ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 25.08.2021
Просмотров: 1279
Скачиваний: 8
Бедренная Грыжи обычно содержит тонкую кишку и сальник, редко — мочевой пузырь. При этом больные жалуются на боли внизу живота, в паху и бедре, на тошноту, дизурические явления. При сдавлении бедренной вены к вечеру наблюдается отёк ноги. При пальцевом исследовании определяют положение Грыжи в отношении бедренных сосудов, вправимость её, а при неполной Грыжи — ощущение кашлевого толчка. Локализация Грыжи чуть ниже паховой связки отличает эту Грыжи от паховой, лежащей выше неё. Бедренная Грыжи, в отличие от паховой, выходит обычно кнаружи от лобкового бугорка (рисунок 16). Разновидности бедренной Грыжи создают иногда значительные диагностические трудности, в частности между Грыжи и варикозным узлом, грыжей и бедренным лимфаденитом.
Основным методом лечения бедренной Грыжи является операция под наркозом или местной анестезией по Вишневскому.
|
Рис.
17. |
Способы операции делят на три группы: 1) внутрибрюшинные; 2) со стороны пахового канала; 3) со стороны бедра.
При операции со стороны бедра (рисунок 17) кожный разрез проводят над выпячиванием ниже и параллельно паховой связке, у тучных больных предпочитают вертикальный разрез. Грыжевой мешок отделяют от предбрюшинной клетчатки и тупо выделяют до шейки. Последняя освобождается изнутри от лакунарной связки, снаружи — от бедренной вены, впереди от паховой связки и сзади от лобковой кости. По вскрытии мешка внутренности вправляют, а шейку прошивают швом, который завязывают на обе стороны. Грыжевые ворота зашивают (по Бассини) 2—3 узловыми шёлковыми швами, захватывающими паховую и верхнюю лобковую связки. Первый шов накладывают около бедренной вены, которую во избежание ранения отводят крючком кнаружи. Некоторые хирурги сшивают паховую связку с гребешковой мышцей и её фасцией.
Способ фасциально-мышечной пластики предложен А. П. Прокуниным (1900). По его методу выкраивают мышечный лоскут из гребешковой фасции и мышцы с основанием у лобковой кости, выводят в отверстие над паховой связкой и подшивают к апоневрозу наружной косой мышцы. А. П. Крымов при операции полной сосудисто-лакунарной Грыжи фиксирует швы, проведённые через шейку мешка к апоневрозу наружной косой мышцы, и зашивает глубокое бедренное кольцо, подтягивая паховую связку к верхней лобковой, а затем накладывает 2—3 поверхностных шва, проводимые через паховую связку и фасцию гребешковой мышцы. По П. А. Герцену (1904), притягивают паховую связку к лобковой кости через отверстия, просверленные в горизонтальной её части.
Из способов со стороны пахового канала наиболее известен способ Руджи, который заключается во вскрытии пахового канала разрезом выше и параллельно паховой связке. По рассечении апоневроза наружной косой мышцы отодвигают кверху мышцы вместе с круглой связкой или семенным канатиком, рассекают листок поперечной фасции и из предбрюшинной клетчатки выделяют шейку грыжевого мешка, а потом вытягивают его из бедренного канала. После его удаления грыжевые ворота ушивают 3—4 шёлковыми швами, соединяющими паховую и верхнюю лобковую связки, затем восстанавливают стенку пахового канала. При невправимой Грыжи делают Т-образный разрез, вертикальная часть которого проходит на бедро. По выделении на бедре грыжевого мешка его рассекают, внутренности вправляют в брюшную полость, а остальную часть операции производят из пахового канала. Послеоперационное лечение больных бедренной Грыжи проводят так же, как и паховой. Послеоперационная летальность при свободной бедренной Грыжи ничтожная. По Б. Грыжи Герцбергу (1933), рецидивы наблюдаются в 4,5% случаев.
Наиболее частым осложнением бедренной Грыжи является её ущемление. Наиболее часто ущемляется тонкая кишка (50%) и сальник (В. И. Юхтин и другие, 1972), значительно реже другие органы (червеобразный отросток, маточная труба и другие).
Пристеночное ущемление тонкой кишки (ущемление Рихтера) даёт клинику непроходимости с последующим перитонитом, если операцию делают поздно. При ущемлённой Грыжи грыжевой мешок вскрывают особенно осторожно во избежание ранения ущемлённой кишки. По вскрытии мешка помощник удерживает ущемлённую петлю кишки, а оператор рассекает грыжевое кольцо кпереди кнутри во избежание ранения бедренной вены. Если рассечение лакунарной связки не устраняет ущемления, рассекают и паховую связку. Рассечение ущемляющего кольца производят осторожно, так как повреждение аномально расположенной запирательной артерии может осложниться массивным кровотечением. При омертвении кишки производят её резекцию в пределах жизнеспособных тканей. Летальность при ущемлённой бедренной Грыжи составляет около 3%. Рецидивные Грыжи подлежат повторной операции. Лиц с бедренной Грыжи освобождают от работы, связанной с тяжёлым физическим напряжением.
Пупочная грыжа (hernia umbilicalis) встречается чаще у женщин. Образование ее зависит, по А. П. Крымову (1911), от анатомического строения пупка. Несомненное значение имеют дивертикулы брюшины в пупочном кольце. Более частое развитие пупочной Грыжи у женщин объясняется беременностью и родами, ослабляющими брюшную стенку и пупочное кольцо.
Различают прямую и косую пупочные Грыжи в зависимости от прохождения их через пупочное кольцо или через пупочный канал. В начале образования косой пупочной Грыжи различаются оба отверстия пупочного канала, потом эта разница исчезает, и отличить косую Грыжи от прямой невозможно.
При наличии двух и трёхкамерного грыжевого мешка, располагающегося сзади белой линии живота между ней и брюшиной (смотри полный свод знаний), Грыжи называется предбрюшинной. Содержимым пупочной Грыжи чаще бывают тонкая кишка, сальник (рисунок 18), толстая кишка, желудок, но могут быть и другие органы.
При прямой Грыжи выпячивание проходит через пупочное кольцо. Грыжевой мешок часто спаян с кожей, а иногда с пупочным кольцом. Размеры Грыжи различны, и большие Грыжи имеют нередко многокамерные грыжевые мешки. Невправимые Грыжи дают болевые ощущения чаще, чем свободные.
Диагноз пупочной Грыжи обычно нетруден. Затруднения могут возникнуть при дифференцировании невправимой пупочной Грыжи от первичных и вторичных (метастатических) опухолей пупка. Следует отличать от пупочной Грыжи выпяченный пупок, в котором может быть дивертикул брюшины, но отсутствуют внутренности.
Профилактика пупочной Грыжи заключается в укреплении мышц брюшной стенки физическими упражнениями.
При пупочных Грыжи показана операция. Наиболее простым способом является операция Лексера. Она может быть произведена с удалением пупка (омфалэктомия) вместе с грыжевым мешком или с его сохранением. Если предполагается удаление пупка, необходимо предупредить об этом больного до операции. При сохранении пупка кожным полукружным разрезом сверху или снизу от Грыжи доходят до грыжевого мешка и отсекают его у места спаяния с кожей. Грыжевой мешок выделяют до шейки, отпрепаровывают белую линию, края прямых мышц и пупочное кольцо. По отсечении мешка у шейки ушивают брюшину, а пупочное кольцо стягивают кисетным шёлковым швом, которым и закрывают грыжевые ворота. Белую линию суживают рядом швов, проведённых через апоневроз прямых мышц (рисунок 19).
При операции по способу Мейо грыжевые ворота ушивают П-образными швами, проведёнными через апоневроз, так что лоскуты последнего фартукообразно ложатся один на другой, и край верхнего лоскута подшивают к нижнему (рисунок 20). Для лучшего образования лоскутов пупочное кольцо надсекают двумя поперечными разрезами. После операции при небольших Грыжи рекомендуется раннее вставание.
Рис.
18.
Схема
пупочной грыжи: 1 — кишечная петля; 2—
сальник; 3— грыжевой мешок; 4 — апоневроз
наружной косой мышцы.
Рис.
19. Схема операции пупочной грыжи по
Лексеру: пупочное кольцо стянуто кисетным
швом (1), белая линия сужена швами (2),
проведёнными через апоневрозы прямых
мышц.
|
Рис.
20. |
Основное осложнение пупочной Грыжи — её ущемление. Симптомы ущемления пупочной Грыжи — боли в области пупка и в животе, невправимость ранее вправляющейся Грыжи, вздутие живота, тошнота и рвота. В более поздние сроки в области пупка появляется покраснение или синюшная окраска кожи, вздутие кишечных петель более выражено, рвотные массы приобретают зелёный или бурый цвет и неприятный запах. При ущемлении сальника указанные симптомы выражены менее бурно.
Лечение ущемлённой Грыжи только оперативное. После иссечения пупка осторожно вскрывают грыжевой мешок у его шейки, расширяют грыжевое кольцо путём его рассечения и при жизнеспособности ущемлённых органов последние вправляют в брюшную полость, а грыжевые ворота ушивают. При омертвении кишки производят её резекцию. При воспалённой пупочной Грыжи с гангренозным содержимым удаляют грыжевой мешок у основания, а резекцию кишки производят в брюшной полости (И. И. Греков, 1923). Летальность при ущемлении пупочной Грыжи, по данным НИИ имени Н. В. Склифосовского, составляет 2,8% (А. М. Никольская, 1972).
Небольшие пупочные Грыжи не отражаются на трудоспособности. Большие пупочные Грыжи делают физических труд невозможным.
Грыжа белой линии (hernia lineae albae, s. epigastrica, или надчревная) встречается относительно часто. И. М. Тальман (1929) обнаружил Грыжа, у 2,3% призывников. По Негели (Н. Naegeli) Грыжи белой линии наблюдается чаще у мужчин (94,4% от всех больных с Грыжи белой линии).
Возникновение надчревной Грыжи обусловлено щелями и отверстиями в белой линии живота (смотри полный свод знаний), которые делают её недостаточно плотной. Особенно велика роль в образовании Грыжи дивертикулов брюшины. Многие авторы в происхождении надчревной Грыжи отводят большое место предбрюшинным липомам (рисунок 21), выходящим через щели в белой линии и постепенно подтягивающим за собой брюшину.
Различают три типа Грыжи белой линии: 1) надпупочную; 2) околопупочную; 3) подпупочную. Чаще встречаются первые две разновидности. П. Н. Напалков (1939) описал скрытую Грыжи белой линии, где грыжевое выпячивание находится в толще апоневроза, не выходя за его пределы. Грыжи, выходящие на месте спаяния сухожильных перемычек с белой линией, называют Грыжи сухожильных перемычек, и тогда грыжевое отверстие располагается сбоку от белой линии. Наблюдаются также множественные Грыжи белой линии, располагающиеся одна над другой.
Содержимым Грыжи чаще бывают сальник, иногда тонкая кишка, изредка поперечная ободочная кишка, желудок, круглая связка печени, желчный пузырь. В подпупочной Грыжи, расположенной над лоном, обнаруживали мочевой пузырь.
Чаще Грыжи белой линии бессимптомна, но иногда больные жалуются на боли в подложечной области, усиливающиеся после еды, а при повышении внутрибрюшного давления наблюдается тошнота и даже рвота. Боли объясняются сдавлением выходящих в Грыжи органов или натяжением сальника. Диагноз Грыжи белой линии нетруден. Однако часто нельзя определить, имеется ли в Грыжи мешок или выпячивается только предбрюшинная липома. Появление Грыжи при натуживании и исчезновение ее в лежачем положении, самостоятельное или при вправлении пальцем, указывает на наличие в ней грыжевого мешка.
Нередко Грыжи белой линии является лишь сопутствующим заболеванием, основным же может быть язва желудка или двенадцатиперстной кишки, холецистит, аппендицит и даже рак желудка. Поэтому при наличии надчревной Грыжи или предбрюшинного жировика для исключения упомянутых выше заболеваний необходимо лабораторное и рентгенологическое обследование желудочно-кишечного тракта.
|
Рис.
21. |
Лечение Грыжи белой линии оперативное, показанием к операции являются угроза ущемления и боли, нарушающие трудоспособность. При наличии небольшой Грыжи или предбрюшинной липомы делают поперечный, реже продольный разрез кожи над выпячиванием, белую линию отпрепаровывают от жира, в апоневрозе обнаруживают щель, которую рассекают в стороны. По вскрытии грыжевого мешка содержимое Грыжи вправляют в брюшную полость, а мешок после перевязки отсекают. Отверстие в апоневрозе ушивают шёлковыми швами в поперечном направлении или по Мейо (рисунок 20).
При наличии множественных Грыжи обнажают их одним продольным разрезом или производят поперечные разрезы над каждой Грыжи. После операции больным разрешают ходить со 2—3-го дня.
Ущемление Грыжи белой линии, по данным В. С. Маята (1947), встречается в 4,9% случаев, чаще у женщин старше 50 лет. Обычно ущемляется сальник один или вместе с другими органами (кишка, желудок и другие). Весьма тяжёлую клиническую картину с сильными болями в эпигастрии и рвотой может дать ущемление предбрюшинного жировика. Лечение ущемлённых Грыжи оперативное. Сальник, как правило, резецируют. Резекцию тонкой кишки производят при её омертвении. Летальность при ущемлённой Грыжи белой линии, по данным Института имени Н. В. Склифосовского, составила 1,5% (1957). После операции больные обычно выписываются через 10 дней, а через 3—4 недель они приступают к работе.
Травматическая грыжа (hernia traumatica) возникает в результате тупой травмы или на месте рубцов после ранений. В отличие от выпадения внутренностей (эвентрации), Грыжи имеет грыжевой мешок, который при эвентрации отсутствует, и выпадающий орган располагается в подкожной клетчатке и не покрыт брюшиной. У больных, перенёсших огнестрельные ранения, И. Я. Дейнека различает пять разновидностей Грыжи: 1) послеоперационные; 2) на месте дефекта брюшной стенки в результате огнестрельного ранения; Грыжи по ходу введённого тампона; Грыжи вследствие атрофии мышц; Грыжи в результате постепенного растяжения рубца. А. В. Мельников делит послераневые Грыжи на одиночные и множественные, возникающие после лапаротомии, с несколькими выпячиваниями.
Размер Грыжи соответствует обычно величине дефекта брюшной стенки, который определяется видом ранящего тела, его размером, локализацией повреждения. Травматические Грыжи появляются сразу же или в ближайшее время после травмы и выявляются при напряжении брюшной стенки.
Диагноз травматической Грыжи основывается на анамнезе, наличии в области Грыжи кровоизлияния, раны или рубца, совпадающего с местом локализации Грыжи Грыжевые ворота имеют часто гладкий, острый, рубцовый край, нередко с атрофией мышц по окружности. Распознавание травматических Грыжи затруднительно. А. П. Крымов различает четыре вида этой Грыжи: 1) от разрыва поверхностного пахового кольца; 2) при разрыве брюшной стенки выше поверхностного пахового кольца, остающегося неповреждённым; 3) при разрыве одной лишь поперечной фасции; 4) при постепенном растяжении пахового канала.