Файл: Пневмония Пневмония Пневмония.pdf

1. Предварительный диагноз ревматизм, активность П степени, первичный ревмокардит, формирующаяся недостаточность митрального клапана, сердечная недостаточность 1 Б стадии.
2. План дообследования: анализ крови на общий белок и белковые фракции, фибриноген, ДФА, АСТ, АЛТ, общий анализ мочи, рентгеноскопия сердца в х проекциях с контрастированием пищевода, эхокардиоскопия, ФКГ, ПКГ.
3. Дифференциальную диагностику следует проводить с тонзиллогенной миокардиодистрофией, инфекционно-аллергическим миокардитом, инфекционным эндокардитом.
4. Принципы лечения
1) этиотропная терапия - антибиотикотерапия препаратами группы пенициллина
2) нестероидные противовоспалительные препараты - производные ацетилсалициловой, индолуксусной, пропионовой кислот, пиразолоновые производные
3) глюкортикоидные гормоны - при умеренной и высокой активности процесса
4) антигистаминные препараты
5) сердечные гликозиды
6) мочегонные препараты
7) средства, улучшающие метаболизм сердечной мышцы
5. консультация ЛОР ЗАДАЧА При посещении участковым врачом на дому больного Н, 30 лет, слесарь-ремонтник шинного завода, предъявлял жалобы на повышение температуры до 38 С, боли в животе схваткообразного характера, частые болезненные позывы на дефекацию, жидкий стул до 10 разв течение последних х часов, резкую слабость. Вчера вечером почувствовал недомогание, общую слабость, отмечалось повышение температуры до 37,1 С, потеря аппетита. Утром состояние ухудшилось, появились боли в животе и жидкий стул. При расспросе установлено, что обедает в заводской столовой. Накануне один из членов бригады был госпитализирован в связи с желудочно-кишечным заболеванием. Семья состоит из жены, сортировщицы кондитерской фабрики, и сына 5 лет, посещающего детский комбинат. В квартире проживают еще 2 семьи. На момент посещения участкового врача члены семьи и неработающие соседи здоровы. Из перенесенных заболеваний ОРЗ 1-2 раза в год. При осмотре состояние средней тяжести. Лежит в постели, черты лица несколько заострены. Кожа и видимые слизистые бледноваты, сухие. Тургор кожи снижен. Температура - 38 СВ легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 22 в минуту. Тоны сердца несколько приглушены, учащены, ритмичны, шумов нет. Пульс - 106 в минуту удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 105/70 мм рт. ст. Язык обложен грязновато-серым налетом. Живот мягкий, болезненный походу толстого кишечника. Отмечается вздутие и урчание сигмовидной кишки. В испражнениях большое количество слизи и примесь крови. ЗАДАНИЕ. Поставьте диагноз.
2. Составьте и запишите последовательность профессиональных действий участкового врача при обслуживании на дому больного.

3. Составьте и запишите перечень должностных обязанностей (действий) участкового врача по возвращении сданного вызова в поликлинику. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 58 1. Диагноз острая дизентерия, средней тяжести с умеренно выраженным токсикозом и эксикозом.
2. Последовательность действий участкового врача при обследовании на дому больного принять решение о необходимости стационарного лечения больного в инфекционном отделении больницы в связи со средней степенью тяжести болезни и обеспечить его выполнение
- написать направление на стационарное лечение
- позвонить в отдел перевозки больных дезостанции, сообщить Ф.И.О. больного, возраст, место работы и диагноз
- выяснить эпидномер для госпитализации и Ф.И.О. лица, принявшего заявку на перевозку инфекционного больного
- вписать номер заявки на перевозку в амбулаторную карту
- сообщить жене больного о сущности данного заболевания, начальных признаках болезни, об опасности заболевания для окружающих лиц, необходимости соблюдения правил личной гигиены
- объяснить жене больного о необходимость ежедневного контроля и самоконтроля за состоянием здоровья контактировавших с больным лиц (термометрия, характер стула)
- необходимость санитарно-гигиенических мероприятий в эпидочаге и наблюдения за ним в течение всего инкубационного периода инфекционного заболевания
- существующий порядок наложения карантина на декретированные контингенты населения и детей, посещающих детские учреждения
- необходимость проведения обязательного х кратного бактериологического обследования для исключения бактерионосительства
3. Последовательность действий участкового врача по возвращению с вызова в поликлинику а) при отсутствии в поликлинике врача-инфекциониста:
- позвонить в эпидотдел СЭС и сообщить о случае острого инфекционного заболевания на участке, Ф.И.О. больного, возраст, место работы, дату заболевания, диагноз, эпидномер для госпитализации
- заполнить экстренное извещение об остром инфекционном заболевании (фу) в х экземплярах, поставить на нем дату и час звонка
- передать в эпидотдел СЭС один из экземпляров извещения (экстренного) об остром инфекционном заболевании с участковой медсестрой
- зарегистрировать случай острого инфекционного заболевания в журнале учета инфекционных заболеваний фу- поручить участковой медсестре посетить наследующий день эпидочаг для
- уточнения состояния здоровья контактировавших с больным лиц
- переписи контактных лиц
- контроля за выполнением дезинфикации и эпидрежима
- передачи направлений на бактериологическое обследование контактировавшим с больным лицам
- оформить документы (больничный лист, справка у, обеспечивающие правовую гарантию освобождения жены больного от работы, связанной с пищевыми продуктами
- составить план работы для себя и участковой медсестры в эпидочаге, определить минимальный срок наблюдения за эпидочагом; б) при наличии в поликлинике врача-инфекциониста:

инфекционных заболеваний фу- координировать работу в эпидочаге с врачом-инфекционистом. ЗАДАНИЕ Заполните экстренное извещение об остром инфекционном заболевании (фу. ЗАДАЧА При посещении врачом на дому больного Слет, предъявлял жалобы на интенсивные сжимающие боли за грудиной, сопровождающиеся чувством страха смерти, резкую слабость, перебои в работе сердца. Месяц назад обращался в поликлинику по поводу учащения и усиления сжимающих болей за грудиной, связанных с физической нагрузкой. По результатам объективного обследования и ЭКГ была диагностирована стенокардия, артериальная гипертензия, назначен сустонит- форте по 1 табл. х 2 раза вдень, адельфан по 1 табл. х 3 раза вдень. Отмечал улучшение состояния. Однако сегодня утром состояние резко ухудшилось, резкие боли за грудиной держались более 40 минут, появилась выраженная слабость, холодный липкий пот, одышка, сердцебиение. Принимал нитроглицерин со слабым эффектом. При объективном обследовании состояние тяжелое. Лежит в постели неподвижно. Кожа с бледновато-серым оттенком, влажная, холодная. ЧДД - 22 в минуту. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца глухие, аритмичные с единичными экстрасистолами. Пульс
-
100 в минуту, аритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД - 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Последний раз мочился 4 часа назад. ЗАДАНИЕ. Поставьте диагноз.
2. Составьте и запишите последовательность профессиональных действий участкового врача после установления диагноза. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 59 1. Диагноз ИБС: острый инфаркт миокарда. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Нарушение ритма по типу экстрасистролии.
2. Последовательность действий участкового врача
1) позвонить по телефону 03 на станцию скорой медицинской помощи и сделать вызов специализированной кардиологической бригады к больному
2) написать направление на госпитализацию с указанием жалоб, данных клинического обследования и показателей гемодинамики
3) позвонить в приемное отделение стационара и предупредить о предстоящей госпитализации тяжелого больного
4) до приезда скорой помощи облегчить состояние больного
- успокоить больного и родственников
- обеспечить доступ свежего воздуха
- поставить горчичники на область сердца и грудины
- решить вопрос о необходимости повторной дачи нитроглицерина
- при наличии сумки-укладки и медикаментозных средств начать посиндромную терапию, направленную на ликвидацию болевого синдрома и профилактику кардиогенного шока, признаков острой сердечно-сосудистой недостаточности, нарушений ритма и тромбоэмболических осложнений.

ЗАДАНИЕ Напишите направление на госпитализацию больного Слет. ЗАДАЧА Больной К, 40 лет, на амбулаторном приеме у участкового врача поликлиники жаловался на повышение температуры до 38 С по вечерам, постоянный кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку при физической нагрузке, общую слабость, повышенную потливость. Считает себя больным в течение недели, когда усилился кашель, появилась одышка при ходьбе, температура во второй половине дня. Из перенесенных заболеваний отмечает острую пневмонию 2 года назад, хронический гастрит в течение 10 лет. Курит до 1,5 пачек вдень, алкоголь употребляет. Месяц назад вернулся из заключения, не работает. При объективном обследовании общее состояние удовлетворительное. Пониженного питания. Кожные покровы влажные, на левой щеке румянец. Температура 37,3 С.
Пальпируются подмышечные лимфоузлы, подвижные, безболезненные, 0,5 х 1,0 см. ЧДД 20 в минуту. Отмечается укорочение перкуторного звука над левой верхушкой, там же дыхание с бронхиальным оттенком, единичные сухие хрипы. Над остальной поверхностью дыхание смешанное, хрипов нет. Тоны сердца учащены, ритмичны. Пульс - 100 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 130/80 мм рт. ст. Язык обложен сероватым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. ЗАДАНИЕ. Поставьте диагноз.
2. Составьте перечень заболеваний для дифференциального диагноза.
3. Назначьте обследование. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 60 1. Диагноз подозрение на острую левостороннюю пневмонию.
2. Дифференциальный диагноз следует проводить с обострением хронического бронхита, туберкулезом легких, обострением пневмонии, опухолью легкого.
3. Больной нуждается в срочном обследовании
1) флюорография органов грудной клетки
2) общий анализ крови
3) общий анализ мочи
4) общий анализ мокроты +БК+атипические клетки. ЗАДАНИЕ. Оцените результаты проведенного обследования.
2. Составьте и запишите последовательность профессиональных действий участкового врача при работе с больным К. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 60 :

Результаты проведенного обследования а) флюорография грудной клетки интенсивное затемнение в верхней доле левого легкого, усиление легочного рисунка над всеми легочными полями. Левый корень расширен. Сердце и аорта без особенностей. Синусы свободны. б) общий анализ крови эр. - х л, лейк. - х л, Нв - 140 гл, цв.п. - 0,9 , эоз. - 2%, пал. - 12%, сегм. - 48%, лимф. - 20%, мон. - 18%, СОЭ - 30 мм/час в) общий анализ мочи относительная плотность - 1028, белок - 0,099 гл, сахара нет, лейк. - 0-
2 в п/зр., эр. - 0-2 в п/зр. г) общий анализ мокроты характер слизисто-гнойный, клетки альвеолярного эпителия 20-30 в п/зр, эр. - 50-60 в п/зр., эр. - до 40 в п/зр, атипические клетки не найдены, БК (-).
2. Последовательность действий участкового врача а) срочно направить больного на консультацию к фтизиатру в противотуберкулезный диспансер б) назначить комплексное медикаментозное неспецифическое лечение
- антибактериальную терапию
- отхаркивающую терапию
- бронхолитическую терапию в) в зависимости от результатов консультации фтизиатра решить вопрос о госпитализации в туберкулезный стационар или в общетерапевтическое отделение стационара. ЗАДАНИЕ. Напишите направление на консультацию к фтизиатру.
2. Выпишите рецепты на назначенное лечение. ЗАДАЧА На амбулаторном приеме у участкового врача поликлиники больная М, 57 лет, жаловалась на постоянную сухость во рту, жажду, общую слабость , раздражительность, боли в суставах нижних конечностей при ходьбе. Считает себя больной в течение полугода, когда стала отмечать постепенно нарастающую слабость, периодические боли в области сердца и головные боли. Обращалась к участковому врачу, была диагностирована артериальная гипертенизия, атеросклероз сосудов головного мозга. Прошла месячный курс медикаментозного лечения раувазаном и циннаризином с хорошим эффектом. За последний месяц состояние больной ухудшилось появилась жажда, слабость, боли в суставах. Работала поваром в детских учреждениях, в настоящее время на пенсии. 10 лет назад диагностирован хронический гастрит с секреторной недостаточностью.

При объективном обследовании состояние удовлетворительное. Кожа чистая, обычного цвета, сухая. Больная повышенного питания (рост 155, масса 83 кг. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не смещены. Тоны сердца на верхушке приглушены, акцент П тона над аортой. Пульс - 64 в минуту, ритмичный, напряженный. АД -
170/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Голени пастозны. При активных движениях в коленных суставах хруст, ограничения подвижности нет. Поданным амбулаторной карты по поводу заболевания желудка прошла год назад (РН - метрия, о - скопия желудка, выявлена гипоацидное состояние. ЗАДАНИЕ. Поставьте диагноз.
2. Составьте перечень заболеваний для дифференциального диагноза.
3. Назначьте обследование. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 61 1. Диагноз подозрение на сахарный диабет, артериальная гипертензия, хронический гастрит с секреторной недостаточностью в стадии ремиссии. Деформирующий артроз коленных суставов НФС О стю Ожирение 2 степени.
2. Дифференциальный диагноз следует проводить между гипертонической болезнью и симптоматическими артериальными гипертензиями, опухолью желудка, поджелудочной железы, хроническим панкреатитом.
3. На поликлиническом этапе больная нуждается в обследовании а) общий анализ крови б) общий анализ мочи в) анализ крови на глюкозу г) копрограмма д) флюорография органов грудной клетки е) ЭКГ ж) осмотр гинеколога з) осмотр окулиста. ЗАДАНИЕ. Оцените результаты проведенного обследования.
2. Составьте и запишите последовательность профессиональных действий участкового врача при работе с больной М, 57 лет. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 61 1. Результаты проведенного обследования а) общий анализ крови эр. - х л, лейк. - х л, Нв - 130 гл, цв.п. - 0,9 , эоз. - 2%, пал. - 6%, нейт. - 6%, сегм. - 58%, лимф. - 30%, мон. - 2%, СОЭ - 9 мм/час.

б) общий анализ мочи относительная плотность - 1032, реакция слабощелочная, лейк. - 6-8 в п/зр., бактерии +++, белок - следы, качественная реакция на сахар (+). в) глюкоза крови - 8,6 ммоль/л. г) копрограмма: цвет серовато-желтый, реакция щелочная, консистенция кашицеобразная, не оформлен, реакция Грегерсена (-), реакция на стеркобилин (+), непереваренные мышечные волокна в небольшом количестве, фиброзные волокна в небольшом количестве, нейтральные жиры в небольшом количестве, крахмальные зерна внутри клетчатки в большом количестве, растительная клетчатка переваренная и непереваренная в большом количестве, паразиты кишечника (-). д) флюорография органов грудной клетки легкие в пределах возрастных изменений. Аорта развернута. Сердце - увеличение левого желудочка. Синусы свободные) ЭКГ - прилагается. ж) осмотр гинеколога здорова. з) осмотр окулиста среды прозрачны. Диск зрительного нерва нечеткий, неравномерный спазм артериол сетчатки, вены расширены, местами контурируются нечетко.
2. Последовательность действий участкового врача а) уточнить диагноз после проведенного обследования диагноз сахарный диабет впервые выявленный, вероятно П типа, средней степени тяжести. Хронический пиелонефрит. Артериальная гипертензия. Хронический гастрит с секреторной недостаточностью в стадии ремиссии. Деформирующий остеоартроз коленных суставов НФС
0 ст. Ожирение 2 степени. б) провести дообследование: повторно анализ крови на глюкозу, повторно анализ мочи на сахар и ацетон, анализ мочи по Нечипоренко, анализ крови на остаточный азот, мочевину и мочевую кислоту, креатинин, и креатин, ФГС, УЗИ органов брюшной полости, консультация эндокринолога. в) определить принципы лечения и выбрать средства для их реализации диета N 9, гипотензивные препараты, уросептики, пероральные сахароснижающие средства. г) осуществлять систематический контроль за состоянием здоровья в условиях диспансерного наблюдения и корректировать лечение. ЗАДАНИЕ. Напишите направление на дообследование.
1. Выпишите рецепты на назначенное лечение. ЗАДАЧА Больной Н, 19 лет, на амбулаторном приеме у участкового врача поликлиники жаловался на постоянные головные боли в затылочной области в течение последнего года. Иногда боли сопровождались головокружением и тошнотой. Обратился за медицинской помощью впервые.