Файл: Гломерулонефриты.pdf

23 пуринов. Потребность в белках животного происхождения обеспечивается за счет молока и молочных продуктов. Соотношение между животными и растительными белками приближается к 1 : 1,5.
Исключить мясные и рыбные навары, экстракты, супы, жирные сорта мяса (свинина), рыбы (сельдь, сардины, анчоусы), мясо молодых животных (телятина, цыплята), внутренние органы птиц и животных (печень, почки, мозги). Мясные и рыбные блюда даются не чаще 2 раз в неделю. Щавель, шпинат, цветную капусту, бобовые, малину, инжир.
5.
Фитотерапия
Преимущества - возможность длительного применения без специальных контрольных исследований, безвредность, потенцирование лечебного действия антибактериальных препаратов, достаточная активность в отношении ряда возбудителей.
При подборе трав учитывают необходимость сочетания трав обладающих антисептическим, мочегонным и при необходимости литотрипсическим эффектом.
ФИТОТЕРАПИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА
Растение противовоспалительное мочегонное спазмолитическое
Толокнянка
++
++
-
Зверобой
+++
+
-
Полевой хвощ
+
+++
-
Бузина травянистая
++
+++
-
Василек синий
+
-
+++
Кукурузные рыльца

-
+++
Крапива
+
-
-
Ромашка
++
-
-
Береза
+
+
-
Морковь семена
+
-
+++
Вереск обыкн.
++
-
+++
Антибактериальная терапия.
В идеале антибактериальная терапия пиелонефрита должна быть этиотропной, т.е. с учетом выделенного возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. В связи с тем, что материал для микробиологического исследования при пиелонефрите доступен всегда и при правильной организации лабораторных исследований удается выделить ведущего возбудителя, эмпирический выбор антибиотиков следует признать адекватным только на начальном этапе терапии. При получении результатов микробиологического исследования терапия должна быть откорректирована.
Выбор антибактериальных препаратов должен основываться на спектре их антимикробной активности и уровне чувствительности к ним основных возбудителей пиелонефрита. В этой связи выбор антибактериальных препаратов для лечения пиелонефрита, возникшего вне стационара, может быть легко предсказуем с учетом данных региональных фармакоэпидемиологических исследований. В настоящее время не могут быть рекомендованы для лечения пиелонефрита аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефрадин, цефазолин), нитроксолин, так как резистентность основного возбудителя пиелонефрита — кишечной палочки
— к этим препаратам превышает
20%.
Гораздо сложнее прогнозировать эффективную антибактериальную терапию госпи- тального пиелонефрита, так как имеются существенные различия между медицинскими

24 учреждениями в уровне резистентности микроорганизмов.
Планирование антибактериальной терапии пиелонефрита в стационаре должно основываться на данных локального мониторирования внутрибольничных возбудителей и их чувствительности
Важным условием эффективности антибактериальной терапии пиелонефрита является создание в моче и тканях почек бактерицидных концентраций антибиотиков.
Кроме того, в отличие от инфекций мочевыводящих путей других локализаций антибиотик должен создавать высокие сывороточные концентрации, учитывая высокий процент бактериемии, наблюдающийся при пиелонефрите. В этой связи при пиелонефрите не могут считаться адекватными такие антибактериальные препараты, как тетрациклины, нитрофураны, нефторированные хинолоны, концентрации которых в крови или тканях почки обычно ниже значений МПК основных возбудителей заболевания.
Препараты рекомендуемые для лечения в однократной дозе при неосложненной
инфекции мочевых путей
• ТРИМЕТОПРИМ 600 мг
• КО-ТРИМОКСАЗОЛ 1,92 г
• НОРФЛОКСАЦИН 800 мг
• ЦЕФЛОКСАЦИН800 мг
• ЦИПРОФЛОКСАЦИН 500 мг
• ФОСФОМИЦИНА ТРОМЕТАМОЛ 3 г
Препараты, используемые для лечения пиелонефрита
Полусинтетические пенициллины:
АминопенициллиныАмпициллин (per os, в/м, в/в 1,5-2,0 г/сут); амоксициллин (per os
1,5-3,0 г/сут);
Карбоксипенициллины Карбенициллин (в/м или в/в 4,0-8,0 г/сут с 6 часовым интервалом); Тикарциллин (50-200 мг/кг)
Уреидопенициллины Азлоциллин (в/в 8-12,0 г/сутки); Мезлоциллин (в/в 6-15,0 г/сутки);
Пиперациллин (в/в 4-6,0 г/сутки).
Полусинтетические пенициллины в сочетании с игибиторами β=лактамаз:
Амоксициллин+клавулонова кислота в/в по 1,2 х 3 раза в сутки
Ампициллин+сульбактам (перорально до 0,75 г/сутки, в/в 1,5-6,0 г/сутки
Тикарциллин+клавулановая кислота (в/в 12,4-18,6 г/сутки, разделенных на 4-6 введений)
Пиперциллин+тазобактам (тазоцим, в/в по 4,5 г 3 раза в сутки)
Фторхинолоны
Ципрофлоксацин (0,5
-
1,0 г/сут перорально 0,2-0,4 г/сутки в/в)
Пефлоксацин (0,8-1,2 сутки перорально, 0,8 сутки в/в)
Офлоксацин (0,4-0,8 сутки перорально, 0,2 сутки в/в)
Аминогликозиды???
Гентамицин 3-4 мг/кг в\в, в\м
Амикацин 10 мг/кг в\в, в\м
Нетилмицин (4-6 мг/кг в\в, в\м интервал между введениями 8 часов
Карбапенемы
Импенем+циластатин (в/в, в/м 1,5-2,0 г/сутки до 4,0 г/сутки
Меропенем (в/в 1,5-2,0 г/сутки до 6,0 г/сутки)
Для обоих препаратов интервал между введениями 6-8 часов.

25
Режимы этиотропной терапии нозокомиального пиелонефрита
Микроорганизмы
Препараты выбора
Альтернативные средства
Escherichia coli,
Амоксициллин/клавулан ат
Гентамицин
Proteus mirabilis
Цефиксим
Левофлоксацин
Цефотаксим
Офлоксацин
Цефтриаксон
Пефлоксацин
Цефуроксим
Тикарциллин/клавуланат
Klebsiella
spp., чувствительная к цефалоспоринам
III поколения
Цефиксим
Цефотаксим Цефтриаксон
Левофлоксацин
Офлоксацин
Пефлоксацин
Тикарциллин/клавуланат Цефепим
Klebsiella
spp., устойчивя к цефалоспоринам
III поколения
Имипенем
Меропенем
Пиперациллин/тазобактам
Тикарциллин/клавуланат Цефепим
Другие
Enterobacteriaceae:
P.
vulgaris
Левофлоксацин
Амикацин
Enterobacter spp.
Офлоксацин
Имипенем
Citrobacter spp.
Пефлоксацин
Меропенем
M. morganii
Цефепим
Пиперациллин/тазобактам
Serratia spp.
Ципрофлоксацин
Тикарциллин/клавуланат
Pseudomonas aeruginosa
Меропенем
Амикацин
Цефепим
Пиперациллин/тазобктам
Цефтазидим
Цефоперазон Ципрофлоксациин
Acinetobacter spp.
Имипенем
Цефтазидим + амикацин
Меропенем
Ципрофлоксацин
Цефоперазон/сульбакта м
Staphylococcus spp., чувствительный к оксациллину
Амоксициллин/клавулан ат
Оксациллин
Цефуроксим
Левофлоксцин
Офлоксацин
Пефлоксацин Гентамицин
Staphylococcus spp., устойчивый к оксациллину
Ванкомицин
Линезолид
Рифампицин
Фузидиевая кислота
Enterococcus faecalis
Ампициллин
+ гентамицин
Ванкомицин
Левофлоксацин
Линезолид
Моксифлоксацин
Фосфомицин
Enterococcus faecium
Ванкомицин
Линезолид
Фосфомицин
Нитрофурантоин
Candida spp.
Флуконазол
Амфотерицин B

26
Оценка эффективности лечения.
Назначение антибактериальных препаратов, как правило, сопровождается быстрым
(в течение 2—3 дней) улучшением самочувствия пациентов и уменьшением клинической симптоматики. Полное прекращение симптомов заболевания обычно достигается к 4—5- му дню лечения, а нормализация анализов мочи и гемограммы — к 5—7-му дню, что, однако, не должно быть причиной сокращения полного курса антибактериальной терапии.
Клиническое излечение оценивается по исчезновению симптомов обострения и нормализации анализа мочи — прекращение лейкоцитурии, пиурии, клинически значимой бактериурии (<10 4
КОЕ/мл). Обязательный компонент критерия излечения — эрадикация возбудителя после лечения. На фоне успешной антибактериальной терапии моча должна быть стерильной уже к 3—4-му дню лечения. В случае персистирования возбудителя в моче после окончания курса терапии целесообразно продолжение применения антибиотика (с учетом чувствительности) еще в течение 1—2 нед.
Показания к госпитализации:
•Выраженное обострение процесса.
•Развитие труднокорригируемой артериальной гипертензии.
•Уточнение функционального состояния почек.
•Прогрессирование почечной недостаточности.
•Нарушения уродинамики, требующее восстановление пассажа мочи.
•Интеркуррентные инфекции, приводящие к обострению пиелонефрита.
•Выработка экспертного решения.
Профилактика
Профилактика пиелонефрита должна сводится к предотвращению инфицирования мочевыводящих путей и уменьшению возможностей обострения основного процесса. При наличии пиелонефрита предотвращение его обострения сводится к устранению причин, способствующих развитию патологии (камни, стриктуры и т. д.), и профилактике простудных заболеваний. После охлаждений и простуд необходимо делать анализы мочи, чтобы своевременно диагностировать начавшееся обострение.
Лечение пиелонефрита заключается в организации режима жизни и работы, соблюдении правильного питания и проведении курсов медикаментозной терапии.
Пиелонефрит — заболевание, протекающее на протяжении десятков лет, поэтому режим жизни должен меняться в зависимости от состояния больного и активности процесса. Во время обострения показан постельный, а возможно, и стационарный режим.
Вне периода обострения и при латентном течении процесса больной живет обычной жизнью, существенно не ограничивая себя. При этом он может выполнять легкие физические упражнения и даже заниматься спортом (но без больших пере грузок). Однако надо избегать чрезмерных охлаждений, так как любая простуда может привести к вспышке процесса. Существенных ограничений в работе также не должно быть.
Прогноз и исходы
Исходный прогноз у больных хроническим пиелонефритом зависит от многих факторов. Хорошо известно, что если заболевание развивается у больных с почечнокаменной болезнью, то оно плохо поддается лечению, так как имеет место постоянное раздражение слизистой оболочки конкрементами, в результате чего воспали- тельный процесс не затухает даже при применении мощных антибактериальных средств.
Крайне неблагоприятно протекает пиелонефрит у больных сахарным диабетом, так как нарушения углеводного обмена способствуют генерализации инфекции и снижают реактивность организма. Определенное влияние при пиелонефрите оказывают на течение

27 процесса и прогноз, различные врожденные аномалии, которые способствуют прогрессированию инфекции.
Отрицательное воздействие на воспалительный процесс оказывают факторы, способствующие застою мочи. Поэтому у больных с доброкачественной гиперплазией
(аденомой) предстательной железы пиелонефрит, как правило, плохо поддается терапии, что отрицательно сказывается на прогнозе заболевания.
При наличии первичного пиелонефрита прогноз определяется стадией процесса и выраженностью поражения почки. Так, хорошо известно, что присоединение гипертензии резко ухудшает прогноз. Больные с высокими цифрами артериального давления чаще погибают от инсультов и инфарктов миокарда, чем от почечной недостаточности.
Исходом пиелонефрита могут быть хроническая почечная недостаточность и сосудистые осложнения.
Сосудистые осложнения встречаются при пиелонефрите относительно редко, приблизительно у 5—10% больных. Важно отметить, что сосудистым катастрофам обычно предшествует высокая гипертензия.
Рекомендуемая литература по теме занятия:
Основная - Алмазов В.А., Рябов С.И. Внутренние болезни./ Учебник для студентов медицинских институтов./ – СПб. – 2001.; Лекции по курсу внутренних болезней кафедры факультетской терапии за 2004 г.; Рябов С.И. Нефрология./ Руководство для врачей./ -
СПб. – 2000.
Дополнительная - Руководство по медицине. Merc Manuel / Под ред. R. Berkov: Пер. с англ. В 2 т. – М.: Мир, 1997, Т. 2.; Журнал «Сonsilum-medicum» за 2000-2007 гг.; www.consilum-medicum.com
- Журнал «Нефрология и урология» за 2000-2007 гг.
- Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска.
(Российские рекомендации
Приложение 3 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика" 2008; 7(6))
- Журнал «Нефрология и диализ» 2000-2007.