ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 07.11.2023
Просмотров: 1069
Скачиваний: 9
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
3. Воспалительные изменения в бронхах - поданным исследования мокроты. Эти диагностические критерии позволили поставить окончательный клинический диагноз Хронический катаральный бронхит в фазе обострения На основании поставленного диагноза пациентке целесообразно назначение противовоспалительной тера-П1Ш финсперидом (эреспалом) в суточной дозе
160 мг. Назначение антибактериальных препаратов у данной больной в настоящее время не оправдано. Необходимо включить в лекарственную терапию муколитики (амброксол. ацетилцистеин). Показаны физиотерапевтическое лечение, дыхательная гимнастика. В плане профилактики обострений необходимы проведение закаливающих процедур и вакцинация против гриппа допериода эпидемии.
ФВД: ЖЕЛ - 87%, ОФВ
1
- 53%, МОС 25 - 68%, МОС 50 -54%, МОС 75 - 24%,
ОФВ/ФЖЕЛ - 82%. Дайте письменные ответы наследующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его. Нам этапе диагностического поиска, анализируя жалобы пациента на резкое затруднение дыхания, преимущественно выдоха, приступообразный кашель с трудноотделяемой мокротой, можно выделить основной клинический синдром
- бронхообструктивный. У больного имеются также факторы риска - профессиональная деятельность, связанная с вдыханием раздражающих веществ, курение в течение многих лет, отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям, наличие аллергических реакций на пищевые продукты и анестетики. Ухудшение состояния отмечено на фоне респираторной инфекции, а развитие тяжелого бронхообструктивного синдрома связано, вероятно, с аллергической реакцией на ампициллин. Следует отметить, что некоторое улучшение состояния больного отмечено после применения бронхолитиков и ГКГ (преднизолона. Таким образом, после го этапа диагностического поиска наиболее вероятной причиной развития бронхообструктивного синдрома является обострение бронхиальной астмы у пациента, имеющего как внутренние (генетическая предрасположенность, таки внешние (ОРВИ, воздействие аллергенов) факторы для возникновения заболевания. Вместе стем после го этапа диагностического поиска нельзя исключить и другие заболевания, имеющие схожую клиническую симптоматику (хронический обструктивный бронхит и т.д.). Нам этапе диагностического поиска выявляются отчетливо выраженные признаки бронхообструктивного синдрома - дистанционные свистящие хрипы, резкое ослабление дыхания, большое количество сухих свистящих хрипов при аускультации. Бочкообразная грудная клетка, а также коробочный звук при перкуссии легких выявляют наличие эмфиземы легких как осложнения заболевания. Отмечена реакция на бронхиальную обструкцию со стороны сер- дечно-сосудистой системы - тахикардия до 100 в минуту. й этап диагностического поискав полной мере позволяет подтвердить предполагаемый диагноз бронхиальной астмы. Наличие эозинофилии крови
(13%) является проявлением общей аллергической реакции организма, эозинофилы в мокроте, кристаллы
Шарко-Лейдена подтверждают аллергическое поражение бронхов. Рентгенологическое исследование выявляет признаки эмфиземы легких (уплощение купола диафрагмы и повышение воздушности легочной ткани) - легочного осложнения бронхиальной астмы. Проведенная ФВД выявляет признаки выраженной бронхиальной обструкции (ОФВ
]
- 53%, что подтверждает наличие тяжелой бронхиальной астмы, а изменения показателей ОФВ
1
после ингаляции бронхолитика (>15%) - обратимость бронхиальной обструкции. Таким образом, для постановки диагноза имеются следующие основные диагностические критерии наличие приступов удушья, сопровождающихся появлением свистящих хрипов, генерализованная обратимая бронхиальная обструкция (поданным ФВД), наличие эозинофилов в мокроте, а также отсутствие других заболеваний, имеющих схожую клиническую симптоматику. Есть и дополнительные критерии заболевания клинико- аллергологический анамнез, отягощенная наследственность, эозинофилия крови. Клинический диагноз Бронхиальная астма инфекционно-аллер-гическая, тяжелого течения, в фазе обострения. Эмфизема легких. Учитывая тяжесть течения и обострение заболевания, пациенту целесообразно назначить небулайзерную терапию в2-адреномиме-тики короткого действия
(вентолин 5 мг 4 раза в сутки, ингаляционные глкжокортикостероиды 4 мг/сут
(пульмикорт по 2 мг 2 раза вдень) и оксигенотерапию. Необходимо также назначить мукосекретолитики (амброксол через небулайзер). Учитывая выраженный общий аллергический ответ, возможно назначение антигистаминных препаратов (лоратадин). После купирования обострения заболевания пациенту необходимо длительное лечение ингаляционными глюкокортикостероидами (1000 мкг/сут) в сочетании с пролонгированными в2-агонистами: формотерол (оксис) 4,5 мкг по 1 вдоху 2 раза вдень. Лечение следует проводить под контролем измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ) по результатам пикфлоуметрии. Больному необходимо постоянно заниматься дыхательной гимнастикой. После достижения ремиссии заболевания нужно провести аллергологическое обследование для выявления наиболее значимых аллергенов.
№ 3 Пациент Д, 46 лет, сварщик. Поступил в клинику с жалобами на приступы удушья до 3-4 разв сутки в дневное и ночное время, кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, одышку при умеренной физической нагрузке, заложенность носа, обильное отделяемое износа. Из анамнеза известно, что с детства беспокоит заложенность носа, усиливающаяся в весенний период. К врачам не обращался, самостоятельно использовал сосудосуживающие капли (эффект достигнут. В течение 20 лет курит по пачке сигарет вдень. В последние пять лет часто болеет ОРЗ (3-4 раза в год. Ухудшение состояния в течение двух месяцев, когда после контакта с масляной краской впервые возник приступ затрудненного дыхания, прошедший самостоятельно. К врачам не обращался. Две недели назад заболел ОРЗ, появился кашель, вновь стало беспокоить затрудненное дыхание. Лечился самостоятельно, без эффекта. В последнюю неделю появились приступы удушья как в дневное, таки в ночное время, которые пациент купирует ингаляциями сальбутамола. В клинику поступил для обследования и лечения. При поступлении состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы бледные, влажные. ЧД - 18 в минуту. Грудная клетка бочкообразной формы, перкуторный звук над легочными полями коробочный. В легких при аускультации над всей поверхностью выслушиваются сухие свистящие и жужжащие хрипы в большом количестве. Тоны сердца ритмичные. ЧСС - 86 в минуту, ритм правильный, шумов нет. АД - 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. В общем анализе крови гемоглобин - 130 гл, эритроциты -4,5 млн, лейкоциты - 4,5 тыс. (с/я - 63%), эозинофилы - 12%, лимфоциты - 21 %, моноциты - 4%, СОЭ - 12 мм/ч. В общем анализе мокроты консистенция вязкая, характер сли-зисто- гнойный, лейкоциты - 20^40 в поле зрения, эритроцитов нет, эозинофилы - 40-
60 в поле зрения, спирали Куршмана - 1-3 в препарате, кристаллы Шарко-
Лейдена - 3-5 в препарате, эластические волокна, атипичные клетки, БК не найдены. При рентгенологическом исследовании легких повышение воздушности легочной ткани, уплотнение стенок бронхов.
ФВД: ЖЕЛ - 90%, ОФВ, - 68%, МОС 25 - 82%, МОС 50 -64%, МОС 75 - 46%. После ингаляции 40 мкг атровента: ОФВ
1
-92%, МОС 25 - 86%, МОС 50 - 78%,
МОС 75 - 68%. Дайте письменные ответы наследующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его. Нам этапе диагностического поиска ведущим клиническим синдромом заболевания является бронхообструктивный (приступы удушья, кашель с трудно отделяемой мокротой, частота приступов, а также их возникновение в ночное время характеризуют тяжелое течение болезни. Имеющийся бронхообструктивный синдром указывает на наличие заболевания дыхательной системы, возможно бронхиальной астмы или хронического обструктивного бронхита. У пациента имеются факторы риска развития болезни профессиональная деятельность, курение в течение длительного времени, наличие сопутствующего аллергического поражения полости носа и околоносовых пазух, протекающего с сезонными обострениями. Впервые приступ удушья у больного развился после контакта с аллергеном, обострение же заболевания спровоцировано перенесенным ОРЗ. Клинически имеет место обратимая бронхиальная обструкция, так как улучшение состояния наступает после применения ингаляционных В- адреномиметиков. Выявленные изменения нам этапе диагностического поиска при объективном обследовании подтверждают наличие бронхообструктивного синдрома (сухие свистящие хрипы при аускультации. Коробочный звук при перкуссии легких и бочкообразная грудная клетка указывают на наличие эмфиземы легких, развившейся вследствие длительно существующей бронхиальной обструкции. Нам этапе диагностического поиска не выявлены какие-либо другие заболевания, сопровождающиеся бронхообструктивным синдромом. Однако окончательный диагноз можно поставить лишь после проведения дополнительных лабораторно-инструментальных исследований. Нам этапе диагностического поиска обнаруживаются как основные, таки дополнительные критерии заболевания эозинофилия крови - показатель общей аллергизации, эозинофилы и кристаллы Шарко-Лейдена - подтверждение аллергического поражения бронхов. При исследовании ФВД выявлена генерализованная бронхиальная обструкция (ОФВ
1
- 58%), которая носит обратимый характер (прирост ОФВ
1
>15% после ингаляции бронхолитика). Снижение ОФВ
1
до 68% характеризует тяжелое течение заболевания. При рентгенологическом исследовании легких обнаружены признаки эмфиземы легких (повышение их воздушности) а также хронического воспаления в бронхах (уплотнение их стенок. Для уточнения состояния полости носа и околоносовых пазух необходимы рентгенологическое исследование околоносовых пазухи консультация оториноларинголога. й этап диагностического поиска не выявил какие-либо другие заболевания, сопровождающиеся схожей клинической симптоматикой. На основании трех этапов диагностического поиска можно поставить следующий клинический диагноз Бронхиальная астма, инфекционно- аллергическая, тяжелого течения, в фазе обострения. Эмфизема легких. Лечение в данном случае должно включать в себя применение ингаляционных В адреномнметнков, например формотерола (оксис) 4,5 мкг по 1-2 вдыхания 2 раза в сутки, в сочетании с ингаляционными ГКС (1000 мкг в сутки. Терапию необходимо проводить под ежедневным контролем пиковой скорости выдоха
(ПСВ). Целесообразно также назначение муколитических средств (амброксол или ацетилцистеин). в качестве дополнительной терапии возможно назначение антигистаминных препаратов. Пациенту следует постоянно заниматься дыхательной гимнастикой. Учитывая профессиональную деятельность, ему необходимо ограничить контакт с раздражающими веществами. После стихания обострения заболевания целесообразно проведение аллергологического обследования для выявления причинно значимых аллергенов.
№ 1 Пациент П, 18 лет, поступил в клинику с жалобами на субфебрилитет до С, боли и опухание коленных суставов, одышку при умеренной физической нагрузке, дискомфорт в области сердца, перебои в работе сердца, общую слабость, быструю утомляемость. Из анамнеза известно, что пациент рос и развивался нормально. Окончил среднюю школу. В настоящее время является студентом вуза. Не курит, алкоголь не употребляет, диету не соблюдает. Родители здоровы, однако у тетки со стороны матери в молодом возрасте диагностирован порок сердца. Из перенесенных заболеваний отмечает коклюш в детстве, а также частые ангины. Около трех недель назад перенес на ногах очередную ангину, протекавшую с болями в горле, повышением температуры тела до С. Лечение заключалось в полоскании горла раствором соды. Боли в горле прошли, температура тела нормализовалась, однако неделю назад вновь отметил ее повышение до субфебрильных цифр, появление болей при ходьбе в коленных суставах, затем - припухлости над ними, появились общая слабость, повышенная утомляемость. Лечился индометациновой мазью местно, без существенного эффекта. 2-3 дня назад появился дискомфорт в области сердца, отметил появление небольшой одышки и перебоев при умеренной физической нагрузке. В стационар поступил для обследования и лечения. При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела С, кожные покровы обычной окраски, повышенной влажности, отмечается увеличение в объеме коленных суставов за счет отека, кожные покровы над ними не изменены, но при пальпации локально температура повышена, определяется болезненность при активных и пассивных движениях. При осмотре полости рта миндалины увеличены, видны единичные белые пробки в лакунах.
Поднижнечелюстные лимфатические узлы пальпируются, размером с небольшую горошину, мягкоэластические. Другие группы лимфоузлов не пальпируются. ЧД в покоев минуту, в легких хрипов нет, перкуторный звук ясный легочный. При перкуссии сердца левая граница на 1 см левее среднеключичной линии, остальные границы в норме. При аускультации сердечные тоны приглушены, единичные экстрасистолы. ЧСС - 100 в минуту, выслушивается мягкий систолический шумна верхушке. АД - 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом
Пастернацкого отрицательный. В общем анализе крови лейкоциты - 13 х 10 9
л (п/я - 3%, с/я -75%), СОЭ - 37 мм/ч. СРВ +++, увеличение уровня фибриногена до 5,5 гл. Титр анти-О- стрептолизина 1:400. На ЭКГ
синусовый ритм, ЧСС - 100 в минуту, вертикальное положение ЭОС,
PQ<0,24 с, QRS - 0,08 с, единичные предсердные экстрасистолы. При рентгенографии органов грудной клетки очаговые и инфильтративные изменения не выявлены, небольшое расширение сердца влево. При эхокардиографии диастолический диаметр левого желудочка 5,9 см, остальные камеры в пределах нормы. ФВ - 50%, митральная регургитация I-II степени. Створки клапанов не изменены. Дайте письменные ответы наследующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его. Нам этапе диагностического поиска среди жалоб пациента можно выделить обусловленные общевоспалительным синдромом (лихорадка, общая слабость, утомляемость, связанные с поражением сердца (дискомфорт в области сердца, перебои) и связанные с суставным синдромом (по всей видимости, олигоартрит, так как боли в суставах сочетаются с опуханием. Генез одышки на данном этапе неясен, так как, с учетом других жалоб пациента, она может как свидетельствовать о сердечной или дыхательной недостаточности, таки быть обусловлена астенией на фоне какого-то воспалительного заболевания. При появлении подобного сочетания жалоб (суставной синдром + кардиальные жалобы + лихорадка) у молодого пациента в первую очередь необходимо заподозрить острую ревматическую лихорадку. В анамнезе жизни обращают на себя внимание отягощенный семейный анамнез (порок сердца у тетки - ревматический врожденный) и подверженность стрептококковым инфекциям в виде частых ангин. При анализе анамнеза настоящего заболевания сразу отмечаем связь возникновения жалоб с перенесенной ангиной с наличием недельного промежутка между ангиной и развитием болезни, что делает предположение о ревматической природе заболевания очень вероятным. Необходимо отметить неадекватность лечения ангины, что послужило важным фактором, обусловливающим развитие и выраженность симптомов острой ревматической лихорадки. Нам этапе диагностического поиска при осмотре подтверждается предположение об олигоартрите. Выявляются признаки поражения коленных суставов болезненность, отек, гипертермия кожных покровов над ними. Симметричное поражение крупных суставов является характерной чертой ревматического артрита. Кроме того, определяется поражение сердца, проявляющееся в виде расширения сердца влево, глухости сердечных тонов, систолического шума на верхушке, экстрасистолии. Обращают также на себя внимание общевоспалительные явления (лихорадка, потливость, признаки хронического тонзиллита. Таким образом, у больного выявлены два больших критерия диагностики острой ревматической лихорадки (кардит и артрит) и один малый (лихорадка. Кроме того, определяется связь начала заболевания с предшествующей стерптококковой инфекцией. Эти данные с большой долей вероятности свидетельствуют о наличии у пациента острой ревматической лихорадки. С учетом выраженных изменений со стороны сердца, субфебрильной температуры, олигоарт-рита вероятна
III степень активности заболевания. Нам этапе диагностического поискав анализах крови выявляются воспалительные изменения - трофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ (малый критерий ревматической лихорадки, гипер-фибриногенемия, повышение титра антистрептококковых антител, подтверждающие II степень активности заболевания. На ЭКГ определяется достаточно характерный для ревматической лихорадки признак - удлинение интервала PQ (еще один малый признак. При эхокардиографии определяется умеренное расширение левого желудочка со снижением фракции выброса. Признаки сформировавшегося порока не выявлены. С учетом данных го иго этапов диагностического поиска, выявивших дилатацию левого желудочка с митральной регургитацией, логично рассматривать одышку в рамках недостаточности кровообращения, соответствующей I стадии по классификации Стражеско-Василенко или II функциональному классу по NYHA. Таким образом, клинический диагноз может быть сформулирован так Острая ревматическая лихорадка (кардит, олигоартрит, лихорадка, III ст. активности, НК I ст. (II ФК по NYHA)». Пациенту показаны строгий постельный режим, диета с ограничением соли, углеводов, увеличением содержания белка, богатая витаминами. Учитывая недавнюю ангину, наличие хронического тонзиллита, показана антибиотикотерапия - бензилпенициллин 1,5 млн в сутки в течение 10 дней. Для воздействия на воспалительный процесс показан прием диклофенака в дозе 100-150 мг/сут в течение 2 месяцев. Однако с учетом высокой активности заболевания целесообразен прием и глюкокортикоидов (преднизолон 30 мг/сут с постепенным снижением дозы в течение 20-30 дней. В такой комбинации возрастает риск ульцерогенного эффекта этих препаратов, поэтому их назначение необходимо комбинировать с Н2-блокаторами (ранитидин 150-300 мг/д) или ингибиторами протонной помпы (омепразол 20 мг/д). С учетом недостаточности кровообращения возможно назначение небольших доз мочегонных препаратов (гипотиазид 25-50 мг/сут или триампур 1 таблетка в сутки) и ингибиторов АПФ (эналаприл, начиная с 2,5 мг/сут) под контролем АД. После выписки из стационара пациенту показана круглогодичная вторичная профилактика с использованием инъекций экстен-циллина в/м 1 разв недели в дозе 2,4 млн ЕД в течение не менее пяти лет. В дальнейшем необходимо обеспечить условия труда и жизни с исключением переохлаждений.
№ 2 Пациентка Слет, поступила в стационар с жалобами на боли в коленных суставах при ходьбе, повышение температуры тела до С, общую слабость, повышенную утомляемость. Из анамнеза известно, что пациентка росла и развивалась нормально. Окончила среднюю школу и училище. Работает на складе в холодном помещении. Из перенесенных болезней отмечает частые простудные заболевания в последнее время. Наследственность не отягощена отцу 45 лет, матери 43 года, практически здоровы, братьев и сестер нет. Отмечается аллергическая реакция на пенициллин в виде крапивницы. Три недели назад перенесла ангину, протекавшую с повышением температуры до С, болями в горле. Начатое лечение бензилпенициллином было прекращено из-за появления крапивницы. Препарат заменен на азитромицин, на фоне чего боли в горле прошли, температура тела нормализовалась. Однако в течение последней недели пациентка вновь отметила повышение температуры до субфебрильных цифр в вечернее время, общую слабость. Три дня назад появились боли в правом коленном суставе при ходьбе. В настоящее время эти боли несколько уменьшились, однако заболел левый коленный сустав. При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Температура тела С. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Лимфатические узлы не увеличены, за исключением поднижнечелюстных и околоушных. Отеков нет. Суставы визуально не изменены. Отмечается небольшая болезненность при выполнении активных и пассивных движений в коленных суставах, больше левом. При перкуссии легких звук ясный легочный, хрипы не выслушиваются. Сердце перкуторно не расширено. Тоны несколько приглушены, выслушивается тихий систолический шумна верхушке. ЧСС - 96 в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В общем анализе крови лейкоциты - 10 х 10 л (п/я - 2%, с/я -75%), СОЭ - 20 мм/ч. СРВ ++. Титр антител к анти-О-стрептоли-зину 1:350. На ЭКГ ритм синусовый, нормальное положение ЭОС, ЧСС -96 в минуту, PQ -
0,18 с, QRS - 0,08 с. Нарушения ритма не зафиксированы. При рентгенографии легких очаговые и инфильтративные изменения не выявлены. Дайте письменные ответы наследующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его. Нам этапе диагностического поиска среди жалоб пациентки можно выделить обусловленные общевоспалительным синдромом (субфебрилитет, общая слабость, повышенная утомляемость) и суставным синдромом
(артралгии коленных суставов. Обращают на себя внимание связь появления данных жалоб с ангиной (стрептококковая инфекция) и летучий характер артралгии. Возможным предрасполагающим фактором является работа в холодном помещении. На этом этапе диагностического поиска однозначно сформулировать диагностическую концепцию не представляется возможным. Среди обсуждаемых вариантов необходимо учитывать дебют одного из системных заболеваний соединительной ткани, ревматоидный или реактивный артрит, однако характер суставного синдрома, связь со стрептококковой инфекцией прежде всего заставляют исключать острую ревматическую лихорадку. В настоящий момент мы имеем лишь два малых признака
(артралгия и лихорадка, поэтому при осмотре особое внимание следует уделить исследованию сердечно-сосудистой системы с целью выявления признаков кардита (большой признак. Нам этапе диагностического поиска отмечаются приглушение сердечных тонов, выявленное при аускультации, тахикардия, тихий систолический шумна верхушке. Впрочем, систолический шуму молодой пациентки может быть и функциональным, в связи с чем необходима тщательная аускультации сердца в положениях стоя, лежа на спине и на левом боку. Другие проявления заболевания, за исключением подтверждения артралгии (боли при активных и пассивных движениях в коленных суставах) и субфебрилитета, выявить не удалось. Таким образом, после осмотра больной предварительный диагноз Острая ревматическая лихорадка (кардит (?), артралгии, лихорадка, I—II степени активности (с учетом умеренной выраженности симптомов кажется наиболее вероятным, но далеко не единственным. Нам этапе диагностического поискав общем анализе крови обращают на себя внимание неспецифические острофазовые изменения (небольшой лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение СРВ). Существенным является обнаружение повышенного титра антител к стрептококку (дополнительный признак острой ревматической лихорадки. На ЭКГ существенные изменения за исключением тахикардии) не выявлены. В план обследования необходимо также включить эхокардиографию с целью выявления признаков кардита - возможное расширение камер сердца, не обнаруженное с помощью перкуссии, уточнение причин систолического шума на верхушке (митральная регургитация?). Таким образом, после проведенного обследования мы имеем нерезко выраженные признаки кардита, артралгии, лихорадку, анамнестическую связь перечисленных признаков со стрептококковой инфекцией, повышенный титр антител к стрептококку и неспецифические острофазовые изменения в общем анализе крови. Сочетание данных признаков делает наиболее вероятным клинический диагноз Острая ревматическая лихорадка (кардит, артралгии, лихорадка, II степени активности. Пациентке необходимы госпитализация, соблюдение постельного режима, диета с ограничением соли, углеводов и увеличением белка. Учитывая невысокую активность ревматического процесса, глюкокортикостероиды в настоящее время не показаны. Следует назначить нестероидные противовоспалительные препараты (дик-лофенак натрия 150 мг вдень или индометацин в аналогичной дозе) в сочетании с препаратами, снижающими желудочную секрецию (блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов или блокаторы протонной помпы, с учетом возможного ульцерогенного действия НПВС. При затяжном характере заболевания рекомендуется добавить ами-нохинолиновые препараты (плаквенил, делагил). Учитывая недавнюю ангину, необходимо продолжение антибиотикотерапии. Препаратами выбора при острой ревматической лихорадке являются антибиотики пенициллинового ряда, однако, принимая во внимание аллергическую реакцию на них у больной, возможно назначение макролидов (спирамицин, азитромицин, рокситромицин) либо цефалоспоринов (с осторожностью, учитывая возможную перекрестную аллергическую реакцию с пенициллинами). В дальнейшем показано проведение вторичной профилактики. Отсутствие возможности назначения пролонгированных пеницил-линов заставляет использовать макролиды осенью и весной, а также при контакте с больными инфекционного профиля, при переохлаждениях, в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами. Необходимо подумать о смене места работы с учетом неблагоприятных условий труда, повышающих риск повторных атак ревматизма.
№ 3 Пациентка П, 15 лет, поступила в стационар с жалобами на повышение температуры до субфебрильных цифр (максимально до С, изменение походки, нарушение почерка, появление непроизвольных движений лица и рук, лабильность настроения. Из анамнеза известно, что в детстве росла и развивалась нормально. Родители и младший брат здоровы. Учится в м классе средней школы. В детстве перенесла ветряную оспу, эпидемический паротит. Месяц назад перенесла ангину. Лечилась дома. После возобновления обучения в школе преподаватели отметили ухудшение почерка, повышенную лабильность настроения. В дальнейшем присоединились нарушение походки, подергивание руками и головой, иногда - непроизвольное высовывание языка. В вечернее время отмечалось повышение температуры тела до субфебрильных цифр. При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Обращают на себя внимание повышенная эмоциональная лабильность, непроизвольные движения пальцев рук, высовывание языка. Выполнение почерковых и пальценосовой проб затруднено. В позе Ромберга неустойчива. Кожные покровы не изменены. Отеков нет. Суставы визуально не изменены, при пальпации и выполнении движений безболезненны. В легких хрипов нет. ЧД - 16 в минуту. Перкуторно левая граница сердца по среднеключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены, ЧСС - 100 в минуту, шумы не выслушиваются. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. В общем анализе крови лейкоциты -11 х 10 л (п/я - 4%, с/я -78%), гемоглобин -120 мг/дл, эритроциты - 4,5 х 10 л. СОЭ -18 мм/ч. Дайте письменные ответы наследующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его. Нам этапе диагностического поискав клинической картине доминируют неврологические симптомы- навязчивые движения, называемые хореей. Данный синдром встречается при некоторых неврологических заболеваниях, однако связь его с перенесенной стрептококковой инфекцией (ангина, сочетание с субфебрильной лихорадкой делает чрезвычайно вероятный диагноз ревматической лихорадки. Уже после го этапа диагностического поиска мы имеем один большой признак данного заболевания (хорея, один малый (лихорадка) и один дополнительный (связь со стрептококковой инфекцией. Нам этапе диагностического поиска помимо подтверждения неврологической симптоматики выявлены расширение левой границы сердца, приглушенность тонов, тахикардия - признаки, характерные для ревматического кардита (второй большой признак. Таким образом, после осмотра пациентки можно достоверно диагностировать острую ревматическую лихорадку (кардит, малая хорея, лихорадка. Степень активности заболевания, учитывая выраженность симптомов, можно рассматривать как высокую. Нам этапе диагностического поиска данные общего анализа крови соответствуют неспецифическим острофазовым показателям (лейкоцитоз, увеличение СОЭ). Дополнительно необходимо провести исследование крови на антитела к стрептококку (выявление повышенного титра анти-О- стрептолизина), бактериологическое исследование мазков с зева (выявление
В-гемолитического стрептококка группы А, электрокардиографию (возможно выявление удлиненного интервала PQ, нарушений ритма, наиболее часто
- суправентрикулярная экстрасистолия), с учетом симптомов кардита - эхокардиографию (уточнить размеры камер сердца, состояние клапанного аппарата. Учитывая необходимость проведения дифференциального диагноза с функциональными тиками, необходима консультация у невролога. Кроме того, учитывая возможность схожей неврологической картины при гиперкинезах, возникающих у пациентов, страдающих системной красной волчанкой, антифосфолипидным синдромом, может потребоваться определение антител к нативной ДНК, клеток, антинуклеарного фактора и волчаночного антикоагулянта в крови. Пациентке показана госпитализация с соблюдением постельного режима. Одновременно с назначением антибиотиков пенициллинового ряда, учитывая выраженность неврологической симптоматики, показано использование преднизолона (20-30 мг в сутки с постепенным снижением дозы в течение 20-
30 днем, затем возможен переход на нестероидные противовоспалительные препараты или аминохинолины. Вторичной профилактикой рецидивов заболевания будет являться использование пролонгированных препаратов пенициллинового ряда (экстенциллин) I разв недели. Длительность вторичной профилактики - более пяти лет.
160 мг. Назначение антибактериальных препаратов у данной больной в настоящее время не оправдано. Необходимо включить в лекарственную терапию муколитики (амброксол. ацетилцистеин). Показаны физиотерапевтическое лечение, дыхательная гимнастика. В плане профилактики обострений необходимы проведение закаливающих процедур и вакцинация против гриппа допериода эпидемии.
Бронхиальная астма Бронхиальная астма Бронхиальная астма
№ 1 Больная М, 38 лет, поступила в клинику с жалобами на приступооб- разный кашель с трудноотделяемой вязкой слизистой мокротой (единичные плевки, приступы удушья с затрудненным выдохом, возникающие как в дневное, таки в ночное время ежедневно, одышку при незначительной физической нагрузке, заложенность носа. Сестра пациентки страдает полипозным риносинуситом, у матери больной пищевая аллергия в виде крапивницы на цитрусовые. Пациентка работает вязальщицей на текстильном предприятии, имеет постоянный контакт с шерстью. В течение последних лет отмечает частые ОРЗ - 2-3 раза в год. В анамнезе отмечены аллергические реакции на прием ампициллина - заложенность носа, слезотечение цитрусовые и клубника - крапивница. Из анамнеза заболевания известно, что в течение многих лет женщину беспокоит практически постоянная заложенность носа, два года назад диагностирован полипозный риносинусит, проведена полипотомия носа. Год назад после перенесенного ОРЗ длительно сохранялся приступообразный кашель. Состояние ухудшилось весной, в апреле впервые развился приступ удушья, купированный в/в введением эуфиллина. В последующем пациентка самостоятельно принимала антигистаминные препараты, эуфиллин, при этом эффект достигался. Последнее ухудшение вновь после ОРЗ. Резко возросла частота приступов удушья в дневное время, появились ночные приступы. Для обследования и подбора терапии больная поступила в клинику. При поступлении состояние относительно удовлетворительное. ЧД - 22 в минуту, на коже кистей - экзематозные бляшки. Носовое дыхание резко затруднено. Отмечается диффузный теплый цианоз. При перкуссии легких - коробочный звук, при аускультации выслушивается большое количество сухих свистящих и жужжащих хрипов над всей поверхностью легких. ЧСС - 96 в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. В общем анализе крови гемоглобин - 120 гл, эритроциты -4,5 млн, ЦП - 0,79, лейкоциты - 8,0 тыс. (с/я - 63%), лимфоциты -21%, эозинофилы - 13%, моноциты - 3%, СОЭ - 10 мм/ч. В анализе мокроты консистенция вязкая, характер слизистый, лейкоциты - 1-
5 в поле зрения, эозинофилы - 20-40-60 в поле зрения, эритрицитов нет, спирали Куршмана - 1-3 в препарате, кристаллы Шарко-Лейдена - 5-7 в препарате атипичные клетки, эластичные волокна, БК не найдены.
ФВД: ЖЕЛ - 84%, ОФВ
1
- 55%, МОС 25 - 66%, МОС 50 - 42%, МОС 75 - 38%. После ингаляции 400 мкг сальбутамола: ОФВ, - 84%, МОС 25 - 68%, МОС 50 -
59%, МОС 75 -58%. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки очаговые и инфильтративные изменения не обнаружены, определяется уплощение купола диафрагмы, повышение воздушности легочной ткани, утолщение стенок бронхов. Дайте письменные ответы наследующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его. Нам этапе диагностического поиска, анализируя жалобы пациентки на приступообразный кашель с трудноотделяемой мокротой и приступы удушья, можно выделить основной клинический синдром - бронхообструктивный. У больной имеются также факторы риска -отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям, постоянный контакт с веществами антигенной природы породу профессиональной деятельности, частые острые респираторные заболевания, наличие аллергических реакций на пищевые продукты и антибиотики. Из анамнеза заболевания известно, что пациентка в течение многих лет страдает аллергическим заболеванием полости носа и околоносовых пазух, что необходимо расценивать как фактор риска развития аллергического поражения нижних дыхательных путей. Впервые респираторные симптомы возникают после перенесенного ОРЗ, что определяет значимость инфекционного фактора в качестве триггера патологического процесса. Однако яркие признаки бронхо-обструктивного синдрома развиваются у пациентки весной, в период цветения. Значимым является положительный эффект от проводимой терапии бронхолитиками и антигистаминными препаратами. Однако базисная противовоспалительная терапия не проводилась, что, вероятнее всего, и определило прогрессирование болезни. Таким образом, на основании результатов го этапа диагностического поиска можно предположить развитие у больной аллергического поражения дыхательных путей. Выделенные клинические синдромы, факторы риска развития болезни, делают наиболее вероятным диагноз бронхиальной астмы. Указание на роль аллергии и инфекции позволяет предположить инфекционно-аллергический генез болезни. Ежедневные дневные и ночные симптомы указывают на тяжелое течение бронхиальной астмы и фазу обострения заболевания. Однако поставить достоверный диагноз возможно только после проведения трех этапов диагностического поиска и исключив другие заболевания, которые могут сопровождаться бронхообструктивным синдромом. Нам этапе диагностического поиска объективное обследование больной выявляет внелегочные проявления аллергии - экзематозные бляшки, затрудненное носовое дыхание. Подтверждается также наличие бронхообструктивного синдрома - при аускультации выслушиваются сухие свистящие хрипы в большом количестве. Наличие диффузного теплого цианоза свидетельствует в пользу вентиляционно-перфузионных нарушений, тахипноэ, перкуторный коробочный звук над областью легких - признак викарной эмфиземы. Выявленные признаки можно расценить как осложнения болезни. Таким образом, й этап диагностического поиска подтвердил предположения, высказанные после го этапа, и не обнаружил клинических признаков других заболеваний, сопровождающихся бронхообструктивным синдромом. Нам этапе диагностического поиска при оценке результатов лабо-раторно- инструментального обследования больной выявлена эозинофи-лия крови - признак общей аллергической реакции эозинофилы мокроты, кристаллы
Шарко-Лейдена
- подтверждение местной аллергической реакции. Обнаружение в мокроте спиралей
Куршмана свидетельствует о бронхообструкции. По результатам исследования
ФВД выявлена генерализованная обратимая бронхиальная обструкция
(постбронхо- дилатационный тест положительный, прирост ОФВ
1
- 29%), соответствующая тяжелому течению БА (ОФВ
1
<60%). Результаты рентгенологического исследования подтверждают эмфизему легких - повышение воздушности, уплощение купола диафрагмы указывают на диффузный воспалительный процесс в бронхах - утолщение стенок бронхов. Таким образом, на основании результатов проведенного диагностического поиска можно поставить следующий диагноз Бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая, тяжелого течения, в фазе обострения. Эмфизема легких. ДН II ст. Учитывая тяжесть течения и обострение заболевания, больной целесообразно назначить небулайзерную терапию ингаляционные глюкокортикостероиды 4 мг/сут (пульмикорт по 2 мг 2 раза вдень) в сочетании с (32-агонистами короткого действия (вентолин 5 мг '4 раза в сутки. Необходимо также назначить мукосекретолитики (амброксол через небулайзер). Учитывая выраженный общий аллергический ответ, возможно также назначение антигистаминных препаратов (лоратадин). После купирования обострения заболевания пациентке необходимо длительное лечение ингаляционными глюкокортикостероида-ми (1000 мкг/сут) в сочетании с пролонгированными (32-агониста-ми: формотерол (оксис) 4,5 мкг по 1 вдоху 2 раза вдень. Лечение следует проводить под контролем измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ) по результатам пикфлоуметрии.
№ 2 Пациент К, 27 лет, маляр. Поступил в клинику с жалобами на резкое затруднение дыхания, преимущественно выдоха, кашель с отделением вязкой стекловидной мокроты, чаще в ранние утренние часы. Известно, что у сестры больного имеется аллергический дерматит. Трехлетний сын больного страдает экссудативным диатезом. Пациент в течение 10 лет курит по пачке сигарет вдень. В анамнезе отмечены аллергическая реакция в видеотека Квинке на новокаин, пищевая аллергия - крапивница при употреблении морепродуктов. Ухудшение состояния в течение недели, когда после ОРВИ появился кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой. Больной самостоятельно начал принимал ампициллин. На второй день приема препарата ночью развился приступ удушья, купированный преднизолоном и эуфиллином внутривенно бригадой СМП. С этого времени беспокоит резкое затруднение дыхания, преимущественно выдоха, сохраняется приступооб- разный кашель. При поступлении состояние средней тяжести. Дистанционные свистящие хрипы. Грудная клетка бочкообразной формы. ЧД -24 в минуту. Перкуторный звук над легочными полями коробочный. В легких дыхание резко ослаблено, выслушивается большое количество сухих свистящих хрипов над всей поверхностью легких. Тоны сердца ритмичные. ЧСС - 100 в минуту. АД -
120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. В общем анализе крови гемоглобин - 120 гл, эритроциты -4,3 млн, ЦП - 0,9, лейкоциты - 4,5 млн (п/я - 3%, с/я - 64%), эозинофилы - 13%, лимфоциты -
20%, моноциты - 2%, СОЭ - 10 мм/ч. В анализе мокроты характер слизистый, консистенция вязкая, лейкоциты - 5-
10 в поле зрения, эозинофилы - 50-60 в препарате. Спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена - единичные в препарате. Эластичные волокна, атипичные клетки, БК не найдены. При рентгенологическом исследовании легких свежие очаговые и инфильтративные изменения не обнаружены. Отмечается уплощение купола диафрагмы, повышение воздушности легочной ткани.
№ 1 Больная М, 38 лет, поступила в клинику с жалобами на приступооб- разный кашель с трудноотделяемой вязкой слизистой мокротой (единичные плевки, приступы удушья с затрудненным выдохом, возникающие как в дневное, таки в ночное время ежедневно, одышку при незначительной физической нагрузке, заложенность носа. Сестра пациентки страдает полипозным риносинуситом, у матери больной пищевая аллергия в виде крапивницы на цитрусовые. Пациентка работает вязальщицей на текстильном предприятии, имеет постоянный контакт с шерстью. В течение последних лет отмечает частые ОРЗ - 2-3 раза в год. В анамнезе отмечены аллергические реакции на прием ампициллина - заложенность носа, слезотечение цитрусовые и клубника - крапивница. Из анамнеза заболевания известно, что в течение многих лет женщину беспокоит практически постоянная заложенность носа, два года назад диагностирован полипозный риносинусит, проведена полипотомия носа. Год назад после перенесенного ОРЗ длительно сохранялся приступообразный кашель. Состояние ухудшилось весной, в апреле впервые развился приступ удушья, купированный в/в введением эуфиллина. В последующем пациентка самостоятельно принимала антигистаминные препараты, эуфиллин, при этом эффект достигался. Последнее ухудшение вновь после ОРЗ. Резко возросла частота приступов удушья в дневное время, появились ночные приступы. Для обследования и подбора терапии больная поступила в клинику. При поступлении состояние относительно удовлетворительное. ЧД - 22 в минуту, на коже кистей - экзематозные бляшки. Носовое дыхание резко затруднено. Отмечается диффузный теплый цианоз. При перкуссии легких - коробочный звук, при аускультации выслушивается большое количество сухих свистящих и жужжащих хрипов над всей поверхностью легких. ЧСС - 96 в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. В общем анализе крови гемоглобин - 120 гл, эритроциты -4,5 млн, ЦП - 0,79, лейкоциты - 8,0 тыс. (с/я - 63%), лимфоциты -21%, эозинофилы - 13%, моноциты - 3%, СОЭ - 10 мм/ч. В анализе мокроты консистенция вязкая, характер слизистый, лейкоциты - 1-
5 в поле зрения, эозинофилы - 20-40-60 в поле зрения, эритрицитов нет, спирали Куршмана - 1-3 в препарате, кристаллы Шарко-Лейдена - 5-7 в препарате атипичные клетки, эластичные волокна, БК не найдены.
ФВД: ЖЕЛ - 84%, ОФВ
1
- 55%, МОС 25 - 66%, МОС 50 - 42%, МОС 75 - 38%. После ингаляции 400 мкг сальбутамола: ОФВ, - 84%, МОС 25 - 68%, МОС 50 -
59%, МОС 75 -58%. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки очаговые и инфильтративные изменения не обнаружены, определяется уплощение купола диафрагмы, повышение воздушности легочной ткани, утолщение стенок бронхов. Дайте письменные ответы наследующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его. Нам этапе диагностического поиска, анализируя жалобы пациентки на приступообразный кашель с трудноотделяемой мокротой и приступы удушья, можно выделить основной клинический синдром - бронхообструктивный. У больной имеются также факторы риска -отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям, постоянный контакт с веществами антигенной природы породу профессиональной деятельности, частые острые респираторные заболевания, наличие аллергических реакций на пищевые продукты и антибиотики. Из анамнеза заболевания известно, что пациентка в течение многих лет страдает аллергическим заболеванием полости носа и околоносовых пазух, что необходимо расценивать как фактор риска развития аллергического поражения нижних дыхательных путей. Впервые респираторные симптомы возникают после перенесенного ОРЗ, что определяет значимость инфекционного фактора в качестве триггера патологического процесса. Однако яркие признаки бронхо-обструктивного синдрома развиваются у пациентки весной, в период цветения. Значимым является положительный эффект от проводимой терапии бронхолитиками и антигистаминными препаратами. Однако базисная противовоспалительная терапия не проводилась, что, вероятнее всего, и определило прогрессирование болезни. Таким образом, на основании результатов го этапа диагностического поиска можно предположить развитие у больной аллергического поражения дыхательных путей. Выделенные клинические синдромы, факторы риска развития болезни, делают наиболее вероятным диагноз бронхиальной астмы. Указание на роль аллергии и инфекции позволяет предположить инфекционно-аллергический генез болезни. Ежедневные дневные и ночные симптомы указывают на тяжелое течение бронхиальной астмы и фазу обострения заболевания. Однако поставить достоверный диагноз возможно только после проведения трех этапов диагностического поиска и исключив другие заболевания, которые могут сопровождаться бронхообструктивным синдромом. Нам этапе диагностического поиска объективное обследование больной выявляет внелегочные проявления аллергии - экзематозные бляшки, затрудненное носовое дыхание. Подтверждается также наличие бронхообструктивного синдрома - при аускультации выслушиваются сухие свистящие хрипы в большом количестве. Наличие диффузного теплого цианоза свидетельствует в пользу вентиляционно-перфузионных нарушений, тахипноэ, перкуторный коробочный звук над областью легких - признак викарной эмфиземы. Выявленные признаки можно расценить как осложнения болезни. Таким образом, й этап диагностического поиска подтвердил предположения, высказанные после го этапа, и не обнаружил клинических признаков других заболеваний, сопровождающихся бронхообструктивным синдромом. Нам этапе диагностического поиска при оценке результатов лабо-раторно- инструментального обследования больной выявлена эозинофи-лия крови - признак общей аллергической реакции эозинофилы мокроты, кристаллы
Шарко-Лейдена
- подтверждение местной аллергической реакции. Обнаружение в мокроте спиралей
Куршмана свидетельствует о бронхообструкции. По результатам исследования
ФВД выявлена генерализованная обратимая бронхиальная обструкция
(постбронхо- дилатационный тест положительный, прирост ОФВ
1
- 29%), соответствующая тяжелому течению БА (ОФВ
1
<60%). Результаты рентгенологического исследования подтверждают эмфизему легких - повышение воздушности, уплощение купола диафрагмы указывают на диффузный воспалительный процесс в бронхах - утолщение стенок бронхов. Таким образом, на основании результатов проведенного диагностического поиска можно поставить следующий диагноз Бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая, тяжелого течения, в фазе обострения. Эмфизема легких. ДН II ст. Учитывая тяжесть течения и обострение заболевания, больной целесообразно назначить небулайзерную терапию ингаляционные глюкокортикостероиды 4 мг/сут (пульмикорт по 2 мг 2 раза вдень) в сочетании с (32-агонистами короткого действия (вентолин 5 мг '4 раза в сутки. Необходимо также назначить мукосекретолитики (амброксол через небулайзер). Учитывая выраженный общий аллергический ответ, возможно также назначение антигистаминных препаратов (лоратадин). После купирования обострения заболевания пациентке необходимо длительное лечение ингаляционными глюкокортикостероида-ми (1000 мкг/сут) в сочетании с пролонгированными (32-агониста-ми: формотерол (оксис) 4,5 мкг по 1 вдоху 2 раза вдень. Лечение следует проводить под контролем измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ) по результатам пикфлоуметрии.
№ 2 Пациент К, 27 лет, маляр. Поступил в клинику с жалобами на резкое затруднение дыхания, преимущественно выдоха, кашель с отделением вязкой стекловидной мокроты, чаще в ранние утренние часы. Известно, что у сестры больного имеется аллергический дерматит. Трехлетний сын больного страдает экссудативным диатезом. Пациент в течение 10 лет курит по пачке сигарет вдень. В анамнезе отмечены аллергическая реакция в видеотека Квинке на новокаин, пищевая аллергия - крапивница при употреблении морепродуктов. Ухудшение состояния в течение недели, когда после ОРВИ появился кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой. Больной самостоятельно начал принимал ампициллин. На второй день приема препарата ночью развился приступ удушья, купированный преднизолоном и эуфиллином внутривенно бригадой СМП. С этого времени беспокоит резкое затруднение дыхания, преимущественно выдоха, сохраняется приступооб- разный кашель. При поступлении состояние средней тяжести. Дистанционные свистящие хрипы. Грудная клетка бочкообразной формы. ЧД -24 в минуту. Перкуторный звук над легочными полями коробочный. В легких дыхание резко ослаблено, выслушивается большое количество сухих свистящих хрипов над всей поверхностью легких. Тоны сердца ритмичные. ЧСС - 100 в минуту. АД -
120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. В общем анализе крови гемоглобин - 120 гл, эритроциты -4,3 млн, ЦП - 0,9, лейкоциты - 4,5 млн (п/я - 3%, с/я - 64%), эозинофилы - 13%, лимфоциты -
20%, моноциты - 2%, СОЭ - 10 мм/ч. В анализе мокроты характер слизистый, консистенция вязкая, лейкоциты - 5-
10 в поле зрения, эозинофилы - 50-60 в препарате. Спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена - единичные в препарате. Эластичные волокна, атипичные клетки, БК не найдены. При рентгенологическом исследовании легких свежие очаговые и инфильтративные изменения не обнаружены. Отмечается уплощение купола диафрагмы, повышение воздушности легочной ткани.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 35
ФВД: ЖЕЛ - 87%, ОФВ
1
- 53%, МОС 25 - 68%, МОС 50 -54%, МОС 75 - 24%,
ОФВ/ФЖЕЛ - 82%. Дайте письменные ответы наследующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его. Нам этапе диагностического поиска, анализируя жалобы пациента на резкое затруднение дыхания, преимущественно выдоха, приступообразный кашель с трудноотделяемой мокротой, можно выделить основной клинический синдром
- бронхообструктивный. У больного имеются также факторы риска - профессиональная деятельность, связанная с вдыханием раздражающих веществ, курение в течение многих лет, отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям, наличие аллергических реакций на пищевые продукты и анестетики. Ухудшение состояния отмечено на фоне респираторной инфекции, а развитие тяжелого бронхообструктивного синдрома связано, вероятно, с аллергической реакцией на ампициллин. Следует отметить, что некоторое улучшение состояния больного отмечено после применения бронхолитиков и ГКГ (преднизолона. Таким образом, после го этапа диагностического поиска наиболее вероятной причиной развития бронхообструктивного синдрома является обострение бронхиальной астмы у пациента, имеющего как внутренние (генетическая предрасположенность, таки внешние (ОРВИ, воздействие аллергенов) факторы для возникновения заболевания. Вместе стем после го этапа диагностического поиска нельзя исключить и другие заболевания, имеющие схожую клиническую симптоматику (хронический обструктивный бронхит и т.д.). Нам этапе диагностического поиска выявляются отчетливо выраженные признаки бронхообструктивного синдрома - дистанционные свистящие хрипы, резкое ослабление дыхания, большое количество сухих свистящих хрипов при аускультации. Бочкообразная грудная клетка, а также коробочный звук при перкуссии легких выявляют наличие эмфиземы легких как осложнения заболевания. Отмечена реакция на бронхиальную обструкцию со стороны сер- дечно-сосудистой системы - тахикардия до 100 в минуту. й этап диагностического поискав полной мере позволяет подтвердить предполагаемый диагноз бронхиальной астмы. Наличие эозинофилии крови
(13%) является проявлением общей аллергической реакции организма, эозинофилы в мокроте, кристаллы
Шарко-Лейдена подтверждают аллергическое поражение бронхов. Рентгенологическое исследование выявляет признаки эмфиземы легких (уплощение купола диафрагмы и повышение воздушности легочной ткани) - легочного осложнения бронхиальной астмы. Проведенная ФВД выявляет признаки выраженной бронхиальной обструкции (ОФВ
]
- 53%, что подтверждает наличие тяжелой бронхиальной астмы, а изменения показателей ОФВ
1
после ингаляции бронхолитика (>15%) - обратимость бронхиальной обструкции. Таким образом, для постановки диагноза имеются следующие основные диагностические критерии наличие приступов удушья, сопровождающихся появлением свистящих хрипов, генерализованная обратимая бронхиальная обструкция (поданным ФВД), наличие эозинофилов в мокроте, а также отсутствие других заболеваний, имеющих схожую клиническую симптоматику. Есть и дополнительные критерии заболевания клинико- аллергологический анамнез, отягощенная наследственность, эозинофилия крови. Клинический диагноз Бронхиальная астма инфекционно-аллер-гическая, тяжелого течения, в фазе обострения. Эмфизема легких. Учитывая тяжесть течения и обострение заболевания, пациенту целесообразно назначить небулайзерную терапию в2-адреномиме-тики короткого действия
(вентолин 5 мг 4 раза в сутки, ингаляционные глкжокортикостероиды 4 мг/сут
(пульмикорт по 2 мг 2 раза вдень) и оксигенотерапию. Необходимо также назначить мукосекретолитики (амброксол через небулайзер). Учитывая выраженный общий аллергический ответ, возможно назначение антигистаминных препаратов (лоратадин). После купирования обострения заболевания пациенту необходимо длительное лечение ингаляционными глюкокортикостероидами (1000 мкг/сут) в сочетании с пролонгированными в2-агонистами: формотерол (оксис) 4,5 мкг по 1 вдоху 2 раза вдень. Лечение следует проводить под контролем измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ) по результатам пикфлоуметрии. Больному необходимо постоянно заниматься дыхательной гимнастикой. После достижения ремиссии заболевания нужно провести аллергологическое обследование для выявления наиболее значимых аллергенов.
№ 3 Пациент Д, 46 лет, сварщик. Поступил в клинику с жалобами на приступы удушья до 3-4 разв сутки в дневное и ночное время, кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, одышку при умеренной физической нагрузке, заложенность носа, обильное отделяемое износа. Из анамнеза известно, что с детства беспокоит заложенность носа, усиливающаяся в весенний период. К врачам не обращался, самостоятельно использовал сосудосуживающие капли (эффект достигнут. В течение 20 лет курит по пачке сигарет вдень. В последние пять лет часто болеет ОРЗ (3-4 раза в год. Ухудшение состояния в течение двух месяцев, когда после контакта с масляной краской впервые возник приступ затрудненного дыхания, прошедший самостоятельно. К врачам не обращался. Две недели назад заболел ОРЗ, появился кашель, вновь стало беспокоить затрудненное дыхание. Лечился самостоятельно, без эффекта. В последнюю неделю появились приступы удушья как в дневное, таки в ночное время, которые пациент купирует ингаляциями сальбутамола. В клинику поступил для обследования и лечения. При поступлении состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы бледные, влажные. ЧД - 18 в минуту. Грудная клетка бочкообразной формы, перкуторный звук над легочными полями коробочный. В легких при аускультации над всей поверхностью выслушиваются сухие свистящие и жужжащие хрипы в большом количестве. Тоны сердца ритмичные. ЧСС - 86 в минуту, ритм правильный, шумов нет. АД - 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. В общем анализе крови гемоглобин - 130 гл, эритроциты -4,5 млн, лейкоциты - 4,5 тыс. (с/я - 63%), эозинофилы - 12%, лимфоциты - 21 %, моноциты - 4%, СОЭ - 12 мм/ч. В общем анализе мокроты консистенция вязкая, характер сли-зисто- гнойный, лейкоциты - 20^40 в поле зрения, эритроцитов нет, эозинофилы - 40-
60 в поле зрения, спирали Куршмана - 1-3 в препарате, кристаллы Шарко-
Лейдена - 3-5 в препарате, эластические волокна, атипичные клетки, БК не найдены. При рентгенологическом исследовании легких повышение воздушности легочной ткани, уплотнение стенок бронхов.
ФВД: ЖЕЛ - 90%, ОФВ, - 68%, МОС 25 - 82%, МОС 50 -64%, МОС 75 - 46%. После ингаляции 40 мкг атровента: ОФВ
1
-92%, МОС 25 - 86%, МОС 50 - 78%,
МОС 75 - 68%. Дайте письменные ответы наследующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его. Нам этапе диагностического поиска ведущим клиническим синдромом заболевания является бронхообструктивный (приступы удушья, кашель с трудно отделяемой мокротой, частота приступов, а также их возникновение в ночное время характеризуют тяжелое течение болезни. Имеющийся бронхообструктивный синдром указывает на наличие заболевания дыхательной системы, возможно бронхиальной астмы или хронического обструктивного бронхита. У пациента имеются факторы риска развития болезни профессиональная деятельность, курение в течение длительного времени, наличие сопутствующего аллергического поражения полости носа и околоносовых пазух, протекающего с сезонными обострениями. Впервые приступ удушья у больного развился после контакта с аллергеном, обострение же заболевания спровоцировано перенесенным ОРЗ. Клинически имеет место обратимая бронхиальная обструкция, так как улучшение состояния наступает после применения ингаляционных В- адреномиметиков. Выявленные изменения нам этапе диагностического поиска при объективном обследовании подтверждают наличие бронхообструктивного синдрома (сухие свистящие хрипы при аускультации. Коробочный звук при перкуссии легких и бочкообразная грудная клетка указывают на наличие эмфиземы легких, развившейся вследствие длительно существующей бронхиальной обструкции. Нам этапе диагностического поиска не выявлены какие-либо другие заболевания, сопровождающиеся бронхообструктивным синдромом. Однако окончательный диагноз можно поставить лишь после проведения дополнительных лабораторно-инструментальных исследований. Нам этапе диагностического поиска обнаруживаются как основные, таки дополнительные критерии заболевания эозинофилия крови - показатель общей аллергизации, эозинофилы и кристаллы Шарко-Лейдена - подтверждение аллергического поражения бронхов. При исследовании ФВД выявлена генерализованная бронхиальная обструкция (ОФВ
1
- 58%), которая носит обратимый характер (прирост ОФВ
1
>15% после ингаляции бронхолитика). Снижение ОФВ
1
до 68% характеризует тяжелое течение заболевания. При рентгенологическом исследовании легких обнаружены признаки эмфиземы легких (повышение их воздушности) а также хронического воспаления в бронхах (уплотнение их стенок. Для уточнения состояния полости носа и околоносовых пазух необходимы рентгенологическое исследование околоносовых пазухи консультация оториноларинголога. й этап диагностического поиска не выявил какие-либо другие заболевания, сопровождающиеся схожей клинической симптоматикой. На основании трех этапов диагностического поиска можно поставить следующий клинический диагноз Бронхиальная астма, инфекционно- аллергическая, тяжелого течения, в фазе обострения. Эмфизема легких. Лечение в данном случае должно включать в себя применение ингаляционных В адреномнметнков, например формотерола (оксис) 4,5 мкг по 1-2 вдыхания 2 раза в сутки, в сочетании с ингаляционными ГКС (1000 мкг в сутки. Терапию необходимо проводить под ежедневным контролем пиковой скорости выдоха
(ПСВ). Целесообразно также назначение муколитических средств (амброксол или ацетилцистеин). в качестве дополнительной терапии возможно назначение антигистаминных препаратов. Пациенту следует постоянно заниматься дыхательной гимнастикой. Учитывая профессиональную деятельность, ему необходимо ограничить контакт с раздражающими веществами. После стихания обострения заболевания целесообразно проведение аллергологического обследования для выявления причинно значимых аллергенов.
Плеврит Плеврит Плеврит
№ 1 Пациент В, 32 года, обратился в приемное отделение клиники с жалобами на повышение температуры тела до С, одышку, сухой кашель, интенсивные боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся придыхании и кашле. Заболел остро семь дней назад, когда температура тела внезапно повысилась до С, появились головная боль, сухой кашель. Самостоятельно принимал жаропонижающие (аспирин, парацетамол, без существенного эффекта. На третий день заболевания появились насморк, небольшие боли при глотании. Через пять дней болезни температура снизилась до С, появились боли в правой половине грудной клетки придыхании и кашле. При осмотре состояние средней тяжести. Отмечается небольшое отставание правой половины грудной клетки придыхании. В легких жесткое дыхание, над нижними отделами правого легкого выслушивается интенсивный скребущий шумна вдохе и выдохе. АД -110/70 мм рт. ст. ЧСС - 120 в минуту, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень и селезенка не увеличены. В общем анализе крови лейкоциты -13,5 х 10 л (п/я -1%, с/я -28%), лимфоциты - 53%, СОЭ - 28 мм/ч. При рентгенографии органов грудной клетки свежие очаговые и инфильтративные изменения не выявлены. Дайте письменные ответы наследующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его. Нам этапе диагностического поиска у больного выявляются общевос- палительный синдром (лихорадка, признаки интоксикации, а также признаки поражения органов дыхания (кашель, боли в грудной клетке, связанные с кашлем и дыханием. Острый дебют болезни с высокой лихорадки, интоксикации, сезонность заболевания, плохой эффект жаропонижающих средств характерны для гриппа. Болевой синдром, четко связанный с дыханием, вероятнее всего, свидетельствует о развитии сухого плеврита. Нам этапе диагностического поиска выявляется кардинальный аускультативный признак сухого плеврита - шум трения плевры. Отставание половины грудной клетки придыхании может быть связано стем, что пациент из-за болей щадит пораженную сторону. Нам этапе диагностического поиска выявляются острофазовые показатели - лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Относительный и абсолютньш лимфоцитоз в гемограмме повьппает вероятность вирусной инфекции как причины заболевания. Отсутствие свежих очаговых и инфильтративных изменений, а также экссудата в плевральных полостях при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки делают маловероятным наличие других легочных заболеваний и позволяют расценить состояние как сухой плеврит вирусной этиологии. Таким образом, клинический диагноз можно сформулировать так Острый правосторонний сухой плеврит вирусной этиологии. Так как плеврит имеет вирусную этиологию, больной не нуждается в антибиотикотерапии. Следует назначить нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, ибупрофен), а также противокашлевые средства (кодтерпин, терпинкод, синекод) для уменьшения сухого непродуктивного кашля.
№ 2 Пациентка М, 38 лет, поступила в клинику с жалобами на одышку при небольшой физической нагрузке, кашель с затрудненным отхождением мокроты, повышение температуры тела. Из анамнеза известно, что неделю назад у больной после переохлаждения отмечены повышение температуры тела до С, кашель с небольшим количеством светлой мокроты. Самостоятельно принимала жаропонижающие, отхаркивающие препараты, несмотря на то, что сохранялись лихорадка и кашель. На пятый день болезни стала нарастать одышка, появились резкие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, в дальнейшем их интенсивность значительно уменьшилась. При осмотре обращает на себя внимание отставание левой половины грудной клетки придыхании, слева над нижней долей притупление перкуторного звука, резкое ослабление дыхательных шумов в нижних отделах левого легкого. АД -
120/80 мм рт. ст. ЧСС - 115 в минуту, пульс ритмичный. Печень и селезенка не увеличены. В общем анализе крови лейкоциты — 16,5 х 10 л (п/я - 12%, с/я - 70%), СОЭ
- 43 мм/ч. На рентгенограмме в проекции нижних отделов левого легкого определяется гомогенное затемнение сне вполне четкой, скошенной книзу и кнутри верхней границей, находящейся на уровне переднего отрезка го ребра тень средостения несколько смещена в правую сторону. Дайте письменные ответы наследующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его. Нам этапе диагностического поиска у больной выявляются признаки поражения органов дыхания (кашель с мокротой, одышка, а также общевоспалительный синдром (лихорадка, признаки интоксикации. Острый дебют позволяет заподозрить в качестве основного заболевания пневмонию. Боли в грудной клетке, связанные с дыханием, характерны для сухого плеврита ослабление болей с усилением одышки - возможный признак накопления экссудата в плевральной полости (со слов пациенки, боль сменилась на одьпнку). Нам этапе диагностического поиска при физическом исследовании определяется синдром скопления жидкости в левой плевральной полости отставание левой половины грудной клетки придыхании, притупление перкуторного звука в нижних отделах левого легкого, резкое ослабление дыхательных шумов в этих же отделах. Полученные нам этапе диагностического поиска данные подтверждают ранее высказанное предположение о развитии плеврита как осложнения пневмонии. й этап диагностического поиска позволяет рентгенологически подтвердить наличие плеврита (гомогенное затемнение с границами по линии Дамуазо, смещение средостения в здоровую сторону. В клиническом анализе крови определяются неспецифические острофазовые показатели (выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ), что также соответствует картине острого воспалительного заболевания. Клинический диагноз Очаговая внебольничная пневмония с локализацией в нижней доле левого легкого
(?). Левосторонний экссудативный
(парапневмонический) плеврит. На данный момент наиболее вероятной локализацией пневмонии представляется нижняя доля левого легкого, которая закрыта тенью жидкости. Для удаления экссудата, уточнения его характера и оценки состояния легочной ткани показано проведение лечебно-диагностической плевральной пункции. Полученную жидкость необходимо подвергнуть микробиологическому, биохимическому и цитологическому исследованию.
№ 3 Пациент Слет, доставлен в клинику бригадой скорой медицинской помощи в тяжелом состоянии после купирования ангинозного приступа с жалобами на нестерпимые боли за грудиной, возникшие два часа назад, резкую общую слабость. Из анамнеза известно, что затри недели до поступления у пациента стали возникать боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо при ходьбе, а в последнее время ив покое. К врачу не обращался. Вдень поступления возникли нестерпимые боли за грудиной, сопровождающиеся холодным потом, страхом смерти. Приступ болей купирован врачом СМП введением наркотических аналгетиков, больной доставлен в клинику. Поданным ЭКГ, ферментного анализа крови диагностирован инфаркт миокарда.
Подострый период болезни протекал без осложнений, однако на третьей неделе пребывания в клинике возникли подъем температуры до С, общее недомогание, боли в грудной клетке при глубоком вдохе, ноющие боли в перикардиальной области. При аускультации выявлен шум трения плевры, а также шум в зоне абсолютной сердечной тупости. АД - 120/80 мм рт. ст, пульс
90 в минуту, ритмичный. Печень и селезенка не увеличены. В общем анализе крови лейкоциты - 12,3 х 10 л, эозинофилы -10%,СОЭ-50 мм/ч. Дайте письменные ответы наследующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его. На 1 этапе диагностического поиска очевидна типичная клиническая картина ангинозной формы инфаркта миокарда (интенсивные загрудинные боли, купированные только наркотическими анальгетиками, динамика ЭКГ и ферментов крови. Ухудшение состояния больного на третьей неделе пребывания в стационаре требует проведения дифференциально-диагностиче- ского поиска. Прежде всего необходимо думать о внутрибольничной пневмонии. В тоже время не следует забывать такое осложнение инфаркта миокарда как синдром Дресслера, характеризующийся аллергическим полисерозитом. Нам этапе диагностического поиска подтверждается гипотеза о поражении серозных оболочек - аускультативно определяются шум трения плевры и шум трения перикарда. Аускультативные признаки пневмонии не выявлены. Таким образом, у пациента наиболее вероятно развитие постинфарктного синдрома
Дресслера. Нам этапе диагностического поиска выявлены характерные изменения в гемограмме - эозинофилия (дои увеличение СОЭ, подтверждающие аллергическую (аутоиммунную) природу заболевания. Клинический диагноз «ИБС - острый инфаркт миокарда (дата, осложненный развитием постинфарктного синдрома Дресслера». К стандартной терапии у больного, перенесшего инфаркт миокарда (В- адреноблокаторы, аспирин, статины и ингибиторы АПФ), следует добавить нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, ибупрофен), а при их неэффективности - глюкокортикостероиды (преднизолон) коротким курсом.
№ 1 Пациент В, 32 года, обратился в приемное отделение клиники с жалобами на повышение температуры тела до С, одышку, сухой кашель, интенсивные боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся придыхании и кашле. Заболел остро семь дней назад, когда температура тела внезапно повысилась до С, появились головная боль, сухой кашель. Самостоятельно принимал жаропонижающие (аспирин, парацетамол, без существенного эффекта. На третий день заболевания появились насморк, небольшие боли при глотании. Через пять дней болезни температура снизилась до С, появились боли в правой половине грудной клетки придыхании и кашле. При осмотре состояние средней тяжести. Отмечается небольшое отставание правой половины грудной клетки придыхании. В легких жесткое дыхание, над нижними отделами правого легкого выслушивается интенсивный скребущий шумна вдохе и выдохе. АД -110/70 мм рт. ст. ЧСС - 120 в минуту, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень и селезенка не увеличены. В общем анализе крови лейкоциты -13,5 х 10 л (п/я -1%, с/я -28%), лимфоциты - 53%, СОЭ - 28 мм/ч. При рентгенографии органов грудной клетки свежие очаговые и инфильтративные изменения не выявлены. Дайте письменные ответы наследующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его. Нам этапе диагностического поиска у больного выявляются общевос- палительный синдром (лихорадка, признаки интоксикации, а также признаки поражения органов дыхания (кашель, боли в грудной клетке, связанные с кашлем и дыханием. Острый дебют болезни с высокой лихорадки, интоксикации, сезонность заболевания, плохой эффект жаропонижающих средств характерны для гриппа. Болевой синдром, четко связанный с дыханием, вероятнее всего, свидетельствует о развитии сухого плеврита. Нам этапе диагностического поиска выявляется кардинальный аускультативный признак сухого плеврита - шум трения плевры. Отставание половины грудной клетки придыхании может быть связано стем, что пациент из-за болей щадит пораженную сторону. Нам этапе диагностического поиска выявляются острофазовые показатели - лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Относительный и абсолютньш лимфоцитоз в гемограмме повьппает вероятность вирусной инфекции как причины заболевания. Отсутствие свежих очаговых и инфильтративных изменений, а также экссудата в плевральных полостях при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки делают маловероятным наличие других легочных заболеваний и позволяют расценить состояние как сухой плеврит вирусной этиологии. Таким образом, клинический диагноз можно сформулировать так Острый правосторонний сухой плеврит вирусной этиологии. Так как плеврит имеет вирусную этиологию, больной не нуждается в антибиотикотерапии. Следует назначить нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, ибупрофен), а также противокашлевые средства (кодтерпин, терпинкод, синекод) для уменьшения сухого непродуктивного кашля.
№ 2 Пациентка М, 38 лет, поступила в клинику с жалобами на одышку при небольшой физической нагрузке, кашель с затрудненным отхождением мокроты, повышение температуры тела. Из анамнеза известно, что неделю назад у больной после переохлаждения отмечены повышение температуры тела до С, кашель с небольшим количеством светлой мокроты. Самостоятельно принимала жаропонижающие, отхаркивающие препараты, несмотря на то, что сохранялись лихорадка и кашель. На пятый день болезни стала нарастать одышка, появились резкие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, в дальнейшем их интенсивность значительно уменьшилась. При осмотре обращает на себя внимание отставание левой половины грудной клетки придыхании, слева над нижней долей притупление перкуторного звука, резкое ослабление дыхательных шумов в нижних отделах левого легкого. АД -
120/80 мм рт. ст. ЧСС - 115 в минуту, пульс ритмичный. Печень и селезенка не увеличены. В общем анализе крови лейкоциты — 16,5 х 10 л (п/я - 12%, с/я - 70%), СОЭ
- 43 мм/ч. На рентгенограмме в проекции нижних отделов левого легкого определяется гомогенное затемнение сне вполне четкой, скошенной книзу и кнутри верхней границей, находящейся на уровне переднего отрезка го ребра тень средостения несколько смещена в правую сторону. Дайте письменные ответы наследующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его. Нам этапе диагностического поиска у больной выявляются признаки поражения органов дыхания (кашель с мокротой, одышка, а также общевоспалительный синдром (лихорадка, признаки интоксикации. Острый дебют позволяет заподозрить в качестве основного заболевания пневмонию. Боли в грудной клетке, связанные с дыханием, характерны для сухого плеврита ослабление болей с усилением одышки - возможный признак накопления экссудата в плевральной полости (со слов пациенки, боль сменилась на одьпнку). Нам этапе диагностического поиска при физическом исследовании определяется синдром скопления жидкости в левой плевральной полости отставание левой половины грудной клетки придыхании, притупление перкуторного звука в нижних отделах левого легкого, резкое ослабление дыхательных шумов в этих же отделах. Полученные нам этапе диагностического поиска данные подтверждают ранее высказанное предположение о развитии плеврита как осложнения пневмонии. й этап диагностического поиска позволяет рентгенологически подтвердить наличие плеврита (гомогенное затемнение с границами по линии Дамуазо, смещение средостения в здоровую сторону. В клиническом анализе крови определяются неспецифические острофазовые показатели (выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ), что также соответствует картине острого воспалительного заболевания. Клинический диагноз Очаговая внебольничная пневмония с локализацией в нижней доле левого легкого
(?). Левосторонний экссудативный
(парапневмонический) плеврит. На данный момент наиболее вероятной локализацией пневмонии представляется нижняя доля левого легкого, которая закрыта тенью жидкости. Для удаления экссудата, уточнения его характера и оценки состояния легочной ткани показано проведение лечебно-диагностической плевральной пункции. Полученную жидкость необходимо подвергнуть микробиологическому, биохимическому и цитологическому исследованию.
№ 3 Пациент Слет, доставлен в клинику бригадой скорой медицинской помощи в тяжелом состоянии после купирования ангинозного приступа с жалобами на нестерпимые боли за грудиной, возникшие два часа назад, резкую общую слабость. Из анамнеза известно, что затри недели до поступления у пациента стали возникать боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо при ходьбе, а в последнее время ив покое. К врачу не обращался. Вдень поступления возникли нестерпимые боли за грудиной, сопровождающиеся холодным потом, страхом смерти. Приступ болей купирован врачом СМП введением наркотических аналгетиков, больной доставлен в клинику. Поданным ЭКГ, ферментного анализа крови диагностирован инфаркт миокарда.
Подострый период болезни протекал без осложнений, однако на третьей неделе пребывания в клинике возникли подъем температуры до С, общее недомогание, боли в грудной клетке при глубоком вдохе, ноющие боли в перикардиальной области. При аускультации выявлен шум трения плевры, а также шум в зоне абсолютной сердечной тупости. АД - 120/80 мм рт. ст, пульс
90 в минуту, ритмичный. Печень и селезенка не увеличены. В общем анализе крови лейкоциты - 12,3 х 10 л, эозинофилы -10%,СОЭ-50 мм/ч. Дайте письменные ответы наследующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его. На 1 этапе диагностического поиска очевидна типичная клиническая картина ангинозной формы инфаркта миокарда (интенсивные загрудинные боли, купированные только наркотическими анальгетиками, динамика ЭКГ и ферментов крови. Ухудшение состояния больного на третьей неделе пребывания в стационаре требует проведения дифференциально-диагностиче- ского поиска. Прежде всего необходимо думать о внутрибольничной пневмонии. В тоже время не следует забывать такое осложнение инфаркта миокарда как синдром Дресслера, характеризующийся аллергическим полисерозитом. Нам этапе диагностического поиска подтверждается гипотеза о поражении серозных оболочек - аускультативно определяются шум трения плевры и шум трения перикарда. Аускультативные признаки пневмонии не выявлены. Таким образом, у пациента наиболее вероятно развитие постинфарктного синдрома
Дресслера. Нам этапе диагностического поиска выявлены характерные изменения в гемограмме - эозинофилия (дои увеличение СОЭ, подтверждающие аллергическую (аутоиммунную) природу заболевания. Клинический диагноз «ИБС - острый инфаркт миокарда (дата, осложненный развитием постинфарктного синдрома Дресслера». К стандартной терапии у больного, перенесшего инфаркт миокарда (В- адреноблокаторы, аспирин, статины и ингибиторы АПФ), следует добавить нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, ибупрофен), а при их неэффективности - глюкокортикостероиды (преднизолон) коротким курсом.
Острая ревматическая лихорадка Острая ревматическая лихорадка Острая ревматическая лихорадка
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 35
№ 1 Пациент П, 18 лет, поступил в клинику с жалобами на субфебрилитет до С, боли и опухание коленных суставов, одышку при умеренной физической нагрузке, дискомфорт в области сердца, перебои в работе сердца, общую слабость, быструю утомляемость. Из анамнеза известно, что пациент рос и развивался нормально. Окончил среднюю школу. В настоящее время является студентом вуза. Не курит, алкоголь не употребляет, диету не соблюдает. Родители здоровы, однако у тетки со стороны матери в молодом возрасте диагностирован порок сердца. Из перенесенных заболеваний отмечает коклюш в детстве, а также частые ангины. Около трех недель назад перенес на ногах очередную ангину, протекавшую с болями в горле, повышением температуры тела до С. Лечение заключалось в полоскании горла раствором соды. Боли в горле прошли, температура тела нормализовалась, однако неделю назад вновь отметил ее повышение до субфебрильных цифр, появление болей при ходьбе в коленных суставах, затем - припухлости над ними, появились общая слабость, повышенная утомляемость. Лечился индометациновой мазью местно, без существенного эффекта. 2-3 дня назад появился дискомфорт в области сердца, отметил появление небольшой одышки и перебоев при умеренной физической нагрузке. В стационар поступил для обследования и лечения. При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела С, кожные покровы обычной окраски, повышенной влажности, отмечается увеличение в объеме коленных суставов за счет отека, кожные покровы над ними не изменены, но при пальпации локально температура повышена, определяется болезненность при активных и пассивных движениях. При осмотре полости рта миндалины увеличены, видны единичные белые пробки в лакунах.
Поднижнечелюстные лимфатические узлы пальпируются, размером с небольшую горошину, мягкоэластические. Другие группы лимфоузлов не пальпируются. ЧД в покоев минуту, в легких хрипов нет, перкуторный звук ясный легочный. При перкуссии сердца левая граница на 1 см левее среднеключичной линии, остальные границы в норме. При аускультации сердечные тоны приглушены, единичные экстрасистолы. ЧСС - 100 в минуту, выслушивается мягкий систолический шумна верхушке. АД - 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом
Пастернацкого отрицательный. В общем анализе крови лейкоциты - 13 х 10 9
л (п/я - 3%, с/я -75%), СОЭ - 37 мм/ч. СРВ +++, увеличение уровня фибриногена до 5,5 гл. Титр анти-О- стрептолизина 1:400. На ЭКГ
синусовый ритм, ЧСС - 100 в минуту, вертикальное положение ЭОС,
PQ<0,24 с, QRS - 0,08 с, единичные предсердные экстрасистолы. При рентгенографии органов грудной клетки очаговые и инфильтративные изменения не выявлены, небольшое расширение сердца влево. При эхокардиографии диастолический диаметр левого желудочка 5,9 см, остальные камеры в пределах нормы. ФВ - 50%, митральная регургитация I-II степени. Створки клапанов не изменены. Дайте письменные ответы наследующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его. Нам этапе диагностического поиска среди жалоб пациента можно выделить обусловленные общевоспалительным синдромом (лихорадка, общая слабость, утомляемость, связанные с поражением сердца (дискомфорт в области сердца, перебои) и связанные с суставным синдромом (по всей видимости, олигоартрит, так как боли в суставах сочетаются с опуханием. Генез одышки на данном этапе неясен, так как, с учетом других жалоб пациента, она может как свидетельствовать о сердечной или дыхательной недостаточности, таки быть обусловлена астенией на фоне какого-то воспалительного заболевания. При появлении подобного сочетания жалоб (суставной синдром + кардиальные жалобы + лихорадка) у молодого пациента в первую очередь необходимо заподозрить острую ревматическую лихорадку. В анамнезе жизни обращают на себя внимание отягощенный семейный анамнез (порок сердца у тетки - ревматический врожденный) и подверженность стрептококковым инфекциям в виде частых ангин. При анализе анамнеза настоящего заболевания сразу отмечаем связь возникновения жалоб с перенесенной ангиной с наличием недельного промежутка между ангиной и развитием болезни, что делает предположение о ревматической природе заболевания очень вероятным. Необходимо отметить неадекватность лечения ангины, что послужило важным фактором, обусловливающим развитие и выраженность симптомов острой ревматической лихорадки. Нам этапе диагностического поиска при осмотре подтверждается предположение об олигоартрите. Выявляются признаки поражения коленных суставов болезненность, отек, гипертермия кожных покровов над ними. Симметричное поражение крупных суставов является характерной чертой ревматического артрита. Кроме того, определяется поражение сердца, проявляющееся в виде расширения сердца влево, глухости сердечных тонов, систолического шума на верхушке, экстрасистолии. Обращают также на себя внимание общевоспалительные явления (лихорадка, потливость, признаки хронического тонзиллита. Таким образом, у больного выявлены два больших критерия диагностики острой ревматической лихорадки (кардит и артрит) и один малый (лихорадка. Кроме того, определяется связь начала заболевания с предшествующей стерптококковой инфекцией. Эти данные с большой долей вероятности свидетельствуют о наличии у пациента острой ревматической лихорадки. С учетом выраженных изменений со стороны сердца, субфебрильной температуры, олигоарт-рита вероятна
III степень активности заболевания. Нам этапе диагностического поискав анализах крови выявляются воспалительные изменения - трофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ (малый критерий ревматической лихорадки, гипер-фибриногенемия, повышение титра антистрептококковых антител, подтверждающие II степень активности заболевания. На ЭКГ определяется достаточно характерный для ревматической лихорадки признак - удлинение интервала PQ (еще один малый признак. При эхокардиографии определяется умеренное расширение левого желудочка со снижением фракции выброса. Признаки сформировавшегося порока не выявлены. С учетом данных го иго этапов диагностического поиска, выявивших дилатацию левого желудочка с митральной регургитацией, логично рассматривать одышку в рамках недостаточности кровообращения, соответствующей I стадии по классификации Стражеско-Василенко или II функциональному классу по NYHA. Таким образом, клинический диагноз может быть сформулирован так Острая ревматическая лихорадка (кардит, олигоартрит, лихорадка, III ст. активности, НК I ст. (II ФК по NYHA)». Пациенту показаны строгий постельный режим, диета с ограничением соли, углеводов, увеличением содержания белка, богатая витаминами. Учитывая недавнюю ангину, наличие хронического тонзиллита, показана антибиотикотерапия - бензилпенициллин 1,5 млн в сутки в течение 10 дней. Для воздействия на воспалительный процесс показан прием диклофенака в дозе 100-150 мг/сут в течение 2 месяцев. Однако с учетом высокой активности заболевания целесообразен прием и глюкокортикоидов (преднизолон 30 мг/сут с постепенным снижением дозы в течение 20-30 дней. В такой комбинации возрастает риск ульцерогенного эффекта этих препаратов, поэтому их назначение необходимо комбинировать с Н2-блокаторами (ранитидин 150-300 мг/д) или ингибиторами протонной помпы (омепразол 20 мг/д). С учетом недостаточности кровообращения возможно назначение небольших доз мочегонных препаратов (гипотиазид 25-50 мг/сут или триампур 1 таблетка в сутки) и ингибиторов АПФ (эналаприл, начиная с 2,5 мг/сут) под контролем АД. После выписки из стационара пациенту показана круглогодичная вторичная профилактика с использованием инъекций экстен-циллина в/м 1 разв недели в дозе 2,4 млн ЕД в течение не менее пяти лет. В дальнейшем необходимо обеспечить условия труда и жизни с исключением переохлаждений.
№ 2 Пациентка Слет, поступила в стационар с жалобами на боли в коленных суставах при ходьбе, повышение температуры тела до С, общую слабость, повышенную утомляемость. Из анамнеза известно, что пациентка росла и развивалась нормально. Окончила среднюю школу и училище. Работает на складе в холодном помещении. Из перенесенных болезней отмечает частые простудные заболевания в последнее время. Наследственность не отягощена отцу 45 лет, матери 43 года, практически здоровы, братьев и сестер нет. Отмечается аллергическая реакция на пенициллин в виде крапивницы. Три недели назад перенесла ангину, протекавшую с повышением температуры до С, болями в горле. Начатое лечение бензилпенициллином было прекращено из-за появления крапивницы. Препарат заменен на азитромицин, на фоне чего боли в горле прошли, температура тела нормализовалась. Однако в течение последней недели пациентка вновь отметила повышение температуры до субфебрильных цифр в вечернее время, общую слабость. Три дня назад появились боли в правом коленном суставе при ходьбе. В настоящее время эти боли несколько уменьшились, однако заболел левый коленный сустав. При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Температура тела С. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Лимфатические узлы не увеличены, за исключением поднижнечелюстных и околоушных. Отеков нет. Суставы визуально не изменены. Отмечается небольшая болезненность при выполнении активных и пассивных движений в коленных суставах, больше левом. При перкуссии легких звук ясный легочный, хрипы не выслушиваются. Сердце перкуторно не расширено. Тоны несколько приглушены, выслушивается тихий систолический шумна верхушке. ЧСС - 96 в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В общем анализе крови лейкоциты - 10 х 10 л (п/я - 2%, с/я -75%), СОЭ - 20 мм/ч. СРВ ++. Титр антител к анти-О-стрептоли-зину 1:350. На ЭКГ ритм синусовый, нормальное положение ЭОС, ЧСС -96 в минуту, PQ -
0,18 с, QRS - 0,08 с. Нарушения ритма не зафиксированы. При рентгенографии легких очаговые и инфильтративные изменения не выявлены. Дайте письменные ответы наследующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его. Нам этапе диагностического поиска среди жалоб пациентки можно выделить обусловленные общевоспалительным синдромом (субфебрилитет, общая слабость, повышенная утомляемость) и суставным синдромом
(артралгии коленных суставов. Обращают на себя внимание связь появления данных жалоб с ангиной (стрептококковая инфекция) и летучий характер артралгии. Возможным предрасполагающим фактором является работа в холодном помещении. На этом этапе диагностического поиска однозначно сформулировать диагностическую концепцию не представляется возможным. Среди обсуждаемых вариантов необходимо учитывать дебют одного из системных заболеваний соединительной ткани, ревматоидный или реактивный артрит, однако характер суставного синдрома, связь со стрептококковой инфекцией прежде всего заставляют исключать острую ревматическую лихорадку. В настоящий момент мы имеем лишь два малых признака
(артралгия и лихорадка, поэтому при осмотре особое внимание следует уделить исследованию сердечно-сосудистой системы с целью выявления признаков кардита (большой признак. Нам этапе диагностического поиска отмечаются приглушение сердечных тонов, выявленное при аускультации, тахикардия, тихий систолический шумна верхушке. Впрочем, систолический шуму молодой пациентки может быть и функциональным, в связи с чем необходима тщательная аускультации сердца в положениях стоя, лежа на спине и на левом боку. Другие проявления заболевания, за исключением подтверждения артралгии (боли при активных и пассивных движениях в коленных суставах) и субфебрилитета, выявить не удалось. Таким образом, после осмотра больной предварительный диагноз Острая ревматическая лихорадка (кардит (?), артралгии, лихорадка, I—II степени активности (с учетом умеренной выраженности симптомов кажется наиболее вероятным, но далеко не единственным. Нам этапе диагностического поискав общем анализе крови обращают на себя внимание неспецифические острофазовые изменения (небольшой лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение СРВ). Существенным является обнаружение повышенного титра антител к стрептококку (дополнительный признак острой ревматической лихорадки. На ЭКГ существенные изменения за исключением тахикардии) не выявлены. В план обследования необходимо также включить эхокардиографию с целью выявления признаков кардита - возможное расширение камер сердца, не обнаруженное с помощью перкуссии, уточнение причин систолического шума на верхушке (митральная регургитация?). Таким образом, после проведенного обследования мы имеем нерезко выраженные признаки кардита, артралгии, лихорадку, анамнестическую связь перечисленных признаков со стрептококковой инфекцией, повышенный титр антител к стрептококку и неспецифические острофазовые изменения в общем анализе крови. Сочетание данных признаков делает наиболее вероятным клинический диагноз Острая ревматическая лихорадка (кардит, артралгии, лихорадка, II степени активности. Пациентке необходимы госпитализация, соблюдение постельного режима, диета с ограничением соли, углеводов и увеличением белка. Учитывая невысокую активность ревматического процесса, глюкокортикостероиды в настоящее время не показаны. Следует назначить нестероидные противовоспалительные препараты (дик-лофенак натрия 150 мг вдень или индометацин в аналогичной дозе) в сочетании с препаратами, снижающими желудочную секрецию (блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов или блокаторы протонной помпы, с учетом возможного ульцерогенного действия НПВС. При затяжном характере заболевания рекомендуется добавить ами-нохинолиновые препараты (плаквенил, делагил). Учитывая недавнюю ангину, необходимо продолжение антибиотикотерапии. Препаратами выбора при острой ревматической лихорадке являются антибиотики пенициллинового ряда, однако, принимая во внимание аллергическую реакцию на них у больной, возможно назначение макролидов (спирамицин, азитромицин, рокситромицин) либо цефалоспоринов (с осторожностью, учитывая возможную перекрестную аллергическую реакцию с пенициллинами). В дальнейшем показано проведение вторичной профилактики. Отсутствие возможности назначения пролонгированных пеницил-линов заставляет использовать макролиды осенью и весной, а также при контакте с больными инфекционного профиля, при переохлаждениях, в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами. Необходимо подумать о смене места работы с учетом неблагоприятных условий труда, повышающих риск повторных атак ревматизма.
№ 3 Пациентка П, 15 лет, поступила в стационар с жалобами на повышение температуры до субфебрильных цифр (максимально до С, изменение походки, нарушение почерка, появление непроизвольных движений лица и рук, лабильность настроения. Из анамнеза известно, что в детстве росла и развивалась нормально. Родители и младший брат здоровы. Учится в м классе средней школы. В детстве перенесла ветряную оспу, эпидемический паротит. Месяц назад перенесла ангину. Лечилась дома. После возобновления обучения в школе преподаватели отметили ухудшение почерка, повышенную лабильность настроения. В дальнейшем присоединились нарушение походки, подергивание руками и головой, иногда - непроизвольное высовывание языка. В вечернее время отмечалось повышение температуры тела до субфебрильных цифр. При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Обращают на себя внимание повышенная эмоциональная лабильность, непроизвольные движения пальцев рук, высовывание языка. Выполнение почерковых и пальценосовой проб затруднено. В позе Ромберга неустойчива. Кожные покровы не изменены. Отеков нет. Суставы визуально не изменены, при пальпации и выполнении движений безболезненны. В легких хрипов нет. ЧД - 16 в минуту. Перкуторно левая граница сердца по среднеключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены, ЧСС - 100 в минуту, шумы не выслушиваются. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. В общем анализе крови лейкоциты -11 х 10 л (п/я - 4%, с/я -78%), гемоглобин -120 мг/дл, эритроциты - 4,5 х 10 л. СОЭ -18 мм/ч. Дайте письменные ответы наследующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его. Нам этапе диагностического поискав клинической картине доминируют неврологические симптомы- навязчивые движения, называемые хореей. Данный синдром встречается при некоторых неврологических заболеваниях, однако связь его с перенесенной стрептококковой инфекцией (ангина, сочетание с субфебрильной лихорадкой делает чрезвычайно вероятный диагноз ревматической лихорадки. Уже после го этапа диагностического поиска мы имеем один большой признак данного заболевания (хорея, один малый (лихорадка) и один дополнительный (связь со стрептококковой инфекцией. Нам этапе диагностического поиска помимо подтверждения неврологической симптоматики выявлены расширение левой границы сердца, приглушенность тонов, тахикардия - признаки, характерные для ревматического кардита (второй большой признак. Таким образом, после осмотра пациентки можно достоверно диагностировать острую ревматическую лихорадку (кардит, малая хорея, лихорадка. Степень активности заболевания, учитывая выраженность симптомов, можно рассматривать как высокую. Нам этапе диагностического поиска данные общего анализа крови соответствуют неспецифическим острофазовым показателям (лейкоцитоз, увеличение СОЭ). Дополнительно необходимо провести исследование крови на антитела к стрептококку (выявление повышенного титра анти-О- стрептолизина), бактериологическое исследование мазков с зева (выявление
В-гемолитического стрептококка группы А, электрокардиографию (возможно выявление удлиненного интервала PQ, нарушений ритма, наиболее часто
- суправентрикулярная экстрасистолия), с учетом симптомов кардита - эхокардиографию (уточнить размеры камер сердца, состояние клапанного аппарата. Учитывая необходимость проведения дифференциального диагноза с функциональными тиками, необходима консультация у невролога. Кроме того, учитывая возможность схожей неврологической картины при гиперкинезах, возникающих у пациентов, страдающих системной красной волчанкой, антифосфолипидным синдромом, может потребоваться определение антител к нативной ДНК, клеток, антинуклеарного фактора и волчаночного антикоагулянта в крови. Пациентке показана госпитализация с соблюдением постельного режима. Одновременно с назначением антибиотиков пенициллинового ряда, учитывая выраженность неврологической симптоматики, показано использование преднизолона (20-30 мг в сутки с постепенным снижением дозы в течение 20-
30 днем, затем возможен переход на нестероидные противовоспалительные препараты или аминохинолины. Вторичной профилактикой рецидивов заболевания будет являться использование пролонгированных препаратов пенициллинового ряда (экстенциллин) I разв недели. Длительность вторичной профилактики - более пяти лет.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 35