ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 25.08.2021
Просмотров: 1282
Скачиваний: 8
Одним из видов травматических Грыжи являются искусственные (иногда встречающиеся в судебно-медицинской практике), для которых характерно наличие рубцового кольца. Поверхностное паховое кольцо представлено отверстием с рубцовыми краями, идущими прямо в малый таз.
Лечение травматических Грыжи оперативное. В остром периоде по вскрытии грыжевого мешка при наличии повреждения органов делают лапаротомию. При операции сформированной травматической Грыжи иссекают рубцовые ткани, удаляют грыжевой мешок и грыжевые ворота закрывают одним из способов, укрепляющих брюшную стенку (дупликатура апоневроза, аллопластика и другие).
При травматических Грыжи в период их возникновения могут наблюдаться разрывы внутренних органов, в более позднем периоде — разрыв грыжевого мешка, воспаление Грыжи и её ущемление, требующие такого же лечения, как и при других видах Грыжи.
Заключение врача о травматическом происхождении Грыжи имеет значение в судебной практике, при разборе несчастных случаев на производстве, при определении инвалидности.
Послеоперационная грыжа (hernia ventralis postoperativa) образуется в области послеоперационного рубца, чаще после аппендэктомии, срединной лапаротомии, после операций на желчных путях, после удаления больших злокачественных опухолей брюшной стенки. Грыжевые ворота при этих Грыжи бывают щелевидными или округлыми и образованы краями мышц и апоневроза.
Наружные покровы послеоперационной Грыжи представлены рубцом, иногда плотно сращённым с грыжевым мешком различной формы и величины, нередко многокамерным. Чаще послеоперационная Грыжи образуется в первое полугодие после операции. Наибольшее число послеоперационных Грыжи возникает в связи с нагноением раны.
Симптомами послеоперационной Грыжи являются боли, иногда тошнота, рвота, запоры. Распознавание послеоперационной Грыжи обычно не представляет затруднений и основывается на наличии в послеоперационном рубце выпячивания, появляющегося при натуживании, кашле или при стоянии больного. При Грыжи небольшого размера, особенно у тучных людей, приходится иногда производить повторные исследования для обнаружения грыжевых ворот. Для точного установления органа, находящегося в Грыжи, большую помощь оказывает рентгенологическое исследование, определяющее наличие петель кишечника и возможное сращение их с грыжевым мешком.
Профилактика послеоперационной Грыжи заключается в мерах, предупреждающих нагноение раны, применении послойного шва и сохранении иннервации брюшных мышц. Лечение послеоперационной Грыжи оперативное, но у стариков при наличии очень больших дефектов назначают бандаж (смотри полный свод знаний). Не рекомендуется оперировать лиц, у которых прошёл небольшой срок после нагноения раны. Перед операцией необходимо убедиться в нормализации лейкоцитарной формулы и РОЭ. Обезболивание предпочтительно общее. При послеоперационных Грыжи применяют различные способы операции. Так, при Грыжи после аппендэктомии лучшим способом является послойное восстановление брюшной стенки после иссечения всех рубцов. Грыжевой мешок вскрывают осторожно, помня о частой возможности спаяния кишечных петель с внутренней его поверхностью. Для послеоперационных Грыжи белой линии живота И. П. Алексинский предложил по удалении мешка сшивать брюшину и апоневроз в поперечном направлении с наложением второго этажа швов. Удобен способ Сапежко, создающий дупликатуру апоневроза. Предложены пластические операции с пересадкой широкой фасции бедра, перемещением апоневроза, аутодермальная пластика, применение аллопластических материалов. Послеоперационные Грыжи после огнестрельных ранений живота рекомендуют оперировать через 6 месяцев — 1 год при одиночных Грыжи и через 2—3 года при множественных. После операции рекомендуется постельный режим в течение 2—3 недель.
Осложнением послеоперационной Грыжи является её ущемление, которое требует неотложной операции. Вскрытие грыжевого мешка производят с осторожностью из-за спаечного процесса. От ущемления Грыжи иногда трудно отличить непроходимость кишечника, требующую также операции. Реже наблюдают воспаления Грыжи, нагноение лигатур, воспаление рубцов.
|
Рис.
22. Схема грыжи (указана стрелкой)
полулунной (спигелиевой) линии. Слева
внизу — поперечный разрез грыжи. |
Лечение сообразуется с причиной, вызвавшей воспаление (антибиотики, удаление лигатур, вскрытие гнойника и так далее). Иногда наблюдают истончение кожных покровов над Грыжи с разрывом рубца, сопровождающееся выпадением внутренностей, что требует срочной операции.
Большие послеоперационные Грыжи ограничивают трудоспособность и исключают физическую нагрузку.
Редкие формы грыж. Грыжа мечевидного отростка грудины (hernia processus xyphoidei) наблюдается очень редко. Выпячивание внутренностей (сальника) или только предбрюшинной липомы происходит через отверстие в мечевидном отростке. Лечение заключается в удалении мечевидного отростка вместе с грыжевым мешком.
Боковая грыжа живота (hernia lateralis abdominalis) может возникать в области влагалища прямой мышцы по полулунной линии. Проникая через отверстия для сосудов и нервов, жир может расширять их и создавать благоприятные условия для возникновения Грыжи.
Различают три вида боковой Грыжи живота: 1) Грыжи влагалища прямой мышцы; 2) Грыжи полулунной (спигелиевой) линии (рисунок 22); 3) врождённые Грыжи от остановки развития брюшной стенки.
|
Рис.
24. Схема расположения позадигребешковой
запирательной грыжи: 1 — нижняя
надчревная артерия; 2 — семенной
канатик; 3 — гребешковая мышца; 4 —
длинная приводящая мышца; 5 — грыжевой
мешок; 6 — подвздошно-поясничная мышца;
7 — паховая связка. |
Грыжи влагалища прямой мышцы наблюдают в нижней части живота и при травматическом разрыве прямой мышцы. Грыжи полулунной линии могут быть: 1) подкожными; 2) интерстициальными; 3) преперитонеальными. Обычно эти Грыжи находятся на линии, соединяющей пупок и передневерхнюю ость подвздошной кости, но иногда располагаются ниже и даже выше этой линии. При подкожной Грыжи выпячивание проходит через все три мышечных слоя брюшной стенки. При интерстициальной Грыжи мешок проходит через поперечную и внутреннюю косую мышцы, будучи прикрыт апоневрозом наружной косой мышцы. Содержимым боковых Грыжи могут быть тонкая кишка, сальник, слепая и поперечная ободочная кишки.
Распознавание больших Грыжи не встречает затруднений; маленькие Грыжи распознаются с трудом, особенно интерстициальные и преперитонеальные, и дают повод думать об аппендиците, заболеваниях почек, печени и другие Невправимые сальниковые Грыжи легко смешать с опухолью брюшной стенки. Ущемление боковых Грыжи наблюдалось, по Т. Юсупову (1965), у 11 больных из 45.
Лечение оперативное
При небольших Грыжи грыжевые ворота по удалении мешка ушивают швами на мышцы и апоневроз, при больших Грыжи применяют пластические способы (мышцей, широкой фасцией бедра, аллопластическими материалами).
Поясничная грыжа (hernia lumbalis) появляется на задней и боковой стенках живота (рисунок 23), выходя через щели между мышцами и костями поясничной области (смотри полный свод знаний) на месте прохождения сосудов и нервов, через поясничный треугольник Пти и промежуток Гринфельта — Лесгафта. Борхардт (М. Borchardt, 1901) различает Грыжи врождённые, травматические, патологические (после холодных натёчников) и самопроизвольные. Чаще наблюдаются левосторонние Грыжи.
Кроме Грыжи, имеющих грыжевой мешок, встречаются Грыжи, когда органы покрыты брюшиной лишь частично (восходящая или нисходящая ободочная кишка) или совсем без неё (почка). Чаще в Грыжи находится тонкая кишка и сальник. Нижняя поясничная Грыжи, выходящая через поясничный треугольник, располагается обычно под кожей. Верхняя поясничная Грыжи, выходящая через промежуток Гринфельта — Лесгафта, покрыта или широкой мышцей спины, или наружной косой мышцей. Распознавание этих Грыжи нетрудно — при положении на здоровом боку они исчезают, а при повороте вновь появляются. Для определения содержимого Грыжи важным дополнительным методом исследования является рентгенологический.
Лечение поясничных Грыжи оперативное, но нередко больные довольствуются бандажом. Большинство хирургов при операции применяет мышечно-апоневротическую, аутодермальную пластику, аллопластику. Осложнением Грыжи является её ущемление. Лечение оперативное.
Запирательная грыжа (hernia obturatoria) выходит через запирательный канал (смотри полный свод знаний Таз). Эта Грыжи наблюдается редко, преимущественно у женщин пожилого возраста;. Различают три формы запирательной Грыжи: 1) интерстициальную, располагающуюся в запирательном канале; 2) позадигребешковую, лежащую под гребешковой мышцей (рисунок 24); 3) переднегребешковую, находящуюся между гребешковой и приводящей мышцами бедра под широкой фасцией.
Симптомы запирательной Грыжи разнообразны. При отсутствии видимого выпячивания могут наблюдаться боли по ходу запирательного нерва с иррадиацией на внутреннюю поверхность бедра, в область тазобедренного и коленного суставов, а иногда в пальцы ноги (симптом Гаушипа — Ромберга). Интенсивность болей различна, при движении они могут усиливаться. Нередко боли наблюдаются при отведении и ротации ноги (симптом Тривса).
Исследование больного следует проводить в положении лёжа и стоя, при сгибании и разгибании туловища, при различных положениях тазобедренного сустава. Содержимым Грыжи чаще бывает тонкая кишка и сальник. Диагноз часто затруднителен.
Лечение оперативное. Операцию производят бедренным способом, лапаротомным и комбинированным путём. При операции Трела производят разрез вдоль большой подкожной вены с проникновением между гребешковой и приводящей мышцами. Иногда шейка мешка окружена артериальным кольцом. По удалении мешка закрывают запирательный канал пластинкой лонной кости по Барденгейеру или полоской гребешковой мышцы по Штретеру. Часто Грыжи оперируют по поводу её ущемления, которое даёт картину кишечной непроходимости, особенно если ущемляется только стенка кишки.
Ущемлённую Грыжи оперируют лапаротомным путём. Зудек (P. Sudeck, 1913) считал методом выбора комбинированный способ. Рассечение ущемляющего кольца производят путём пересечения запирательной перепонки книзу и кнутри.
Седалищная грыжа (hernia ischiadica) выходит на заднюю поверхность таза через большое или малое седалищное отверстие (рисунок 25). Эта Грыжи встречается редко, преимущественно у пожилых женщин и чаще справа. М. А. Васильев (1881) различает три вида седалищных Грыжи: 1) выходящую над грушевидной мышцей; 2) под грушевидной мышцей; 3) выходящую через малое седалищное отверстие. При выхождении грыжевого мешка над грушевидной мышцей последняя является для него нижней и боковой границей, верхней — вырезка седалищной кости, медиально проходит верхняя ягодичная артерия. Грыжевой мешок лежит под большой ягодичной мышцей. При седалищной Грыжи, выходящей под грушевидной мышцей, последняя создаёт верхний край грыжевых ворот, снизу они отграничены крестцово-остистой связкой, а снаружи — внутренней половой артерией и нервом, нижней ягодичной артерией и седалищным нервом. При Грыжи, выходящей через малое седалищное отверстие, грыжевые ворота сверху образованы нижним краем крестцово-остистой связки, снизу и изнутри — краем крестцово-бугорной связки, а снаружи — сосудисто-нервным пучком. Грыжевой мешок опускается по ходу седалищного нерва и, сдавливая его, вызывает боли. При небольшой Грыжи диагноз затруднителен. Осложнением Грыжи является ее ущемление. Лечение оперативное. Чаще применяют лапаротомию, особенно при нераспознанном ущемлении, принимаемом за кишечную непроходимость. Грыжевые ворота заполняют жировой тканью или мышечным лоскутом. При доступе со стороны ягодичной области грыжевой мешок становится видимым после рассечения большой ягодичной мышцы.
|
Рис.
26. Схема расположения промежностных
грыж у женщин: 1— седалищно-пещеристая
мышца; 2 — передняя промежностная
грыжа; з — луковично-пещеристая мышца;
4 — поверхностная поперечная мышца
промежности; 5 — мышца, поднимающая
задний проход; 6 — задняя промежностная
грыжа; 7 — большая ягодичная мышца; 8
— сфинктер заднего прохода. |
Промежностная грыж a (hernia perinealis) выходит через мочеполовую диафрагму или между волокнами ш. levator ani, или между нею и другими мышцами промежности (смотри полный свод знаний). Чаще наблюдается у женщин.
Различают передние и задние промежностные Грыжи (рисунок 26). Границей между ними служит глубокая поперечная мышца промежности, мышечные волокна которой натянуты между лонными костями. Задние Грыжи больше передних и часто сопровождаются выпадением прямой кишки. Содержимым промежностных Грыжи могут быть мочевой пузырь, женские половые органы, а в задних Грыжи чаще находят петли кишечника и сальник.
Симптомы разнообразны. Передние промежностные Грыжи у женщин выходят в большую половую губу и трудно отличимы от паховой Грыжи, при промежностной Грыжи выпячивание направляется между влагалищем и седалищной костью в полость малого таза.
Промежностные Грыжи, выходящие на промежность, распознаются легко, задние Грыжи, находясь под краем большой ягодичной мышцы, напоминают седалищную Грыжи При невправимых Грыжи выпячивание может быть принято за новообразование,, и, наоборот, опухоли малого таза могут симулировать промежностную Грыжи Распознавание невправимых и неполных Грыжи требует влагалищного и ректального исследования, рентгенологическое исследования кишечника, мочевого пузыря и прочее.
Лечение оперативное, производится промежностным, лапаротомным или комбинированным доступом. Грыжевые ворота легче закрыть со стороны промежности, ушивая щель в мышцах, через которую выходит грыжевой мешок. При атрофии мышц применяют апоневротическую или мышечную пластику, аллопластику.
Редким осложнением промежностной Грыжи является её ущемление. А. П. Крымов (1948) рекомендует оперировать ущемлённую Грыжи комбинированным способом — лапаротомным и промежностным.
При параличах мышц брюшной стенки в результате перерезки межреберных нервов во время операции, при невритах, при полиомиелите могут наблюдаться выпячивания в боковых отделах живота, называемые невропатическими Грыжи (с грыжевым мешком) или ложными Грыжи (без грыжевого мешка) брюшной полости образуются в результате попадания внутренностей в различные внутрибрюшинные карманы (сальниковая сумка, в области слепой кишки — рисунок 27, и другие). Клинически они проявляются признаками ущемления Грыжи (смотри полный свод знаний Трейтца грыжа).
Внутренние грыжи
Органы брюшной полости могут ущемляться также в карманах, образованных складками брюшины в надпузырной, околослепокишечной областях, в заднем дугласовом пространстве, в сальниковом отверстии или в отверстии широкой маточной связки. При брыжеечно-пристеночных внутренних Грыжи, обусловленных аномалией поворота кишечника, тонкая кишка оказывается замурованной в полости, ограниченной сзади париетальным листком брюшины, справа и сверху — восходящей и поперечной ободочной кишками, слева и спереди — общей брыжейкой подвздошной, слепой и восходящей ободочной кишок. Внешнее сходство с ними имеют перепончато-сальниковые внутренние Грыжи, при которых большой сальник герметично укрывает всю тонкую кишку, исключая только конечную часть подвздошной кишки.