ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 25.08.2021
Просмотров: 1277
Скачиваний: 8
|
Грыжи Грыжи (латинское hernia, единственное число) — выпячивание внутреннего органа или его части через отверстия в анатомических образованиях под кожу, в межмышечные пространства или внутренние карманы и полости. Местом выхождения Грыжи могут явиться нормально существующие у человека отверстия или промежутки (щели), расширившиеся в патологический условиях (похудание, ослабление связочного аппарата) или возникшие на месте дефекта ткани, истончения послеоперационного рубца и тому подобное
В зависимости от локализации различают Грыжи мозговые (смотри полный свод знаний Головной мозг), мышечные (смотри полный свод знаний Мышцы, повреждения), диафрагмальные (смотри полный свод знаний Диафрагма) и наиболее распространённые — Грыжи живота. Грыжи живота — выхождение из брюшной полости внутренних органов вместе с покрывающей их париетальной брюшиной через слабые места брюшной стенки (грыжевые ворота) под кожу или в другие ткани и полости, а также выхождение органов брюшной полости в патологически образованные карманы брюшины. Составными частями Грыжи живота являются грыжевые ворота, грыжевой мешок, образуемый париетальным листком брюшины, и содержимое, которым может быть любой орган брюшной полости. В грыжевом мешке различают устье, шейку, тело и дно. Устьем называют место сообщения грыжевого мешка с брюшной полостью, шейкой является наиболее узкий его участок, соединяющий устье и тело. Встречаются также многокамерные грыжевые мешки. Грыжевой мешок может не полностью покрывать выпячивающийся орган, что бывает при его мезоперитонеальном расположении, — скользящая Грыжи. Различают наружные Грыжи живота, при которых выпячивание внутренних органов происходит через «отверстие» в брюшной стенке, и внутренние Грыжи живота, когда внутренние органы попадают в различные карманы брюшины, образовавшиеся вследствие неправильностей развития или травмы (смотри полный свод знаний Брюшина). В зависимости от анатомического расположения различают Грыжи паховые, бедренные, пупочные, эпигастральные, поясничные, запирательные, седалищные, боковые, промежностные, Грыжи мечевидного отростка, диафрагмальные. Грыжи принято делить на врождённые и приобретённые; травматические, послеоперационные, искусственные; полные и неполные; вправимые и невправимые; осложнённые и неосложнённые. История Упоминание о Грыжи можно встретить в трудах Гиппократа, Ибн-Сины и других авторов. Лечение наружных Грыжи живота в средние века ограничивалось ношением бандажей, однако операции при ущемлении Грыжи делали уже А. Цельс, Гелиодор и другие (1—4 веков). Наиболее часто в средние века применяли кастрацию, а также рассечение и лигатуру грыжевого мешка с удалением или оставлением его. Некоторые хирурги прошивали грыжевой мешок и мошонку, делали катетеризацию грыжевого мешка.
|
А. Паре проводил вокруг шейки грыжевого мешка золотую проволоку. Оперативное лечение Грыжи до 19 век сопровождалось огромной смертностью. В первой половине 19 век были изданы монографии [Э. Купер, Гессельбах (F. С. Hesselbach), А. Скарпа, П. Заблоцкий (1855) и другие] с углублённым описанием Грыжи; начинает развиваться специальный раздел хирургии, посвящённый изучению Грыжи — герниология. Однако летальность при грыжесечениях вплоть до введения антисептики оставалась высокой (50—80%). Введение антисептики позволило значительно снизить летальность после грыжесечения и разработать Люка-Шампионньеру (J. М. М. Lucas-Championnifcre, 1885), Бассини (Е. Bassini, 1884), А. А. Боброву (1892) и другие новые, более совершенные способы операций. В последующем были описаны многочисленные способы оперативного лечения Грыжи, дававшие возможность излечивать больных с различной локализацией Грыжи
|
|
Статистика
Ещё Ж. Мальген считал, что Грыжи встречаются у 3—4% населения. В РСФСР, по данным Д. К. Соколова (1964), грыжесечение производится ежегодно у 180 тысяч больных. По данным П. А. Маценко (1961), по частоте первое место занимают паховые Грыжи (66,8%), далее следуют бедренные (21,7%), пупочные (6%), эпигастральные (4,5%) и, наконец, все остальные (1%). Паховые Грыжи встречаются чаще у мужчин (91,6% по И. М. Щелко, 1957), а бедренные, и особенно пупочные,— у женщин (74% — Л. Н. Кенарская, 1941).
|
|
Этиология и патогенез
Появление Грыжи обусловливается причинами общего и местного характера. Первые делятся на предрасполагающие и производящие. К группе предрасполагающих причин относятся наследственность, возраст, пол, степень упитанности, особенности телосложения. Производящие причины — повышение внутрибрюшного давления (вследствие запоров, кашля, затруднения мочеиспускания, трудных родов, поднятия тяжестей и другие) и ослабление брюшной стенки в результате её растяжения и истончения при повторных беременностях, травмах, снижение мышечного тонуса при параличах, в старческом возрасте и так далее. К местным предрасполагающим причинам относятся особенности анатомического строения той области, где появляется Грыжи (область пахового и бедренного каналов, пупок, эпигастральная область, полулунная линия, поясничный треугольник). У ряда больных можно отметить наследственное предрасположение к развитию Грыжи.Основным патогенетическим фактором, способствующим развитию Грыжи живота, следует считать слабость мышечного и связочного аппарата брюшной стенки, повышение внутрибрюшного давления. Имеет значение также положение брюшной стенки по отношению к лобковой кости: при более переднем положении брюшной стенки и большем её наклоне она испытывает большее давление со стороны органов брюшной полости. Постоянное давление испытываемое брюшной стенкой, усиливается во время резких и некоординированных сокращений мышц брюшной стенки при натуживании. Указанное давление вызывает постепенное истончение слоёв брюшной стенки в области её слабых мест и выпячивание их. Образовавшееся углубление на внутренней поверхности брюшной стенки способствует внедрению в него кишечных петель и увеличению давления, оказываемого на брюшную стенку. После этого обычно происходит неотвратимое увеличение Грыжи Растягивающиеся ткани брюшной стенки постепенно претерпевают значительные изменения и образуют грыжевые оболочки, выпячивание париетальной брюшины образует грыжевой мешок.
Застой содержимого в кишечных петлях, находящихся в Грыжи, а также травматизация Грыжи способствуют развитию спаек между грыжевым содержимым и стенками грыжевого мешка, рубцовым изменениям стенки грыжевого мешка, что является причиной развития невправимости Грыжи
|
|
Симптоматика
Наиболее характерным признаком Грыжи является наличие припухлости, появляющейся при натуживании или в вертикальном положении больного и исчезающей во время лежания или после ручного вправления. Наличие постоянной припухлости в местах, анатомически типичных для локализации Грыжи, характеризует невправимую Грыжи
В начальной стадии развития Грыжи может быть определена лишь при исследовании пальцем, введённым в грыжевой канал. При наличии Грыжи во время покашливания или натуживания выявляется так называемый симптом кашлевого толчка. Если в Грыжи находится кишечная петля, то при перкуссии грыжевого выпячивания над ним получают тимпанический звук.
При Грыжи обычно бывают и болевые ощущения, локализующиеся в области выхождения грыжевого выпячивания. Больных нередко беспокоит тошнота, отрыжка, запоры, вздутие живота, дизурические явления.
Наличие у человека Грыжи в большей или меньшей степени нарушает его трудоспособность и представляет опасность развития осложнений. Наиболее частым и опасным среди них является ущемление Грыжи, возможно воспаление Грыжи, развитие копростаза и кишечной непроходимости, травма Грыжи — смотри полный свод знаний раздел «Осложнённые грыжи».
|
|
Лечение и профилактика
Боли, увеличение грыжевого выпячивания, нарушение трудоспособности и риск развития осложнений являются показанием к хирургическому лечению. Консервативное лечение проводится лишь при некоторых локализациях Грыжи (напр., пупочная Грыжи в раннем детском возрасте), при наличии серьёзных противопоказании к операции или при категорическом отказе от неё больного. В этих случаях рекомендуют ношение бандажа (смотри полный свод знаний). Применение инъекционного способа лечения Грыжи склерозирующими растворами, используемого некоторыми зарубежными авторами, не рекомендуется, так как опасность развития осложнений при этом больше, чем после грыжесечения. Для выявления людей, страдающих Грыжи, и направления их на операцию до развития осложнений большое значение имеют плановые осмотры определённых групп населения, в частности школьников и лиц пенсионного возраста. Противопоказания к операции по поводу неущемлённой Грыжи могут быть абсолютными (острые инфекции и последствия их, дерматит, экзема, трудноизлечимые болезни — кавернозный туберкулёз лёгких, злокачественные новообразования и так далее) и относительными (старческая дряхлость, беременность поздних сроков и другие). При ущемлении Грыжи операция является жизненно необходимой.
Радикальная операция по поводу Грыжи заключается в удалении грыжевого мешка и укреплении слабого участка брюшной стенки в области грыжевых ворот путём пластики местными тканями. Грыжесечения производятся под местным или общим обезболиванием. Предоперационная подготовка заключается в назначении накануне операции гигиенических ванны, бритье волос в области операционного поля, назначении клизмы. Перед операцией больному необходимо опорожнить мочевой пузырь.
Особенности течения послеоперационного периода зависят от вида Грыжи, характера произведённой операции, наличия осложнений и прочее. Сроки вставания и выписки больных весьма вариабельны: одни хирурги рекомендуют больным подниматься вскоре после операции (М. А. Кимбаровский, 1928), другие считают необходимым постельный режим в течение 12—14 дней (А. П. Крымов, 1950). Большинство хирургов придерживается промежуточных сроков. ЛФК назначают на 2-й день после операции, она включает дыхательные упражнения, упражнения для рук, ног и туловища.
|
|
Прогноз
Грыжи не может считаться безопасным заболеванием, так как у 19,4% больных (В. И. Стручков, 1958) она подвергается ущемлению. Больные Грыжи не могут выполнять тяжёлой физических работы и должны считаться лицами с ограниченной трудоспособностью. Наличие Грыжи ограничивает и спортивные занятия. При определении трудоспособности больных, страдающих Грыжи, надо считаться с видом Грыжи, характером выполняемой работы, возрастом больного и рядом других факторов, которые могут способствовать дальнейшему увеличению Грыжи или её ущемлению.
|
Схема
механизма ущемления грыжи: верхний
рисунок — эластическое ущемление
(указано стрелками) за счёт спазма
брюшных мышц с последующим сдавлением
внутренностей; нижний рисунок —
каловое ущемление вследствие
переполнения каловыми массами
приводящей петли кишки (указано
стрелкой) и сдавлением отводящей
петли. |
Результаты оперативного лечения неосложнённых Грыжи вполне благоприятны. Смертельные исходы после операций, производимых при неосложнённых Грыжи, крайне редки (0,04%, по Н. И. Краковскому, 1963). Число послеоперационных осложнений —4,8% (А. И. Миронов, 1954), а нагноение раны —0,2% (М. П. Смородина).
|
|
Экспертиза
В экспертной практике считается, что временная нетрудоспособность после грыжесечений в среднем равняется 1 месяцев. Лица, выполняющие тяжёлую физических работу, по заключению ВКК переводятся на лёгкую работу сроком до полугода. При формировании послеоперационной или рецидивной Грыжи противопоказаны все виды труда, связанные со значительным или умеренным физ. напряжением, длительной ходьбой, разъездами и командировками с удалением на длительный срок от медицинский учреждений (в связи с угрозой ущемления Грыжи). Угроза ущемления, выраженные нарушения функции органов грудной или брюшной полости могут служить основанием для определения инвалидности III или II группы.
|
|
Осложненные грыжи
Основными осложнениями брюшных Грыжи являются ущемление, невправимость, воспаление Грыжи, копростаз, повреждение Грыжи, новообразования, инородные тела Грыжи Наибольшее практическое значение в силу частоты и опасности для жизни имеет ущемление Грыжи
Принято различать эластическое и каловое ущемление (рисунок 1) и их сочетание. При эластическом ущемлении внутренности быстро проскакивают через грыжевые ворота и ущемляются в грыжевом кольце после прекращения повышения внутрибрюшного давления. При паховых Грыжи ущемление наиболее часто происходит в области наружного отверстия пахового канала. С. С. Кузьмин (1930) объясняет ущемление Грыжи рефлекторным спазмом мышц, а самопроизвольное вправление ущемлённой Грыжи под влиянием тепла, наркотиков и покоя является косвенным доказательством спазма. Возможность калового ущемления многими авторами отвергается, хотя А. П. Крымов (1950) и другие признают его. Из других причин ущемления Грыжи имеют значение перегибы, повороты, вздутие кишки; несоответствие грыжевого отверстия и объёма выпавших в Грыжи внутренностей. В редких случаях ущемление может происходить не в грыжевых воротах, а в самом грыжевом мешке, особенно при многокамерных мешках и при наличии его рубцовых перетяжек.
Степень ишемического повреждения ущемлённого органа зависит от степени сдавления его ущемляющим кольцом, от срока ущемления и от строения органа. Чаще ущемляется тонкая кишка, на месте сжатия которой ущемляющим кольцом образуется странгуляционная борозда, занимающая 3/4 окружности кишечной стенки, с резким истончением её, сужением просвета лишки и нарушением кровообращения в ней.
В зависимости от степени сдавления кишки в ущемляющем кольце изменения её могут быть различными. При резком сдавлении, нарушающем артериальное кровоснабжение кишки, быстро происходит ишемический некроз всей выпавшей из брюшной полости кишечной петли. Однако чаще в ущемляющем кольце происходит сдавление только венозных сосудов, чем создаются условия для венозного застоя с пропотеванием плазмы в толщу кишечной стенки и в просвет кишки. Вследствие венозного стаза происходит разрыв мелких сосудов и в стенке кишки образуются гематомы.
Пропотевающая плазма увеличивает объем ущемлённой кишки, вследствие чего усиливается сдавление сосудов брыжейки, нарушается и артериальное кровообращение в кишечной стенке, и она омертвевает. Вследствие переполнения содержимым приводящего отрезка кишки нарушение кровообращения всегда больше выражено в приводящей петле, особенно в её слизистой оболочке. Поэтому наиболее быстро и на самом большом протяжении происходит некроз слизистой оболочки приводящей кишечной петли. Сосуды брыжейки тромбируются на значительном протяжении. Плазма пропотевает также и в грыжевой мешок, образуя так называемый грыжевую воду. Сначала она прозрачна и стерильна, потом становится розоватой, а затем вследствие нарушения проницаемости кишечной стенки и проникновения в неё микробов делается мутной, с каловым запахом.