Файл: Бюджетное учреждение высшего образования ханты мансийского автономного округа югры.docx
Добавлен: 07.11.2023
Просмотров: 3980
Скачиваний: 52
(перитонит) – усиление боли в момент резкого отнятия производящей давление руки.
- Ректальное пальцевое исследование: болезненность и нависание передней стенки прямой кишки.
- Наличие ассоциированных симптомов: тошнота, рвота, лихорадка, кратковременная диарея, ложные позывы на мочеиспускание у мужчин.
Возможные осложнения. Прободение червеобразного отростка, образование аппендикулярного абсцесса, перитонит, формирование аппендикулярного инфильтрата при позднем обращении за медицинской помощью[16,20]
Диагностика. При клиническом обследовании больных с подозрением на «острый аппендицит» в обязательном порядке проводятся лабораторные и инструментальные исследования. Достоверных лабораторных изменений крови, мочи и других биологических жидкостей, позволяющих определить диагноз острого аппендицита без хирургического вмешательства, в настоящее время не существует. Гематологические изменения не являются специфическими, однако они позволяют верифицировать острый воспалительный процесс и в сочетании с другими признаками подтвердить диагноз. Чаще всего (90%) обнаруживают лейкоцитоз – более 10×109 /л, у 75% больных лейкоцитоз достигает значения 12×109 /л и более. Кроме того, у 90% больных лейкоцитоз сопровождается сдвигом лейкоцитарной формулы влево, при этом у 2/3 больных обнаруживают более 75% нейтрофилов. Однако у 10 % больных количество лейкоцитов остается нормальным, а у ВИЧ-инфицированных может выявляться лейкопения. Также наблюдается повышение СОЭ и увеличение уровня С-реактивного белка после первых 12 ч. Есть сообщения, что при деструктивных формах острого аппендицита может быть характерным повышение общего билирубина сыворотки крови более 18,5 мкмоль/л вследствие всасывания токсических продуктов из червеобразного отростка в вены, поступления их по портальной системе в печень и токсические изменения гепатоцитов. В анализе мочи у 25% больных обнаруживают незначительное количество эритроцитов и лейкоцитов («токсические изменения мочи»), что обусловлено распространением воспаления на стенку мочеточника (при ретроцекальномретроперитонеальном расположении отростка) или мочевого пузыря (при тазовом аппендиците) [25, 27].
Инструментальное исследование. При наличии стертой клинической картины острого аппендицита, невозможности с уверенностью установить или опровергнуть диагноз, прежде всего у женщин детородного возраста, лиц пожилого и старческого возраста, у детей, показаны УЗИ и/или лапароскопия.
При остром аппендиците УЗИ не всегда специфично и воспаленный отросток идентифицируют на УЗИ более чем у 90% больных. Эхогенная жировая ткань, окружая аппендикс, делает его более заметным и облегчает его поиск (физиологическое контрастирование аппендикса) [27, 29].Лоцирование червеобразного отростка обычно удается при наличии его обтурации, увеличения в диаметре, наличия в просвете копролитов. Непосредственными УЗИ признаками острого аппендицита являются увеличение диаметра аппендикса до 8-10 мм и более (в норме 4-6 мм), утолщение стенок до 4-6 мм и более (в норме 2 мм), что в поперечном сечении дает характерный симптом «мишени» («кокарды»). К косвенным УЗИ признакам острого аппендицита относятся ригидность отростка, изменение его формы (крючковидная, S-образная), наличие конкрементов в его полости, нарушение слоистости его стенки, инфильтрация брыжейки, обнаружение свободной жидкости в брюшной полости, правой подвздошной ямке и (или) в полости малого таза (наиболее частый эхопризнак острого аппендицита). Точность метода в руках опытного специалиста достигает 95%. При гангренозно-перфоративном аппендиците, содержимое отростка изливается в брюшную полость, дилятация исчезает, отросток может не лоцироваться. Вместе с тем, обязательно лоцируется свободная жидкость в брюшной полости, может лоцироваться «свободный газ» в брюшной полости, паретичные петли тонкой кишки. Лапароскопические признаки острого аппендицита можно также разделить на прямые и косвенные. Прямые признаки: видимые изменения отростка, ригидность стенок, гиперемию висцеральной брюшины, мелкоточечные кровоизлияния на серозном покрове отростка, наложения фибрина, инфильтрация брыжейки. Непрямые признаки: наличие мутного выпота в брюшной полости (чаще всего в правой подвздошной ямке и малом тазу), гиперемия париетальной брюшины в правой подвздошной области, гиперемия и инфильтрация стенки слепой кишки. Специфических признаков катарального аппендицита, позволяющих отличить его при лапароскопии от вторичных изменений отростка (на фоне пельвиоперитонита, аднексита, мезаденита, тифлита), не существует [8, 25].
-
Тактика лечения при остром аппендиците
На догоспитальном этапе и в период диагностического процесса запрещается: применять местное тепло (грелки) на область живота, вводить наркотики и другие болеутоляющие средства, давать больным слабительное и применять клизмы.В целях профилактики гнойно-септических осложнений всем больным до и после операции вводят антибиотики широкого спектра действия, воздействующие как на аэробную, так и на анаэробную флору. При неосложненном аппендиците наиболее эффективными препаратами считают цефалоспорины 4-го поколения («Зинацеф», «Цефуроксим») в сочетании с линкозамидами («Далацин», «Клиндамицин») или метронидазолом («Метрогил», «Трихопол»). При осложненном остром аппендиците целесообразно назначать карбопенемы («Тиенам», «Имипенем», «Меронем») или уреидопеницилин [13, 16, 21].У больных с ВИЧ-инфекцией при снижении количества СД4-лимфоцитов (менее 500) на фоне лейкопении показано назначение иммуноглобулинов и G-CSF (фактора, стимулирующего колонии нейтрофилов). Аппендэктомию выполняют под общим (внутривенным или эндотрахеальным наркозом) или под местным обезболиванием лапароскопическим или открытым способом. В последние десятилетия успешно внедряется малоинвазивная хирургия: лапароскопическая и транслюминальная. Методики позволяют удалять аппендикс через небольшие проколы брюшной стенки или полых органов с помощью специальных инструментов.При лапароскопической аппендэктомии делается, как правило, 3 прокола брюшной стенки (многопортоваяаппендэктомия)[6].В последние годы появились однопортовые инструменты, позволяющие делать 1 прокол (однопортовая аппендэктомия или аппендэктомия единым доступом).При транслюминальной аппендэктомии инструменты вводят через прокол стенки желудка или свода влагалища. Преимущество ее заключается в отсутствии косметических дефектов, относительно быстром выздоровлении и сокращении сроков послеоперационной реабилитации [4, 8].При лапароскопической аппендэктомии изменяется только оперативный доступ, методика удаления отростка такая же, как при открытой операции. Достоинствами эндоскопической аппендэктомии являются одновременное решение диагностической и лечебной задач, малая травматичность, уменьшение числа осложнений (нагноение ран). В связи с этим сокращается послеоперационный период и длительность реабилитации. Продолжительность лапароскопической операции несколько больше, чем открытой. Кроме того, у небольшой части больных (3-5 %) возникает необходимость конверсии эндоскопической операции в традиционную из-за плотных спаек, внутреннего кровотечения, абсцесса, выраженного ожирения. Противопоказанием к лапароскопии служит беременность [20, 22]
Открытая аппендэктомия при отсутствии явлений разлитого перитонита выполняется через косой переменный доступ Макбурнея, иногда называемый в отечественной литературе доступом Волковича-Дьяконова.При подозрении на распространенный гнойный перитонит целесообразно производить срединную лапаротомию, которая позволяет провести полноценную ревизию и выполнить любую операцию на органах брюшной полости, если возникает такая необходимость.Доступ Макбурнея малотравматичен, апоневроз наружной косой мышцы живота рассекается по ходу волокон, внутренняя косая и поперечная мышцы раздвигаются тупо по ходу волокон. При напряжении брюшной стенки все слои раны сближаются. Разрез крайне редко осложняется послеоперационной грыжей. Недостаток разреза – значительные трудности и травматичность при необходимости расширить его.Второй разрез, применяющийся реже, параректальный. Проводится по наружному краю влагалища прямой мышцы живота. Его легко перевести при необходимости в лапаротомный. Недостаток разреза-возможность образования послеоперационной грыжи в связи с пересечением нервов, иннервирующих мышцы передней брюшной стенки. Длина разреза лимитируется требованиями эстетики, но не должна влиять на технику проведения операции – возможности выведения в рану илеоцекального угла и проведения ревизии правой подвздошной области. Выведение в рану илеоцекального угла, а не купола слепой кишки, важно для безопасного погружения культи червеобразного отростка в купол слепой кишки, ибо в этот момент имеется опасность сдавления Баугиниевой заслонки и развития непроходимости. Особенно это важно учитывать при оперировании детей [22, 28].1.5.Роль медицинской сестры в послеоперационном периодеПосле операции пациента с операционного стола переносят на каталку и перевозят в палату, стараясь не причинить дополнительную травму во время транспортировки, стараясь не нарушить, или не сместить наложенную повязку, состояние систем переливания крови [21].Доставленный из операционного стола в палату на каталке больной, обязан строго соблюдать строгий постельный режим, время которого определяются характером хирургического вмешательства. Иммобилизацию головы пациента, профилактику кашля и рвоты включает в себя послеоперационный уход. Через 6-8 часов после операции пациент может принимать в пищу жидкую или кашицеобразную пищу [23, 26].