Файл: Пневмония Пневмония Пневмония.pdf

6) электролиты крови калий, натрий, хлор.
7) УЗИ внутренних органов
8) УЗИ сердца
9) Консультация окулиста
10) Консультация невропатолога
3.
Диф. диагностика с сахарным диабетом 1 типа, гипертонической болезни с симптоматической артериальной гипертензией.
4. Лечение сахарного диабета (диета, сахароснижающие препараты - производные сульфанилмочевины и бигуаниды), лечение гипертензии - ингибиторы АПФ, антагонисты кальция. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 75 Ан. крови общий эритроциты - 3,5 х 10 л, цветной показатель - 0,9, лейкоциты - 6,8 х 10 л, палочкоядерные - 3%, сегментоядерные - 53%, лимфоциты - 24%, моноциты - 10%, СОЭ - 7 мм/час.
1. Ан. мочи общий желтая, кислая, уд. вес - 1028, белок - 0,99 гл, сахар (+), эр. - 0-1 в поле зрения, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, цилиндры - нет.
2. Суточный диурез - 3 литра.
3.
Клубочковая фильтрация - 75 мл\час, канальцевая реабсорбция 93%.
4. Общий билирубин - 18 ммоль/л. Холестерин - 9,0 ммоль/л, АСТ - 26 ед ( норма - 65 ед
), АЛТ - 12 ед ( норма - 45 ). Креатинин - 0,09 мкмоль\л. Мочевина - 8,0 ммоль\л.
5. Сахар крови - 8,3 ммоль\л, через день - 9,4 ммоль\л.
6. ЭКГ синусовый ритм, гипертрофия левого желудочка.
7. Осмотр окулиста вены извиты, четкообразны, микроаневризмы, большое количество геморрагий, свежих и старых. Симптом Salus - II. ЗАДАЧА Больной Д, 64 лет, поступил в стационар с жалобами на одышку, возникающую при ходьбе на
100 метров, подъеме напролет лестницы, сопровождающуюся легким головокружением, проходящую после остановки боли в икроножных мышцах при быстрой ходьбе сухость во рту, учащенное мочеиспускание ( за ночь - 3-4 раза ). Жажду и сухость во рту отмечает в течение последних 8 лет, внимания этому не придавал, к врачам не обращался. Одышка появилась полгода назад, интенсивность ее постепенно нарастала, что заставило обратиться к врачу. Объективно состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Повышенного питания вес 92 кг приросте см. Кожные покровы обычного цвета и влажности. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шумна верхушке, проводящийся в подмышечную область. Левая граница сердца - на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Пульс - 84 в минуту. АД - 140/80 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, в нижних отделах легких небольшое количество влажных мелкопузырчатых незвучных хрипов. ЧДД - 26 в минуту. Язык суховат, не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, край плотно-эластичный, безболезненный. Стул не нарушен. Пульсация на артериях тыла стопы резко ослаблена.
1. Установить предварительный диагноз.
2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику. Определить тактику лечения. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 76 1. Диагноз Основной Сахарный диабет II типа, впервые выявленный. Осложнение ИБС: перенесенный трансмуральный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка. НК- Б ст. Атеросклероз сосудов ног. Диабетическая ретинопатия II ст. Сопутствующее Ожирение III ст.
2. Диагностика
1) общий анализ крови
2) общий анализ мочи
3) Анализ крови на сахар, при необходимости - глюкозотолерантный тест, глюкозурический профиль.
4) ЭКГ, ПКГ
5) холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП.
6) электролиты крови калий, натрий, хлор, медь.
7) УЗИ внутренних органов
8) УЗИ сердца
9) ВЭМ
10) Консультация окулиста
3. Дифференциальная диагностика с сахарным диабетом I типа, между ИБС и диабетической миокардиодистрофией, ожирение различного генеза (алиментарное, церебральное, при болезни Иценко-Кушинга).
4. Лечение сахарного диабета (диета, сахароснижающие препараты - производные сульфанилмочевины и бигуаниды), лечение ИБС и коррекция НК - нитраты, ингибиторы АПФ, антиагреганты, гиполипидемические средства. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 76 1. Общий анализ крови - без особенностей.
2. Анализ мочи общий светло-желтая, кислая, уд. вес. - 1027, белок - нет, сахар - качественная реакция положительная, лейкоциты - 2-3 в поле зрения.
3. Сахар крови - 5,9 ммоль\л. ПТИ - 90%. Мочевина - 5,4 ммоль\л. Билирубин общий -
15,6 ммоль.л. АСТ- 34 ед (норма - 65 ), АЛТ - 28 ед (норма - 45). Холестерин - 8 ммоль\л.
4. ЭКГ синусовый ритм, комплекс QS в отведениях II, III, aVF. Сегмент ST на изолинии, зубец Т положительный во всех отведениях.
5. Осмотр окулиста диски зрительных нервов четкие, розовые. Выраженный склероз артерий сетчатки. Вены извиты, единичные микроаневризмы. Сахарная кривая натощак - 6 ммоль\л, через час после нагрузки 75 г глюкозы - 12,6 ммоль\л, через 2 часа - 11,8 ммоль\л. ЗАДАЧА Больной М, 38 лет, поступил с жалобами на сильные схваткообразные боли внизу живота, перед дефекацией, частотой 5-6 разв день. Жидкий стул, иногда с примесью слизи и крови, слабость, снижение трудоспособности, повышение температуры тела до 37,5 С, боли в суставах рук. Аппетит снижен, за время болезни похудел на 10 кг. Объективно состояние средней тяжести. Кожные покровы и слизистые бледные. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Узловатая эритема на медиальной

поверхности левой голени 1 х 2 см. Суставы не изменены, функция сохранена. Со стороны легких - без особенностей. Пульс 90 в минуту, ритмичный, АД - 100\70 мм рт.ст. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца звучные. Язык обложен у корня грязным налетом, суховат. Живот вздут, при пальпации болезненный в правом нижнем квадранте. Урчание при пальпации слепой кишки. Печень, селезенка не увеличены.
1. Установить предварительный диагноз.
2. Наметить план дополнительного обследования.
3. Провести дифференциальную диагностику. Определить тактику лечения. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 77 1. Диагноз Неспецифический язвенный колит с преимущественным поражением подвздошной кишки средней степени тяжести, синдром моторных нарушений с преобладанием ускоренного опорожнения. Узловатая эритема.
2. Обследование
1) анализ крови общий
2) анализ мочи общий
3) копрограмма
4) анализ крови на электролиты, СРБ, ДФА, общий белок, белковые фракции, холестерин, глюкозу, билирубин, трансаминазы
5) ФГДС и колоноскопия с биопсией из патологического участка
6) флюорография
7) УЗИ органов брюшной полости
3. Дифференциальная диагностика
- инфекционные колиты
- болезнь Крона
- опухоли кишечника
- туберкулез кишечника
- поражение кишечника при системных заболеваниях (васкулиты, склеродермия) Лечение
1) диета
2) Сульфосалазин (2,0), при неэффективности - глюкокортикоиды (40 мг)
3) ректально гидрокортизон
4) лечение диареи (обволакивающие, спазмолитики, вяжущие)
5) лечение обменных нарушений
6) лечение дисбактериоза ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 77 1. Анализ крови эритроциты - 3,5 х 10 л, Нв - 90 гл, лейкоциты - 8,0 х л, СОЭ - 17 мм/час.
2. Анализ мочи - без патологии.
3. Рентгенологическое исследование обнаружено сужение в области терминального отрезка подвздошной кишки и начального отдела слепой. Пассаж бария резко замедлен.
4. Флюорография - без патологии.
5. Биохимия крови холестерин - 3,8 ммоль\л, общий билирубин - 20, прямой -14, непрямой -6 мкмоль\л. АСТ - 38 ед, АЛТ - 45 ед. Натрий - 115 мкмоль\л, калий - 3,1 мкмоль\л, хлор - 60 ммоль\л, железо - 11 ммоль\л. Сахар крови - 5,2 ммоль\л. Общий белок - 65 гл, альбумины - 45%, альфа- 5%, альфа - 9%, бета - 11%, гамма-глобулины - 30%. СРБ - 1.

6. ЭКГ - синусовый ритм, электрическая ось сердца не отклонена. Неспецифические изменения миокарда.
7.
Колоноскопия: гиперемия и отек слизистой оболочки подвздошной кишки. Контактная кровоточивость, эрозии и язвы неправильной формы, густые наложения на стенках.
8. УЗИ брюшной полости патологических изменений не выявлено.
9. Гистология лейкоцитарная инфильтрация поверхностного слоя эпителия, в просвете кишечных крипт скопление лейкоцитов с явлениями некроза. ЗАДАЧА Больная А, 58 лет, продавец. При поступлении жалобы на периодические боли в суставах ног, которые резко усиливались при длительной ходьбе, физическом напряжении, спуске по лестнице, чувство утренней скованности в них около получаса, треск при движениях в них, неприятные ощущения в поясничном отделе позвоночника. Из анамнезе выяснено, что страдает данным заболеванием 10 лет. Начало заболевания постепенное с поражения коленных суставов, а также поясничного отдела позвоночника. Изредка после интенсивной физической работы в области коленных суставов отмечалась припухлость, которая держалась в течение 7-8 дней и исчезала после ограничения движений в них и применения индометациновой мази. В последнее время состояние ухудшилось, боли в суставах и позвоночнике стали более интенсивными и продолжительными, присоединилось чувство утренней скованности. Анамнез жизни без особенностей. Объективно телосложение правильное, питание повышенное, передвигается с трудом из- заболей в коленных и голеностопных суставах. Кожные покровы внешне не изменены. Деформация коленных суставов за счет преобладания пролиферативных изменений, объем активных движений в них несколько снижен. Голеностопные суставы внешне не изменены, движения в них сохранены. Отмечается крепитация и треск при движениях в коленных и голеностопных суставах. Болезненность при пальпации в паравертебральной области позвоночника, в коленных и голеностопных суставах. Внутренние органы без существенной патологии. Ан. крови Hb-123 гл, Л-7,3х10 л, СОЭ-20 мм/ч. Анализ крови на сахар - 4,9 ммоль/л, ПТИ - 90%
Биохим.анализ крови общий белок - 79,2 гл альбумины 53%, глобулины а - 4%, а, в -
9%, у, ревматоидный фактор - 0, мочевая кислота - 335 мкмоль/л, АСЛ - О - 125 ед, холестерин ммоль/л, СРБ -1. Ан. мочи без изменений. Синовиальная жидкость - незначительное помутнение, отсутствие кристаллов, лейкоциты менее 2000 клеток/мм , менее 25% нейтрофилов. Иммунология крови на иммуноглобулины А - 2,4 гл, М - 1,0 гл, G - 10,0 гл. ЭКГ полугоризонтальная электропозиция сердца.

Рентгенография поясничного отдела позвоночника изменение формы тел позвонков, очаги субхондрального остеосклероза, краевые остеофиты. Рентгенография коленных суставов сужение суставных щелей, субхондральный остеосклероз сочленяющихся поверхностей костей, по краям - крупные остеофиты, в эпифизах - кистовидная перестройка костной ткани. ЗАДАНИЕ
1. Сформулировать диагноз
2. Назначить лечение
3. Обосновать прогноз и экспертизу трудоспособности Эталон ответа к ситуационной задаче 78 1) Первичный полиостеоартроз, безузелковый, двусторонний гонартроз 111 степени, медленно-прогрессирующее течение, двустороннее поражение голеностопных суставов, спондилёз. ФНС 2 степени.
2) Тактика лечения : разгрузка поражённых суставов механические вспомогательные приспособления (бандаж, корсет, трость)
НПВС и анальгетики любриканты физиолечение сосудистая терапия при неэффективности - хирургическое лечение
3) Прогноз для заболевания неблагоприятный, для жизни - благоприятный. При наличии вторичного синовита - временная утрата трудоспособности. ЗАДАЧА Больная Слет, парикмахер. При поступлении предъявляет жалобы на утреннюю скованность в кистях до 12 часов дня, умеренные боли в мелких суставах кистей, локтевых, коленных и голеностопных суставах, усиливающиеся к утру и при малейшем движении, изменение формы поражённых суставов, ограничение движений в них, слабость в руках, одышку смешанного характера при подъёме на ой этаж, периодически сердцебиение и колющие боли за грудиной, субфебрилитет, общую слабость. Из анамнеза установлено, что заболевание началось 6-6,5 лет назад после нервно- эмоционального перенапряжения с припухлости и болей во ом и ем пястно-фаланговых суставах левой руки. Через месяц присоединились боли и отёки в области проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов правой руки. Назначенное лечение индометацином привело к незначительному уменьшению суставного синдрома, однако

полностью купировать его не удалось. Через 6 месяцев после перенесённго ОРВИ вновь усилился болевой синдром в кистях и появились боли в коленных и голеностопных суставах. В течение последних 3 лет на фоне обострения суставной симптоматики стало беспокоить сердцебиение, одышка при ранее переносимых нагрузках и боли за грудиной. Последнее ухудшение самочувствия связывает с физическим перенапряжением. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Телосложение правильное, питание удовлетворительное, по конституции - нормостеник, t тела - 37 С. Кожные покровы на руках достаточно сухие, с участками шелушения, тургор тканей рук снижен, расчёсов нет. Атрофия червеобразных мышц кистей. Сила рук 3 балла. На разгибательной поверхности предплечий - безболезненные плотноватые узелковые образованиях см , не спаянные с окружающими тканями. Отмечается припухлость 2-5 проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей, повышение кожной температуры над этими суставами, болезненность их при пальпации и ограничение активных движений в них. Положителен симптом бокового сжатия кистей. Дефигурация локтевых суставов и болезненность их при пальпации. Положителен симптом баллотирования надколенника справа, припухлость и ограничение движений в правом коленном суставе. Крепитация и треск при движениях в левом коленном суставе и обоих голеностопных суставах. Число дыхательных движений - 17 в минуту, ЧСС=РS=84 в минуту, АД мм Hg, несколько приглушен 1-ый тонна верхушке сердца. В остальном внутренние органы без видимой патологии. ЗАДАНИЕ
1) Установить предварительный диагноз
2) Составить план дополнительного обследования
3) Провести дифференциальный диагноз
4) Наметить тактику лечения
5) Провести трудовую экспертизу ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Клин.ан.крови: Hb - 112 гл, цв.пок. - 0,9, L - х л, СОЭ 38 мм/ч. Анализ крови на сахар - 4,7 ммоль/л, ПТИ - 88%
Биох.ан.крови: общ.белок - 70,2 гл, альбумины - 51%, глобулины а - 4%, а - 9,7%, в -
12,3%, у - 23%; билирубин - 15,5 мкмоль/л, холестерин - 4,8 ммоль/л, сиаловые кислоты ммоль/л, СРБ-2, мочевая кислота - 250 мкмоль/л, АСЛ - О - 125 ед, ревматоидный фактор 2, сывороточное железо - 22 мкмоль/л. Иммунология крови на ЦИК - 125 ед, ревматоидный фактор Ig M - 60 усл. ед, Ig A - 16 усл.ед., антитела к нативной ДНК - 250 Ме

Общ.ан.мочи: без существенных изменений Кал на яг - отриц. Исследование синовиальной жидкости - 22 000 клеток/мм , преимущественно нейтрофилы, наличие рагоцитов. Рентгенография кистей явный околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей проксимальных м/ф суставов, единичные узуры эпифизов костей. ЭКГ нормальная элетропозиция сердца, синусовая тахикардия 85 в мин, диффузно- дистрофические изменения миокарда.
Эхокардиоскопия - аорта не уплотнена, не расширена (мм. ЛП не увеличено (мм. ЛЖ - кдр 45 мм, кср 35 мм. МЖП 9 мм. ЗСЛЖ 10 мм. Зоны гипо- и акинезии не выявлены. Фракция выброса 60 %. Клапанной патологии не обнаружено. Рентгенография легких - легочные поля чистые, без инфильтративных изменений. Корни структурные. Купола диафрагмы расположены симметрично с обеих сторон. Сердце - контур неизменен. ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННУЮ ЗАДАЧУ 79 1) Ревматоидный полиартрит с внесуставными и системными проявлениями амиотрофия, трофические нарушения кожи, ревматоидные узелки, анемия, миокардиодистрофия. Активность 2 степени. Медленно-прогрессирующее течение. Рентгенологическая стадия 2.
ФНС 2 степени.
2) План дополнительных исследований Клинический анализ крови Анализ крови на сахар, ПТИ Биохимия крови на белковые фракции, АСЛ-О, ревматоидный фактор, мочевую кислоту,
СРБ, сиаловые кислоты, сывороточное железо Иммунология крови на ревматоидный фактор иммуноглобулин А,М, антитела к нативной ДНК, ЦИК. Общий анализ мочи Кал на яг Исследование синовиальной жидкости на цитоз, рагоциты ЭКГ
Эхокардиоскопия Рентгенография кистей Рентгенография легких
3) Дифференциальный диагноз с фибромиалгией, остеоартритом, метаболическими заболеваниями, коллагенозами, саркоидозом, паранеопластической полиартропатией.
4) Тактика лечения препараты ой линии - НПВС

препараты ой линии - базисные средства ( соли золота, метотрексат, Д-пеницилламин, аминохинолиновые производные, циклоспорин А)
Глюкокортикостероиды Препараты, улучшающие метаболизм в сердечной мышце Реабилитация ЗАДАЧА Больной А, 34 лет, военнослужащий. При поступлении жалобы на периодические боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, в левом тазобедренном, в правом лучезапястном суставах, обоих коленных и голеностопных суставах, усиливающиеся в конце рабочего дня ив ночное время , рези в глазах . Из анамнеза выяснено, что болен в течение 9 лет , когда через месяц после дизурических явлений появились боли , припухлость и повышение местной температуры левого голеностопного сустава. Эти явления носили рецидивирующий характер. Затем присоединились боли в правом голеностопном и обоих коленных суставах. В течение последних 1-1,5 лет на фоне обострения стали появляться боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, температура тела повышалась до 37,5-38,1 градусов. СОЭ поднималось до 49 мм ч. Периодически в течение последних двух лет на фоне обострения болей в суставах возникало ощущение песка в глазах, повышенное слезотечение и рези в глазах в конце рабочего дня. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Больной достаточно активный, телосложение правильное, питание удовлетворительное, трофические нарушения ногтей, по коже полиморфная сыпь, чешуйчатое шелушение в виде бляшек на конечностях. Инъецированность обеих склер. В поясничном отделе позвоночника при пальпации болезненность и напряжение прямых мышц спины. Ограничение движений в пояснично - крестцовом отделе позвоночника. Симптом Отта - 2,5 см, симптом Шобера - 1,5 см. Болезненность в области крестцово - подвздошных сочленений, положителен симптом Кушелевского. Умеренная дефигурация коленных, голеностопных и правого лучезапястного суставов за счет экссудативно- пролиферативных изменений. В указанных суставах ограничение движений и умеренная болезненность при пальпации. Незначительное повышение кожной температуры надколенными, голеностопными и правым лучезапястным суставом. Болезненность при пальпации ахиллова сухожилия, больше справа. Внутренние органы без существенных изменений. ЗАДАНИЕ
1) Установите предварительный диагноз

2) Составьте план дополнительного обследования с указанием ожидаемых результатов
3) Проведите дифференциальный диагноз
4) Наметьте тактику лечения
5) Проведите трудовую экспертизу ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ Клин. анализ крови Hb-160 гл х л, СОЭ-39 мм/ч.
Биохим. анализ крови : общий белок гл, альбумины - 52%, глобулины - а -
3,8%, а - 9,2%, в - 12%, у - 23%; билирубин мкмоль/л, холестерин- 4,6 ммоль/л, серомукоид-0,09 ед, гексозы ед, СРБ-2, АСЛ - О - 125 ед, сиаловые кислоты - 2,88 ммоль/л, мочевая кислота - 375 мкмоль/л. Анализ крови на сахар - 4,8 ммоль/л, ПТИ - 87%. Общий анализ мочи - с/желт., нейтр., уд. вес 1017, белок - нет, сахар - нет, лейкоциты - 4-6 в п/зр., эритр. - 0-1 в п/зр., эпит - 2-4 в п/зр. Кал на яг - отриц. Исследование крови на наличие HLA - B27 (+) Иммунологическое исследование крови - ЦИК - 75%, ревматоидный фактор IgM - 10,5 усл.ед. Исследование синовиальной жидкости - выявлена незначительная воспалительная клеточная реакция с преобладанием нейтрофилов. Расширенный мазок на урогенитальную флору - обнаружено присутствие хламидий. ЭКГ вертикальная позиция сердца. Рентгенография суставов кисти- умеренно выраженный эпифизарный остеопороз в области правой кисти, единичные кистовидные просветления костной ткани. Голеностопных суставов - сужения суставных щелей, околосуставной остеопороз, справа - единичные эрозии и периостит в области ахиллова сухожилия. Поясничный отдел позвоночника - определяется крупный односторонний синдесмофит. Крестцово-подвздошные сочленения - слева суставные поверхности неровные, нечеткие, суставная щель сужена. Консультация дермато-венеролога - аллергический дерматит в сочетании с кератодермией. Консультация окулиста - глазное дно диски зрительного нерва бледно-розовые, контуры четкие, артерии и вены нормального калибра. Поверхностные сосуды склеры инъецированы, полнокровны. ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННУЮ ЗАДАЧУ 80 1) Болезнь Рейтера, стадия обострения. Активность 2 степени. ФНС 2 степени. Двусторонний хронический конъюнктивит.
2) План дополнительных методов обследования

Биохимический анализ крови на ревмопробы (уровень мочевой кислоты, ревматоидный фактор, АСЛ-О, белковые фракции, сиаловые кислоты) Анализ крови на сахар, ПТИ Анализ мочи общий Кал на яг ЭКГ Определение антигена гистосовместимости HLA -B27 Иммунологическое исследование крови на ревматоидный фактор иммуноглобулин М, ЦИК. Исследование синовиальной жидкости на бак.посев, цитоз Расширенный мазок на урогенитальную флору Рентгенологическое исследование пораженных суставов Консультация окулиста, дермато-венеролога
3) Дифференциальный диагноз с бактериальными артритами, ревматическим артритом, подагрой, ревматоидным артритом, псориатическим артритом, болезнью Бехтерева.
4) Тактика лечения Иммобилизация воспаленных суставов суставов Антибиотики
НПВС Кортикостероиды внутрисуставно ЗАДАЧА Больной Л, 39 лет, автослесарь. При поступлении жалобы на постоянные боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, а также в тазобедренных и коленных суставах, усиливающиеся при движении, чихании, физической нагрузке, утреннюю скованность около 40 минут в позвоночнике, ограничение движений в пораженных суставах. Из анамнеза выяснено, что страдает этим заболеванием около 10 лет. Начало болезни острое, с поражения поясничного отдела позвоночника, коленных и тазобедренных суставов. Коленные суставы припухали, воспалительные изменения в суставах носили рецидивирующий характер. В течение последних х лет обострение заболевания сопровождается ощущением утренней скованности в пораженных суставах. Неоднократно находился на лечении у невропатолога по поводу болей в позвоночнике и резко ускоренного
СОЭ до 50 мм/ч. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Больной с трудом передвигается из-за боли в коленных и тазобедренных суставах. По конституции астеник, питание удовлетворительное. Кожные покровы чистые, достаточной влажности. Отмечается сглаженность поясничного лордоза , атрофия мышц, положительный симптом тетивы. Выраженная припухлость и дефигурация коленных суставов за счёт экссудативных изменений. При пальпации определяется болезненность в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, в области крестцово-подвздошных сочленений и коленных суставов. Положительны симптомы Кушелевского, Отта, Шобера и Томайера. Внутренние органы без существенных изменений. ЗАДАНИЕ
1) Установите предварительный диагноз
2) Составьте план дополнительного обследования с указанием ожидаемых результатов .
3) Проведите дифференциальный диагноз
4) Наметьте тактику лечения
5) Провести трудовую экспертизу ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННУЮ ЗАДАЧУ 81 1) Болезнь Бехтерева, периферическая форма, стадия 2, степень активности 2, ФНС 2 степени.
2) План дополнительных методов исследования Клинический анализ крови, анализ крови на сахар и ПТИ Биохимический анализ крови на ревмопробы (сиаловые кислоты, ревматоидный фактор, белковые фракции, АСЛ - О) Определение антигена гистосовместимости HLA-B27 Иммунологическое исследование крови на ревматоидный фактор IgM, ЦИК Общий анализ мочи Кал на яг Исследование синовиальной жидкости коленных суставов на цитоз Рентгенограммы позвоночника в х проекциях Консультация невропатолога
3) Дифференциальный диагноз с ревматоидным артритом, с болезнью Форестье, с псориатической артропатией, с болезнью Рейтера, с паранеопластическим процессом.
4) Тактика лечения социальная реабилитация
НПВС внутрисуставное введение глюкокортикоидов

миорелаксанты ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Клин.анализ крови Hb- 125 гл, L - 8,2 х л, СОЭ - 50 мм/ч. Анализ крови на сахар - 4,5 ммоль/л, ПТИ - 85%
Биохим.анализ крови общ.белок - 85,2 гл, альбумины 53%, глобулины а, а, в, у-
22%; билирубин - 12,5 мкмоль/л, холестерин - 4,5 ммоль/л, СРБ -2, сиаловые кислоты - 2,99 ммоль/л,
АСЛ - О - 125 ед. Определение антигена гистосовместимости HLA - B27 (+) Исследование крови на ревматоидный фактор Ig M - 12,5 усл.ед.; ЦИК - 80 ед. Исследование синовиальной жидкости коленных суставов - лейкоциты 4000-6000 клеток/мм. Ан. мочи без изменений. Кал на яг - отриц. Рентгенограмма костей таза наличие признаков двустороннего сакроилеита - сужение крестцово- подвздошных суставных щелей с единичными эрозиями суставных поверхностей крестцово- подвздошных сочленений. На рентгенограмме коленных суставов определяется сужение суставной щели, единичные костные эрозии. Рентгенограммы пояснично-крестцового отдела позвоночника в х проекциях наличие симптома
“квадратизации” позвонков, синдесмофитоз по передней поверхности позвонков, оссификация передней продольной связки, значительное сужение межпозвонковых суставных щелей. ЭКГ вертикальная позиция сердца Консультация невропатолога положителен симптом прямой доскообразной спины, болезненность паравертебральных точек, остистых отростков и связок позвоночника при надавливании, симптом
Ласега 30 с обеих сторон. Болевая и тактильная чувствительность сохранена. В позе Ромберга устойчив.

ЗАДАЧА Больная Т, 22 лет, секретарь-референт. Заболела около 7 месяцев назад появились боли в крупных суставах, субфебрильная температура тела, увеличение СОЭ до 38 мм/час. Лечилась по поводу реактивного артрита, получала пенициллин и другие препараты. Через 6 месяцев стала нарастать слабость, появились головокружение, головная боль, резкое снижение остроты зрения на левый глаз. Терапевтом выявлено ослабление пульса на левой лучевой артерии, повышение АД. Направлена в стационар. При поступлении состояние относительно удовлетворительное. Кожа умеренно бледная, чистая. Периферические лимфоузлы не увеличены. Суставы не изменены, движения в них в полном объеме. Перкуторный звук ясный, легочный, дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД -
18 в минуту. Левая граница сердца по срединно-ключичной линии, выслушивается систолический шум во всех точках аускультации сердца, над сосудами шеи, брюшной аортой. Резко ослаблена пульсация на левой лучевой артерии. АД на правой руке - 230/130 мм рт. ст, на левой - 150/130 мм рт. ст, на ногах - 220/110 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги, край ровный, гладкий, пальпация безболезненна.
1. Установить предварительный диагноз.
2. Наметить план дополнительного обследования.
3. Провести дифференциальный диагноз.
4. Определить тактику лечения. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 82 1. Общий анализ крови эр. - х л, Нв - 139 гл, цв.п. - 0,86, лейк. - х л, б - 0%, э - 3%, п/я - 1%, с/я - 60%, лимф. - 29%, мон. - 7%, СОЭ - 51 мм/час.
2. Общий анализ мочи прозрачная, сл. кислая, уд. вес - 1018, белок - 0,33 гл, сахара нет, желчные пигм. - 0, лейк. - 0-1-3 в п/зр., эр. - 1-3 в п/зр.
3. ЭКГ - прилагается.
4. Гликемия 4,23 ммоль/л, ПТИ - 95%.
5. Биохимический анализ крови СРБ - 2, ДФА - 250 ед, сывороточное железо - 25 ммоль/л, белок - 79 гл, альбумины - 53%, а - 4%, б - 11%, б - 13%, г - 19%, фибриноген -
3,34 , холестерин - 4,5 ммоль/л, билирубин - 12,4 мкмоль/л.
6. УЗИ внутренних органов печень не увеличена, эхооднородна, сосуды и протоки не расширены, желчный пузырь свободен, стенка не утолщена, поджелудочная железа эхооднородна, контур ровный, проток не расширен, почки расположены типично, подвижны,
ЧЛК не расширены, паренхима сохранена.
7. Рентгенограмма - прилагается.
8. Консультация окулиста глазное дно - диски зрительных нервов серовато-розового цвета с расплывчатыми контурами (отек дисков и перипапиллярных отделов сетчатки. Артерии сетчатки резко и неравномерно сужены, местами с прерывистым просветом, стенки их утолщены. Вены извиты. В области макул сетчатка утолщена, неравномерно пигиентирована. Отдельные мелкие атрофические очажки на месте рассосавшихся кровоизлияний.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 82 1. Предварительный диагноз неспецифический аортоартериит с поражением дуги аорты и ее ветвей, подострое течение, активность 2 степени.
2. План дополнительного обследования общий анализ крови, анализ крови на реакцию
Вассермана, серологические реакции на сифилис, общий анализ мочи, ЭКГ, аортография, допплерография аорты и ее ветвей, эхокардиоскопия.
3. Сифилитический аортит, гипертрофическая кардиомиопатия, ревматизм, активная фаза.
4. Тактика лечения глюкортикостероиды, НПВП. ЗАДАЧА Больная Н, 43 лет. Больной себя считает в течение последних 5 лет, когда впервые появились боли в мелких суставах кистей, локтевых суставах, отмечала умеренное припухание указанных суставов, однако к врачу не обращалась, принимала анальгетики. В этот же период стала отмечать появление стойкой эритемы на щеках и спинке носа в весенне-летний период, периодически без видимой причины повышалась температура тела до субфебрильных цифр. Через 4 года от начала заболевания больная стала отмечать боли практически во всех суставах, в поясничной области. Лечилась амбулаторно по поводу пояснично-крестцового остеохондроза, принимала НПВП, физиопроцедуры с незначительным эффектом. За последние 6 месяцев стала отмечать одышку при незначительной физической нагрузке, отеки ног в вечернее время, боли в правом подреберье ив правой половине грудной клетки, похудела не 10 кг. За 2 недели до обращения к врачу заметила увеличение размеров живота, появление болей за грудиной постоянного характера, одышка стала беспокоить а покое, облегчалась сидя ив коленно-локтевом положении, температура повышалась ежедневно до 38-38,5 С. С амбулаторного приема больная направлена в стационар. При осмотре состояние средней тяжести, пониженного питания, кожа бледная, эритема на щеках и спинке носа. Пальпируются умеренно увеличенные задне-шейные, подмышечные лимфоузлы подвижные, эластичные, безболезненные. При осмотре суставов отмечается небольшая дефигурация пароксизмальных межфаланговых, пястно-фаланговых суставов, деформаций суставов не отмечается, пальпация умеренно болезненна. При перкуссии грудной клетки выявлено укорочение перкуторного звука в нижних отделах справа от уровня 4 межреберья, в зоне притупления дыхание не проводится, выше места притупления выслушиваются звучные мелкопузырчатые хрипы, ЧДД - 26 в мин. Левая граница относительной сердечной тупости в 5 межреберье по срединно-ключичной линии, тоны приглушены, ритмичны, выслушивается шум трения перикарда, ЧСС - 100 в мин, АД - 110/60 мм рт. ст. Живот увеличен в размерах, распластан, при перкуссии определяется притупление по боковым флангам живота, смещающееся вниз при перемене положения тела. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см. Отеки голеней. Положительный симптом
Пастернацкого с обеих сторон.
1. Установить предварительный диагноз.
2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальный диагноз.
4. Определить тактику лечения. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 83 1. Общий анализ крови СОЭ 45 мм/час, Нв - 87 гл, эр. - х л, цв.п. - 0,68 , лейк. - х л, б - 0%, э - 2%, п/я - 8%, с/я - 71%, лимф. - 13%, мон. - 6%, тромб. - х л.
2. Общий анализ мочи прозрачная, слабокислая, белок - 0,99 гл, сахара нет, лейк. - 2-6 в п/зр., эр. - 4-8-12 в п/зр., цилиндры гиалиновые - 2-4 в п/зр.
3. ЭКГ - прилагается.
4. Рентгенограмма - прилагается.
5. Гликемия 4,23 ммоль/л, ПТИ - 95%.
6. Биохимический анализ крови СРБ - 2, ДФА - 300 ед, сывороточное железо - 20 ммоль/л, ревматоидный фактор - 0.
7. Иммунологический анализ крови ЦИК - 120 ед, СРБ - 98 мг/л, АТ к нативной ДНК - 360
Ме, АНФ - 1/28, гомогенное свечение.
8. Анализ крови на LЕ-клетки +++. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 83 1. Предварительный диагноз системная красная волчанка, подострое течение, активность 2 степени, лимфоаденопатия, артрит, полисерозит - плеврит, перикардит, пневмонит, нефрит. Осложнение НК Б ст.
2. План дополнительного обследования общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, с целью подтверждения нозологической единицы - иммунологический анализ крови на АТ к нативной ДНК, на антинуклеарный фактор, анализ крови на LЕ-клетки, с целью подтверждения характера поражения легких (плеврит, пневмонит) - рентгенография грудной клетки, УЗИ плевральный полостей с определением кол-ва жидкости, плевральная пункция с анализом экссудата общими на LЕ-клетки, с целью уточнения характера поражения сердца перикардит, люпус-кардит?) - эхокардиоскопия, с целью оценки функции почек - пробы
Зимницкого и Реберга.
3. Ревматоидный артрит с системными проявлениями, лимфогранулематоз
(полилимфоаденопатия, плеврит, туберкулез (пневмонит, плеврит, полилимфоаденопатия).
4. Тактика лечения снижение активности воспалительного процесса, подбор постоянной иммуносупрессивной терапии. ЗАДАЧА Больной М, 18 лет. За месяц до поступления перенес ОРВИ, лечился амбулаторно анальгином, парацетамолом, бисептолом. На фоне приема лекарств отметил боль и припухание в коленных суставах, геморрагические высыпания на коже голеней. После отмены лекарств и приема антигистаминных препаратов боль в суставах и высыпания исчезли. Через
3 недели в связи с появившимся субфебрилитетом самостоятельно возобновил прием бисептола. Состояние резко ухудшилось температура тела повысилась до 38,8 С, появились геморрагические высыпания на голенях, бедрах, ягодицах, резко усилилась головная боль. С подозрением на менингит госпитализирован в инфекционное отделение. Через 2 дня присоединились схваткообразная боль в животе и понос с примесью крови. Однократно была рвота цвета кофейной гущи. При осмотре состояние крайне тяжелое, температура тела С. Больной резко бледен, истощен. На коже разгибательных поверхностей голеней и стоп множественные сливные

геморрагические высыпания. Коленные и голеностопные суставы дефигурированы, движения в них резко болезненны. Пульс ритмичный, слабого наполнения - 110 в мин. Перкуторный звук ясный легочный, дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД - 24 в мин. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС - 110 в мин. АД
-
100/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот втянут, приповерхностной пальпации резко болезненный. Стул 3-4 раза в сутки с примесью крови. Симптом
Пастернацкого положительный с обеих сторон.
1. Установить предварительный диагноз.
2. Наметить план дополнительного обследования.
3. Провести дифференциальный диагноз.
4. Определить тактику лечения. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 84 1. Общий анализ крови СОЭ 54 мм/час, эр. - х л, Нв - 70 гл, цв.п. - 0,62 , лейк. - х л, б - 0%, э - 7%, п/я - 18%, с/я - 63%, лимф. - 10%, мон. - 2%.
2. Общий анализ мочи уд. вес - 1015, белок - 0,9 гл, лейк. - 1-2-3 в п/зр., эр. - 50-60 в п/зр.
3. ЭКГ - прилагается.
4. Рентгенограмма - прилагается.
5. Гликемия 4,07 ммоль/л.
6. Биохимический анализ крови АСТ - 5,0 ед/л, мочевая кислота - 0,29 ммоль/л, ревматоидный фактор - 0, СРБ - 2, ДФА - 250 ед.
7. УЗИ внутренних органов печень не увеличена, эхооднородна, сосуды и протоки не расширены, желчный пузырь свободен, перегиб в пришеечной части, стенка не утолщена, поджелудочная железа эхооднородна, контур ровный, проток не расширен, почки расположены типично, подвижны, ЧЛК расширены, паренхима сохранена.
8. Анализ кала - реакция Грегерсена резко положительная. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 84 1. Предварительный диагноз геморрагический васкулит с кожно-геморрагическим, суставным, почечными абдоминальным синдромом. Осложнение желудочно-кишечное кровотечение.
2. План дополнительного обследования общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, время кровотечения, скорость свертывания крови, кол-во тромбоцитов, консультация окулиста - глазное дно, биомикроскопия конъюнктивы, фиброгастродуоденоскопия, исследование каловых масс, консультация невропатолога.
3. Менингит, тромбоцитопеническая пурпура, реактивный артрит, прободная язва желудка или 12-перстной кишки, гломерулонефрит.
4. Тактика лечения цитостатики, глюкокортикоиды,
5. дезагреганты. ЗАДАЧА Больной Н, 20 лет, студент. Страдает врожденным пороком сердца - дефект межжелудочковой перегородки в мышечной части. При поступлении жалуется на сильную слабость, ознобы с подъемом температуры до 39-40 С, проливные поты при снижении температуры, одышку при малейшей физической нагрузке, артралгии.

Болен в течние недели, когда через 3-4 дня после экстракции коренного зуба справа отметил повышение температуры тела, слабость. Принимал жаропонижающие препараты без эффекта. Лихорадка и слабость прогрессировали, присоединились боли в суставах, одышка. Бригадой скорой помощи доставлен в стационар. При осмотре состояние тяжелое, пониженного питания, кожа бледно-желтого цвета, пальпируются подчелюстные лимфоузлы слева - 1,5 х 2 см, эластичный, безболезненный, справа - 2 х 3 см, эластичный, умеренно болезненный. Температура тела - 38,9 С. Суставы не изменены. При перкуссии грудной клетки перкуторный звук ясный легочный, дыхание везикулярное, в нижних отделах ослабленное, единичные незвучные влажные мелкопузырчатые хрипы, ЧДД - 24 в мин. Левая граница относительной сердечной тупости в 5 межреберье по срединно-ключичной линии, тоны приглушены, ритмичны, выслушивается грубый систолический шум в 3-4 межреберье слева от грудины, проводящийся в межлопаточную область, диастолический шум над аортой в положении стоя, ЧСС - 100 в мин, АД - 110/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберной дуги на 5 см. Пальпируется селезенка. Отеки голеней. Положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон.
1. Установить предварительный диагноз.
2. Наметить план дополнительного обследования.
3. Провести дифференциальный диагноз.
4. Определить тактику лечения. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 85 1. Общий анализ крови СОЭ - 44 мм/час, эр. - х л, Нв - 107 гл, цв.п. - 0,7 , лейк. - х л, б - 0%, э - 2%, п/я - 10%, с/я - 71%, лимф. - 12%, мон. - 5%.
2. Общий анализ мочи прозрачная, слабокислая, уд. вес - 1008, белок - 0,066 гл, сахара нет, желчн. пигм. - 0, лейк. - 0-1-2 в п/зр., эр. - 2-3-5 в п/зр., эпителий - 0-1-3 в п/зр., бактерии ++, соли - мочевая кислота.
3. ЭКГ - прилагается.
4. ЭХО-КС - аорта не уплотнена, 25 мм, левое предсердие - 40 мм, ЛЖ - КДР 43 мм, КСР - 30 мм, фракция выброса - 0,58, МЖП - мм, дефект в мышечной части диаметром - 0,8 см,
ЗСЛЖ - 17 мм, аортальный клапан - крупные вегетации на створках, амплитуда открытия - 1,0
, митральный клапан - без патологии, в Д-режиме выявлены патологические потоки на аортальном клапане и через дефект в межжелудочковой перегордке, правый желудочек незначительно расширен. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 85 1. Предварительный диагноз острый бактериальный эндокардит. Осложнение НК - 2 - Б

Сопутствующие врожденный порок сердца дефект мышечной части межжелудочковой перегордки.
2. План дополнительного обследования общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, анализ крови на стерильность, посев на гемокультуру и чувствительность к антибиотикам, рентгенография грудной клетки, УЗИ внутренних органов, фонокардиография.
3. Сепсис, ревматизм, острая фаза, гемолитическая анемия, гемолитический криз.
4. Тактика лечения внутривенное введение антибиотиков в больших дозах. ЗАДАЧА Больная Слет, студентка. Предъявляет жалобы на боли в коленных, локтевых, голеностопных, лучезапястных и плечевых суставах, непостоянного мигрирующего характера, немотивированную общую слабость, повышенную утомляемость, субфебрильную лихорадку, одышку при незначительной физической нагрузке, перебои и чувство замирания в работе сердца. Из анамнеза известно, что в школьном возрасте перенесла острую ревматическую лихорадку, лечилась в стационаре пенициллином. Приступив год назад к учебе в университете, стала отмечать одышку при физической нагрузке (подъеме в лестницу на 2-3 этаж, быстрой ходьбе, иногда тупые ноющие боли в прекордиальной области. К врачу не обращалась, самостоятельно принимала корвалол, валидол, валериану. За месяц до поступления в стационар перенесла фоликулярную ангину, лечилась эритромицином в течение 6 дней. Несмотря на исчезновение болей в горле и нормализацию температуры тела, значительного улучшения общего самочувствия не отмечала, нарастала слабость, появилась потливость, через 2 недели стала повышаться температура тела до субфебрильных цифр, в течение нескольких дней присоединились указанные при поступлении жалобы. При осмотре состояние средней степени тяжести, кожа бледная, влажная, акроцианоз, застойный румянец на щеках. Гиперемия и дефигурация левого голеностопного и правого лучезапястного суставов, все крупные и средние суставы болезненны при пальпации. При аускультации легких - ослабление дыхания и небольшое количество незвучных мелкопузырчатых хрипов в нижних отделах обоих легких, ЧДД - 20 в мин. Левая граница относительной сердечной тупости в 5 межреберье на 1 см кнутри от передней подмышечной линии, правая - в 4 межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины. Конфигурация сердца митральная. При аускультации сердца - ослабление первого тона на верхушке, акцент П тона на легочной артерии, выслушивается систолический шум с максимумом на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область. Тоны аритмичны, выслушивается 8-10 внеочередных сокращений в мин. ЧСС - 78-84 в мин. АД - 110/70 мм рт. ст. Печень выступает из-под реберной дуги на 6 см, край закруглен, ровный, слегка болезненный при пальпации. Отеки голеней.
1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.
3. Провести дифференциальный диагноз.
4. Определить тактику лечения. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ 86 1. ЭКГ - прилагается.
2. Общий анализ крови СОЭ - 44 мм/час, эр. - х л, Нв - 117 гл, цв.п. - 0,9 , лейк. - х л, б - 0%, э - 2%, п/я - 8%, с/я - 71%, лимф. - 13%, мон. - 6%.
3. Общий анализ мочи желтая, слабокислая, уд. вес - 1008, белок - 0,066 гл, сахара нет, эпителий плоский - 1-7-12 в п/зр., лейк. - 5-7 в п/зр., эр. - 0-1-5 в п/зр., цилиндры гиалиновые 1-
3 в п/зр.
4. Биохимический анализ крови АСТ - 12 ед/л, мочевина - 8,6 ммоль/л, билирубин - 17,0 мкмоль/л, СРБ - 1, белок - 70 гл.
5. Гликемия 5,76 ммоль/л, ПТИ - 64%.
6. ЭХО-КС: аорта не уплотнена, не расширена (25 мм, левое предсердие увеличено (43 мм,
ЛЖ не расширен (КДР - 43 мм, КСР - 30 мм, фракция выброса - 0,58, МЖП утолщена (24 мм,
ЗСЛЖ утолщена (25 мм, аортальный клапан неизменен, митральный клапан - уплотнены створки, в М-режиме однонаправленное движение створок, неполное смыкание, в Д-режиме выявлен патологический поток на митральном клапане, рпавый желудочек не расширен (30 мм.
1. Рентгенография - прилагается. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 86 1. Предварительный диагноз ревматизм активная фаза, активность 2 степени, возвратный ревмокардит, подострое течение, ревматический артрит. Ревматический порок сердца недостаточность митрального клапана, нарушение ритма по типу желудочковой экстрасистолии, НК Б стадии.
2. План дополнительного обследования общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, эхокардиоскопия, анализ крови на АСЛ-О, АСГ, АСК, СРБ, ДФА, сиаловые кислоты, посев крови на гемокультуру, рентгенография голеностопных и лучезапястных суставов, суставов кистей рук, рентгенография грудной клетки, рентгенография грудной клетки с контрастированием пищевода, проба Нечипоренко.
3. Неревматический миокардит, инфекционный эндокардит.
1. Тактика лечения антибиотики пенициллинового ряда, НПВП. Обсудить вопрос о целесообразности назначения глюкокортикоидов. Диуретики, титрирование дозы
2. ингибиторов АПФ. ЗАДАЧА Больной М, 55 лет, водитель. При поступлении жалуется на припухание и боль в правом голеностопном суставе и мелких суставах правой стопы, покраснение кожи над ними, ограничение движений в них. Из анамнеза установлено, что страдает внезапными приступами болей в суставах правой стопы около 8 лет, когда впервые на фоне относительного благополучия ночью появились интенсивные боли в первом пальце правой стопы. Одновременно обнаружено было припухание, покраснение и повышение кожной температуры в области поражения. Самостоятельный прием анальгетиков привел к значительному уменьшению болевого синдрома и восстановлению функции суставов. В последующем было замечено, что рецидивирование артрита го плюсне-фалангового сустава возникает после праздничных застолий или интенсивной физической работы. Боль в области правого голеностопного сустава присоединилась в течение последних 6 месяцев. Периодически в области порвженных суставов отмечается треск при ходьбе, особенно по неровной поверхности. Объективно телосложение правильное, повышенного питания. В области хрящевой части ушных раковин пальпируются безболезненные плотные образования величиной 0,3 х 0,2 см, белесоватые на изгибе. Кожные покровы чистые, достаточной влажности. Тургор тканей сохранен. Отмечаются костные деформации в области го иго плюсне-фаланговых суставов рпавой стопы сформированием, сочетающиеся с припухлостью, покраснением кожи и повышением местной температуры над этими же суставами. Симптом бокового сжатия правой стопы - положительный. Незначительное ограничение движений го иго пальцев правой стопы. Правый голеностопный сустав припухший, горячий и болезненный при пальпации. Объем активных и пассивных движений в нем ограничен из-за боли. Внутренние органы без существенных видимых изменений.
1. Установить предварительный диагноз.
2. Составить план дополнительного обследования с указанием ожидаемых результатов.
3. Провести дифференциальный диагноз.
4. Наметить тактику лечения. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 87 1. Клин. анализ крови Нв - 158 гл, эр. - х л, лейк. - х л, СОЭ - 26 мм/час.
2. Анализ крови на сахар - 4,66 ммоль/л, ПТИ - 87%.
3. Биохимический анализ крови билирубин - 13,5 мкмоль/л, холестерин - 5,8 ммоль/л, креатинин - 65 мкмоль/л, остаточный азот - 16,5 ммоль/л.
4. Биохимический анализ крови на ревмопробы: мочевая кислота - 589 мкмоль/л, СРБ - 2, ревматоидный фактор - 0, АСЛ-О - 125 ед, сиаловые кислоты - 2,99 ммоль/л (по

нейтраминовой кислоте, общий белок - 77,5 гл, белковые фракции - альбумины - 53%, глобулины а - 3%, а - 9%, в - 14%, у - 21%.
5. Общий анализ мочи уд. вес - 1015, реакция слабокислая, белок - 0,066 гл, эр. - 0-2 в п/зр., лейк. - 0-2-4 в п/зр.
6. Кал на яг - отрицательный.
7. ЭКГ - прилагается.
8. Исследование синовиальной жидкости наличие игольчатых кристаллов, расположенных внутриклеточно и двоякопреломляющих свет в поляризационном микроскопе. Цитоз 10 000 -
60 000 клеток на мм
3
(преимущественно нейтрофилы.
9. Аспирация содержимого тофусов - наличие кристаллов мочевой кислоты.
10. УЗИ почек - почки расположены типично, подвижность сохранена, чашечно-лоханный комплекс неизменен. В области кортикальной зоны левой почки прослеживаются очаги незначительно выраженной гиперэхогенности и симптомы микролитиаза.
11. Анализ мочи по Нечипоренко: эр. - х л, лейк. - х л.
12. Анализ мочи по Зимницкому: дневной диурез - 1200 мл, ночной диарез - 700 мл, уд. вес -
1003-
1015 ед.
13. Компьютерная томография области почек обнаружены очаги интерстициального фиброза и микроконкременты в области кортикального слоя левой почки.
14. Консультация уролога данных за микробное поражение почек нет. Картина почечной патологии не противоречит метаболической нефропатии.
15. Рентгенография - прилагается. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 87 1. Предварительный диагноз подагра, смешанная форма, олигоартрит го иго правых плюсне-фаланговых суставов и правого голеностопного сустава, активность 1-2 степени. Подагрическая нефропатия. Вторичный олигоостеоартроз го иго плюсне-фаланговых и голеностопного суставов справа. ФНС 1 степени.
2. План обследования клинический анализ крови, биохимический анализ крови на ревмопробы (уровень мочевой кислоты, ревматоидный фактор, АСЛ-О, сиаловые кислоты, белковые фракции, исследование синовиальной жидкости на наличие кристаллов мочекислого натрия методом поляризационной микроскопии, аспирация содержимого тофусов на кристаллы мочевой кислоты, кал на яг, УЗИ - обследование почек, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко и Зимницкому, при необходимости - ренография и компьютерная томография области почек, консультация уролога, ЭКГ, рентгенография пораженных суставов.
3. Дифференциальный диагноз со вторичным синовитом при первичном остеоартрозе, с ревматоидным артритом, с болезнью Рейтера, с псевдоподагрой, с паранеопластическим процессом, с амилоидозом почек.

4. Тактика лечения купирование острого приступа подагры а) покой и иммобилизация пораженных суставов б) диета с ограничением продуктов, богатых пуринами и отказ от алкоголя в) колхицин или большие дозы НПВС коротким курсом г) при отсутствии эффекта рекомендуется внутрисуставное введение глюкокортикоидов Базисная терапия в данном случае будет состоять из соблюдения диеты и приема аллопуринола на 4-6 месяцев под контролем уровня мочевой кислоты в крови. ЗАДАЧА Больная З, 59 лет, станочница. При поступлении жалобы на периодические боли в суставах нижних конечностей, которые резко усиливались при длительной ходьбе, физическом напряжении, спуске по лестнице, чувство утренней скованности в них около получаса, треск при движениях в коленных суставах, неприятные ощущения в поясничном отделе позвоночника. Из анамнеза выяснено, что страдает данным заболеванием 12 лет. Начало заболевания постепенно с поражения коленных и голеностопных суставов, а также поясничного отдела позвоночника. Изредка после интенсивной физической работы в области коленных суставов отмечалась припухлость, которая держалась в течение 7-8 дней и исчезала после ограничения движений в коленных суставах и применения индометациновой мази. В последнее время состояние ухудшилось, боли в суставах и позвоночнике стали более интенсивными и продолжительными, присоединилось чувство утренней скованности. Объективно телосложение правильное, питание повышенное, передвигается с трудом из-за болей в коленных и голеностопных суставах. Кожные покровы внешне не изменены, зон поверхностей кожной термоасимметрии не выявлено. Деформация коленных суставов за счет преобладания пролиферативных изменений, объем активных движений в них несколько снижен, объем пассивных движений сохранен. Голеностопные суставы внешне не изменены, движения в них сохранены. Отмечается крепитация и треск при движениях в коленных и голеностопных суставах. Болезненность при пальпации в паравертебральной области позвоночника, в коленных и голеностопных суставах.
1. Установить предварительный диагноз.
2. Составить план дополнительного обследования с указанием ожидаемых результатов.
3. Провести дифференциальный диагноз.
1. Наметить тактику лечения. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 88 1. Анализ крови Нв - 123 гл, лейк. - х л, СОЭ - 20 мм/час.
2. Анализ крови на сахар - 4,9 ммоль/л, ПТИ - 90%.

3. Биохиимичский анализ крови общий белок - 79,2 гл, альбумины - 53%, глобулины а - 4%, а - 9%, в - 9%, у - 25%, ревматоидный фактор - 0, мочевая кислота - 335 мкмоль/л, АСЛ-О -
125 ед, сиаловые кислоты - 2,36 ммоль/л, холестерин - 5,2 ммоль/л, билирубин - 12,4 мкмоль/л, СРБ - 1.
4. Анализ мочи - без изменений.
5. Кал на яг - отрицательный.
6. Синовиальная жидкость - незначительное помутнение, отсутствие кристаллов, лейкоциты менее 2000 клеток/мм
3
, менее 25% нейрофилов).
7. Иммунология крови на иммуноглобулины А -2,4 гл, М - 1,0 гл, G - 10,0 гл.
8. ЭКГ - прилагается.
9. Рентгенография поясничного отдела позвоночника - прилагается.
10. Рентгенография коленных суставов - прилагается.
11. Сцинтиграфия с пирофосфатом технеция повышение концентрации препарата в области верхнего поясничного отдела позвоночника, в коленных суставах.
12. Тепловизорное обследование суставов при исследовании в инфракрасных лучах определяются зоны резко выраженной гипотермии в области коленных суставов. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 88 1. Предварительный диагноз первичный полиостеоартроз, безузелковый, двусторонний гонартроз Ш степени, медленно-прогрессирующее течение, спондилез, ФНС 2 степени.
2. План дополнительного обследования клинический анализ крови, биохимический анализ крови на ревмопробы (ревматоидный фактор, АСЛ-О, сиаловые кислоты, уровень мочевой кислоты, белковые фракции, анализ крови на сахар, ПТИ, кал на яг, иммунологическое исследование крови на иммуноглобулины А,G,М, исследование синовиальной жидкости на цитоз, сцинтиграфия с пирофосфатом технеция, тепловизорное обследование суставов.
3. Дифференциальный диагноз с ревматоидным артритом, болезнью Бехтерева, псориатической артропатией, диабетической артропатией, ревматической полимиалгией, подагной.
4. Тактика лечения разгрузка пораженных суставов, механические вспомогательные приспособления (бандаж, корсет, трость, НПВС и анальгетики, любриканты, физиолечение, сосудистая терапия, при неэффективности - хирургическое лечение.

травма груди Ситуационная задача №1 Пациент 56 лет, пострадал в ДТП (лобовое столкновение, ударился передней грудной стенкой о рулевую колонку. При госпитализации состояние тяжёлое. Гемодинамика стабильная. АД - 110/70 мм. рт. ст, Рс - 88 уд/мин. ЧДД
- 26 в мин. Клинически и рентгенологически выявлены множественные фрагментарные переломы рёбер слева. Визуально определяется выраженная флотация передней грудной стенки слева.
Методы борьбы с флотацией грудной стенки при множественных фрагментарных переломах рёбер?
Восстановление каркасности грудной клетки (требуется при передних двусторонних и переднебоковых створчатых переломах при задних и заднебоковых, как правило, не требуется фиксация рёберного окна к внешнему фиксатору (телескопическая шина
Силина, скелетное вытяжение за грудину и боковую рёберную створку, фиксация специальными скобками к грудине и другие) на срок 2-3 недели остеосинтез рёбер (сшивание отломков рёбер металлическими скрепками при помощи сшивающих аппаратов, сшивание лавсановой нитью, металлостеосинтез пластинами с короткими шурупами, спицами при наличии выраженной дыхательной недостаточности — ИВЛ с повышенным давлением в конце выдоха, что препятствует флотации реберного окна Ситуационная задача №2 Пациент 38 лет доставлен в приёмное отделение в бессознательном состоянии. Кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом. АД
50/0 мм. рт. ст. Пульс на периферических артериях не определяется. Дыхание
Чейн - Стокса. На передней грудной стенке в проекции III межреберья полевой парастернальной линии колото-резаная рана около 2,5 см длиной, при вдохе определяется поступление воздуха в плевральную полость.
Какую лечебную тактику нужно выбрать