Файл: Тема Выявление туберкулеза среди населения. Диагностика туберкулеза.docx

Дифференциальная диагностика полостных образований

Чаще всего фиброзно-кавернозный туберкулез легких необходимо дифференцировать от абсцесса легких и полостной формы рака.

Абсцессом легкого – участок ограниченного воспаления в легком с некрозом или гнойным расплавлением легочной ткани и последующим формированием полости. Развитие абсцесса может спровоцировать прием большого количества алкоголя, аспирация рвотных масс, длительное пребывание на холодном воздухе, гнойные заболевания полости рта. Заболевание начинается остро, выражен синдром интоксикации с ознобами и лихорадкой. Быстро возникает боль в зоне проекции абсцесса, усиливающаяся при поколачивании грудной клетки, что является его характерным признаком. Беспокоит кашель с мокротой, которая принимает со временем обильный и гнойный характер, часто с неприятным запахом. В отличие от туберкулеза, при абсцессе чаще поражаются средние и нижние доли легких. При прорыве гноя в дренирующий бронх абсцесс на рентгенограмме имеет вид кольцевидной тени с широкими стенками, ровным внутренним краем и горизонтальным уровнем жидкости (рис. 25 Приложения). Абсцесс легкого, в отличие от туберкулезной каверны, чаще имеет большие размеры, более выраженные инфильтративные и фиброзные изменения в окружающей ткани, вокруг него не возникают очаги-отсевы.

В крови определяется значительный лейкоцитоз (до 17, 0 х 10⁹/л и выше), сдвиг влево, высокие показатели СОЭ. При многократном микроскопическом и бактериологическом исследовании мокроты МБТ не находят. Во время бронхоскопии можно увидеть истечение гноя из соответствующего бронха. Адекватное антибактериальное лечение приводит к заметному положительному эффекту через 1-2 недели, но полное заживление абсцесса наступает в течение 3-4-6 недель. После завершения курса лечения может остаться тонкостенная воздушная киста, грубые фиброзные рубцы.

Полостная форма рака легкого формируется в результате некроза центральных отделов периферического опухолевого узла. Некротические массы отторгаются, а сама опухоль трансформируется в постоянно растущую, иногда тонкостенную полость. Клиническая картина не специфична, результаты объективного исследования часто не выявляют отклонений от нормы.

---

Большое значение имеет рентгенологическая диагностика. Периферический рак чаще локализуется в 3 сегменте. В отличие от фиброзно-кавернозного туберкулеза, при котором определяются одна или несколько толстостенных каверн с изменениями вокруг, полостной рак всегда имеет вид одиночной тонкостенной полости с полициклическим, четким наружным и неровным, «рваным», внутренним контуром на фоне неизмененной легочной ткани. Раковая полость может периодически заполняться клеточным детритом, затем вновь опорожняться, неуклонно увеличиваясь в диаметре. Иногда определяется неодинаковая толщина стенки раковой полости: ближе к корню она наибольшая, как бы с утолщением,  что создает картину «кольца с камнем», что лучше видно на линейной томограмме (Рис. 26, 27 Приложения). Распавшийся периферический рак редко дренируется бронхом, поэтому дорожка к корню, как правило, отсутствует. Если дорожка все-таки есть, то, в отличие от туберкулезной каверны, отводящий бронх сужен, выпрямлен, вблизи полости его просвет обрывается. При раке легких в мокроте можно найти опухолевые клетки, МБТ не обнаруживают. Особенностью полостной формы рака является упорное увеличение размеров полости на фоне любого лечения (как антибиотиками, так и противотуберкулезными препаратами).

Дифференциальная диагностика округлых образований в легких

В клинических условиях чаще всего туберкулемы приходится отличать от округлой пневмонии и от периферического рака легкого, реже – с аспергиломами и паразитарными кистами (эхинококк).

Пневмония округлой формы чаще возникает у лиц молодого возраста. В отличие от туберкулеза, округлая пневмония начинается остро, отличается яркой клинической картиной с выраженным синдромом интоксикации и респираторными жалобами. В легких выслушиваются влажные хрипы, в крови определяется лейкоцитоз со сдвигом влево. Округлая пневмония может локализоваться в различных отделах легких, но чаще всего возникает в передних и нижних сегментах легких. На рентгенограммах определяется округлая гомогенная тень малой интенсивности с неровными размытыми контурами без дорожки к корню и очагов-отсевов. КУБ в мокроте не выявляются. Округлая пневмония хорошо поддается лечению: при назначении антибиотиков широкого спектра действия в течение 2 недель инфильтрация быстро рассасывается, не оставляя следов. 

---

Периферический рак легкого возникает из эпителия мелких бронхов, поэтому он локализуется на «периферии» легких и часто является рентгенологической находкой при проведении профилактических осмотров. Периферический рак всегда имеет характер одиночного образования и чаще всего локализуется в третьем сегменте легких (S₃), реже – в S₄, S₅. Контуры опухоли могут быть различными, но наиболее характерными являются симптомы «бугристости и лучистости», это особенно хорошо заметно на линейной или компьютерной томограмме (рис. 20, 21 Приложения). Бугристость возникает из-за неравномерного роста и слияния раковых узлов, лучистость тени обусловлена раковым лимфангитом и прорастанием опухоли по ходу бронхов и сосудов. При периферическом раке легкого сравнительно редко возникает дорожка к корню, которая имеет вид широких интенсивных тяжей. В отличие от туберкулеза, при периферическом раке внутри дорожки не обнаруживается полоска дренирующего бронха. Тень периферического рака определяется на фоне неизмененной легочной ткани. Иногда, при метастазировании опухоли, в корне легкого на стороне поражения могут выявляться увеличенные лимфатические узлы.

Аспергилломы представляют массы мицелия плесневого грибка рода Aspergillus, которые заполняют полости внутри легких. Происхождение полости может быть различным, описан случай заселения аспергиллами распадающегося рака легкого. Аспергилломы легких встречаются несколько чаще у молодых лиц и локализуются обычно в верхних долях (1-2 сегменты), что делает их схожими с туберкулемами. Клинические проявления при аспергилломе выражены нерезко, отмечается интоксикационный синдром, в мокроте можно обнаружить зеленоватые комочки, состоящие из скоплений мицелия. Основным методом диагностики аспергиллом является рентгенологический. При аспергилломах определяется округлое затемнение, отражающее скопление мицелия гриба, с краевой прослойкой воздуха между стенкой полости и мицелием. Грибковые массы часто не прикреплены к стенке и располагаются свободно внутри полости, поэтому во время рентгеноскопии при наклонах больного «шарик» мицелия изменяет свое месторасположение (симптом «погремушки»). От туберкулем аспергилломы легких отличает, прежде всего, расположение краевого просветления по верхнему краю, симптом «погремушки», отсутствие очагов-отсевов, положительные серологические реакции на грибковые антигены.

---

Эхинококкоз возникает при попадании в кишечник онкосфер паразита,  где они размножаются и по системе воротной вены попадают в печень. Там 70 % из них оседают, а оставшаяся часть проникает в легкие. Эхинококковые кисты в легких практически никогда не возникают без наличия эхинококковых кист в печени. Клиническая картина различна, данные объективного осмотра при небольших размерах кист неинформативны. Состав периферической крови не изменен, может быть эозинофилия. Относительную ценность имеет серологическое исследование (реакция непрямой гемагглютинации, иммуноферментный анализ). На рентгенограммах определяется единичная овальной формы однородная тень высокой интенсивности с четкими контурами. У 30 % больных между хитиновой оболочкой эхинококка и его капсулой определяется воздух в виде узкого просветления полулунной формы. Эхинококковые кисты растут медленно, часто обызвествляются, в результате чего повышается интенсивность контуров тени. Ведущим методом диагностики паразитарных поражений легких является компьютерная томография, для уточнения жидкостного характера образования применяется магнитно-резонансная томография.

---

Информационная лекция "Осложнения туберкулеза. Неотложная помощь. Внелегочный туберкулез"

Готово: Просмотреть Надо сделать: Пройти лекцию до конца

Осложнения вторичного туберкулеза

• 
  Кровохарканье
  
• 
  Легочное кровотечение
  
• 
  Спонтанный вторичный пневмоторакс
  
• 
  Бронхо-плевральные свищи
  
• 
  Ателектаз
  
• 
  Вторичное абсцедирование
  
• 
  Амилоидоз внутренних органов
  

Под спонтанным пневмотораксом понимают частичное или полное спадание (коллапс) легкого, в результате поступления воздуха в плевральную полость при нарушении целостности висцеральной плевры.

• 
  Развивается вследствие плевропульмональной перфорации или ранения грудной клетки с образованием сообщения между плевральной полостью и воздухоносными путями.
  
• 
  Причиной СП при ТБ ОД чаще является перфорация субплеврально расположенного очага или каверны;
  
• 
  Если каверна сообщается с дренирующим бронхом, это приводит к формированию бронхо-плеврального свища и практически всегда заканчивается развитием туберкулезной эмпиемы
  

Варианты спонтанного пневмоторакса:

• 
  открытый
  
• 
  закрытый
  
• 
  клапанный (напряженный)
  
• 
  При каждом из них поступивший в плевральную полость воздух по-разному соотносится с наружным, атмосферным.
  

 

Кровохарканье, легочное кровотечение

• 
  «Легочное кровохарканье» - отхождение крови при кашле, обычно с мокротой (прожилками или равномерно окрашенной) в виде отдельных плевков.
  
• 
  «Легочное кровотечение» - выделение из дыхательных путей значительного количества крови в чистом виде или обильной примеси в мокроте (более 50мл)
  

Причины

• 
  разрыв стенки кровеносного сосуда бронхиальной или легочной артерии или их анастомозов в результате гипертензии в малом круге кровообращения
  
• 
  нарушение в свертывающей системе крови
  
• 
  активизация фибринолиза
  
• 
  повышение проницаемости сосудистой стенки
  
• 
  Непосредственными причинами смерти является асфиксия, кровопотеря, аспирационная пневмония, прогрессирование туберкулеза, легочно-сердечная недостаточность и ателектаз.
  

---