ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 11.08.2021
Просмотров: 3692
Скачиваний: 1
406
Телефон
Факс
Наличие в РК структурного подразделения (ТОО, филиал и пр.)
наделенного функцией реализации для оптовых дистрибьюторов
1.2.
Владелец регистрационного удостоверения
Наименование
на государственном языке
на русском языке
на английском языке
Страна
Юридический адрес
Фактический адрес
Телефон
Факс
Контактное лицо
Ф.И.О.
Должность
Телефон
Факс
Наличие в РК структурного подразделения (ТОО, филиал и пр.)
наделенного функцией реализации для оптовых дистрибьюторов
407
1.3.
Доверенное лицо/компания, представительство от заявителя, уполномоченное проводить действия во
время процедуры государственной регистрации в Республике Казахстан
Наименование и Ф.И.О.
на государственном языке
на русском языке
на английском языке
Страна
Юридический адрес
Фактический адрес
Телефон
Факс
Ф.И.О. руководителя
Данные по доверенности № доверенности
Дата выдачи
Срок действия
2.
Информация об изделиях медицинского назначения
1
Наименование изделия медицинского назначения
2
Изделие медицинского назначения относится к классу
безопасности (нужное отметить)
класс 1 - с низкой степенью риска
класс 2 а - со средней степенью риска
класс 2 б - с повышенной степенью риска
408
3 - с высокой степенью риска
3
цена производителя
4
референтная цена страны производителя или владельца
регистрационного удостоверения (нужное подчеркнуть)
5
Зарегистрированная цена (цена с учетом понесенных
расходов на логистику, таможенных платежей и проведение
оценки безопасности и качества)
Прошу Вас указать в Государственном реестре Республики Казахстан на изделие медицинского назначения
______________
___________________________________________________________________________________________
цену на 201__ год ____________________тенге
Дата ________________________________
__________________ ____________________ ____________________________________
Должность
подпись Ф.И.О. ответственного лица заявителя
Место печати
409
Приложение№6
К Правилам организации и осуществления мониторинга цен на
лекарственные средства, изделия медицинского назначения
а также их формирования в рамках гарантированного объема
бесплатной медицинской помощи
форма
Информация организаторов закупа лекарственных средств,
изделий медицинского назначения в рамках ГОБМП
за _____________________ 201___ г.
(отчетный период)
№
Регистрацион
ного
удостоверения,
дата выдачи
МНН*
лекарствен
ного
средства
ТН**
лекарственного
средства и изделия
медицинского
назначения
Лекарствен
ная форма,
дозировка
Количес
тво доз в
упаковке
Организация -
производитель
лекарственного средства и
изделия медицинского
назначения
1
2
3
4
5
6
Страна
Организация - поставщик
лекарственного препарата
Ед.
измерения
Цена за ед.
измерения, тенге
Количество
полученное
Сумма, тенге
7
8
9
10
11
12
Руководитель __________________________________ ____________________ М.П
(Ф.И.О. занимаемая должность) (подпись)
Исполнитель ______________ ___________ ______________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
«__» ______________ 200_ г.
(дата заполнения информации)
410
Приложение№7
К Правилам организации и осуществления мониторинга цен на
лекарственные средства, изделия медицинского назначения
а также их формирования в рамках гарантированного объема
бесплатной медицинской помощи
форма
Заявление
на внесение изменений в зарегистрированную цену на лекарственные средства
Предоставляем информацию для внесения изменений в ранее зарегистрированную цену на лекарственное
средство в рамках ГОБМП ________________________________________________
(приложение: обоснование на ___________ листах)
1.
Заявитель
1.1
Производитель лекарственного средства
Наименование
на государственном языке
на русском языке
на английском языке
Страна
Юридический адрес
Фактический адрес
Телефон
Факс
Контактное лицо
Ф.И.О.
Должность
Телефон
Факс