ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 07.11.2023
Просмотров: 825
Скачиваний: 8
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Приобретённые пороки сердца
Приобретённые пороки сердца
Приобретённые пороки сердца
№ 1 Пациентка Слет, поступила в клинику с жалобами на интенсивную боль, похолодание правой голени, возникшие около двух часов назад без видимой причины, одышку при умеренных физических нагрузках (подъем по лестнице на 1-2 этажа, ночной кашель с отделением небольшого количества мокроты, периодически возникающее при нагрузках ощущение учащенного сердцебиения, ноющие боли в области сердца, купирующиеся приемом валидола. В детстве однократно перенесла двустороннюю гнойную ангину, в дальнейшем чувствовала себя удовлетворительно. Слет стала отмечать одышку при физических нагрузках, которая постепенно нарастала. Слет беспокоят приступы учащенного неритмичного сердцебиения, которые купировались введением новокаинамида. От предложенного оперативного вмешательства отказывалась. Принимала аллапинин, верошпирон, эналаприл, тромбо-АСС, с некоторым эффектом. Месяц назад развился затяжной приступ учащенного сердцебиения, которые бригаде СМП не удалось купировать новокаинамидом. Было рекомендовано заменить аллапинин на дигоксин в сочетании с обзиданом, в остальном лечение продолжить. Одышка заметно увеличилась, по ночам появился влажный кашель. При осмотре состояние средней тяжести. Кожа правой голени холодная, бледная, пульсация на тыльной артерии стопы не определяется. Голени и стопы пастозны. ЧД - 20 в минуту, дыхание жесткое, в базальных отделах справа выслушиваются единичные незвонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. Правая граница сердца - по правому краю грудины, верхняя - по верхнему краю III ребра, левая - полевой среднеключичной линии.
Пальпируется пульсация в III—IV межреберье слева от грудины. ЧСС - 76 в минуту, ритм неправильный, дефицита пульса нет. Первый тонна верхушке несколько усилен, определяется акцент второго тона во II межреберье слева от грудины. На верхушке выслушивается шум после второго тона, который усиливается в положении лежа на левом боку. АД - 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. В анализах крови гемоглобин - 13,5 г, эритроциты - 4,1 млн, лейкоциты -
4,9 тыс, лейкоцитарная формула не изменена, тромбоциты - 195 тыс, СОЭ - 7 мм/ч, общий белок - 7,8 г, альбумин - 4,1 г, глюкоза - 101 мг, креатинин -
1,2 мг, общий билирубин - 1,0 мг, прямой билирубин - 0,2 мг, СРВ +, латекс-тест отрицательный, АСЛО ниже 200 ед. На рентгенограммах грудной клетки сосудистый рисунок легких усилен, полевому контуру увеличены вторая и третья дуги, впервой косой проекции пищевод отклоняется по дуге большого радиуса, плевральные синусы свободны. ЭКГ прилагается. Дайте письменный ответ наследующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Нужно ли проводить дополнительные исследования (если нужно, то какие Какую информацию вы ожидаете получить от этих исследований
• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его. Нам этапе диагностического поиска анализ жалоб больной позволяет выделить три ведущих синдрома - сердечная недостаточность, нарушение ритма сердца и острое нарушение кровообращения в нижней конечности. Предположение о кардиальном характере одьпнки связано с наличием других жалоб, говорящих о заболевании сердца (нарушения ритма, кардиалгии), нетипичным для бронхолегочных заболеваний характером кашля, который можно расценить как застойный. В анамнезе заболевания обращают на себя внимание тяжелая ангина, а также порядок возникновения симптомов - в первую очередь одышка и позднее - приступы неритмичного сердцебиения, купирующиеся новокаинамидом (речь идет, скорее всего, о мерцании или трепетании предсердий. Причиной появления одышки и мерцательной аритмии в молодом возрасте могут быть заболевания, протекающие с перегрузкой и дилатацией левого предсердия, следствием чего становится легочная гипертензия. К таким заболеваниям относятся прежде всего митральные пороки сердца (митральный стеноз, некоторые врожденные пороки сердца, а также дилатационная кардиомиопатия (в том числе как исход миокардита. Однако наличие в анамнезе тяжелой ангины наряду с отсутствием непосредственной связи одышки с ОРВИ делает наиболее вероятным диагноз ревматического порока сердца, хотя эпизоды, которые можно расценить как первичный ревмокардит, ревматический полиартрит, хорею (ревматическая лихорадка могла протекать латентно), в анамнезе отсутствуют. Предположение о пороке сердца подтверждается тем, что после возникновения одышки и мерцательной аритмии больной была предложена операция. Наконец, при непосредственном обследовании пациентки нам этапе диагностического поиска выявлены прямые признаки митрального стеноза усиление первого тона, диастолический шумна верхушке, который носит почти исключительно ревматический характер. Прямые признаки аортального порока сердца не выявлены. Застойные хрипы (наряду с умеренной дилатацией сердца влево, акцентом второго тона над легочной артерией) подтверждают наличие нарушения кровообращения по малому кругу (отсутствуют отеки, гепатомегалия, признаки выпота в плевральных полостях, в сердечной сорочке, асцит. Подтверждено предположение о наличии мерцательной аритмии и развитии ишемии нижней конечности. Нам этапе диагностического поиска необходимо провести общий анализ крови в сочетании с определением уровня фибриногена, СРВ, электрофорезом белков выявление острофазовых показателей, определение антистрептококковьгх антител (признаки активности ревматического процесса, общий анализ мочи. На ЭКГ фибрилляция предсердий ЧСС -76 в минуту, признаки гипертрофии правого желудочка (высокий зубец в правых грудных отведениях, отклонение электрической оси сердца вправо, корытообразная. Депрессия сегмента ST и негативные I в отведениях П, Ш, a
VF, V
3
-V
6
, вероятно, обусловленны приемом дигоксина. Следует провести,
ЭхоКГ (выявить прямые и косвенные признаки митрального стеноза, исключить признаки перикардита, суточное мониторирование ЭКГ по
Холтеру (оценить разброс ЧСС, периоды выраженной тахисистолии, паузы, наличие сопутствующей желудочковой экстрасистолии), рентгенографию органов грудной клетки (оценить размеры сердца, признаки застоя в легких, исключить гидроторакса также УЗДГ сосудов нижних конечностей (для подтверждения диагноза тромбоэмболии) и чреспищеводную эхокардиографию (для выявления первичного тромба в ушке левого предсердия. Показаны также осмотр оториноларингологом для оценки состояния миндалин (с посевом сих поверхности, определение уровня I'll' и УЗИ щитовидной железы (для исключения тиреотоксикоза и оценки состояния щитовидной железы перед возможным назначением кордарона). В первую очередь принять всевозможные меры для купирования очередного пароксизма мерцательной аритмии в пределах двух суток, не ограничиваясь введением новокаинамида (внутривенное введение кордарона, нибентана, электрическая кардиоверсия), поскольку у больной сохраняются неплохие шансы на удержание синусового ритма (отсутствует выраженная дилатация левого предсердия, не назначалось большинство эффективных при мерцательной аритмии антиаритмиков, включая кордарон). В случае сохранения мерцательной аритмии или ее рецидивов следовало начать терапию непрямыми антикоагулянтами для профилактики тромбообразования в предсердии. В качестве меры первичной профилактики, которая позволила бы оттянуть момент установления постоянной формы мерцательной аритмии, снизить риск тромбообразования, должно рассматриваться своевременное оперативное вмешательство (которое и было предложено) с ушиванием ушка левого предсердия и, возможно, проведением процедуры типа лабиринт. На данном этапе необходимо в первую очередь провести лечение развившегося осложнения - при отсутствии показаний к экстренной тромбэмболэктомии (определяются совместно с хирургом с учетом данных
УЗДГ) назначить гепарин п/к с последующим переводом на прием непрямых антикоагулянтов (под контролем ПИ и MHO), в/в вливания препаратов, улучшающих периферическое кровообращение (трентал, реополиглюкин, актовегин). Клинически имеются показания к оперативному лечению порока
(комиссуротомия или протезирования клапана, которые необходимо подтвердить данными ЭхоКГ. В качестве предоперационной подготовки следует назначить урежающую ритм терапию (дигоксин, р-адреноблокаторы, предпочтительно метапролол), препараты для лечения сердечной недостаточности (ингибиторы АПФ, верошпирон, петлевые диуретики.
№ 2 Пациент М, 53 года, предъявляет жалобы на приступы давящих болей за грудиной, возникающие при умеренных физических нагрузках или без четкой связи с нагрузками, иррадиирующие в левую руку, длящиеся от нескольких до
20-25 минут, постепенно купирующиеся в покое, на головокружения, эпизоды потери сознания после приема двух таблеток нитроглицерина под язык, одышку при подъеме по лестнице на два этажа, перебои в работе сердца, эпизоды повышения температуры тела до СВ анамнезе - тонзиллэктомия влет, после сильного переохлаждения -предположение врачей о развитии миокардита. Длительное время физические нагрузки переносил хорошо. В течение последних трех лет беспокоят приступы загрудинных болей, преимущественно при нагрузках, частота и интенсивность которых постепенно нарастают. Для купирования приступов принимал нитраты, с хорошим эффектом, однако в течение последнего полугода несколько раз отмечал эпизоды кратковременной потери сознания сразу после приема нитроглицерина, в связи с чем от дальнейшего использования нитратов отказался. Регулярно принимал тромбо-АСС, эпизодически при возникновении перебоев в работе сердца) - анаприлин. Два года назад отмечался длительный (около месяца) период субфебрилитета, к врачу не обращался. В течение последних месяцев отметил нарастание одышки, которая ранее возникала лишь при значительных нагрузках. Амбулаторно было рекомендовано проведение коронароангиографии. В клинику госпитализирован для обследования. При осмотре состояние средней тяжести. Конституция нормо-стеническая. Отеков нет. ЧД - 18 в минуту, дыхание с жестким оттенком, проводится вовсе отделы легких, хрипов нет. Сердце левая граница на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая граница по правому краю грудины, верхняя - по нижнему краю III ребра. Первый тонна верхушке ослаблен, выслушивается негрубый систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область. Во II
межреберье справа от грудины второй тон резко ослаблен, выслушивается грубый шум, который начинается вскоре после первого тона и хорошо проводится на сонные артерии, а также мягкий шум после второго тона с эпицентром в точке Боткина. Надпочечными артериями шумов нет, пульсация на тыльных артериях стоп сохранена, симметрична. ЧСС - 71 в минуту, ритм сердца правильный. АД - 120/50 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень и селезенка не увеличены. В анализах крови гемоглобин - 14,7 г, эритроциты - 4,5 млн, лейкоциты -
5,6 тыс, нейтрофилы - 56%, лимфоциты - 31%, тромбоциты - 212 тыс, СОЭ -
24 мм/ч, общий белок - 7,1 г, альбумин - 3,9 г, белковые фракции альбумин - 48 отн.%, альфа -5 отн.%, альфа - 14 отн.%, бета - 11 отн.%, гамма - 22 отн.%; СРБ++, триглицерид - 138 мг/дл, общий холестерин - 234 мг/дл, ЛНП - 112 мг/дл, глюкоза - 102 мг, креатинин - 1,2 мг, общий билирубин - 1,1 мг, RW отрицательная. На рентгенограммах органов грудной клетки увеличены третья и четвертая дуги полевому контуру сердца, контрастированный пищевод отклоняется по дуге большого радиуса, плевральные синусы свободны. ЭКГ прилагается. Дайте письменный ответ наследующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Нужно ли провопить дополнительные исследования (если нужно, то какие Какую информацию вы ожидаете получить от этих исследований
• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его. Нам этапе диагностического поиска жалобы на давящие боли за грудиной у мужчины 53 лет, возникающие при физической нагрузке, и отмечавшийся ранее эффект от приема нитроглицерина прежде всего заставляют подозревать стенокардию. Несмотря на то, что. коронарная недостаточность и связанная с ней стенокардия могут возникать прицелом ряде заболеваний, наиболее частой ее причиной является ишемическая болезнь сердца. Рассматривая заболевание с этой точки зрения, жалобы пациента на одышку могут быть объяснены недостаточностью кровообращения вследствие ишемической кардиомиопатии (атеросклеротического кардиосклероза) либо перенесенного на ногах инфаркта миокарда. Таков же может быть и генез нарушений ритма, по характеру описания наиболее соответствующих экстрасистолии. Необъясненным остается факт, почему прием ранее удовлетворительно переносившегося нитроглицерина стечением времени стал сопровождаться обморочными состояниями (вероятно, вследствие гипотонии. Анамнез заболевания, на первый взгляд, вполне соответствует выдвинутой диагностической концепции постепенное нарастание болей в области сердца может свидетельствовать о прогрессировании стенокардии. Однако остаются непонятными эпизоды длительного субфебрилитета. Пересмотреть диагноз придется после го этапа диагностического поиска - объективного обследования пациента. При аускультации сердца выявлены прямые признаки аортального стеноза (систолический шум над аортой, проводящийся на сонные артерии, в сочетании с ослаблением второго тона над аортой и первого тона на верхушке сердца, одним из клинических признаков которого также может быть стенокардия, возникающая вследствие относительной коронарной недостаточности на фоне гипертрофии левого желудочка. В этой связи обморок, развившийся после приема нитроглицерина, логично объяснить прогрессированием стеноза устья аорты с возникновением симптомов, связанных с низким сердечным выбросом. К их числу можно отнести и эпизоды головокружения. Систолический шумна верхушке сердца может свидетельствовать как о недостаточности митрального клапана вследствие сочетанного митрального порока, таки об относительной его недостаточности вследствие дилатации левого желудочка. У пациента выявлены перкуторные расширение левой границы сердца, электрокардиографические (признак Соколова-Лайона RV5+SV2 = 59 мм в сочетании с негативными зубцами Т и депрессией сегмента ST в левых грудных отведениях) и рентгенологические (увеличение четвертой дуги левого контура сердца) признаки гипертрофии или расширения левого желудочка. О дилатации левого предсердия косвенный признак митральной недостаточности) свидетельствуют отклонение контрасти-рованного пищевода, увеличение третьей дуги левого контура сердца. Кроме того, имеется прямой признак недостаточности клапана аорты - диастолический шум в точке Боткина-Эрба. Какова этиология выявленных пороков Имеется одно или несколько заболеваний Наиболее частыми причинами стеноза устья аорты являются ревматическая лихорадка и атеросклероз (или дегенеративный характер порока. У данного пациента обращает на себя внимание эпизод субфебрилитета в юношеском возрасте, сочетающийся с одышкой и сердцебиением, эффектом от приема нестероидных противовоспалительных препаратов. Диагностированный тогда миокардит мог быть и ревматическим. Дальнейший длительный латентный период в клинической картине характерен для компенсации при аортальном стенозе. Отмечавшийся позднее субфебрилитет мог быть проявлением повторной ревматической лихорадки с утяжелением старых и формированием новых пороков или инфекционного эндокардита с неяркими клиническими проявлениями, но приведшего к формированию недостаточности аортального и митрального клапанов. Атеросклеротическая природа порока в данном случае представляется менее вероятной. Возникновение аортального стеноза, приведшего к столь явным клиническим проявлениям уже к 53 годам, необходимо отнести на достаточно молодой возраст пациента. Однако гиперлипидемия у него не выявлена, отсутствуют симптомы внесердечной локализации атеросклеротических стенозов (сохранена пульсация на артериях нижних конечностей, не выявлены шумы на почечных сосудах. Вполне вероятно, что у пациента имеются ревматические пороки сердца, сочетающиеся с ишемической болезнью сердца, но окончательно верифицировать или отвергнуть эти предположения можно лишь нам этапе диагностического поиска. Таким образом, дополнительные методы исследования должны служить следующему
• верификация пороков сердца (эхокардиография позволит уточнить размеры камер сердца, определить фракцию выброса левого желудочка, степень стеноза устья аорты и выраженность митральной и аортальной регургитации);
• уточнение их этиологии анализ крови на антистрептококковые антитела учитывая увеличение СОЭ, СРВ ++), посев крови,
№ 3 Пациентка П, 28 лет, предъявляет жалобы на перебои в работе сердца, приступы учащенного сердцебиения, возникающие с частотой разв месяца, длящиеся несколько часов и купирующиеся обычно бригадой СМП внутривенным введением кордарона, одышку при умеренных физических нагрузках (подъем по лестнице на 1-1,5 этажа, ходьба на расстояние болеем, приступы удушья, которые сопровождаются общей слабостью, кашлем, возникают чаще ночью и купируются в положении ортопноэ. Из анамнеза известно, что в возрасте 16 лету пациентки впервые был выслушан шум функционального характера в области сердца, физические нагрузки переносила удовлетворительно. Слет, вовремя занятий физкультурой, отметила ухудшение переносимости физических нагрузок, появление одышки, которая проходила в покое. Шум в области сердца по- прежнему расценивался как функциональный, обследование не проводилось. Влет, вовремя первой беременности, одышка усилилась, стали беспокоить приступы удушья, которые купировались самостоятельно. Тогда же отметила появление перебоев в работе сердца. На позднем сроке беременности в связи с резким усилением одышки было проведено экстренное малоинвазивное катетерное вмешательство на сердце, в результате которого состояние значительно улучшилось, роды прошли в срок (произведено кесарево сечение. Сохранялись перебои в работе сердца, с этого же времени постоянно определяется небольшое количество жидкости в перикарде. Получала терапию диклофенаком, дигоксином, триампуром. В возрасте 25 лет впервые развился приступ учащенного сердцебиения, которой был купирован внутривенным введением кордарона, начата постоянная терапия хинидином-дурулес, который в возрасте 28 лет отменен в связи с наступлением второй беременности. В течение последнего года больная отмечает возобновление и постепенное усиление одышки. Два часа назад развился приступ учащенного сердцебиения, самостоятельно приняла 50 мг атенолола, госпитализирована в клинику. При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, легкий акроцианоз. Отеков нет. ЧД - 22 в минуту, дыхание жесткое, в базальных отделах справа выслушиваются единичные незвонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. Правая граница сердца - по правому краю грудины, верхняя - по верхнему краю III ребра, левая - полевой среднеключичной линии. ЧСС - 105 в минуту, ритм неправильный, дефицита пульса нет. Первый тонна верхушке усилен, определяется акцент второго тона во II межреберье слева от грудины. В V межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии выслушивается шум, который начинается после второго тона и усиливается в положении лежа на левом боку. АД - 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. В анализах крови гемоглобин - 15,1 г, эритроциты - 4,8 млн, лейкоциты -
6,8 тыс, лейкоцитарная формула не изменена, тромбоциты - 260 тыс, СОЭ - 10 мм/ч, общий белок - 7,8 г, альбумин -4,9 г, электрофорез белков альбумин
- 57,3%, альфа - 14,2%, альфа - 28,0%, бета - 13,6%, гамма - 17,0%, глюкоза
- 94 мг, креатинин - 1,2 мг, общий билирубин - 0,9 мг, прямой билирубин
- 0,2 мг, СРВ и латекс-тест отрицательные, АСЛО ниже 200 ед. На рентгенограммах грудной клетки отмечается обогащение сосудистого рисунка, плевральные синусы свободны, сердечная талия сглажена, впервой косой проекции контрасти-рованный пищевод отклоняется по дуге малого радиуса (6 см, во второй косой проекции полностью закрыт светлый треугольник. ЭКГ прилагается. Дайте письменные ответы наследующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его. Нам этапе диагностического поиска среди жалобпациентки можно выделить связанные с нарушениямиритма сердца (ощущение перебоев чаще всего обусловлено экстрасистолией, а приступы сердцебиения -одним из видов пароксизмальной тахикардии, включая пароксизмы фибрилляции и/или трепетания предсердий) и связанные с недостаточностью кровообращения
(инспираторная одышка при физических нагрузках. приступы сердечной астмы. Некардинальные причины одышки кажутся маловероятными, учитывая анамнез заболевания (шум, выслушивающийся с подросткового возраста, оперативное вмешательство на сердце и наступившее вследствие этого улучшение состояния. Данныеанамнеза наиболее вероятно соответствуют пороку сердца с постепенным присоединением и прогрессированием осложнений в виде недостаточности кровообращения и нарушений сердечного ритма. Нам этапе диагностического поиска это предположение подтверждается выявлены прямые стеноза левого атриовентрикулярного отверстия систолический шумна верхушке сердца, вположении на левом боку, и сочетании с усиленным первым тоном) и характерного для этого порока расширения левого предсердия (расширение границ сердца вверх при перкуссии, признаки застойной сердечной недостаточности (влажные хрипы в легких, акроцианоз), соответствующей стадии НА по классификации
Стражеско-Василенко и нарушений ритма сердца (фибрилляция предсердий либо частая экстрасистолия). В качестве причины порока сердца, учитывая его характер (изолированный стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, в первую очередь должна рассматриваться ревматическая лихорадка. Хотя в анамнезе нет четкого указания на атаки ревматизма (полиартрит, хорея, эпизоды немотивированной лихорадки, вероятно латентное течение заболевания. В настоящее время признаков активности процесса нет нормальные показатели СОЭ. АСЛО), однако, не исключено, что данные явления скрыты на фоне выраженной недостаточности кровообращения, поэтомупосле ее коррекции потребуется повторное определение этих лабораторных показателей. Электрокардиограмма позволяет верифицировать вид нарушений ритма сердца- фибрилляция предсердий, при рентгенографии легких - характерная митральная конфигурация сердца, признаки застоя по малому кругу кровообращения. Таким образом, клинический диагноз может быть сформулирован так Хроническая ревматическая болезнь сердца. Порок сердца рестеноз левого атриовентрикулярного отверстия с нарушениями ритма сердца пароксизмальная форма фибрилляции предсердий) НК II А
НК II А. Дальнейшее обследование в первую очередь должно включать ультразвуковое исследование сердца. По его результатам можно будет оценить состояние камер сердца, степень выраженности морального рестеноза. уточнить показания к оперативному вмешательству. Типичными осложнениями митрального стеноза являются недостаточность кровообращения, связанная, прежде всего с активной легочной гипертензией фибрилляция предсердий, обусловленная дилатацией левого предсердия тромбоэмболии в сосуды большого круга кровообращения вследствие повышенного тромбообразования в расширенном левом предсердии и мерцательной аритмии. В анамнезе есть указание на катетерное малоинвазивное вмешательство. Наиболее вероятно, речь идет о чрескожной баллонной вальвулопластике. В настоящее время основными направлениями лечения являются следующие
1. Купирование приступа фибрилляции предсердий внутривенная электроимпульсная терапия) с последующим возобновлением противорецидивной антиаритмической терапии (хинидин либо амиодарон внутрь.
2. Лечение недостаточности кровообращения (мочегонные, ингибиторы АПФ. антагонисты альдостерона. впоследствии малые дозы В2-адреноблокаторов.
3. Назначение антикоагулянтной терапии (варфарин или фенилин под контролем МНО) с целью профилактики тромбоэмболических осложнений, учитывая сочетание порока сердца и фибрилляции предсердий. После соответствующей терапевтической подготовки, коррекции имеющихся осложнений показано повторное оперативное вмешательство. Очевидно, в данном случае речь пойдет о протезировании митрального клапана. При отсутствии адекватного лечения митральный стеноз имеет следующие периоды течения до появления жалоб (латентный, появление легочной гипертензии, признаки недостаточности кровообращения по малому кругу, правожелудочковая недостаточность- застойные явления в большом круге кровообращения.
№ 1 Пациентка Слет, предъявляет жалобы на выраженную общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 38,1 С, которое сопровождается ознобом, одышку при небольших физических нагрузках, приступы удушья по ночам, постепенно купирующиеся в положении сидя, приступы учащенного неритмичного сердцебиения, возникающие внезапно и купирующиеся в пределах 4-6 часов, преходящие отеки голеней и стоп. В анамнезе - пролапс митрального клапана без регургитации. Год назад в гинекологическом стационаре проводилось диагностическое выскабливание, наследующий день впервые было отмечено повышение температуры максимально- до С, проведен курс антибактериальной терапии, с эффектом температура нормализовалась, после чего пациентка выписана домой. Однако через два дня после выписки подъемы температуры возобновились до субфебрильных цифр, с ознобами, в дальнейшем температура достигала С. Самостоятельно принимала сумамед, без эффекта. При осмотре гинекологом данные о воспалительном процессе в малом тазу не получены. Постепенно слабость и одышка нарастали, сохранялась лихорадка, по поводу которой принимала НПВП, с временным эффектом. К врачу не обращалась. Неделю назад внезапно развился приступ учащенного сердцебиения, который сопровождался нарастанием одышки и купировался самостоятельно через 4 часа. С повторным приступом госпитализирована в клинику. При осмотре состояние средней тяжести. Конституция астеническая. Температура тела С. Кожные покровы и слизистые умеренно бледные, чистые. На конъюнктивах - единичные геморрагии. Акроцианоз. Отеки голеней и стоп. Отмечается гипермобильность суставов. ЧД - 20 в минуту, дыхание жесткое, проводится вовсе отделы легких, хрипов нет. Сердечный толчок не определяется. Сердце левая граница - на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая граница - по правому краю грудины, верхняя -по нижнему краю III ребра. Тоны сердца приглушены, выслушивается третий тон. Первый тонна верхушке ослаблен, после него выслушивается шум, проводящийся в левую подмьппечную область. ЧСС -122 в минуту, ритм сердца неправильный, АД -
100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень не выходит за край реберной дуги по правой среднеключичной линии, пальпи- руется слегка болезненный полюс селезенки (размеры 11x7 см. В анализах крови гемоглобин - 9,7 г, эритроциты - 3,4 млн, лейкоциты - 9,6 тыс. (п/я - 7%, нейтрофилы - 64%, лимфоциты -19%), тромбоциты -134 тыс,
СОЭ - 48 мм/ч, общий белок - 6,5 г, альбумин - 3,8 г (58%), альфа - 3%, альфа - 8%, бета - 5%, гамма - 27%; СРВ +++, латекс-тест ++, IgG - 2850 мг, креатинин -1,4 мг, общий билирубин - 1,1 мг. В анализах мочи рН - 5, удельный вес - 1014, следы белка, сахара, ацетона нет, эритроциты - 8-10 в поле зрения, лейкоциты -1-2 в поле зрения. На рентгенограммах органов грудной клетки несколько увеличены вторая, третья и четвертая дуги полевому контуру сердца, контрастированный пищевод отклоняется по дуге большого радиуса, плевральные синусы свободны. ЭКГ прилагается. Дайте письменные ответы наследующие вопросы.
Приобретённые пороки сердца
Приобретённые пороки сердца
№ 1 Пациентка Слет, поступила в клинику с жалобами на интенсивную боль, похолодание правой голени, возникшие около двух часов назад без видимой причины, одышку при умеренных физических нагрузках (подъем по лестнице на 1-2 этажа, ночной кашель с отделением небольшого количества мокроты, периодически возникающее при нагрузках ощущение учащенного сердцебиения, ноющие боли в области сердца, купирующиеся приемом валидола. В детстве однократно перенесла двустороннюю гнойную ангину, в дальнейшем чувствовала себя удовлетворительно. Слет стала отмечать одышку при физических нагрузках, которая постепенно нарастала. Слет беспокоят приступы учащенного неритмичного сердцебиения, которые купировались введением новокаинамида. От предложенного оперативного вмешательства отказывалась. Принимала аллапинин, верошпирон, эналаприл, тромбо-АСС, с некоторым эффектом. Месяц назад развился затяжной приступ учащенного сердцебиения, которые бригаде СМП не удалось купировать новокаинамидом. Было рекомендовано заменить аллапинин на дигоксин в сочетании с обзиданом, в остальном лечение продолжить. Одышка заметно увеличилась, по ночам появился влажный кашель. При осмотре состояние средней тяжести. Кожа правой голени холодная, бледная, пульсация на тыльной артерии стопы не определяется. Голени и стопы пастозны. ЧД - 20 в минуту, дыхание жесткое, в базальных отделах справа выслушиваются единичные незвонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. Правая граница сердца - по правому краю грудины, верхняя - по верхнему краю III ребра, левая - полевой среднеключичной линии.
Пальпируется пульсация в III—IV межреберье слева от грудины. ЧСС - 76 в минуту, ритм неправильный, дефицита пульса нет. Первый тонна верхушке несколько усилен, определяется акцент второго тона во II межреберье слева от грудины. На верхушке выслушивается шум после второго тона, который усиливается в положении лежа на левом боку. АД - 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. В анализах крови гемоглобин - 13,5 г, эритроциты - 4,1 млн, лейкоциты -
4,9 тыс, лейкоцитарная формула не изменена, тромбоциты - 195 тыс, СОЭ - 7 мм/ч, общий белок - 7,8 г, альбумин - 4,1 г, глюкоза - 101 мг, креатинин -
1,2 мг, общий билирубин - 1,0 мг, прямой билирубин - 0,2 мг, СРВ +, латекс-тест отрицательный, АСЛО ниже 200 ед. На рентгенограммах грудной клетки сосудистый рисунок легких усилен, полевому контуру увеличены вторая и третья дуги, впервой косой проекции пищевод отклоняется по дуге большого радиуса, плевральные синусы свободны. ЭКГ прилагается. Дайте письменный ответ наследующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Нужно ли проводить дополнительные исследования (если нужно, то какие Какую информацию вы ожидаете получить от этих исследований
• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его. Нам этапе диагностического поиска анализ жалоб больной позволяет выделить три ведущих синдрома - сердечная недостаточность, нарушение ритма сердца и острое нарушение кровообращения в нижней конечности. Предположение о кардиальном характере одьпнки связано с наличием других жалоб, говорящих о заболевании сердца (нарушения ритма, кардиалгии), нетипичным для бронхолегочных заболеваний характером кашля, который можно расценить как застойный. В анамнезе заболевания обращают на себя внимание тяжелая ангина, а также порядок возникновения симптомов - в первую очередь одышка и позднее - приступы неритмичного сердцебиения, купирующиеся новокаинамидом (речь идет, скорее всего, о мерцании или трепетании предсердий. Причиной появления одышки и мерцательной аритмии в молодом возрасте могут быть заболевания, протекающие с перегрузкой и дилатацией левого предсердия, следствием чего становится легочная гипертензия. К таким заболеваниям относятся прежде всего митральные пороки сердца (митральный стеноз, некоторые врожденные пороки сердца, а также дилатационная кардиомиопатия (в том числе как исход миокардита. Однако наличие в анамнезе тяжелой ангины наряду с отсутствием непосредственной связи одышки с ОРВИ делает наиболее вероятным диагноз ревматического порока сердца, хотя эпизоды, которые можно расценить как первичный ревмокардит, ревматический полиартрит, хорею (ревматическая лихорадка могла протекать латентно), в анамнезе отсутствуют. Предположение о пороке сердца подтверждается тем, что после возникновения одышки и мерцательной аритмии больной была предложена операция. Наконец, при непосредственном обследовании пациентки нам этапе диагностического поиска выявлены прямые признаки митрального стеноза усиление первого тона, диастолический шумна верхушке, который носит почти исключительно ревматический характер. Прямые признаки аортального порока сердца не выявлены. Застойные хрипы (наряду с умеренной дилатацией сердца влево, акцентом второго тона над легочной артерией) подтверждают наличие нарушения кровообращения по малому кругу (отсутствуют отеки, гепатомегалия, признаки выпота в плевральных полостях, в сердечной сорочке, асцит. Подтверждено предположение о наличии мерцательной аритмии и развитии ишемии нижней конечности. Нам этапе диагностического поиска необходимо провести общий анализ крови в сочетании с определением уровня фибриногена, СРВ, электрофорезом белков выявление острофазовых показателей, определение антистрептококковьгх антител (признаки активности ревматического процесса, общий анализ мочи. На ЭКГ фибрилляция предсердий ЧСС -76 в минуту, признаки гипертрофии правого желудочка (высокий зубец в правых грудных отведениях, отклонение электрической оси сердца вправо, корытообразная. Депрессия сегмента ST и негативные I в отведениях П, Ш, a
VF, V
3
-V
6
, вероятно, обусловленны приемом дигоксина. Следует провести,
ЭхоКГ (выявить прямые и косвенные признаки митрального стеноза, исключить признаки перикардита, суточное мониторирование ЭКГ по
Холтеру (оценить разброс ЧСС, периоды выраженной тахисистолии, паузы, наличие сопутствующей желудочковой экстрасистолии), рентгенографию органов грудной клетки (оценить размеры сердца, признаки застоя в легких, исключить гидроторакса также УЗДГ сосудов нижних конечностей (для подтверждения диагноза тромбоэмболии) и чреспищеводную эхокардиографию (для выявления первичного тромба в ушке левого предсердия. Показаны также осмотр оториноларингологом для оценки состояния миндалин (с посевом сих поверхности, определение уровня I'll' и УЗИ щитовидной железы (для исключения тиреотоксикоза и оценки состояния щитовидной железы перед возможным назначением кордарона). В первую очередь принять всевозможные меры для купирования очередного пароксизма мерцательной аритмии в пределах двух суток, не ограничиваясь введением новокаинамида (внутривенное введение кордарона, нибентана, электрическая кардиоверсия), поскольку у больной сохраняются неплохие шансы на удержание синусового ритма (отсутствует выраженная дилатация левого предсердия, не назначалось большинство эффективных при мерцательной аритмии антиаритмиков, включая кордарон). В случае сохранения мерцательной аритмии или ее рецидивов следовало начать терапию непрямыми антикоагулянтами для профилактики тромбообразования в предсердии. В качестве меры первичной профилактики, которая позволила бы оттянуть момент установления постоянной формы мерцательной аритмии, снизить риск тромбообразования, должно рассматриваться своевременное оперативное вмешательство (которое и было предложено) с ушиванием ушка левого предсердия и, возможно, проведением процедуры типа лабиринт. На данном этапе необходимо в первую очередь провести лечение развившегося осложнения - при отсутствии показаний к экстренной тромбэмболэктомии (определяются совместно с хирургом с учетом данных
УЗДГ) назначить гепарин п/к с последующим переводом на прием непрямых антикоагулянтов (под контролем ПИ и MHO), в/в вливания препаратов, улучшающих периферическое кровообращение (трентал, реополиглюкин, актовегин). Клинически имеются показания к оперативному лечению порока
(комиссуротомия или протезирования клапана, которые необходимо подтвердить данными ЭхоКГ. В качестве предоперационной подготовки следует назначить урежающую ритм терапию (дигоксин, р-адреноблокаторы, предпочтительно метапролол), препараты для лечения сердечной недостаточности (ингибиторы АПФ, верошпирон, петлевые диуретики.
№ 2 Пациент М, 53 года, предъявляет жалобы на приступы давящих болей за грудиной, возникающие при умеренных физических нагрузках или без четкой связи с нагрузками, иррадиирующие в левую руку, длящиеся от нескольких до
20-25 минут, постепенно купирующиеся в покое, на головокружения, эпизоды потери сознания после приема двух таблеток нитроглицерина под язык, одышку при подъеме по лестнице на два этажа, перебои в работе сердца, эпизоды повышения температуры тела до СВ анамнезе - тонзиллэктомия влет, после сильного переохлаждения -предположение врачей о развитии миокардита. Длительное время физические нагрузки переносил хорошо. В течение последних трех лет беспокоят приступы загрудинных болей, преимущественно при нагрузках, частота и интенсивность которых постепенно нарастают. Для купирования приступов принимал нитраты, с хорошим эффектом, однако в течение последнего полугода несколько раз отмечал эпизоды кратковременной потери сознания сразу после приема нитроглицерина, в связи с чем от дальнейшего использования нитратов отказался. Регулярно принимал тромбо-АСС, эпизодически при возникновении перебоев в работе сердца) - анаприлин. Два года назад отмечался длительный (около месяца) период субфебрилитета, к врачу не обращался. В течение последних месяцев отметил нарастание одышки, которая ранее возникала лишь при значительных нагрузках. Амбулаторно было рекомендовано проведение коронароангиографии. В клинику госпитализирован для обследования. При осмотре состояние средней тяжести. Конституция нормо-стеническая. Отеков нет. ЧД - 18 в минуту, дыхание с жестким оттенком, проводится вовсе отделы легких, хрипов нет. Сердце левая граница на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая граница по правому краю грудины, верхняя - по нижнему краю III ребра. Первый тонна верхушке ослаблен, выслушивается негрубый систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область. Во II
межреберье справа от грудины второй тон резко ослаблен, выслушивается грубый шум, который начинается вскоре после первого тона и хорошо проводится на сонные артерии, а также мягкий шум после второго тона с эпицентром в точке Боткина. Надпочечными артериями шумов нет, пульсация на тыльных артериях стоп сохранена, симметрична. ЧСС - 71 в минуту, ритм сердца правильный. АД - 120/50 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень и селезенка не увеличены. В анализах крови гемоглобин - 14,7 г, эритроциты - 4,5 млн, лейкоциты -
5,6 тыс, нейтрофилы - 56%, лимфоциты - 31%, тромбоциты - 212 тыс, СОЭ -
24 мм/ч, общий белок - 7,1 г, альбумин - 3,9 г, белковые фракции альбумин - 48 отн.%, альфа -5 отн.%, альфа - 14 отн.%, бета - 11 отн.%, гамма - 22 отн.%; СРБ++, триглицерид - 138 мг/дл, общий холестерин - 234 мг/дл, ЛНП - 112 мг/дл, глюкоза - 102 мг, креатинин - 1,2 мг, общий билирубин - 1,1 мг, RW отрицательная. На рентгенограммах органов грудной клетки увеличены третья и четвертая дуги полевому контуру сердца, контрастированный пищевод отклоняется по дуге большого радиуса, плевральные синусы свободны. ЭКГ прилагается. Дайте письменный ответ наследующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Нужно ли провопить дополнительные исследования (если нужно, то какие Какую информацию вы ожидаете получить от этих исследований
• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его. Нам этапе диагностического поиска жалобы на давящие боли за грудиной у мужчины 53 лет, возникающие при физической нагрузке, и отмечавшийся ранее эффект от приема нитроглицерина прежде всего заставляют подозревать стенокардию. Несмотря на то, что. коронарная недостаточность и связанная с ней стенокардия могут возникать прицелом ряде заболеваний, наиболее частой ее причиной является ишемическая болезнь сердца. Рассматривая заболевание с этой точки зрения, жалобы пациента на одышку могут быть объяснены недостаточностью кровообращения вследствие ишемической кардиомиопатии (атеросклеротического кардиосклероза) либо перенесенного на ногах инфаркта миокарда. Таков же может быть и генез нарушений ритма, по характеру описания наиболее соответствующих экстрасистолии. Необъясненным остается факт, почему прием ранее удовлетворительно переносившегося нитроглицерина стечением времени стал сопровождаться обморочными состояниями (вероятно, вследствие гипотонии. Анамнез заболевания, на первый взгляд, вполне соответствует выдвинутой диагностической концепции постепенное нарастание болей в области сердца может свидетельствовать о прогрессировании стенокардии. Однако остаются непонятными эпизоды длительного субфебрилитета. Пересмотреть диагноз придется после го этапа диагностического поиска - объективного обследования пациента. При аускультации сердца выявлены прямые признаки аортального стеноза (систолический шум над аортой, проводящийся на сонные артерии, в сочетании с ослаблением второго тона над аортой и первого тона на верхушке сердца, одним из клинических признаков которого также может быть стенокардия, возникающая вследствие относительной коронарной недостаточности на фоне гипертрофии левого желудочка. В этой связи обморок, развившийся после приема нитроглицерина, логично объяснить прогрессированием стеноза устья аорты с возникновением симптомов, связанных с низким сердечным выбросом. К их числу можно отнести и эпизоды головокружения. Систолический шумна верхушке сердца может свидетельствовать как о недостаточности митрального клапана вследствие сочетанного митрального порока, таки об относительной его недостаточности вследствие дилатации левого желудочка. У пациента выявлены перкуторные расширение левой границы сердца, электрокардиографические (признак Соколова-Лайона RV5+SV2 = 59 мм в сочетании с негативными зубцами Т и депрессией сегмента ST в левых грудных отведениях) и рентгенологические (увеличение четвертой дуги левого контура сердца) признаки гипертрофии или расширения левого желудочка. О дилатации левого предсердия косвенный признак митральной недостаточности) свидетельствуют отклонение контрасти-рованного пищевода, увеличение третьей дуги левого контура сердца. Кроме того, имеется прямой признак недостаточности клапана аорты - диастолический шум в точке Боткина-Эрба. Какова этиология выявленных пороков Имеется одно или несколько заболеваний Наиболее частыми причинами стеноза устья аорты являются ревматическая лихорадка и атеросклероз (или дегенеративный характер порока. У данного пациента обращает на себя внимание эпизод субфебрилитета в юношеском возрасте, сочетающийся с одышкой и сердцебиением, эффектом от приема нестероидных противовоспалительных препаратов. Диагностированный тогда миокардит мог быть и ревматическим. Дальнейший длительный латентный период в клинической картине характерен для компенсации при аортальном стенозе. Отмечавшийся позднее субфебрилитет мог быть проявлением повторной ревматической лихорадки с утяжелением старых и формированием новых пороков или инфекционного эндокардита с неяркими клиническими проявлениями, но приведшего к формированию недостаточности аортального и митрального клапанов. Атеросклеротическая природа порока в данном случае представляется менее вероятной. Возникновение аортального стеноза, приведшего к столь явным клиническим проявлениям уже к 53 годам, необходимо отнести на достаточно молодой возраст пациента. Однако гиперлипидемия у него не выявлена, отсутствуют симптомы внесердечной локализации атеросклеротических стенозов (сохранена пульсация на артериях нижних конечностей, не выявлены шумы на почечных сосудах. Вполне вероятно, что у пациента имеются ревматические пороки сердца, сочетающиеся с ишемической болезнью сердца, но окончательно верифицировать или отвергнуть эти предположения можно лишь нам этапе диагностического поиска. Таким образом, дополнительные методы исследования должны служить следующему
• верификация пороков сердца (эхокардиография позволит уточнить размеры камер сердца, определить фракцию выброса левого желудочка, степень стеноза устья аорты и выраженность митральной и аортальной регургитации);
• уточнение их этиологии анализ крови на антистрептококковые антитела учитывая увеличение СОЭ, СРВ ++), посев крови,
№ 3 Пациентка П, 28 лет, предъявляет жалобы на перебои в работе сердца, приступы учащенного сердцебиения, возникающие с частотой разв месяца, длящиеся несколько часов и купирующиеся обычно бригадой СМП внутривенным введением кордарона, одышку при умеренных физических нагрузках (подъем по лестнице на 1-1,5 этажа, ходьба на расстояние болеем, приступы удушья, которые сопровождаются общей слабостью, кашлем, возникают чаще ночью и купируются в положении ортопноэ. Из анамнеза известно, что в возрасте 16 лету пациентки впервые был выслушан шум функционального характера в области сердца, физические нагрузки переносила удовлетворительно. Слет, вовремя занятий физкультурой, отметила ухудшение переносимости физических нагрузок, появление одышки, которая проходила в покое. Шум в области сердца по- прежнему расценивался как функциональный, обследование не проводилось. Влет, вовремя первой беременности, одышка усилилась, стали беспокоить приступы удушья, которые купировались самостоятельно. Тогда же отметила появление перебоев в работе сердца. На позднем сроке беременности в связи с резким усилением одышки было проведено экстренное малоинвазивное катетерное вмешательство на сердце, в результате которого состояние значительно улучшилось, роды прошли в срок (произведено кесарево сечение. Сохранялись перебои в работе сердца, с этого же времени постоянно определяется небольшое количество жидкости в перикарде. Получала терапию диклофенаком, дигоксином, триампуром. В возрасте 25 лет впервые развился приступ учащенного сердцебиения, которой был купирован внутривенным введением кордарона, начата постоянная терапия хинидином-дурулес, который в возрасте 28 лет отменен в связи с наступлением второй беременности. В течение последнего года больная отмечает возобновление и постепенное усиление одышки. Два часа назад развился приступ учащенного сердцебиения, самостоятельно приняла 50 мг атенолола, госпитализирована в клинику. При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, легкий акроцианоз. Отеков нет. ЧД - 22 в минуту, дыхание жесткое, в базальных отделах справа выслушиваются единичные незвонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. Правая граница сердца - по правому краю грудины, верхняя - по верхнему краю III ребра, левая - полевой среднеключичной линии. ЧСС - 105 в минуту, ритм неправильный, дефицита пульса нет. Первый тонна верхушке усилен, определяется акцент второго тона во II межреберье слева от грудины. В V межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии выслушивается шум, который начинается после второго тона и усиливается в положении лежа на левом боку. АД - 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. В анализах крови гемоглобин - 15,1 г, эритроциты - 4,8 млн, лейкоциты -
6,8 тыс, лейкоцитарная формула не изменена, тромбоциты - 260 тыс, СОЭ - 10 мм/ч, общий белок - 7,8 г, альбумин -4,9 г, электрофорез белков альбумин
- 57,3%, альфа - 14,2%, альфа - 28,0%, бета - 13,6%, гамма - 17,0%, глюкоза
- 94 мг, креатинин - 1,2 мг, общий билирубин - 0,9 мг, прямой билирубин
- 0,2 мг, СРВ и латекс-тест отрицательные, АСЛО ниже 200 ед. На рентгенограммах грудной клетки отмечается обогащение сосудистого рисунка, плевральные синусы свободны, сердечная талия сглажена, впервой косой проекции контрасти-рованный пищевод отклоняется по дуге малого радиуса (6 см, во второй косой проекции полностью закрыт светлый треугольник. ЭКГ прилагается. Дайте письменные ответы наследующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его. Нам этапе диагностического поиска среди жалобпациентки можно выделить связанные с нарушениямиритма сердца (ощущение перебоев чаще всего обусловлено экстрасистолией, а приступы сердцебиения -одним из видов пароксизмальной тахикардии, включая пароксизмы фибрилляции и/или трепетания предсердий) и связанные с недостаточностью кровообращения
(инспираторная одышка при физических нагрузках. приступы сердечной астмы. Некардинальные причины одышки кажутся маловероятными, учитывая анамнез заболевания (шум, выслушивающийся с подросткового возраста, оперативное вмешательство на сердце и наступившее вследствие этого улучшение состояния. Данныеанамнеза наиболее вероятно соответствуют пороку сердца с постепенным присоединением и прогрессированием осложнений в виде недостаточности кровообращения и нарушений сердечного ритма. Нам этапе диагностического поиска это предположение подтверждается выявлены прямые стеноза левого атриовентрикулярного отверстия систолический шумна верхушке сердца, вположении на левом боку, и сочетании с усиленным первым тоном) и характерного для этого порока расширения левого предсердия (расширение границ сердца вверх при перкуссии, признаки застойной сердечной недостаточности (влажные хрипы в легких, акроцианоз), соответствующей стадии НА по классификации
Стражеско-Василенко и нарушений ритма сердца (фибрилляция предсердий либо частая экстрасистолия). В качестве причины порока сердца, учитывая его характер (изолированный стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, в первую очередь должна рассматриваться ревматическая лихорадка. Хотя в анамнезе нет четкого указания на атаки ревматизма (полиартрит, хорея, эпизоды немотивированной лихорадки, вероятно латентное течение заболевания. В настоящее время признаков активности процесса нет нормальные показатели СОЭ. АСЛО), однако, не исключено, что данные явления скрыты на фоне выраженной недостаточности кровообращения, поэтомупосле ее коррекции потребуется повторное определение этих лабораторных показателей. Электрокардиограмма позволяет верифицировать вид нарушений ритма сердца- фибрилляция предсердий, при рентгенографии легких - характерная митральная конфигурация сердца, признаки застоя по малому кругу кровообращения. Таким образом, клинический диагноз может быть сформулирован так Хроническая ревматическая болезнь сердца. Порок сердца рестеноз левого атриовентрикулярного отверстия с нарушениями ритма сердца пароксизмальная форма фибрилляции предсердий) НК II А
НК II А. Дальнейшее обследование в первую очередь должно включать ультразвуковое исследование сердца. По его результатам можно будет оценить состояние камер сердца, степень выраженности морального рестеноза. уточнить показания к оперативному вмешательству. Типичными осложнениями митрального стеноза являются недостаточность кровообращения, связанная, прежде всего с активной легочной гипертензией фибрилляция предсердий, обусловленная дилатацией левого предсердия тромбоэмболии в сосуды большого круга кровообращения вследствие повышенного тромбообразования в расширенном левом предсердии и мерцательной аритмии. В анамнезе есть указание на катетерное малоинвазивное вмешательство. Наиболее вероятно, речь идет о чрескожной баллонной вальвулопластике. В настоящее время основными направлениями лечения являются следующие
1. Купирование приступа фибрилляции предсердий внутривенная электроимпульсная терапия) с последующим возобновлением противорецидивной антиаритмической терапии (хинидин либо амиодарон внутрь.
2. Лечение недостаточности кровообращения (мочегонные, ингибиторы АПФ. антагонисты альдостерона. впоследствии малые дозы В2-адреноблокаторов.
3. Назначение антикоагулянтной терапии (варфарин или фенилин под контролем МНО) с целью профилактики тромбоэмболических осложнений, учитывая сочетание порока сердца и фибрилляции предсердий. После соответствующей терапевтической подготовки, коррекции имеющихся осложнений показано повторное оперативное вмешательство. Очевидно, в данном случае речь пойдет о протезировании митрального клапана. При отсутствии адекватного лечения митральный стеноз имеет следующие периоды течения до появления жалоб (латентный, появление легочной гипертензии, признаки недостаточности кровообращения по малому кругу, правожелудочковая недостаточность- застойные явления в большом круге кровообращения.
Инфекционный эндокардит Инфекционный эндокардит Инфекционный эндокардит
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 35
№ 1 Пациентка Слет, предъявляет жалобы на выраженную общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 38,1 С, которое сопровождается ознобом, одышку при небольших физических нагрузках, приступы удушья по ночам, постепенно купирующиеся в положении сидя, приступы учащенного неритмичного сердцебиения, возникающие внезапно и купирующиеся в пределах 4-6 часов, преходящие отеки голеней и стоп. В анамнезе - пролапс митрального клапана без регургитации. Год назад в гинекологическом стационаре проводилось диагностическое выскабливание, наследующий день впервые было отмечено повышение температуры максимально- до С, проведен курс антибактериальной терапии, с эффектом температура нормализовалась, после чего пациентка выписана домой. Однако через два дня после выписки подъемы температуры возобновились до субфебрильных цифр, с ознобами, в дальнейшем температура достигала С. Самостоятельно принимала сумамед, без эффекта. При осмотре гинекологом данные о воспалительном процессе в малом тазу не получены. Постепенно слабость и одышка нарастали, сохранялась лихорадка, по поводу которой принимала НПВП, с временным эффектом. К врачу не обращалась. Неделю назад внезапно развился приступ учащенного сердцебиения, который сопровождался нарастанием одышки и купировался самостоятельно через 4 часа. С повторным приступом госпитализирована в клинику. При осмотре состояние средней тяжести. Конституция астеническая. Температура тела С. Кожные покровы и слизистые умеренно бледные, чистые. На конъюнктивах - единичные геморрагии. Акроцианоз. Отеки голеней и стоп. Отмечается гипермобильность суставов. ЧД - 20 в минуту, дыхание жесткое, проводится вовсе отделы легких, хрипов нет. Сердечный толчок не определяется. Сердце левая граница - на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая граница - по правому краю грудины, верхняя -по нижнему краю III ребра. Тоны сердца приглушены, выслушивается третий тон. Первый тонна верхушке ослаблен, после него выслушивается шум, проводящийся в левую подмьппечную область. ЧСС -122 в минуту, ритм сердца неправильный, АД -
100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень не выходит за край реберной дуги по правой среднеключичной линии, пальпи- руется слегка болезненный полюс селезенки (размеры 11x7 см. В анализах крови гемоглобин - 9,7 г, эритроциты - 3,4 млн, лейкоциты - 9,6 тыс. (п/я - 7%, нейтрофилы - 64%, лимфоциты -19%), тромбоциты -134 тыс,
СОЭ - 48 мм/ч, общий белок - 6,5 г, альбумин - 3,8 г (58%), альфа - 3%, альфа - 8%, бета - 5%, гамма - 27%; СРВ +++, латекс-тест ++, IgG - 2850 мг, креатинин -1,4 мг, общий билирубин - 1,1 мг. В анализах мочи рН - 5, удельный вес - 1014, следы белка, сахара, ацетона нет, эритроциты - 8-10 в поле зрения, лейкоциты -1-2 в поле зрения. На рентгенограммах органов грудной клетки несколько увеличены вторая, третья и четвертая дуги полевому контуру сердца, контрастированный пищевод отклоняется по дуге большого радиуса, плевральные синусы свободны. ЭКГ прилагается. Дайте письменные ответы наследующие вопросы.