Файл: Справочник цен, ЛС в рамках ГОБМП.pdf

396 

Приложение№1 

К Правилам организации и осуществления мониторинга цен на 
лекарственные средства, изделия медицинского назначения 
а также их формирования в рамках гарантированного объема 
бесплатной медицинской помощи 

форма 

Информация по мониторингу цен на  

лекарственные средства, изделия медицинского назначения субъектов  фармацевтической 

деятельности в рамках ГОБМП 

Наименование фармацевтической организации 
___________________________________________________________________________________________ 

(указывается юридическое название организации) 

Фармацевтическая 

деятельность______________________________________________________________________________ 

                            (оптовая, розничная, изготовление, производство ЛС, ИМН, медицинская организация) 

Юридический адрес с указанием принадлежности к административно-территориальной единице________ 
тел/факс____________________________________________________________________________________ 
электронный адрес___________________________________________________________________________ 

за _____________________ 201___ г. 

(отчетный период) 

МНН* 

лекарственного 

средства

ТН** 
лекарственного 
средства 

и 

изделия 
медицинского 
назначения 

Лекарственная 

форма, 

дозировка

Количество 
доз 

в 

упаковке 

Организация 

- 

производитель 
лекарственного 
средства 

и 

изделия 
медицинского 
назначения  

Страна 

Организация  - 
поставщик 
лекарственного 
препарата 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

397 

Приход за отчетный период 

Расход за отчетный период 

Расход  за 
отчетный 
период 

Ед. 
измерения 

Цена  за  ед. 
измерения, 
тенге 

Сумма, 
тенге 

Количество, 
отпущенное 

за 

отчетный период 

Ед. 
измерения 

Цена  за  ед. 
измерения, 
тенге 

Сумма, 
тенге 

8 

9 

10 

11 

12 

13 

14 

15 

                           
 Руководитель __________________________________   ___________________ 

(Ф.И.О. занимаемая должность)                    (подпись) 

Исполнитель   ______________         ___________              ______________________ 

(должность)                (подпись)                      (Ф.И.О.) 

«__»    ______________ 200_ г. 

(дата заполнения информации) 

МНН*- 

Международное 

непатентованное 

наименование 

лекарственного 

препарата                                                 

ТН** – Торговое наименование лекарственного препарата 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

398 

Приложение№2 

К Правилам организации и осуществления мониторинга цен на 
лекарственные средства, изделия медицинского назначения 
а также их формирования в рамках гарантированного объема 
бесплатной медицинской помощи 

форма 

Информация о ценах производителя  на лекарственные средства, изделия медицинского 

назначения в рамках ГОБМП 

МНН* 
лекарствен 
ного 
средства  

ТН** 
лекарственн
ого 
средства  и 
изделия 
медицинско
го 
назначения 

Лекарствен
ная  форма, 
дозировка 

Способы 
введения 

Количество 
доз 

в 

упаковке 

Организация  - 
производитель 
лекарственного 
средств  а  и 
изделия 
медицинского 
назначения,  
страна 

Для 

лекарственного 

препарата 

 оригинальный 
 генерик 
 

Медицинские 

иммунобиологические 
препараты (МИБП) 

 Биосимиляр 

(нужное указать) 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

Для 

генерика, 

биосимиляра 
указать 

название 

оригинального 
лекарственного 
препарата 

(при наличии) 

Код  согласно 
Анатомо-
терапевтическо
-химической 
классификации 
(АТХ код) 

Цена 
производит
еля, в тенге 

Референтная  цена  страны 
производителя, 

владельца 

регистрационного 
удостоверения,  юридического 
лица, 

имеющего 

статус 

официального  представителя 
производителя 
 в тенге  
(нужное подчеркнуть) 

Зарегистрированная 
цена  (цена  с  учетом 
понесенных  расходов 
на 

логистику, 

таможенных  платежей 
и  проведение  оценки 
безопасности 

и 

качества), в тенге 

399 

8 

9 

10 

11 

12 

Наименован
ие  изделия 
медицинс 
кого 
назначе 
ния 
 

Изделие медицинского 
назначения относится к 
классу безопасности 

 класс 1 - с низкой 

степенью риска 

 класс 2 а - со средней 

степенью риска 

 класс 2 б - с 

повышенной степенью 
риска 

 3 - с высокой степенью 

риска 

Организа 
ция 

- 

производител
ь 

изделия 

медицинског
о  назначения,  
страна 

Цена 
производит
еля,  в  тенге 
(цена 

за 

наименьш. 
единицу) 

Референтная  цена 

страны 
производителя 
или 

владельца 

регистрационного 
удостоверения,  в 
тенге  с  учетом 
комплектации 
изделия 
медицинского 
назначения 

(при 

наличии) 

Зарегистрирова
нная  цена  (цена 
с 

учетом 

понесенных 
расходов 

на 

логистику, 
таможенных 
платежей 

и 

проведение 
оценки 
безопасности  и 
качества), 

в 

тенге  

1 

2 

3 

4 

5 

6 

МНН*- Международное непатентованное наименование лекарственного препарата 
ТН** – Торговое наименование лекарственного препарата 
 
 
 
 
 
 
 
 

400 

 
Приложение№3 

К Правилам организации и осуществления мониторинга цен на 
лекарственные средства, изделия медицинского назначения 
а также их формирования в рамках гарантированного объема 
бесплатной медицинской помощи 

форма 

Информация о ценах ввоза  на лекарственные средства, изделия медицинского назначения в 

рамках ГОБМП 

Наименование  лекарственного  средства, 
изделий 

медицинского 

назначения, 

медицинской техники 

Концентрация  Дозировка  Фасовка (номер) 

Форма выпуска 

1 

2 

3 

4 

5 

Итого 

Единица измерения 

Цена за ед. в валюте 
платежа 

Сумма  в  валюте 
платежа 

Производитель 

Страна 
производитель 

6 

7 

8 

9 

10