Файл: Тема Выявление туберкулеза среди населения. Диагностика туберкулеза.docx

Диагностика

• 
  Диагностика базируется на характерной клинической картине и инструментальных и лабораторных методах исследованиях.
  

Результаты исследований:

• 
  Бронхоскопия (для выявления источника кровотечения).
  
• 
  Рентгенография ОГК (для выявления причин поражения ДС).
  
• 
  Микроскопия, бактериоскопия и посев мокроты.
  
• 
  Основное внимание следует сконцентрировать на выявлении причины кровотечения и кровохарканье.
  

 

Первая медицинская помощь:

• 
  Терапевтические мероприятия применяются при легочных кровотечениях малого и среднего объема.
  
• 
  Назначается покой, придается полусидячее положение, накладываются венозные жгуты на конечности.
  
• 
  Для удаления крови из просвета трахеи проводится трахеальная аспирация.
  
• 
  При асфиксии требуется экстренная интубация, отсасывание крови и ИВЛ.
  

Внелегочный туберкулез: Туберкулезный менингит, туберкулез ЦНС

Туберкулезный менингит – воспаление мягких мозговых оболочек головного и спинного мозга.

• 
  Болеют лица всех возрастов.
  
• 
  Может развиваться самостоятельно.
  

Чаще осложняет течение других форм туберкулеза:

• 
  у детей – ПТК или туберкулеза ВГЛУ
  
• 
  у взрослых – диссеминированный туберкулез.
  

Диагностика менингита

• 
  Давление в спинно-мозговом канале обычно повышено (жидкость вытекает частыми каплями или струей).
  
• 
  Внешний вид СМЖ: вначале прозрачная, позднее (через 24 ч) может формироваться сеточка фибрина. При наличии блокады спинного мозга имеет желтоватый цвет.
  
• 
  Клеточный состав: 200-800 мм3 (норма 3-5).
  
• 
  Содержание белка повышено (0,8-1,5-2,0 г/л), норма 0,15-0, 45 г/л.
  
• 
  Сахар: содержание его понижено на 90%, но может быть нормальным в ранней стадии болезни или при СПИДе. Этот показатель важен для дифференциальной диагностики с вирусным менингитом, при котором содержание сахара в спинальной жидкости нормальное.
  
• 
  Бактериологическое исследование СМЖ: МБТ обнаруживаются только у 10%, если объем спинальной жидкости достаточен (10-12 мл).
  
• 
  МБТ обнаруживают в 10% случаев, при имуноферментном анализе у 90% обнаруживают противотуберкулезные антитела.
  
• 
  Реакция на туберкулин снижена, а при прогрессировании становится отрицательной (отрицательная анергия).
  
• 
  На фоне лечения чувствительность восстанавливается.
  
• 
  При исследовании глазного дна – бугорковые высыпания, застойные диски (отек головного мозга), неврит зрительного нерва.
  
• 
  При КТ или МРТ – признаки гидроцефалии.
  

---

• 
   
  

        По данным МРТ головного мозга у              Обильные фибринозно-гнойные наложе-

        всех пациентов были выявлены                   ния, просовидные высыпания на осно-

        множественные очаги, расположенные     вании мозга

        наиболее часто в субкортикальных

        отделах височно-лобных долей,

        у 2-х определялся вентрикулит.

Особенности течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных

• 
  Активный туберкулез (легочный или внелегочный) у ВИЧ-инфицированных лиц называется ко-инфекцией ТБ/ВИЧ
  
• 
  Каждый больной туберкулезом должен пройти тестирование на ВИЧ
  
• 
  Особенности течения ко-инфекции туберкулез/ВИЧ зависят от состояния иммунной системы
  
• 
  При уровне CD4-лимфоцитов более 350 клеток/мкл туберкулез протекает так же, как и у лиц, не инфицированных ВИЧ
  
• 
  При уровне CD4-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл течение туберкулеза характеризуется склонностью к генерализации и развитию внелегочных форм туберкулеза
  

Ко-инфекция ТБ/ВИЧ, СD4 < 200 кл/мкл

• 
  Характеризуется микобактериемий
  
• 
  В легких превалирует диссеминированный туберкулез
  

Наиболее распространенные формы внелегочного туберкулеза:

• 
  Внутригрудных, внутрибрюшных, периферических лимфатических узлов
  
• 
  Экссудативный плеврит
  
• 
  Менингоэнцефалит
  
• 
  Экссудативный перикардит
  

 

                 Милиарный туберкулез                                  Пневмоцистная пневмония

Туберкулез лимфатических узлов

• 
  Развивается при CD4 < 200 кл/мкл
  
• 
  Одновременно: легкие, плевра, селезенка, печень, мозговые оболочки, кишечник и др.
  
• 
  Иногда лимфаденопатия - единственное проявление туберкулеза
  

Множественный характер поражения:

• 
  Внутригрудные (наиболее часто)
  
• 
  Периферические (подчелюстные, надключичные, шейные, подмышечные)
  
• 
  Внутрибрюшные, забрюшинные
  

---

Клиника.

• 
  Удовлетворительное состояние
  

• 
  Интоксикационный синдром: длительная лихорадка, слабость, потливость, снижение массы тела
  

• 
  Сухой кашель, интоксикация, удовлетворительное состояние
  
• 
  В мокроте: возможноМБТ+(микроскопический, культуральный, генно-молекулярный методы) при отсутствии изменений в легких
  

Рентгенологически:

• 
  Усиление легочного рисунка
  
• 
  Расширение тени корней за счет увеличенных лимфоузлов
  
• 
  Контуры полициклические чаще нечеткие, «размытые»
  
• 
  Могут определяться очаги диссеминации, плевральные выпоты
  

 

Диагностика

• 
  УЗИ органов брюшной полости
  
• 
  Компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости с контрастированием
  
• 
  Верификация диагноза: биопсия с гистологическим исследованием материала
  

Туберкулёз костей и суставов

• 
  В общей структуре заболеваемости туберкулёз костей и суставов составляет 5-7%.
  
• 
  Тяжелейшие формы туберкулёза костей и суставов: спондилит, коксит, гонит.
  
• 
  Спондилит занимает первое место по частоте среди других форм костно-суставного туберкулёза.
  
• 
  Особенно часто поражаются грудной и поясничный отделы позвоночника.
  
• 
  На втором месте - коксит (поражение головки и шейки бедренной кости и вертлужной впадины),
  
• 
  на третьем - гонит.
  
• 
  Туберкулёз других костей и суставов развивается редко.
  

Патогенез, патоморфология:

• 
  В кости и суставы МБТ проникают гематогенным путём, поэтому возможно сочетание туберкулёза костей и суставов с диссеминированным туберкулёзом лёгких и других органов.
  
• 
  Предрасполагающими факторами являются травмы и переохлаждения.
  
• 
  В костях и суставах возникают туберкулёзные гранулёмы.
  
• 
  Гранулемы сливаются, образуя очаги казеозного некроза.
  
• 
  Патологические изменения при костно-суставном туберкулёзе локализуются в эпифизе кости (костная ткань менее васкуляризирована по сравнению с лёгкими, почками и другими органами).
  
• 
  Туберкулёзный процесс приводит к склерозу сустава, редукции кровеносных и лимфатических сосудов, нарушению кровообращения (кроме общего, необходимо местное введение противотуберкулёзные препаратов).
  

---

Классификация туберкулёза костей и суставов в зависимости от локализации процесса:

Туберкулёз костей и суставов позвоночника:

• 
  Первичный остит - характеризуется поражением тела позвонка без распространения туберкулёзного процесса за его пределы;
  
• 
  Прогрессирующий спондилит - характеризуется распространением туберкулёзного процесса за пределы позвонка;
  
• 
  Хронический деструктивный спондилит - характеризуется волнообразным течением различной продолжительности с постепенным прогрессированием и последовательным распространением деструктивных изменений в позвонке после очередного обострения;
  
• 
  Метатуберкулёзная спондилопатия - характеризуется относительной стабилизацией специфического процесса различной продолжительности, а также различной степенью анатомо-функциональных нарушений и дистрофических изменений всех элементов позвоночного столба;
  

   


Туберкулёз (костей и суставов конечностей):

• 
  Первичный околосуставной остит – характеризуется наличием специфического воспаления в метафизе и эпифизе, наличием выпота в суставной полости.  Вследствие этих изменений нарушается функция сустава;
  
• 
  Прогрессирующий артрит-распространение туберкулёзного процесса за пределы суставных поверхностей костей на синовиальную оболочку.
  

Очаг деструкции открывается в полость сустава;

• 
  Хронический деструктивный артрит - тяжелое поражение сустава с субтотальным или тотальным разрушением суставных поверхностей, грубой деформацией, контрактурой и функциональной неполноценностью конечности;
  
• 
  Метатуберкулёзный артроз - завершающий этап болезни, переход в неактивную фазу, когда преобладают изменения дегенеративного характера;
  
• 
  Туберкулёз плоских костей таза и грудной клетки;
  
• 
  Туберкулёз костей и суставов черепа;
  
• 
  Туберкулёзно-аллергические синовииты и артриты.
  

---

 

Активность процесса:

• 
  Сомнительная активность;
  
• 
  Активная форма;
  
• 
  Затухание активности;
  
• 
  Затухший процесс.
  

 

Клинические проявления костно-суставного туберкулёза

Клинические проявления костно-суставного туберкулёза можно условно разделить на фазы:

Первая фаза, предартритическая, - кроме специфических изменений в эпифизе развиваются реактивные изменения суставной капсулы.

 Клинические симптомы выражены незначительно и характеризуются появлением непостоянной боли в суставе и симптомов интоксикации.

 Лечение таких больных проходит успешно, и клинический эффект достигается через 1-2 месяца.

Вторая фаза, артритическая, - характеризуется распространением воспалительного процесса на суставные поверхности (поражается хрящ и суставная капсула)

 В суставе развиваются деструктивные изменения, которые являются причиной интоксикации.

 Боль становится интенсивной, появляется отёк сустава, напряжение мышц, в дальнейшем развивается их частичная атрофия.

 У больных костно-суставным туберкулёзом абсцессы протекают с нормальной температурой тела или с её незначительным повышением, поэтому их называют холодными.

 Кроме обычной антибактериальной терапии, больным необходимо введение противотуберкулёзных препаратов в сустав, абсцесс и свищи.

 Показана иммобилизация сустава и санаторное лечение.

Третья фаза, постартритическая - развитие рубцов в области суставов приводит к необратимому нарушению их функции. Таким больным при отсутствии противопоказаний проводят реконструктивно-восстановительные операции.

 

Осложнения:

Сдавление спинного мозга - может привести к развитию парезов и параличей, образованию натечных абсцессов;

Патологическая осанка;

Нарушение функции суставов;

Дегенеративно-дистрофические изменения, остеохондроз

---