Файл: Гломерулонефриты.pdf

19
Латентное течение пиелонефрита характеризуется минимальным количеством симптомов, иногда после простудного заболеваниях, при случайных исследованиях, может наблюдаться приходящая лейкоцитурия. Такое течение наблюдается у 20 % больных пиелоненритом, однако заболевание при этом прогрессирует, через какое то время под влиянием некоторых факторов инфекция активизируется и начинает проявляться клинически. Основными жалобами являются: дизурия, повышение температуры от субфебрильной до фебрильной. Одновременно с повышением температуры отмечают ознобы, которые не всегда адекватны температуры, в ряде случаев ознобы наблюдаются при нормальной температуре. Типично является наличие болей в поясничной области. Патогенез болей при пиелонефрите связан с перерастяжением капсулы почки за счет набухания почечной паренхимы. Нельзя исключить стаз мочи, у ряда больных боли могут локализоваться в области живота. Может появляться гематурия, которая связана с поражением форникальных отделов чашечек воспалительным процессом. У 80-90% больных имеются симптомы хронической интоксикации, такие как общая слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности. Крайне типично развитие диспептических симптомов, снижение аппетита, появление тошноты, иногда рвоты. Необходимо отметить, что эти жалобы появляются до развития уремии, поэтому не могут быть объяснены повышением уровня азотистых оснований. Часть больных беспокоят головные боли, которые могут быть объяснены как артериальной гипертензией, так и хронической интоксикацией.
Необходимо отметить зависимость клинической симптоматики от тяжести процесса.
У больных с более существенными изменениями чашечно-лоханочной системы отмечается большее количество жалоб. Наоборот, при менее выраженных изменениях чашечно-лоханочной системы клиническая симптоматика минимальна.
При объективном обследовании больных пиелонефритом, прежде всего, обращает на себя внимание отсутствие отеков. Вероятно, правильнее говорить о том, что у больных с воспалительными изменениями в лоханках выявляется только умеренная пастозность лица, изредка нижних конечностей. Более выраженные отеки появляются только при присоединении почечной недостаточности. Наличие же отеков при спокойном течении процесса должно заставить задуматься о правильности установленного диагноза. Часто отмечается появление серого оттенка кожных покровов. Кожа обычно сухая, выявляется характерное пылевидное шелушение. Слизистая оболочка губ сухая. Язык сухой, обычно обложен сероватым налетом.
Со стороны сердечно-сосудистой системы находят изменения, связанные с повышением артериального давления. Артериальная гипертензия определяется у 50—70% больных. Важно отметить, что гипертензия при пиелонефрите достаточно лабильна и хорошо поддается гипотензивной и противовоспалительной терапии. В результате нормализация артериального давления наблюдается при диспансерном наблюдении у 90% больных.
Лабораторная и инструментальная диагностика:

Мочевой синдром:
 лейкоцитурия различной степени
 протеинурия (чаще не превышает 1г/сут
 бактериурия (>100 000 м.т./мл для E.coli >10 000 м.т./мл для пиогенных кокков)
 Снижение относительной плотности мочи

Данные Rg-обследования (внутривенная урография; компьютерная томография)

Радиоизотопные исследования (ренография, сцинтиграфия)

Биопсия (имеет меньшее значение)

20
Повторные анализы мочи имеют решающее значение при постановке диагноза. При этом обнаруживаются умеренная протеинурия, лейкоцит - и эритроцитурия. Содержание белка в моче обычно не превышает 1 —3 г/л. При латентном пиелонефрите у 75% больных за сутки теряется менее 1 г белка и только у 25% — от 1 до 3 г. При рецидивиру- ющем течении процесса уже у 50% больных протеинурия превышает 1 г/сут.
Крайне важно исследовать мочевой осадок. Наиболее типичным считается наличие лейкоцитурии. Однако увеличенное количество лейкоцитов в моче выявляется далеко не всегда, и в этом отношении крайне важно динамическое наблюдение за больными. Только при повторных исследованиях можно составить впечатление об истинной частоте лейкоцитурии у больных пиелонефритом. Эритроцитурия при рецидивирующем течении процесса выявляется у большинства больных. Приблизительно у 5—10% больных на- блюдается макрогематурия.
Хотелось бы указать на малую информативность пробы Нечипоренко, тем более, что при ее выполнении редко соблюдаются необходимые условия сбора мочи.
Обязательным является бактериологическое исследование. Посевы мочи должны проводиться повторно не менее 3 раз за время наблюдения. При этом учитываются только положительные пробы, когда вырастает более 100 тыс. бактерий в 1 мл мочи.
Рентгенологическое исследование в диагностике хронического пиелонефрита играет важную, если не решающую роль. В настоящее время чаще прибегают к экскреторной урографии, однако в сомнительных случаях показано применение и ретроградного исследования. Уже в начальных стадиях процесса выявляется замедление выведения контрастного вещества на стороне поражения. Достаточно характерным и ранним признаком являются локальные спазмы чашечно-лоханочной системы. Чаще они захватывают верхние чашечки, соответствуя месторасположению сфинктера Диссе.
Более характерным является развитие деформации чашечек и лоханок, что проявляется дефектами наполнения, связанными с отеком и инфильтрацией стенок.
При длительном существовании воспалительного процесса спазм сменяется атонией, в том числе мочеточников. Постепенно начальные отделы чашечек становятся округлыми, форниксы деформируются. Изменения паренхимы почек, характеризующиеся отеком и инфильтрацией, проявляются наличием далеко отодвинутых друг от друга, обычно уже атоничных чашечек. Однако по мере развития склеротического процесса происходит сближение чашечек, размеры почек при этом уменьшаются, контуры их становятся неровными, уменьшается корневой слой.
Ультразвуковое и изотопное исследование. Сонограммы почек больных хроническим пиелонефритом при латентном течении и малой длительности заболевания мало отличаются от сонограмм нормальных почек. При длительном заболевании и прогрессировании склерозирующих процессов отмечается неоднородность чашечно- лоханочного комплекса (ЧЛК), чашечки расширены, зияют, что придает им вид «побитых молью». В проекции ЧЛК лоцируются мелкие эхопозитивные засветки, не дающие акустической тени, которые являются очагами рубцевания. Толщина паренхимы сохраняется в пределах нормы или несколько уменьшается, при этом поперечный размер
ЧЛК превалирует над толщиной паренхимы. По мере прогресирования процесса – размеры почек уменьшаются, усиливается неровность контуров, нарастает неоднородность ЧЛК, толщина паренхиматозного слоя уменьшается, что обусловлено склерозирующими процессами в почках.

21

Дифференциальный диагноз:
Чаще всего пиелонефрит приходится дифференцировать с асимптомной бактериурией. Это важно сделать прежде всего из-за того, что бессимптомная бактериурия полностью излечима. Но в случае отсутствия правильной терапии у ряда больных может развиться пиелонефрит. При этом надо учитывать, что положительные посевы мочи, даже повторные, еще не позволяют установить диагноз пиелонефрита. Не- обходимо иметь весь комплекс изменений — лабораторных, рентгенологических и т. д.
Далее приходится проводить дифференциальный диагноз с туберкулезом почек, помня при этом, что названная патология часто протекает с лейкоцитурией. Поэтому во всех сомнительных случаях показаны специфические исследования.
Более сложно бывает провести разграничение с гломерулонефритом, особенно в случае развития почечной недостаточности. При сочетании этих заболеваний в клинической картине доминирует гломерулонефрит. В сомнительных случаях показана биопсия почки.
Дифференциальная диагностика хронического пиелонефрита (ХрПН)
Симптомы
ХрПН
ХГН
Туберкулез почек
Боли в поясничной области нижней части живота
Обязательно выявляются
Отсутствуют Могут присутствовать
Боли при поколачивании поясничной области
Обычно выявляются
Отсутствуют Могут выявляться
Снижение относительной плотности мочи (при нор- мальной азотвыделительной функции)
Обычно выявляется
Отсутствует
Может присутствовать, но не обязательно
Уменьшение способности почек к подкислению мочи
Имеет место Нет
Нет
Бактериурия
Обязательно Может выявляться
Может выявляться, но обязательно ВК
Лейкоцитурия
Обычно
Не имеется
Часто
Эритроцитурия
Часто
Часто
Часто
Протеинурия
Умеренная
Выраженная Умеренная
Рентгенологически неровные контуры
Имеются
Нет
Могут выявляться
Радиоренографические при- знаки асимметрии
Имеются
Нет
Может
Ультразвуковые признаки неровности контура и асим- метрия размеров
Имеются
Нет
Могут быть
Диагноз при пиелонефрите должен ставиться развернуто.
Примеры формулировки диагноза:
1. Хронический пиелонефрит в стадии обострения, рецидивирующее течение.
Вторичная гипертония. ХПН 1Б стадии.
2. Хронический пиелонефрит вне обострения, латентное течение без нарушения функции почек.

22 3. Мочекаменная болезнь (камневыделитель) вне обострения. Хронический пиелонефрит в стадии обострения, рецидивирующее течение. Вторичная гипертония
ХПН2А стадии.
Лечение больного с хроническим пиелонефритом:
Лечение пиелонефрита должно быть комплексным, включающим следующие обязательные мероприятия: устранение причин, вызывающих нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения (артериального или венозного); антибактериальная терапия
(эмпирическая и этиотропная); лечение нарушений коагуляции; симптоматическая терапия; профилактика рецидивов и обострений.
Восстановление оттока мочи достигается, прежде всего, применением того или иного метода хирургического вмешательства. Нередко после подобных операций удается сравнительно легко получить стойкую ремиссию заболевания без длительной антибактериальной терапии. Без восстановления пассажа мочи применение антибиотиков обычно не дает устойчивого эффекта.
Основная роль в лечении пиелонефрита принадлежит антибактериальным средствам.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА
1.
•Легкая степень активности - амбулаторно препаратами per os (неосложненный пиелонефрит — 3 - 4 дня, при осложняющих факторах 7 - 14 дней и более).
•Средняя степень активности - в стационаре с использованием одного парэнтерального препарата в зависимости от микробной флоры. Через 1 - 2 сут. после нормализации температуры тела переход на препараты per os 7 - 14 дней.
•Тяжелая степень - парэнтеральным введением 2-х препаратов (цефалоспорины II-IV поколения + гентамицин). Через 1 - 2 сут. после нормализации температуры тела переход на препараты per os в течении 7 - 14 дней.
•Лечение уросепсиса проводится в стационаре по общим принципам терапии сепсиса.
2.
Лечебное питание при оксалурии
Ограничить потребление с пищей продуктов богатых щавелевой кислотой: щавель, шпинат, свекла, бобы, ревень, инжир, петрушка, слива, земляника, крыжовник, какао, кофе, крепкий чай и др.
Включать : белый и черный хлеб, масло растительное и животное, вегетарианские супы, молочные супы, рыбу и птицу в отварном виде в ограниченном количестве (по 150 г через день), блюда из круп и теста,цветная и белокочанная капуста, чечевица, огурцы, репа, спаржы, яблоки, айва, виноград, груша, кизил. При обострении заболевания необходимо ограничить употребление молочных продуктов, содержащих много кальция.
3.
Лечебное питание при фосфатурии
Фосфатурия характеризуется нарушением кислотно-основного состояния в сторону алкалоза и выпадением в мочевых путях малорастворимого фосфата кальция. В связи с эти диета больного направлена на подкисление мочи , а также ограничение продуктов, богатых кальцием. Исключить: острые закуски, пряности, алкоголь. Ограничить молочно-растительную, яйца.
Включать: мучных блюд, с достаточным содержанием витаминов (А и D) и обильным введением жидкости, некрепкий чай без молока или кофе с небольшим количеством сливок., хлеб, растительное и сливочное масло, мясо и рыбу во всех видах, горох, брюссельская капуста, спаржа, тыква, брусника, красная смородина, кислые яблоки.
4.
Лечебное питание при уратурии
Диета характеризуется сниженной квотой животных белков, нормальным уровнем жиров и углеводов, с исключением продуктов, содержащих большое количество