ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 11.08.2021
Просмотров: 302
Скачиваний: 1
Грыжа Литтре. В 1700г. A.Littre описал ущемление дивертикула Меккеля в паховой
грыже. В настоящее время установлено, что подобные ущемления составляют не более
0,5% от общего количества ущемленных грыж. По данным М.И.Ростовцева (1917), в
подавляющем большинстве случаев происходит изолированное ущемление дивертикула
Меккеля. Таким образом, это ущемление можно приравнять к обычному Пристеночно-
му ущемлению с той только разницей, что в связи с худшими условиями кровоснабже-
ния ущемленный дивертикул быстрее подвергается некрозу, чем обычная стенка кишки.
Наиболее часто ущемление дивертикула Меккеля происходит в паховых и бедренных
грыжах.
Клиника и диагностика
Известны четыре признака, которые наблюдаются при ущемлении любой грыжи:
1)резкая боль; 2) невправимость грыжи; 3) напряжение грыжевого выпячивания; 4) от-
сутствие передачи кашлевого толчка.
Боль является главным симптомом ущемления. Она возникает, как правило, в момент
сильного физического напряжения и не стихает, даже если физическое усилие прекра-
щается. Боль настолько сильна, что больному становится трудно удержаться от стонов и
крика, не говоря уже о детях, которые всегда кричат при появлении сильной боли в мо-
мент ущемления. Поведение больного беспокойно, кожные покровы бледнеют, нередко
развиваются явления настоящего болевого шока с тахикардией и снижением артериаль-
ного давления.
Боли чаще всего иррадиируют по ходу грыжевого выпячивания; при ущемлении бры-
жеек наблюдается иррадиация в центр живота и эпигастральную область. В подавляющем
большинстве случаев боли остаются очень сильными в течение нескольких часов вплоть
до того момента, когда происходит некроз ущемленного органа с гибелью интрамураль-
ных нервных элементов. Однако иногда боли могут принимать схваткообразный характер.
Это происходит в тех случаях, когда ущемление периодически купируется самостоятель-
но и возникает снова через короткий промежуток времени, например при начальных п а-
ховых (канальных) грыжах.
Невправимость грыжи — признак, который может иметь значение только лишь при
ущемлении свободной вправимой грыжи. В этом случае больные отмечают, что ранее у
них грыжевое выпячивание вправлялось, но с момента появления болей вправление гры-
жи оказалось невозможным.
Напряжение грыжевого выпячивания и некоторое увеличение его размеров сопутству-
ют ущемлению как вправимой, так и невправимой грыжи. В связи с этим данный признак
имеет большое значение для распознавания ущемления, чем сама по себе невправимость
грыжи. Обычно выпячивание становится не только напряженным, но и резко болезнен-
ным, что нередко отмечают сами больные при ощупывании, грыжи и попытке произвести
вправление.
Отсутствие передач кашлевого толчка в области грыжевого выпячивания также являет-
ся важным признаком ущемления. Объясняется этот признак тем, что в момент ущемле-
ния грыжевой мешок разобщается со свободной брюшной полостью и становится как бы
изолированным образованием. В связи с этим повышение внутрибрюшного давления, ко-
торое происходит в момент кашля, не передается в полость грыжевого мешка (отрица-
тельный симптом кашлевого толчка).
Ущемление грыжи нередко сопровождается рвотой, которая вначале бывает чисто реф-
лекторной и лишь в последующем, при некрозе ущемленного органа, принимает токсиче-
ский характер. Рвотные массы в поздних стадиях ущемления приобретают зеленовато-
бурый цвет с неприятным запахом. Подобный характер рвоты свидетельствует о гангрене
ущемленной кишки и является плохим прогностическим признаком.
При ущемлении кишечника, исключая грыжу Рихтера, развиваются явления кишечной
непроходимости. При этом в случае ущемления тонкой кишки имеются признаки высокой
непроходимости, а в случае ущемления толстой кишки — соответственно признаки низ-
кой кишечной непроходимости Как известно, для тонкокишечной непроходимости харак-
терны резко выраженный болевой синдром, ранняя многократная рвота, не приносящая
облегчения, наличие колбовидного вздутия кишки выше места препятствия (симптом Ва-
ля), отсутствие выраженного метеоризма. Наоборот, при толстокишечной непроходи-
мости слабее выражен болевой синдром и рвота, имеется резко выраженный метеоризм и
асимметрия живота. Помимо этого, для толстокишечной непроходимости характерны
атония анального сфинктера и расширение ампулы прямой кишки (симптом Обуховской
больницы), а также малая вместимость дистального отдела толстой кишки при сифонной
клизме (симптом Цеге—Мантейфеля).
При частичном ущемлении толстой кишки, например слепой кишки в скользящей п а-
ховой грыже, явлений непроходимости не возникает, но вскоре после ущемления наряду с
болями появляются учащенные ложные позывы к стулу (тенез мы). Частичное ущемление
мочевого пузыря в скользящей грыжа также сопровождается дизурическими расстрой-
ствами: учащенным болезненным мочеиспусканием, микрогематурией.
При длительном ущемлении, как уже говорилось, развивается флегмона грыжевого
мешка. Клинически это проявляется повышением температуры, усилением явлений ин-
токсикации, характерными местными признаками: отеком и гиперемией кожных покро-
вов, повторным появлением сильной боли в области грыжевого выпячивания.
В конечном счете длительные ущемления заканчиваются, как правило, развитием раз-
литого перитонита вследствие перехода воспалительного процесса в брюшную полость
или вследствие перфорации резко растянутого и истонченного приводящего отдела ущем-
ленной кишки.
Необходимо указать, что выше была изложена картина, присущая главным образом
эластическому ущемлению. Каловое ущемление имеет те же закономерности развития, но
протекает оно более доброкачественно. В частности, при каловом ущемлении менее вы-
ражен болевой синдром, медленнее развиваются явления интоксикации, гораздо позднее
наступает некроз ущемленной кишки. Тем не менее каловое ущемление так же опасно,
как и эластическое, поскольку конечный исход этих двух видов ущемлений одинаков.
Кроме того, в клинической практике нередко встречается сочетание эластического и кало-
вого ущемления, поэтому лечебная тактика при этих двух видах ущемления должна быть
единой.
Диагностика
ущемленной грыжи в типичных случаях не сложна. Необходимо прежде
всего учитывать анамнез, при котором удается выявить наличие у больного грыжи, кото-
рая до момента появления болей была вправимой и безболезненной. Следует учитывать,
также, что моменту ущемления предшествует, как правило, сильное физическое напряже-
ние: подъем тяжести, бег, прыжок, акт дефекации и др.
Физикальное обследование больного должно быть очень внимательным, так как на-
чальная картина ущемления имеет сходные черты с некоторыми другими острыми забо-
леваниями органов брюшной полости. В связи с этим при болях в животе прежде всего
необходимо осмотреть все те «слабые» места брюшной стенки, которые могут служить
грыжевыми воротами. Настоятельная необходимость такого осмотра возникает потому,
что иногда встречаются так называемые первично-ущемленные грыжи. В это понятие
включают грыжи, которые ущемляются непосредственно в момент своего первоначально-
го появления, без предшествующего грыжевого анамнеза. Особенно часто первичному
ущемлению подвергаются грыжи редких локализаций: спигелиевой (полулунной) линии,
поясничных областей, запирательного канала и др. Так, по данным А.К.Горлова (1978),
при ущемлении редко встречающихся и атипичных грыж только 50% больных указали на
наличие у них грыжи в анамнезе. Об этом обстоятельстве следует помнить, осматривая
больного с острым болевым синдромом в животе, происхождение которого остается не-
понятным.
При локальном осмотре грыжевое выпячивание обычно хорошо заметно, оно не исче-
зает и не меняет очертаний при изменении положения тела больного. При пальпации в ы-
пячивание резко напряжено и болезненно, особенно в области грыжевых ворот. Переда-
точный кашлевой толчок отсутствует. Перкуссия выпячивания в ранней стадии ущемле-
ния кишки может выявить тимпанит, однако в поздней стадии вследствие появления гры-
жевой воды тимпанит сменяется тупым перкуторным звуком. Аускультация грыжи не да-
ет каких-либо опорных данных, но выше выпячивания нередко можно прослушать уси-
ленную перистальтику приводящего отдела ущемленной кишки, при пальпации живота
выше выпячивания иногда удается отметить шум плеска, симптом Валя и другие симпто-
мы кишечной непроходимости.
Наличие кишечной непроходимости при ущемлении грыжи может быть также установ-
лено при обзорной рентгеноскопии брюшной полости, при которой обычно хорошо за-
метны уровни жидкости в петлях кишечника со скоплением газа над ними (так называе-
мые чаши Клойбера).
При подозрении на ущемление мочевого пузыря в скользящей грыже иногда бывает
необходимо произвести экстренную цистоскопию.
Дифференциальный диагноз при ущемлении грыжи приходится проводить с рядом п а-
тологических состояний как самого грыжевого выпячивания, так и не имеющих непосред-
ственного отношения к грыже. И хотя в типичных случаях диагноз ущемления не сложен,
все же иногда в силу ряда обстоятельств (первично ущемленная грыжа, наличие сопутст-
вующей патологии органов брюшной полости и др.) распознавание ущемленной грыжи
представляет собой большие трудности. По данным Н. В. Воскресенского и С. Л. Горели-
ка (1965), ошибки в диагностике ущемленных грыж достигают 3,5—18%.
Прежде всего встает необходимость дифференцирования ущемленной и невправимой
грыжи. Невправимая грыжа, как правило, лишена напряженности, малоболезненна и хо-
рошо передает кашлевой толчок. Кроме того, полностью невправимые грыжи встречаются
редко, обычно часть грыжевого содержимого при невправимой грыже удается вправить.
Особые трудности в дифференцировании невправимой и ущемленной грыжи могут воз-
никнуть в случае многокамерной грыжи, когда ущемление происходит в одной из камер.
Тем не менее и в этом случае наблюдаются обязательные признаки ущемления : боль, на-
пряжение и невправимость грыжи, отсутствие передачи кашлевого толчка.
В практической хирургии иногда возникает необходимость дифференцировать ущем-
ление грыжи от копростаза. Последнее состояние встречается главным образом при н е-
вправимых грыжах у лиц преклонного возраста, у которых имеется физиологическое за-
медление перистальтики и вследствие этого наклонность к запорам. Это приводит к кало-
вому застою в петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, однако в отличие от калово-
го ущемления при истинном копростазе никогда не бывает сдавления брыжейки кишки.
Если проводить аналогию с кишечной непроходимостью, то копростаз в некотором отн о-
шении будет соответствовать понятию обтурационной непроходимости, в то время как
ущемление грыжи, безразлично эластическое или каловое, будет аналогичным странгуля-
ционной непроходимости. Клинически копростаз нарастает постепенно без предшество-
вавшего физического напряжения с медленным развитием болевого синдрома. Боли нико-
гда не бывают интенсивными, на первое место выступает задержка стула и газов, напря-
жение грыжевого выпячивания не выражено, симптом кашлевого толчка положителен. В
отличие от этого при ущемлении грыжи резко выражены боли, напряжено грыжевое в ы-
пячивание и отрицателен симптом кашлевого толчка.
Копростаз, как правило, не требует оперативного лечения, для его ликвидации приме-
няют обычно сифонную клизму. После частичного вымывания каловых масс из кишки
грыжу вправляют и затем снова производят сифонную клизму до полной ликвидации яв-
лений обтурационной непроходимости.
В клинической практике встречаются такие ситуации, которые принято обозначать как
ложное ущемление. В это понятие включают симптомокомплекс, напоминающий общую
картину ущемления, но вызванный каким-либо другим острым заболеванием органов
брюшной полости. Указанный симптомокомплекс служит основанием для ошибочного
диагноза ущемления грыжи, в то время как истинная причина заболевания остается нев ы-
ясненной. По данным А. М. Аминева (1978), частота ложного ущемления при паховых
грыжах составляет от 0,8 до 2%. Наиболее часто диагностическая ошибка возникает при
странгуляционной кишечной непроходимости, геморрагическом панкреонекрозе, пече-
ночной и почечной колике. Неверный диагноз приводит к неправильной хирургической
тактике, в частности к грыжесечению вместо необходимой широкой лапаротомии или,
еще хуже, ненужному грыжесечению при почечной или печеночной колике. Гарантией от
подобной ошибки служит только внимательный осмотр больного без каких-либо упуще-
ний.
В практической хирургии встречается и обратное явление, когда ущемление грыжи как
истинная причина кишечной непроходимости остается нераспознанным, а заболевание
расценивают как следствие странгуляции кишки в брюшной полости. Здесь также основ-
ной причиной ошибки является невнимательный осмотр больного. Следует помнить, что
ущемленная грыжа не всегда выглядит как хорошо заметное выпячивание на передней
брюшной стенке. В частности, при начальной паховой грыже встречаются ущемления во
внутреннем кольце пахового канала. В таком случае внешний осмотр, особенно у тучных
больных, не дает никаких результатов, лишь при внимательной пальпации в толще брю ш-
ной стенки несколько выше паховой связки можно обнаружить плотное болезненное об-
разование небольшого размера. Следует не забывать также о возможности ущемления
редко встречающихся грыж: запирательного канала, спигелиевой линии, поясничных,
промежностных и др., которые при ущемлении чаще всего дают картину острой кишеч-
ной непроходимости. Здесь уместно напомнить изречение известного французского кли-
нициста Г.Мондора: «При непроходимости кишок следует прежде всего исследовать
грыжевые ворота и искать ущемленную грыжу».
Необходимо, однако, подчеркнуть, что если даже ущемленная грыжа не распознана, но
установлено наличие острой кишечной непроходимости, то это не является грубой такти-
ческой ошибкой. В таком случае ущемление, как причину непроходимости, выявляют н е-
посредственно во время лапаротомии и соответствующим образом меняют план опера-
тивного вмешательства.
Следует также помнить о том, что если в отношении диагноза имеются какие-либо со-
мнения, то они должны быть разрешены в пользу ущемленной грыжи. Хирурги, распола-
гающие большим опытом в лечении грыж, формулируют эту установку следующим обра-
зом: «В сомнительных случаях гораздо правильнее склониться в сторону ущемления и
срочно оперировать больного. Менее опасно для больного признать ущемление там, где
его нет, чем принять ущемление за какое-либо другое заболевание» [Крымов А.П., 1950;
Воскресенский Н. В , 1965; Кукуджанов Н. И., 1969].
Хирургическое лечение
Хирургическая тактика при ущемленной грыже.
В настоящее время принята твер-
дая лечебно-тактическая установка при ущемление грыже, которая заключается в сле-
дующем: ущемленная грыжа подлежит немедленному оперативному лечению вне зависи-
мости от сроков, разновидности и локализации ущемления. Таким образом, любая попыт-
ка вправления грыжи на догоспитальном этапе или в стационаре является крайне нежела-
тельной из-за опасности перемещения в брюшную полость органа, подвергшегося необра-
тимой ишемии. Исключение составляют лишь больные, находящиеся в крайне тяжелом
состоянии из-за наличия сопутствующих заболеваний, у которых с момента ущемления
прошло не более 2ч. В этих случаях, поскольку операция представляет для больного зн а-
чительно больший 'риск, чем вправление грыжи, можно попытаться осторожно вправить
грыжевое содержимое в брюшную полость. Если прошел небольшой срок с момента
ущемления, то вправление грыжи допустимо и у детей, особенно раннего возраста, п о-
скольку у детей мышечно-апоневротические образования брюшной стенки более эластич-
ны, чем у взрослых и значительно реже наступают деструктивные изменения в ущемлен-
ном органе [Долецкий С.Л., 1978].
Перед вправлением производят следующие манипуляции в указанной последователь-
ности. 1) введение подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина и 1 мл 2% раствора промедола
(у детей уменьшают соответственно дозу атропина, а промедол предпочитают не вводить
вообще); 2) опорожнение мочевого пузыря; 3) промывание желудка зондом; 4) очисти-
тельная клизма теплой водой; 5) горячая ванна.
Если после выполнения этих манипуляций грыжа не вправляется, то больного уклады-
вают на кушетку с несколько опущенным головным концом, предлагают сделать несколь-
ко глубоких вдохов, устанавливают грыжевое выпячивание отвесно по отношению к гры-
жевым воротам и осторожным круговым давлением вблизи грыжевых ворот стараются
протолкнуть содержимое грыжи в брюшную полость.
Если указанные меры оказываются безуспешными, то больного, несмотря на тяжесть
состояния, после соответствующей медикаментозной подготовки необходимо опериро-
вать.
Следует помнить, что в ряде случаев сами больные, обладающие некоторым опытом
вправления своей грыжи, из-за боязни предстоящей операции производят неоднократные
и нередко довольно грубые попытки вправления ущемленной грыжи в домашних услов и-
ях. В результате может возникнуть состояние так называемого мнимого вправления, яв-
ляющееся одним из наиболее тяжелых осложнений ущемленной грыжи. Значительно реже
мнимое вправление бывает результатом физического воздействия врача.
Различают следующие формы «мнимого вправления» (рис.28).
1. В многокамерных грыжевых мешках возможно перемещение ущемленных внутрен-
ностей из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной клет-
чатке.
2. При грубом вправлении грыжи можно отделить весь грыжевой мешок от окружаю-
щих тканей и вправить его вместе с ущемленными внутренностями в брюшную полость
или предбрюшинную клетчатку.
3. При грубом вправлении можно оторвать шейку от остальных отделов грыжевого
мешка и вправить ее вместе с ущемленными органами в брюшную полость или предбрю-
шинную клетчатку.
4. При грубом вправлении можно полностью оторвать шейку как от тела грыжевого
мешка, так и от париетальной брюшины и вместе с ущемленным органом вправить в
брюшную полость.
5. При грубом вправлении можно разорвать ущемленную кишку.
Во всех указанных случаях «мнимого вправления» типичная клиническая картина
ущемленной грыжи исчезает, в частности нет напряженного грыжевого выпячивания, п о-
ложительного симптома кашлевого толчка и отсутствует признак невправимости. Однако
наличие резкой болезненности при исследовании в сочетании с анамнестическими сведе-
ниями об имевших место попытках насильственного вправления позволяет установить
диагноз «мнимого вправления» и подвергнуть больного срочному оперативному вмеша-
тельству.
Особо нужно остановится на хирургической тактике в случае спонтанного вправления
ущемленной грыжи. Если это вправление произошло до госпитализации: на дому, в ма-
шине скорой помощи по пути в больницу или в приемном покое, то больной тем не менее
должен быть госпитализирован в хирургическое отделение для динамического наблюде-
ния за состоянием брюшной полости.
Если в последующие 1—2 сут у больного повышается температура тела, сохраняется
болезненность в животе, появляются симптомы раздражения брюшины и развивающейся
интоксикации, то производят экстренную срединную лапаротомию и резецируют орган,
подвергшийся ущемлению. Сопутствующего экстренного грыжесечения в этом случае не
производят, так как к нему нет никаких срочных показаний.