ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 11.08.2021
Просмотров: 305
Скачиваний: 1
Отдельные виды ущемленных грыж
Ущемленная паховая грыжа.
Ущемление паховой грыжи встречается в 60% случаев
по отношению к общему количеству ущемлений, что соответствует наибольшей частоте
паховой грыжи в хирургической практике вообще. Ущемлению чаще подвергаются косые
'паховые грыжи, так как они проходят на всем протяжении пахового канала, в то время
как прямые грыжи проходят только через дистальную его часть.
Клиническая картина ущемленной паховой грыжи довольно характерна, так как все
признаки ущемления легко заметны. Трудности встречаются только лишь при ущемлении
канальной грыжи в глубоком внутреннем кольце пахового канала, которое можно выявить
при очень внимательном осмотре. Обычно при этом в толще брюшной стенки соответст-
венно локализации латеральной паховой ямки удается прощупать плотное, довольно бо-
лезненное небольшое образование, что помогает установлению правильного диагноза.
Дифференцировать ущемление паховой грыжи необходимо от пахового лимфаденита,
острого орхиэпидидимита и ущемления бедренной грыжи. В первых двух случаях обычно
нет анамнестических указаний на предшествующую грыжу, нет резко выраженного боле-
вого синдрома и рвоты, а боли чаще всего сопровождаются ранним повышением темпера-
туры тела. Установлению правильного диагноза помогает обычный физикальный осмотр,
при котором удается определить неизмененное наружное кольцо пахового канала, нали-
чие ссадин, царапин, гнойников нижней конечности или простатита, проктита, флебита
геморроидального узла, которые являются причинами сопутствующего лимфаденита. В
случаях орхиэпидидимита всегда удается определить наличие увеличенного болезненного
яичка и его придатка.
У женщин, как правило, трудно дифференцировать ущемление паховой грыжи от бед-
ренной, особенно три небольшом грыжевом выпячивании. Лишь при очень внимательном
и осторожном осмотре можно установить, что бедренная грыжа исходит из-под паховой
связки и наружное отверстие пахового канала свободно. Однако ошибка в дооперацион-
ном диагнозе здесь не имеет решающего значения, поскольку, в том и другом случае по-
казана срочная операция. Выяснив во время вмешательства истинную локализацию гры-
жевых ворот, избирают соответствующий способ пластики.
Оперативное вмешательство при ущемленной паховой грыже проводят согласно об-
щим правилам хирургического лечения ущемленных грыж, которые диктуют следующий
порядок грыжесечения: 1) разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, вскрытие дна
грыжевого мешка; 2) удаление грыжевой воды и фиксация ущемленного органа; 3) рассе-
чение грыжевых ворот и оценка жизнеспособности ущемленного органа. Закончив эти
этапы, выделив, перевязав и удалив грыжевой мешок, приступают к пластической части
операции.
Выше было отмечено, что при ущемлении грыжи необходимо использовать наиболее
простые и надежные способы пластики грыжевых ворот.
При косой паховой грыже этим целям наиболее соответствует способ Жирара — Спа-
сокукоцкого, который заключается в следующем: после рассечения апоневроза наружной
косой мышцы живота на протяжении всего пахового канала верхневнутренний листок
рассеченного апоневроза вместе с подлежащими внутренней косой и поперечной мышц а-
ми живота подшивают отдельными шелковыми швами к паховой связке (рис. 29,а). При
этом, чтобы не вызвать атрофии мышц, швы проводят не через всю их толщу, а только
подхватывают перимизий и подтягивают таким путем мышцу к внутренней поверхности
паховой связки. Оставшийся свободным нижненаружный листок апоневроза фиксируют в
виде дубликатуры также отдельными швами к верхневнутреннему листку (рис. 29,6). При
подшивании обоих листков апоневроза нужно оставить небольшое отверстие (диаметром
около 0,7см) у дистального отдела паховой связки для того, чтобы пропустить семенной
канатик.
При прямой паховой грыже наиболее удобен способ Бассини, по которому укрепляют
заднюю стенку пахового канала, приподнимая семенной канатик и подшивая под ним от-
дельными швами край внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке
(рис. 30,а). Семенной канатик укладывают поверх подшитых мышц и затем сшивают рас-
сеченные листки апоневроза наружной косой мышцы без образования дубликатуры (рис.
30,6).
Необходимо заметить, что в настоящее время способ Бассини в чистом виде примен я-
ют редко, обычно используют модификацию Постемского: к паховой связке под припод-
нятым семенным канатиком подшивают не только нависающий край мышц, но и вер хнев-
нутренний листок апоневроза (рис. 31, а). Затем укладывают семенной канатик и п оверх
него образуют дубликатуру из нижневнутреннего листка апоневроза (рис. 31,6). Таким
образом, между двумя листками апоневроза образуется как бы вновь сформированный
паховый канал.
Эффективен способ пластики прямой паховой грыжи, предложенный Н.И. Кукуджан о-
вым: при этом способе к паховой связке подшивают не только поперечную мышцу с ее
фасцией, но и край влагалища прямой мы шцы живота в ее самом нижнем отделе. Таким
способом достигается надежное укрепление наиболее слабого места при прямой паховой
грыже—заднеме-диальной стенки пахового канала.
У детей почти всегда применяют способ Ру — Оппеля, лри котором после наложения
лигатуры на шейку грыжевого мешка и его пересечения просто ушивают наружное отвер-
стие пахового канала двумя-тремя шелковыми швами.
Послеоперационный период при ущемлении паховой грыжи не отличается принципи-
ально от такового при ущемлении грыж других локализаций. При паховой грыже не-
сколько чаще бывает рефлекторная задержка мочеиспускания, заставляющая прибегать к
катетеризации мочевого пузыря.
Нередко в первые дни после операции наблюдается реактивный отек мошонки и ее со-
держимого, поэтому больным в эти дни необходимо надевать суспензорий.
Швы с операционной раны снимают в обычные сроки, больных выписывают через
10—12 дней после операции.
Ущемленная бедренная грыжа встречается в среднем в 25% случаев по отношению ко
всем ущемленным грыжам. Клиника этого ущемления достаточно характерна и диффе-
ренциальный диагноз практически приходится проводить только между острым бедрен-
ным лимфаденитом и ущемленной паховой грыжей. В первом случае установлению и с-
тинного диагноза могут помочь отсутствие в анамнезе грыжи, а при объективном иссле-
довании—наличие ссадин, язв, гнойников на нижних конечностях, послуживших вход-
ными воротами для инфекции. Во втором случае, как уже отмечалось выше, ошибка в ди-
агнозе не является принципиальной, поскольку больному так или иначе показано экстрен-
ное оперативное вмешательство. Помочь в установлении истинного правильного диагноза
могут также явления кишечной непроходимости, которые развиваются при ущемлении
кишки, или дизурические расстройства, обусловленные ущемлением мочевого пузыря,
что нередко происходит именно при бедренной грыже.
Тем не менее иногда диагностическая ошибка в отношении лимфаденита выявляется
непосредственно во время вмешательства, после кожного разреза, когда в области под-
кожного кольца бедренного канала (овальной ямки) обнаруживают не грыжевое выпячи-
вание, а резко увеличенный, гиперемированный лимфатический узел Розенмюллера —
Пирогова. Иссекать в этих случаях воспаленный лимфатический узел не следует во избе-
жание длительной лимфореи и нарушения лимфообращения конечности. К воспаленному
лимфатическому узлу необходимо подвести тампон и ограничить вмешательство части ч-
ным ушиванием раны.
Оперативное вмешательство то поводу истинного ущемления бедренной грыжи вклю-
чает те же этапы, что и при любой другой грыже. Следует, однако, помнить о возможно-
сти скользящего ущемления мочевого пузыря, чтобы при выделении грыжевого мешка не
поранить случайно его стенку. Необходимо подчеркнуть, что операция по поводу ущем-
ленной бедренной грыжи относится к наиболее трудным в техническом отношении вме-
шательствам вследствие узости оперативного доступа к шейке грыжевого мешка и близо-
сти важных анатомических образований: бедренных сосудов, паховой связки.
В связи с этим ликвидация ущемления при бедренной грыже возможна практически
только в медиальную сторону за счет рассечения лакунарной (жимбернатовой) связки.
Однако здесь нужно быть предельно внимательным, так как в 15% случаев лакунарную
связку прободает крупная запирательная артерия, отходящая аномально от нижней над-
чревной артерии. Указанная аномалия в старых руководствах получила название «корона
смерти», так как 'при случайном ранении артерии возникали сильные кровотечения, с ко-
торыми трудно было оправиться.
Осторожное и внимательное рассечение связки строго под визуальным контролем по-
зволяет избежать этого крайне неприятного осложнения. Однако если все же ранение
аномальной артерии произошло, то необходимо прижать кровоточащее место тампоном,
пересечь паховую связку, выделить нижнюю надчревную артерию и перевязать либо ос-
новной ее ствол, либо запирательную артерию сразу же у места ее отхождения. К рассече-
нию паховой связки прибегают также в тех случаях, когда ликвидировать ущемление за
счет рассечения одной лишь лакунарной связки не удается.
Из многочисленных способов пластики бедренной грыжи в случае ее ущемления прак-
тически приемлем лишь способ Бассини (рис. 32), который заключается в следующем: п о-
сле иссечения грыжевого мешка паховую связку двумя-тремя шелковыми швами приши-
вают к верхней лобковой (куперовой) связке, т.е. к утолщенной надкостнице лобковой
кости. Таким образом, закрывают внутреннее отверстие бедренного канала. Наложение
более трех швов не рекомендуется, так как это может привести к сдавлению лежащей
кнаружи бедренной вены.
Ведение послеоперационного периода при ущемленной бедренной грыже такое же, как
при ущемленной паховой грыже.
Ущемленная пупочная грыжа
также нередко встречается в хирургической практи-
ке—около 10% случаев по отношению ко всем ущемленным грыжам.
Клиническая картина ущемленной пупочной грыжи настолько характерна, что ее прак-
тически трудно спутать с другой патологией. Следует, однако, учитывать, что пупочные
грыжи чаще всего бывают невправимыми и наличие спаечного процесса в этой области
может вызывать боли и явления частичной кишечной непроходимости, которые иногда
неверно расценивают как ущемление грыжи. Единственным отличительным признаком в
этом случае служит наличие или отсутствие передачи кашлевого толчка.
При небольших пупочных грыжах возможно рихтеровское ущемление, представляю-
щее известные трудности для распознавания, так как пристеночное ущемление кишки не
сопровождается явлениями кишечной непроходимости.
Операцию при ущемленной пупочной грыже проводят, как правило, окаймляющим
разрезом вокруг грыжевого выпячивания. В связи с этим грыжевой мешок вскрывают не в
области куполообразного дна, а несколько сбоку, т. е. в области тела. Рассечение апонев-
ротического кольца производят в обе стороны в горизонтальном или в вертикальном н а-
правлении, после чего делают ревизию ущемленного органа.
Исключение составляет операция при флегмоне грыжевого мешка, когда используют
способ Грекова (рис. 33).
Суть этого способа состоит в следующем: окаймляющий разрез кожи продолжают, не-
сколько суживая, через все слои брюшной стенки, включая брюшину, и таким образом
высекают единым блоком ущемленную грыжу в пределах здоровых тканей. Войдя в
брюшную полость, пересекают ущемленный орган проксимальнее странгуляции и удаля-
ют грыжу целиком, не освобождая ее содержимое. Если была ущемлена кишка, то между
ее приводящим и отводящим отделами накладывают анастомоз, желательно конец в ко-
нец. При ущемлении сальника накладывают лигатуру на его проксимальный отдел, п осле
чего также удаляют грыжу единым блоком.
Из способов пластики пупочной грыжи в случае ее ущемления используют либо способ
Сапежко, либо способ Мэйо. И в том, и в другом случае создают дубликатуру апоневроза
путем наложения П-образных швов, но при способе Сапежко это делают при продольном
рассечении белой линии живота, в то время как при способе Мэйо апоневроз рассекают в
поперечном направлении, несколько заходя на медиальные стенки влагалища прямых
мышц живота (рис. 34). Верхний листок апоневроза так же, как и при паховой грыже,
фиксируют отдельными узловыми шелковыми швами.
Послеоперационный период при пупочной грыже протекает без особенностей, за и с-
ключением того, что у тучных больных в первые дни после операции необходимо плотно
обшивать живот полотенцем или простыней в качестве своеобразного бандажа.
Ущемленная грыжа белой линии живота.
Классическое ущемление грыж белой ли-
нии живота в хирургической практике встречается довольно редко. Гораздо чаще за
ущемленную грыжу принимают ущемление предбрюшинной жировой клетчатки, которая
выпячивается через щелевидные дефекты апоневроза белой линии живота. Тем не менее
встречаются и истинные ущемления с наличием в грыжевом мешке петли кишки, чаще
всего по типу грыжи Рихтера.
В связи с этим при оперативном вмешательстве по поводу предположительного ущем-
ления грыжи белой линии живота необходимо тщательно распрепарировать пролабирую-
щую сквозь дефект белой линии живота забрюшинную жировую клетчатку и при обнару-
жении грыжевого мешка вскрыть его, ревизовать находящийся в нем орган и затем иссечь
грыжевой мешок. При отсутствии грыжевого мешка накладывают прошивную лигатуру
на основание липомы кетгутом и отсекают ее. Для пластического закрытия грыжевых в о-
рот применяют обычно простое ушивание дефекта апоневроза отдельными шелковыми
швами. Редко при наличии множественных грыж применяют пластику белой линии живо-