ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 11.08.2021
Просмотров: 301
Скачиваний: 1
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Северо – Осетинская государственная
медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации.
Кафедра госпитальной хирургии с онкологией
Ущемленные грыжи живота
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ 5-6
КУРСОВ ЛЕЧЕБНОГО, ПЕДИАТРИЧЕСКОГО И МЕДИКО-
ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТОВ ПО ХИРУРГИИ
Составители : проф., д.м.н. Тотиков В.З., асс. Калицова М.В.,
асс. Тотиков З.В., асс. Медоев В.В., АСС. Зураев К.Э.
ВЛАДИКАВКАЗ 2012г.
Рецензенты:
Доктор медицинских наук, профессор Х у т и е в Ц.С.
Доктор медицинских наук, профессор Мильдзихов Г.Б.
Утверждено на заседании ЦКУМС ГОУ ВПО СОГМА
Протокол № 6 от 26.06.2012 года
Утверждено на заседании ЦКУМС ГОУ ВПО СОГМА
Протокол № 6 от 26.06.2012 года
УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА
Под ущемлением грыжи понимают внезапно возникшее сдавленно грыжевого содер-
жимого в грыжевых воротах. Это наиболее опасное осложнение встречается у 8—20%
больных с грыжами (Тихов П. И., 1914; Маят В. С., 1960; Струч ков В. И., 1978), а если
учесть, что грыженосители составляют около 2% населения вообще [Крымов А. П., 1950 ],
то общее количество больных с ущемленными грыжами достаточно велико. По данным
Ю. И. Датхаева (1978), подобные больные составляют 4,2% от общего количества боль-
ных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
Среди больных с ущемленными грыжами преобладают лица пожилого и преклонного
возраста, что в целом соответствует распределению грыженосителей среди населения.
Ущемление грыжи встречается у женщин в P/z раза чаще, чем у мужчин.
В связи с тем что ущемление грыжи нередко сопровождается кишечной непроходимо-
стью, летальность при этом осложнении остается довольно высокой, составляя 3—11%
[Матяшин И. М., Кукош В. И., Буянов В. М., Гуляев А. В., 1978].
Этиология и патогенез
С точки зрения механизма возникновения ущемленной грыжи существует два принци-
пиально различных типа ущемления: эластическое и каловое (рис. 25).
Эластическое ущемление.
Под эластическим ущемлением понимают внезапное вы-
хождение большого количества брюшных внутренностей через узкие грыжевые ворота в
момент резкого повышения внутрибрюшного давления под воздействием сильного физи-
ческого напряжения. Вышедшие органы не могут самостоятельно вправиться обратно в
брюшную полость, даже если внутрибрюшное давление быстро выравнивается.
Вследствие сдавления (странгуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ише-
мия ущемленных органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. В свою оче-
редь болевой синдром приводит к возникновению стойкого мышечного спазма вокруг
грыжевых ворот, что еще более усугубляет ущемление
Рис. 25. Механизмы ущемления.
а—эластическое, б—каловое.
Каловое ущемление.
Под каловым ущемлением понимают сдавление грыжевого со-
держимого, которое возникает в результате резкого переполнения приводящего отдела
кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой, петли резко ул-
лощается и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. Таким
образом, в конечном счете развивается картина странгуляции, подобная той, которая н а-
блюдается при эластическом ущемлении.
Непременным условием возникновения эластического ущемления является наличие уз-
ких грыжевых ворот, в то время как каловое ущемление возникает нередко при широких
грыжевых воротах. При каловом ущемлении физическое усилие играет меньшую роль,
чем при эластической странгуляции; гораздо большее значение имеет нарушение кишеч-
ной моторики, замедление перистальтики, что часто встречается в пожилом и старческом
возрасте. Наряду с этим при каловом ущемлении играют роль перегибы, скручивания
кишки, находящейся в грыжевом содержимом, и сращения ее со стенками грыжевого
мешка. Иными словами, каловое ущемление нередко возникает как осложнение длительно
существующей невправимой грыжи.
Ущемлению могут подвергаться различные органы, входящие в грыжевое содержимое.
Чаще всего ущемленной оказывается тонкая кишка, реже—толстая кишка или изолиро-
ванный участок большого сальника. Очень редко ущемляются органы, расположенные
мезоперитонеально слепая кишка, мочевой пузырь, матка и ее придатки и др. Наиболее
опасным является ущемление кишки, так как при этом не только имеется угроза омертв-
ления ущемленной петли, но и возникают явления странгуляционной кишечной непрохо-
димости, обусловливающие наряду с болевым шоком и прогрессирующую интоксикацию
В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая
орган или органы, в которых нарушено кровоснабжение. На месте сжатия кишечной пет-
ли, сальника и других органов образуется так называемая стран-гуляционная борозда, ко-
торая остается хорошо заметной даже после ликвидации ущемления. Странгуляционн ая
борозда обычно хорошо видна как в области приводящего и отводящего отделов кишки,
так и в области ее брыжейки.
Первоначально в результате нарушения кровоснабжения в кишке возникает венозный
стаз, к которому вскоре присоединяется отек всех оболочек кишечной стенки. Одновре-
менно происходит диапедез форменных элементов крови и плазмы как внутрь просвета
ущемленной кишки, так и за ее пределы, т е. в полость грыжевого мешка. В замкнутом
просвете ишемизированной кишки начинается процесс разложения кишечного содержи-
мого, характеризующийся образованием большого количества токсинов Ущемленная пет-
ля кишки довольно быстро, в течение нескольких часов, подвергается некрозу, который
начинается со слизистой оболочки, затем поражает подслизистый слой, мышечную и в
последнюю очередь серозную оболочку. Об этом необходимо помнить, оперируя ущем-
ленную грыжу и оценивая жизнеспособность кишки, подвергшейся ущемлению.
Жидкость (транссудат), которая скапливается при ущемле нии в замкнутой полости
грыжевого мешка, получила название грыжевой воды. Вначале она прозрачна и бесцветна
(серозный транссудат), однако по мере пропотевания форменных элементов грыжевая в о-
да приобретает розовую, а затем и красно-бурую окраску. Некротизированная кишка слу-
жит слабым препятствием для выхождения микробной флоры за ее пределы, и вследствие
этого экссудат в конечном итоге приобретает типично гнойный характер с колибацилляр-
ным запахом. Подобное гнойное воспаление, развившееся в поздних стадиях ущем ления,
получило прочно укоренившееся, но не совсем точное название «флегмона грыжевого
мешка».
При ущемлении страдает не только часть кишки, находящаяся в грыжевом мешке, но и
ее приводящий отдел, находящийся в брюшной полости. При этом в результате развития
полной кишечной непроходимости в этом отделе скапливается кишечное содержимое, ко-
торое растягивает кишку, и стенка ее резко истончается. В просвете приводящего отдела
кишки, так же как и в петле, находящейся внутри грыжевого мешка, происходит процесс
разложения кишечного содержимого с образованием большого количества токсинов, ко-
торые, всасываясь в кровяное русло, усугубляют имеющуюся интоксикацию.
Возникшая в результате ущемления странгуляционная непроходимость, как известно,
является одним из наиболее тяжелых видов кишечной непроходимости вообще, особенно
при ущемлении тонкой кишки. В этом случае ранняя многократная рвота быстро прив о-
дит к обезвоживанию организма, потере жизненно важных электролитов и белковых и н-
гредиентов. Кроме того, сдавление нервных элементов брыжейки приводит к возникнов е-
нию тяжелого болевого шока вплоть до того момента, пока не произойдет некроз кишки и
ущемленного отдела брыжейки. В свою очередь некроз ущемленной кишки связан с опас-
ностью не только флегмоны грыжевого мешка, но и развития гнойного перитонита.
Все это во многом предопределяет высокий уровень летальности, который имеется при
ущемленных грыжах, и свидетельствует о необходимости не только раннего оперативного
вмешательства, но и проведения энергичной корригирующей послеоперационной тера-
пии.
Особые виды ущемления.
В качестве особых видов ущемления различают ретроград-
ное ущемление, пристеночное ущемление и так называемую грыжу Литтре.
Ретроградное ущемление характеризуется той особенностью, что при нем в грыжевом
мешке находятся по меньшей мере две кишечные петли в относительно благополучном
состоянии, а наибольшие изменения претерпевает третья, промежуточная петля, которая
находится в брюшной полости (рис 26). Подобный вид ущемления наблюдается в 2,6%
случаев ущемленных грыж и чаще всего встречается у лиц пожилого возраста [Воскре-
сенский В. Н, Горелик С Л, 1965].
Ретроградное ущемление протекает значительно тяжелее, чем обычное, антеградное
ущемление, так как основной патологический процесс развивается не в замкнутом грыже-
вом мешке, а в свободной брюшной полости В данном случае существует значительно
больше возможности для возникновения перитонита, поэтому прогноз при ретроградном
ущемлении более серьезен, чем при обычной ущемленной грыже При ретроградном
ущемлении хирург должен быть более внимательным во время операции, чем при обыч-
ном ущемлении, и не забывать осмотреть петлю кишки, находящуюся в брюшной полос-
ти.
Пристеночное ущемление известно в литературе также под названием грыжи Рихтера
(рис. 27). При этом виде ущемления сдавливается кишка не на всю величину своего про-
света, а лишь частично, обычно в участке, противолежащем брыжеечному краю кишки.
Таким образом, в данном случае не возникает механической кишечной непроходимости,
но имеется реальная опасность частичного некроза кишечной стенки со всеми вытекаю-
щими отсюда последствиями.
Пристеночному ущемлению чаще подвергается тонкая кишка, однако описаны слу-
чаи пристеночного ущемления желудка, толстой кишки и др. Этот вид ущемления нико-
гда не встречается при грыжах большого размера, а характерен для небольших грыж с
узкими грыжевыми воротами (пупочная грыжа, грыжа белой линии живота).