ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 11.08.2021
Просмотров: 3689
Скачиваний: 1
411
Наличие в РК структурного подразделения (ТОО, филиал и пр.)
наделенного функцией реализации для оптовых дистрибьюторов
1.2.
Владелец регистрационного удостоверения
Наименование
на государственном языке
на русском языке
на английском языке
Страна
Юридический адрес
Фактический адрес
Телефон
Факс
Контактное лицо
Ф.И.О.
Должность
Телефон
Факс
Наличие в РК структурного подразделения (ТОО, филиал и пр.)
наделенного функцией реализации для оптовых дистрибьюторов
1.3.
Доверенное лицо/компания, представительство от заявителя, уполномоченное проводить
действия во время процедуры государственной регистрации в Республике Казахстан
412
Наименование и Ф.И.О.
на государственном языке
на русском языке
на английском языке
Страна
Юридический адрес
Фактический адрес
Телефон
Факс
Ф.И.О. руководителя
Данные по доверенности № доверенности
Дата выдачи
Срок действия
2.
Информация о лекарственном средстве
1.
Торговое название
на государственном языке
на русском языке
2
Номер и дата регистрационного удостоверения в РК
3
Лекарственный препарат является:
1) Для лекарственного препарата (нужное отметить)
оригинальный
генерик
Медицинские
иммунобиологические
препараты (МИБП)
Биосимиляр
2) Для генерика, бисимиляра указать название оригинального
лекарственного препарата
413
Прошу Вас указать в Государственном реестре Республики Казахстан на изделие медицинского назначения _____
___________________________________________________________________________________________
цену на 201__ год ____________________тенге
Дата ________________________________
__________________ ____________________ ____________________________________
Должность
подпись Ф.И.О. ответственного лица заявителя
Место печати
4
Международное
непатентованное название
(МНН) при наличии
на русском языке
латинскими буквами
5
Лекарственная форма
на государственном языке
6
Дозировка
на русском языке
7
Концентрация
8
Код согласно Анатомо-
терапевтическо-химической
классификации (АТХ код)
9
Способы введения
10 цена производителя
11 референтная цена страны
производителя или владельца
регистрационного удостоверения
(нужное подчеркнуть)
12 Зарегистрированная цена ( цена с
учетом понесенных расходов на
логистику, таможенных
платежей и проведение оценки
безопасности и качества)
414
Приложение№8
К Правилам организации и осуществления мониторинга цен на
лекарственные средства, изделия медицинского назначения
а также их формирования в рамках гарантированного объема
бесплатной медицинской помощи
форма
Заявление
на внесение изменений в зарегистрированную цену на изделие медицинского назначения
Предоставляем информацию для внесения изменений в ранее зарегистрированную цену на изделие
медицинского назначения в рамках ГОБМП _____________________________________________________
(приложение: обоснование на ___________ листах)
1.
2.
Заявитель
2.1
Производитель
Наименование
на государственном языке
на русском языке
на английском языке
Страна
Юридический адрес
Фактический адрес
Телефон
Факс
Контактное лицо
Ф.И.О.
Должность
415
Телефон
Факс
Наличие в РК структурного подразделения (ТОО, филиал и пр.)
наделенного функцией реализации для оптовых дистрибьюторов
2.3.
Доверенное лицо/компания, представительство от заявителя, уполномоченное проводить действия во
время процедуры государственной регистрации в Республике Казахстан
Наименование и Ф.И.О.
на государственном языке
на русском языке
на английском языке
Страна
Юридический адрес
Фактический адрес
Телефон
Факс
Ф.И.О. руководителя
Данные по доверенности № доверенности
Дата выдачи
Срок действия