ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 11.08.2021
Просмотров: 3696
Скачиваний: 1
401
Приложение№4
К Правилам организации и осуществления мониторинга цен на
лекарственные средства, изделия медицинского назначения
а также их формирования в рамках гарантированного объема
бесплатной медицинской помощи
форма
Заявление
на государственную регистрацию цен на лекарственные средства
Предоставляем информацию для регистрации цены на лекарственное средство__________________
на 201_ год согласно утвержденного списка в рамках ГОБМП
1.
Заявитель
1.1
Производитель лекарственного средства
Наименование и Ф.И.О.
на государственном языке
на русском языке
на английском языке
Страна
Юридический адрес
Фактический адрес
Телефон
Факс
Ф.И.О. руководителя
Данные по доверенности № доверенности
402
Дата выдачи
Срок действия
1.2
Владелец регистрационного удостоверения
Наименование
на государственном языке
на русском языке
на английском языке
Страна
Юридический адрес
Фактический адрес
Телефон
Факс
Контактное лицо
Ф.И.О.
Должность
Телефон
Факс
Наличие в РК структурного подразделения (ТОО, филиал и пр.)
наделенного функцией реализации для оптовых дистрибьюторов
1.3.
Доверенное лицо/компания, представительство от заявителя, уполномоченное проводить действия во
время процедуры государственной регистрации в Республике Казахстан
Наименование
на государственном языке
403
на русском языке
на английском языке
Страна
Юридический адрес
Фактический адрес
Телефон
Факс
Контактное лицо
Ф.И.О.
Должность
Телефон
Факс
Наличие в РК структурного подразделения (ТОО, филиал и пр.)
наделенного функцией реализации для оптовых дистрибьюторов
2.
Информация о лекарственном средстве
1.
Торговое название
на государственном языке
на русском языке
2
Номер и дата регистрационного удостоверения в РК
3
Лекарственный препарат является:
1) Для лекарственного препарата (нужное отметить)
оригинальный
генерик
Медицинские
иммунобиологические
препараты (МИБП)
Биосимиляр
404
Прошу Вас указать в Государственном реестре Республики Казахстан на лекарственный препарат ______________
цену на 201__ год ____________________тенге
Дата ________________________________
__________________ ____________________ ____________________________________
Должность подпись
Ф.И.О. ответственного лица заявителя
Место печати
2) Для генерика, бисимиляра указать название оригинального
лекарственного препарата
4
Международное
непатентованное название
(МНН) при наличии
на русском языке
латинскими буквами
5
Лекарственная форма
на государственном языке
6
Дозировка
на русском языке
7
Концентрация
8
Код согласно Анатомо-
терапевтическо-химической
классификации (АТХ код)
9
Способы введения
10 цена производителя
11 референтная цена страны
производителя или владельца
регистрационного удостоверения
(нужное подчеркнуть)
12 Зарегистрированная цена ( цена с
учетом понесенных расходов на
логистику, таможенных
платежей и проведение оценки
безопасности и качества)
405
Приложение№5
К Правилам организации и осуществления мониторинга цен на
лекарственные средства, изделия медицинского назначения
а также их формирования в рамках гарантированного объема
бесплатной медицинской помощи
форма
Заявление
на государственную регистрацию цен на изделия медицинского назначения
Предоставляем информацию для регистрации цены на изделие медицинского назначения___________
________________________________________________________________________________
на 201_ год согласно утвержденного списка в рамках ГОБМП
1.
Заявитель
1.1
Производитель
Наименование
на государственном языке
на русском языке
на английском языке
Страна
Юридический адрес
Фактический адрес
Телефон
Факс
Контактное лицо
Ф.И.О.
Должность