Файл: Гломерулонефриты.pdf

13
ПИЕЛОНЕФРИТ
Мотивация
Пиелонефрит является одним из распространенных заболеваний почек и мочевыводящих путей, которое имеет серьезный прогноз в развитии хронической почечной недостаточности, в связи с чем необходима ранняя диагностика и проведение адекватной терапии. С другой стороны, опасность гипердиагностики хронического пиелонефрита заключается не только в неадекватности проводимой терапии, чреватой развитием опасных побочных реакций, но и в том, что однажды приклеенный ярлык хронического пиелонефрита уводит врача от истинной причины возникшей болезни, отсрочивая установку правильного диагноза и соответствующего лечения.
С целью характеристики функционального состояния почек предлагается использовать следующие термины.
Хроническая болезнь почек (ХБП) отражает наличие повреждения почки и/или характеристику СКФ.
Критерии ХБП:
- Повреждение почки ≥ 3 месяцев, со снижением
СКФ или
- СКФ < 60 мл/мин/1,73 м
2
≥ 3 месяцев, с наличи ем повреждения почки или без него.
Повреждение почки - это структурные или функциональные отклонения со стороны почек. Первоначально они могут выявляться при нормальной СКФ, но со временем могут привести к ее снижению. Маркеры повреждения почки включают в себя отклонения от нормы показателей, характеризующих функцию почек: в результатах биохимического анализа крови - концентрация креатинина (Кр), калия сыворотки; анализа мочи - эритроцитурия, лейкоцитурия, микроальбуминурия
(МАУ), протеинурия; визуализирующих исследований -изменения со стороны чашечно-лоханочной системы, кисты почек, камни и др. при ультразвуковом исследовании (УЗИ), внутривенной урографии, компьютерной томографии (КТ) и др. Все лица с повреждением почки независимо от уровня СКФ рассматриваются как имеющие ХБП.
Таким образом, к имеющим ХБП относятся:
1. все пациенты с
СКФ<60 мл/мин/1,73 м
2 в течение
≥3 мес , независимо от наличия повреждения почки;
2. все пациенты с повреждением почки, независимо от СКФ.
3. терминальная хроническая почечная недостаточность(ТХПН) СКФ < 15 мл/мин/1,73 м
2
Для оценки функции почек применяют определение Кр сыворотки, СКФ, оценку экскреции альбумина (Ал) с мочой. Оценка экскреции Ал с мочой дает представление о состоянии гломерулярного фильтра и дисфункции эндотелия почечных капилляров.
Наиболее точным показателем, отражающим функциональное состояние почек,
является СКФ. СКФ может измеряться с применением эндогенных (инулин) и экзогенных маркеров фильтрации, рассчитываться по клиренсу эндогенных маркеров фильтрации (Кр) или по формулам, основанным на сывороточном уровне эндогенных маркеров (Кр, цистатин С). Определение клиренса эндогенных и экзогенных маркеров фильтрации.Золотым стандартом измерения СКФ является клиренс инулина, который в стабильной концентрации присутствует в плазме, физиологически инертен, свободно фильтруется в клубочках, не секретируется, не реабсорбируется, не синтезируется, не метаболизируется в почках. Определение клиренса инулина, также как и клиренса экзогенных радиоактивных меток (
125
I-иотала-мата и
99m
Tc-DTPA) дорогостояще и труднодоступно в рутинной практике. Разработан ряд альтернативных методов оценки
СКФ. Проба Реберга-Тареева. Измерение 24-часового ККр (проба Реберга-Тареева) требует сбора мочи за определенный промежуток времени
Расчетные методы оценки СКФ и ККр. Формулы для расчета СКФ учитывают различные влияния на продукцию Кр, они просты в применении, валидированы: их значения достаточно точно совпадают со значениями эталонных методов оценки СКФ.
У взрослых наиболее широко используются формула Кокрофта-Гаулта (Cockroft-Gault) и формула, полученная в исследовании MDRD (Modification of Diet in Renal Disease
Study)

14
Формула Кокрофта-Гаулта (мл/мин)
СКФ = 88 • (140-возраст, годы) • масса тела, кг
72 • Кр сыворотки, мкмоль/л
СКФ = 88 • (140-возраст, годы) • масса тела, кг для женщин результат умножают на 0,85 72 • Кр сыворотки, мг/дл
60>

15
Скрининг пациентов для выявления нарушения функции почек
Алгоритм для определения нарушения функции почек
- Определить уровень
Кр сыворотки и рассчитать
СКФ пo
MDRD.
Если расчетная
СКФ
<
60 мл/мин/
1,73 м
2
, повторить исследование через 3 мес. или ранее.
- В случайной порции мочи определить отношение
Ал/Кр.
Если отношение
Ал/Кр
>
17мг/г у мужчин или
>25 мг/г у женщин, повторить исследование через
3 мес. или ранее.
- Выполнить визуализирующие исследования для уточнения наличия почечного повреждения.
- Если значения СКФ < 60 мл/мин/1,73 м
2
и/или отношение Ал/Кр > 17 мг/г у мужчин или >25 мг/г у женщин сохраняются, по крайней мере, 3 мес:
• диагностируется ХБП
• показано лечение в соответствии с рекомендациями.
- Если оба исследования отрицательные, то их следует повторять ежегодно.
- Если СКФ < 30 мл/мин/1,73 м
2
или быстро снижается или отношение Ал/Кр >250 мг/г у мужчин или >355 мг/г у женщин, пациента следует направить к нефрологу.
Диагностика повреждения почек
У пациентов с ХБП следует оценить наличие повреждения почек. МАУ/протеинурия являются чувствительными показателями патологии клубочкового аппарата почек. Для выявления других типов ХБП необходимо исследовать осадок мочи (возможно, тест- полосками на эритроциты и лейкоциты) и выполнить визуализирующие исследования:
УЗИ, внутривенная урография, КТ, МРТ, радиоизотопная ренография. Общий анализ мочи и УЗИ почек являются полезными неинвазивными методами для определения повреждения почек.
Определение понятия.
Пиелонефрит – инфекционно-воспалительное заболевание почек с локализацией воспалительного процесса в интерстиции и верхних отделах мочевыводящих путей.
Этиология: В 80% случаев в развитых странах основным возбудителем пиелонефрита является E. Coli. К уропатогенным микроорганизмам также относятся бактерии семейства Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., Staphylococcus saprophyticus, P.
aeruginosa. В то же время такие микроорганизмы, как S. epidermidis, Gardnerella vaginalis, дифтероиды, лактобациллы, анаэробы, практически не вызывают инфекции мочевыводящих путей, хотя также колонизуют прямую кишку, влагалище и кожные покровы. Этиология обострений хронического пиелонефрита может различаться в зависимости от остроты процесса и условий возникновения заболевания — вне стационара и в стационаре.
При обострении хронического пиелонефрита, возникшем вне стационара, в этиологической структуре заболевания доминирует кишечная палочка. В то же время при пиелонефрите, возникшем в стационаре (госпитальная инфекция), значительно увеличивается спектр потенциальных возбудителей заболевания, причем возрастает значение и грамположительных микроорганизмов — энтерококков, стафилококков (в основном S. saprophyticus). У больных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), особенно при наличии мочевого катетера, увеличивается этиологическое значение синегнойной палочки и других неферментирующих грамотрицательных бактерий, а также энтерококков и грибов. Указанные особенности этиологической структуры пиелонефрита необходимо учитывать при планировании антибиотикотерапии.
Примерно в 20% случаев госпитального пиелонефрита из мочи выделяется более одного микроорганизма, особенно у больных с постоянным мочевым катетером. В течение болезни может наблюдаться смена возбудителя инфекции, появляются, как

16 правило, полирезистентные формы микроорганизмов, особенно при бесконтрольном и бессистемном применении антибиотиков. Следует отметить, что собственная мочевая флора больного при поступлении в стационар очень быстро (в течение 2—3 суток) замещается на внутрибольничные штаммы бактерий, которые характеризуются более высоким уровнем антибиотикорезистентности. Поэтому пиелонефрит, развившийся в стационаре, характеризуется более серьезным прогнозом и упорным течением.
Патогенез
Чаще пиелонефрит развивается в результате восходящего распространения инфекции, особенно при наличии рефлюкса из нижних отделов мочевыводящей системы.
Наиболее частые возбудители – это Грамм-негативные бактерии (Escherichia coli, Proteus и Enterobacter), являющиесянормальными обитателями кишечника человека. При возникновении заболевания после катетеризации мочевых путей может быть достаточно широким: Klebsiella, Proteus, Enterococcus feacalis, Pseudomonas aerugenosa и др. У взрослых женщин может встречаеться асимптоматическая бактериурия (5%) (обычно
Escherichia coli), при беременности этот процент увеличивается до 20%.
Восхождение инфекции происходит при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса, который имеет большое значение у детей, но встречается и у взрослых.
Бактерии распространяются из почечной лоханки в канальцы в результате внутрипочечного рефлюкса. Рефлюкс из лоханки в канальцы встречается довольно часто, более чем в 60% нормальных почек имеется рефлюкс хотя бы в одном сосочке.
Основными факторами, способствующими развитию пиелонефрита, являются:

короткая уретра у женщин;

стаз мочи любой этиологии (высокая заболеваемость мочевыми инфекциями при беременности связана с повышенным уровнем в крови прогестерона, который понижает тонус мочеточников, что приводит к стазу мочи; в конце беременности немаловажное значение имеет давление на мочевые пути увеличенной маткой);

структурные нарушения мочевого тракта, предрасполагающие к стазу мочи или приводящие к сообщению с инфицированными местами, например, фистулы между мочевым трактом и кишечником, кожей и влагалищем;

пузырно-мочеточниковый рефлюкс. У 50% детей и подростков с пиелонефритом обнаруживается это состояние, которое является наследственным, и связано с нарушением вхождения мочеточника в мочевой пузырь;

катетеризация мочевого пузыря;

сахарный диабет.

17
Патогенез хронического пиелонефрита
Инфекция
Обструкция
адгезия
к эпителию
динамическая
рефлюк
с
механическая
внутрипочечный рефлюкс
продвижение по
мочеточнику
воспаление тубулоинтерстициальной ткани,
чашечек и лоханок почек
Прогрессирование процесса
(атрофия, склероз, рубцы)
Сморщенная почка→ХПН

18
Свойства E.
штаммов, чаще всего вызывающих пиелонефрит
Наличие липополисахаридных Оантигенов (О-1, O-2, O-3, O-6, O-16, O-18, O-75)
способствующих прилипанию бактерий к уротелию и инициирующих инфекцию.
Штаммы O-2, O-14, O-22 дают перекрестную реакцию с антигенами клеток стенок канальцев.
Наличие липополисахаридных, отрицательно заряженных К антигенов (K-1, K-2,
K-3, K-12, K-13) препятствующих фагоцитированию и бактериолизу E.coli, поскольку отрицательный заряд препятствует прилипанию опсонинов
Наличие общего для всех штаммов (структурно идентичного или очень схожего) липида А, способного связываться с липидными мембранами клеток канальцев и поддерживать воспаление, вызывая некроз тканей и инактивируя комплемент. Липид А индуцирует продукцию аутоантител (против неоантигенов почечной ткани) и антилипид
А антител, перекрестно реагирующих с компонентами канальцевых клеток.
Морфология
Изменения почек разнятся в зависимости от стадии процесса.
Хронический пиелонефрит характеризуется постепенным уменьшением в объеме почки, которая неоднородно мелкозерниста. Капсула обычно утолщена.
Лоханки резко расширены, чашечки деформированы. Слизистая оболочка утолщена, без блеска, часто с фибриноидными отложениями.
Изменения в почечной паренхиме локализуются главным образом в мозговом слое.
При динамическом наблюдении можно установить стадийность процесса — образование интерстициальных инфарктов и атрофию канальцев при интактных клубочках; развитие начальных элементов склероза с вовлечением в процесс клубочков и сосудов; появление терминального склероза, приводящего к почечной недостаточности.
Классификация
На настоящий момент нет единой точки зрения на классификацию пиелонефрита.
Классификация хронического пиелонефрита:
•
первичный (гематогенный)??? и вторичный (урогенный)
•
необструктивного и обструктивного пиелонефрита
•
обострения или ремиссии
•
латентное или рецидивирующее.
•
наличие или отсутствие почечной недостаточности и ее стадию
Клиническая картина:
Хронический пиелонефрит является следствием плохо леченного острого процесса, хотя клинически данный переход не всегда отчетливо выражен. Особые трудности в этом плане связаны с длительным периодом латентного течения болезни, когда отсутствует какая-либо симптоматика, но заболевание медленно прогрессирует и обостряется при воздействии провоцирующих факторов.
Факторы риска пиелонефрита:
• Инфекция
• Нарушение уродинамики
• Сопутствующая патология (беременность, СД, неинфекционная патология почек, иммуносупрессия)