Файл: Тема Выявление туберкулеза среди населения. Диагностика туберкулеза.docx

Тема 1. Выявление туберкулеза среди населения. Диагностика туберкулеза

Диагностика туберкулеза"

Дополнительные методы обследования

Дополнительные методы обследования

Бактериологическое исследование мокроты на МБТ:

·         Посев материала на твердую питательную среду Левенштейна-Йенсена

·        Посев на жидкую питательную среду Миддлбрук на аппарате  BACTEС (более быстрый метод)

·         Методы молекулярно-генетической диагностики (эксперсс-методы), основанные на ПЦР:

·         Тест GeneXpert MBT/Rif,

·         HAIN-тест

 

 Лучевые методы :Обзорная рентгенография ОГК, рентгенотомография и СКТ

 

Инвазивные методы:

· Открытая биопсия легких,

· Торакоскопия с гистологическим исследованием плевры

· Медиастиноскопия с гистологическим исследованием  внутригрудных  лимфатических узлов,

· Бронхоскопия с биопсией и цитологическим исследованием БАЛЖ на МБТ и атипичные клетки

- Биопсия  периферических лимфатических узлов
Критерии диагностики туберкулеза

 

Туберкулез МБТ+  

Признаки туберкулеза органов или тканей, выявление МБТ методом микроскопии или посева в материале, полученном из пораженных органов и тканей.

Туберкулез ГИСТ +

Гистологическая верификация туберкулеза при биопсии пораженных органов и тканей

Прямая бактериоскопия мазков, окрашенных по Цилю-Нильсену

 

Микроскопия мокроты должна осуществляться во всех клинико-диагностических лабораториях ОЛУ:

· взрослых и детских поликлиниках

· психиатрических больницах

· медико-санитарных частях пенитенциарных учреждений и сельских врачебных амбулаториях

· Целесообразно проводить исследование мокроты 2 дня подряд в утренние часы

· Метод окрашивания мокроты по Цилю-Нильсену основан на свойстве микобактерии туберкулеза – кислото -спирто -щелочеустойчивость

· Препарат окрашивают фуксином

· Обесцвечивают в 5%растворе серной кислоты или соляно-кислом растворе спирта

· Препарат докрашивают метиленовым синим

 

Недостаток метода:

КУБ обнаруживаются, когда в одном кубическом миллиметре мокроты содержится не менее 5-10 тыс. микробных тел

Культуральное исследование мокроты

Достоверным методом верификации туберкулезной этиологии процесса является культуральное исследование или посев исследуемого материала на питательные среды. Одной из таких сред является твердая питательная среда Левенштейна–Йенсена, что позволяет идентифицировать МБТ на основании характерного внешнего вида колоний, темпа их роста и условий выращивания. Культуральное исследование выполняется только в противотуберкулезных учреждениях, так как для его проведения необходимы специально оснащенные и аттестованные бактериологические лаборатории. Культуральное исследование позволяет обнаружить МБТ даже в том случае, если в 1 мл исследуемого материала содержится всего 100 микробных тел. Недостатком культурального исследования на твердой среде Левенштейна–Йенсена  является его длительность – рост колоний МБТ происходит в течение 4-8 недель.

---

Посев биологического материала на жидкую среду Миддлбрук на аппарате BACTEC MGIT 960

Для более быстрого получения культуры МБТ из мокроты и другого биологического материала  в лабораториях противотуберкулезных диспансеров используется жидкая питательная среда Миддлбрук на аппарате BACTEC MGIT 960.

Метод позволяет получить рост туберкулезных микобактерий уже через 4–20 дней и определить лекарственную чувствительность выделенного штамма МБТ через 4-13 дней. Исследуемый материал помещают в специальные пробирки с жидкой питательной средой Миддлбрук, на дне пробирок содержится кислородзависимый флюорохромный краситель. Микобактерии размножаются и поглощают кислород, в результате чего его  концентрация в пробирке снижается, и свечение красителя усиливается. Таким образом, рост МБТ вызывает усиление флюоресценции, которая становится видимой при облучении пробирки ультрафиолетовым светом. Для регистрации роста измеряют интенсивность свечения специальными фотодатчиками, встроенными в прибор. Интенсивность свечения регистрируют в единицах роста.

Материал для исследования

Ø  Мокрота

Ø  Любые биологические жидкости, кроме крови и мочи

Ø  Отделяемое ран

Ø  Промывные воды желудка

Ø Ткани при хирургических  вмешательствах

 

С помощью системы ВАСТЕС можно определить лекарственную чувствительность МБТ к препаратам первой линии:  H R E; Z 

и второй линии: фторхинолонам (Lfx, Mfx), аминогликозидам (Am, S), бедаквилину (Bdq), линезолиду (Lzd), клофазимину (Cfz), циклосерину (Cs)

Методы молекулярно-генетической диагностики

Ø  Система GeneXpert

Ø  Тест GenoType® MTBDRplus

Ø  HAIN-тест

В основе этих методов лежит полимеразная цепная реакция (ПЦР)  - исследование нуклеиновых кислот. ПЦР обладает высокой чувствительностью и специфичностью, позволяет проводить прямое определение микроорганизмов непосредственно в клиническом материале без получения чистой культуры возбудителя.

Тест GeneXpert MTB/Rif

Используется для быстрого определения M. tuberculosis у пациентов с подозрением на туберкулёз. Обладает высокой специфичностью (≥95%). Наиболее информативен  при исследовании мокроты, спинномозговой жидкости, отделяемого из пораженных органов (свищей, удаленных тканей, лимфоузлов). Обладает меньшей информативностью при исследовании других биологических жидкостей (плевральный, перикардиальный, абдоминальный экссудат, моча). Для образцов мокроты чувствительность составляет (≥95%).

---

Не предназначен для мониторинга лечения!

Если методом GeneXpert MTB/RIF выявлена устойчивость микобактерий туберкулеза к рифампицину, то  такой туберкулез называется «Рифампицин-устойчивый туберкулез» или РУТБ

 

Тест GenoType® MTBDRplus
HAIN-тест

Метод позволяет  провести молекулярно-генетическую идентификацию комплекса M.Tuberculosis и определить устойчивость МБТ к H и/или R в культуре или  в образцах мокроты

Преимущества:

ü  Простота

ü  Надежность методики

ü  Рентабельность

ü  Достоверность результатов

ü  Высокая чувствительность (≥97%) и специфичность (≥99%)

ü  Доказана независимыми специалистами во всем мире

ü  Автоматизация проведения исследований

 

Если методом Тест GenoType® MTBDRplus выявлена устойчивость микобактерий туберкулеза к изониазиду и рифампицину, то  такой туберкулез называется «Мультиезистентный туберкулез» или МРТБ

Резистентность

Химиорезистентный туберкулёз (ХРТБ) - форма туберкулёза, при которой пациент выделяет МБТ, резистентные к одному или нескольким противотуберкулёзным препаратам (ПТП), что подтверждено тестом лекарственной чувствительности(ТЛЧ)

Различают виды медикаментозной резистентности МБТ:

• 
  Монорезистентность - туберкулёз у больных, которые выделяют МБТ с резистентностью к одному ПТП 1 ряда
  
• 
  Мультирезистентность - туберкулёз у больных, которые выделяют МБТ с резистентностью как минимум к изониазиду и рифампицину.
  
• 
  Расширенная медикаментозная резистентность - резистентность МБТ к изониазиду, рифампицину и хотя бы к одному из препаратов 2 ряда – аминогликозидам и фторхинолонам.
  
• 
  Изониазид-устойчивый ТБ - когда по данным ТЛЧ выявлена устойчивость МБТ к изониазиду, но чувствительность к рифампицину сохранена
  
• 
  рифампицин-устойчивый туберкулез – по данным GenеXpert MBT/Rif  и/или по результатам ТЛЧ выявлена устойчивость к рифампицину, но чувствительность к изониазиду сохранена
  

Лучевая диагностика

Рентгенологические методы, применяемые во фтизиатрии

·      Флюорография

·      Рентгенография

·      Рентгенотомография, СКТ

·      Рентгеноконтрастные методы (СКТ с контрастированием, экскреторная урография,  фистулография)

 

Методы рентгенологических исследований

Рентгенография

·         Метод дает возможность визуализировать патологические изменения в легких

·         Рентгенографическое исследование начинают с выполнения обзорного снимка в передней прямой проекции, при необходимости исследование дополняют боковой проекцией

---

Рентгенотомография и компьютерная томография

Метод послойного рентгенологического исследования

Используется для детального изучения патологических изменений в легких и их локализации.

Рентгенологические синдромы

Классификация рентгенологических синдромов

·      Синдром очагового поражения

·      Инфильтрата

·      Диссеминации

·      Округлой тени

·      Кольцевидной тени

·      Поражения ВГЛУ

·      Гидроторакса

Очаг, очаговая тень  – тень размером до 10 мм. Условно различают три основных типа очаговых затемнений: мелкие (1-2 мм в диаметре), средние (3-6 мм в диаметре), крупные (7-10 мм в диаметре). По плотности очаги могут быть: малой интенсивности (мягкие), средней интенсивности, высокой интенсивности (плотные). Малая интенсивность тени (мягкие очаги) отражает свежую инфильтрацию легочной ткани воспалительным экссудатом и клеточными элементами, поэтому указывает на свежий активный процесс. Очаги высокой интенсивности (плотные) образуются в результате усыхания казеозного некроза с образованием вокруг него соединительной ткани, что соответствует стадии заживления. Плотные очаги образуются только при специфическом туберкулезном процессе и не свойственны другим заболеваниям.

Инфильтрат– тень размером более 1 см, преимущественно малой или средней интенсивности с нечеткими контурами. При больших объемах поражения легочной ткани интенсивность тени может увеличиваться.

Просветление на фоне затемнения означает наличие деструкции. Если деструкция на обзорной рентгенограмме четко не видна, выполняется  послойная рентгенотомография легких.

Синдром диссеминации – наличие очаговых теней, обычно с двух сторон, занимающих все легочные поля или большую их часть. При размере теней 1-2 мм диссеминацию называют милиарной. Для диссеминации туберкулезной этиологии характерно поражение верхушек.

Округлая тень – затемнение размером более 1 см, имеющее в двух взаимно перпендикулярных проекциях круглую, полукруглую или овальную форму.

Кольцевидная тень – тень в виде кольца с замкнутыми контурами. Непременное условие кольцевидной тени – наличие замкнутости в двух проекциях (или при повороте больного).

---

Патология легочного рисунка: усиление, ослабление или обеднение легочного рисунка, его деформация, появление необычных линейных, полосковидных, сетчатых структур

Патология корня легкого– расширение,  изменение теневой картины корня легкого. Основными причинами этого являются следующие патологические состояния:

1. Отек или инфильтрация клетчатки (воспалительные процессы, нарушение оттока лимфы);

2. Патология сосудов, образовывающих тень корня (застойные явления кровообращения);

3. Увеличение лимфатических узлов в воротах легкого или в средостении (воспалительный процесс, злокачественные опухоли, метастазы).

Обширное(тотальное или субтотальное)затемнение легочного поля–затемнение всего легочного поля или большей его части, когда прозрачным остается лишь небольшой участок легкого в области верхушки или основания легкого. Чаще всего анатомической основой этого синдрома являются наличие жидкости в плевральной полости, ателектаз, цирроз любого происхождения, реже – обширная инфильтрация легочной ткани. Различать эти состояния помогает оценка положения органов средостения: при плевритах скапливающаяся жидкость «вытесняет» органы средостения в противоположном направлении, при ателектазе или фиброзе – подтягивает «на себя» в пораженную сторону, инфильтрация смещения органов средостения не вызывает.

Ограниченное затемнение легочного поля– затемнение определенной внутрилегочной структуры – доли, сегмента или субсегмента. Причиной возникновения ограниченного затемнения может быть воспалительный процесс, опухоль, ателектаз, уплотнение легочной ткани в результате фиброза, плевральные наслоения.

Кроме этого анатомической основой синдрома ограниченного затемнения может быть жидкость в плевральной полости. В прямой проекции обычно выявляется не менее 250 мл жидкости, на латерограмме (в положении на боку) - не менее 150 мл. В боковой проекции задний реберно-диафрагмальный синус в норме имеет острый угол. При его заполнении жидкостью появляется гомогенная тень с менискообразной границей. В случае затемнения реберно-диафрагмального синуса или нечеткости контура диафрагмы необходимо заподозрить жидкость. При накоплении жидкости в плевральной полости контур диафрагмы исчезает, а жидкость дает тень у основания с типичной формой мениска. При массивном выпоте средостение смещается в противоположную сторону.

Схема описания рентгенограмм

---