ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 25.08.2021
Просмотров: 1218
Скачиваний: 7
При омертвении кишки нередко наступает её прободение, и кишечное содержимое изливается в грыжевой мешок, вызывая тяжёлое воспаление в окружающих тканях (грыжевая флегмона). При прорыве содержимого грыжевого мешка наружу образуется кишечный свищ, а при прорыве его в брюшную полость развивается перитонит (смотри полный свод знаний).
Особой формой ущемления Грыжи является ретроградное (обратное) ущемление, при котором в грыжевом мешке располагаются две малоизменённые кишечные петли, а промежуточная, связующая их петля, находящаяся в брюшной полости, оказывается резко изменённой (рисунок 2).
Клиника ущемления кишки является классическим примером странгуляционной кишечной непроходимости (смотри полный свод знаний Непроходимость кишечника) и сопровождается тяжёлой интоксикацией. При этом возникают сильнейшие боли в области Грыжи, иногда сопровождающиеся шоком (смотри полный свод знаний). Боли могут быть нерезкими, тупыми. Иррадиация их различна. Боли не являются адекватными изменениям в кишке и при некрозе её могут даже ослабевать. Важным признаком ущемления Грыжи является её невправимость. Грыжи становится напряжённой, увеличенной в объёме, резко болезненной при ощупывании. Часто наблюдается рвота, сначала желудочным содержимым, потом желчью, а потом она становится калоподобной. Прекращается отхождение кала и газов, и создаётся картина непроходимости кишечника с метеоризмом и видимой кишечной перистальтикой. Ущемление стенки мочевого пузыря вызывает дизурические явления. Из общих симптомов при ущемлении Грыжи отмечается слабый и частый пульс, похолодание конечностей, иногда помрачение сознания, бред, цианоз, сухой язык, высокая температура тела.
|
Схема осложнений после насильственного вправления ущемлённых грыж: а — вправление всей грыжи целиком (ущемляющее кольцо вправлено в предбрюшинную клетчатку вместе с ущемлённой петлёй), 1 — приводящий отрезок ущемлённой кишечной петли; 2 — ущемлённое кольцо, вправленное вместе с грыжевым мешком; 3 — ущемлённая кишечная петля и грыжевой мешок, расположившиеся после насильственного вправления выше глубокого кольца пахового канала; б — ложное вправление путём разрыва грыжевого мешка и выхождение кишечной петли в предбрюшинную клетчатку через разрыв стенки мешка и шейки (ущемление осталось), 1 — приводящий отрезок ущемлённой кишечной петли; 2 — кишечная петля, вышедшая через разорванный участок грыжевого мешка в предбрюшинную клетчатку; 3 — ущемлённая кишечная петля; 4 — грыжевой мешок (пустой); в—ложное вправление путём кругового разрыва грыжевого мешка ниже шейки, 1—приводящий отрезок ущемлённой кишки; 2 — шейка вправлена вместе с кишечной петлёй; 3 — ущемлённая кишечная петля; 4 — пустой грыжевой мешок. |
В диагностике ущемления Грыжи допускаются ошибки при отсутствии типичных симптомов или если они бывают неполными. Так, пристеночное ущемление стенки кишки (рихтеровское), противолежащей брыжейке (рисунок 3), не всегда сопровождается картиной непроходимости кишечника и припухлостью в месте ущемления. Нераспознанное пристеночное ущемление грозит прорывом содержимого кишки через омертвевшую стенку или в грыжевой мешок с образованием грыжевой флегмоны, или в брюшную полость с развитием перитонита. Затруднителен диагноз при одновременном ущемлении и воспалении Грыжи, например, при грыжевом аппендиците, воспалении яичка или придатков матки в Грыжи, при кишечной непроходимости.
Лечение ущемлённой Грыжи всегда оперативное, и, так как опасность омертвения ущемлённых органов с каждым часом возрастает, операция должна быть неотложной. По данным Н. С. Утешева (1972), в первые 6 часов от момента ущемления в стационар поступает 58,3% больных, в сроки от 6 до 24 часов — 26,7%, остальные больные поступают позже 24 часов.
Попытки вправления ущемлённой Грыжи недопустимы. Однако вправление ущемлённой Грыжи при кахексии, свежем инфаркте миокарда, дыхательной или сердечной декомпенсации возможно, но не позднее 2 часов от момента ущемления. Бескровное вправление допускается в течение 1—2 часов после ущемления путём опорожнения мочевого пузыря и кишечника, приподнимания таза, назначения тёплой грелки, введения морфина. Ручной способ может привести к мнимому вправлению Грыжи в предбрюшинную клетчатку вместе с ущемляющим кольцом (рисунок 4).
Операция при ущемлённой Грыжи может быть сложной в связи с необходимостью резекции кишки при её некрозе. В этих случаях оперировать лучше под наркозом. При местной анестезии пользуются методом ползучего инфильтрата по А. В. Вишневскому (смотри полный свод знаний Анестезия местная) с обильным пропитыванием раствором новокаина и рассечением тканей строго последовательно. При операции ущемлённой Грыжи стенку мешка рассекают осторожно, чтобы не повредить внутренностей, особенно при отсутствии в нем грыжевой воды. Ущемлённые органы захватывают салфеткой, только после этого рассекают снаружи внутрь ущемляющее кольцо. При этом надо помнить о возможности ранения сосудов и сращённых с шейкой грыжевого мешка внутренностей. По рассечении кольца ущемлённые внутренности выводят наружу для осмотра странгуляционной борозды и части органов, находившейся в брюшной полости. При сдавлении только венозных сосудов кишка синюшна, но после рассечения ущемляющего кольца принимает обычную окраску. При сдавлении же артерий или тромбировании их наступает омертвение кишечной петли, и тогда она выглядит чёрной, тусклой, лишённой тонуса и перистальтики, сосуды брыжейки не пульсируют. Иногда в месте некроза видно прободное отверстие. Очень трудно распознаются переходные стадии. В этих случаях в целях определения жизнеспособности кишечной петли применяют термометрию, просвечивание (трансиллюминацию). Если, несмотря на согревание ущемлённой кишки путём обкладывания салфетками, смоченными тёплым (t°40—45°) физиологический раствором, кишка не розовеет и её перистальтика и пульсация сосудов брыжейки не восстанавливаются, кишку считают нежизнеспособной и резецируют, для чего лучше перейти к лапаротомии под наркозом. При восстановлении нормального цвета, перистальтики и пульсации сосудов брыжейки кишку вправляют в брюшную полость.
Резекцию ущемлённой кишки производят с удалением не менее 30— 40 сантиметров неизменённого приводящего и 15—20 сантиметров отводящего отрезка от границы ущемления. Сшивание резецированной кишки производят обычно конец в конец, а при узком просвете отводящего её отрезка некоторые хирурги предпочитают наложение соустья бок в бок. Ущемлённый сальник резецируют. Ущемление других органов (помимо кишки и сальника) встречается редко. Описаны ущемления червеобразного отростка, внутренних женских половых органов, стенки мочевого пузыря, appendices epiploicae. Находящийся в грыжевом мешке червеобразный отросток даже при подозрении на нарушение его кровообращения должен быть удалён. Другие органы подлежат резекции только в случае безусловного нарушения их кровоснабжения.
При флегмоне Грыжи брюшную полость вскрывают вне грыжевого мешка, а после резекции кишки изменённый её участок вместе с грыжевым мешком удаляют через отдельный разрез блоком.
В послеоперационном периоде атония кишечника и интоксикация могут продолжаться несколько дней. Применение желудочного зонда, паранефральной блокады, назначение средств для усиления перистальтики, внутривенное введение жидкостей является у этих больных обязательным. По данным Б. Д. Комарова и В. Т. Зайцева, за 1971—1974 годы в РСФСР послеоперационная летальность при ущемлении Грыжи равнялась 3,99—4,9%; А. Н. Шабанов (1969) отмечает, что в возрасте до 60 лет она составляет 1% , а старше 60 лет—8,4%.
Причиной смерти при ущемлении Грыжи чаще всего является перитонит. По данным Б. Д. Комарова (1973), в 62,1% случаев смерть наступает от интоксикации, эмболии лёгочной артерии, шока. Смертельные исходы наблюдаются при запоздалых вмешательствах, реже от технических ошибок, чаще у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих атеросклерозом, кардиосклерозом, инфарктом миокарда и прочее.
При тромбозе сосудов брыжейки (смотри полный свод знаний) могут наблюдаться ранние и поздние кишечные кровотечения, требующие переливания крови и кровезаменителей. После ущемления кишки могут наблюдаться рубцовые сужения её — трубчатые, кольцевидные и смешанные. Первые образуются иногда на значительном протяжении (до 10 сантиметров и более) на месте отторжения некротических участков слизистой, подслизистой и мышечной оболочек. Кольцевидные сужения возникают обычно на месте странгуляционной борозды. Клиническая картина сужения подобна картине кишечной непроходимости, возникающей остро или хронически. Последняя может вызываться и спаечным процессом.
Воспаление грыжи
Острое воспаление чаще обусловливается аппендицитом. По И. М. Деревянко (1954), червеобразный отросток попадает в грыжевой мешок у 2,4% больных, а острый аппендицит в грыже возникает у 0,6% (М. М. Макаров, 1938).
Резкие боли, рвота, повышение температуры, напряжение и болезненность в области Грыжи дают повод к смешению этого осложнения с ущемлением Грыжи Лечение заключается в срочной операции.
Наиболее частой причиной хронический воспаления Грыжи является её постоянное травмирование, что имеет место при больших пахово-мошоночных Грыжи и при ношении бандажа.
Хронический воспаление Грыжи наблюдается также при туберкулёзе брюшины, который может поражать грыжевой мешок или только его содержимое. Туберкулёзное поражение Грыжи может быть милиарным, язвенным и казеозным и требует после грыжесечения специфической антибактериальной терапии.
Хронический воспаление Грыжи, чаще в результате её травмирования, ведёт к образованию сращений между стенками грыжевого мешка и грыжевым содержимым, что служит причиной невправимости Грыжи. При невправимых Грыжи может наблюдаться копростаз или каловый застой в кишечной петле, лежащей в грыже, клиническая картина при этом может быть похожей на ущемление Грыжи.
Повреждения грыжи могут быть следующих видов: 1) разрыв кишки в свободной Грыжи вследствие резкого повышения внутрибрюшного давления; 2) разрыв содержимого Грыжи вследствие ушиба брюшной стенки вдали от Грыжи; 3) разрыв внутренностей при прямой травме Грыжи.
Травматическое повреждение Грыжи может происходить также при её ранениях и ушибах. Раны Грыжи могут быть огнестрельными, резаными, колотыми, рублеными и ушибленными. При ранении Грыжи показана срочная операция. Ушиб Грыжи может возникать от прямого удара или при падении. В зависимости от силы удара могут быть небольшие кровоизлияния в области Грыжи или тяжёлое повреждение органов, находящихся в грыжевом мешке. Лечение оперативное.
Новообразования грыжи редки. Они могут исходить: 1) из окружающих тканей и органов, сдавливая грыжевой мешок и его содержимое; 2) из грыжевого мешка; 3) из содержимого Грыжи Чаще наблюдаются липомы грыжевого мешка. Лечение оперативное.
Инородные тела наблюдались в содержимом Грыжи: проглоченные больными предметы, аскариды, камни мочевого пузыря и пр. Свободно лежащие в грыжевом мешке инородные тела могут образоваться вследствие отшнурования жировых привесков толстой кишки, участков сальника, фибрина. При инородных телах в Грыжи показано оперативное лечение.
|
|
Отдельные формы грыж
Паховая грыжа (hernia inguinalis). Анатомические особенности строения паховой области (смотри полный свод знаний), особенно у мужчин, связанные с неполной облитерацией влагалищного отростка брюшины и с недостаточным развитием мускулатуры, создают условия, способствующие образованию Грыжи (рисунок 5). Кроме этого, благоприятствуют появлению Грыжи тяжёлая физическая работа и заболевания, повышающие внутрибрюшное давление. Для развития врождённой Грыжи большое значение имеет необлитерированный полностью или частично влагалищный отросток брюшины (смотри полный свод знаний). А. П. Крымов (1911) приводит 4 причины, способствующие выхождению внутренностей в паховую Грыжи: подвижность органов; 2) ненормальное положение их; 3) стягивание в Грыжи одного органа другим или грыжевым мешком; 4) патологические изменения самих органов.
По А. П. Гридневу (1931), 85% всех паховых Грыжи являются приобретёнными. Признаками врождённой Грыжи считаются тонкий грыжевой мешок с продольной складкой на задней стенке мешка, обусловленной семенным канатиком, существование диафрагм внутри грыжевого мешка.
В зависимости от места выхода Грыжи различают косую, боковую или наружную паховую Грыжи и прямую, или внутреннюю, паховую Грыжи Косая паховая Грыжи выходит через боковую паховую ямку, прямая паховая Грыжи — через медиальную паховую ямку. По данным Н. И. Кукуджанова (1969), косая паховая Грыжи встречается в 10 раз чаще прямой.
Паховая Грыжи может быть вправимой и невправимой. Последними чаще бывают большие сальниковые Грыжи при образовании спаек с грыжевым мешком. Иногда сальник превращается в плотную соединительную ткань. Описано перекручивание сальника в грыжевом мешке или в брюшной полости, а иногда двойное перекручивание. При перекручивании сальник может припаяться ко дну или к шейке грыжевого мешка.
Симптоматология паховой Грыжи зависит от её размера и органа, в ней находящегося. Чаще наблюдаются боли, чувство неудобства, особенно при ходьбе, диспептические и иногда дизурические явления. При больших Грыжи соответствующая половина мошонки увеличивается, кожа её растягивается, половой член отклоняется в противоположную сторону, а при очень больших Грыжи скрывается под кожей. На коже часто имеются ссадины, трофические изменения, опрелости. При больших Грыжи содержимое её самостоятельно не уходит в брюшную полость. Урчание при её вправлении указывает на наличие в Грыжи кишечных петель.
С помощью пальцевого исследования пахового канала определяют расширение поверхностного кольца, прямое или косое направление его, длину канала, состояние глубокого его кольца. При начальных стадиях Грыжи пальцевое исследование даёт ощущение кашлевого толчка, являющегося важным признаком для распознавания Грыжи. Для тонкой кишки характерно урчание, перистальтика, тимпанит над припухлостью.
Рис.
5.
Схема
некоторых вариантов врождённых и
приобретённых косых паховых грыж: 1 —
врождённая яичковая паховая грыжа
вследствие незаращения влагалищного
отростка брюшины; 2 — врождённая
канатиковая паховая грыжа при частичной
облитерации влагалищного отростка
(между дном грыжевого мешка и оболочками
яичка видна влагалищная связка — указана
стрелкой); 3 — приобретённая пахово-мошоночная
грыжа (влагалищная связка указана
стрелкой); 4 — приобретённая канатиковая
паховая грыжа (влагалищная связка
указана стрелкой).
|
Рис.
6. |
Для сальника типичны дольчатость, плотность, тупой звук при перкуссии. Приращение его к грыжевому мешку создаёт болевые ощущения при выпрямленном положении больного (симптом натянутой струны). При Грыжи мочевого пузыря часто страдает мочеиспускание, оно может происходить в два приёма, задерживаться, иногда больной при мочеиспускании принимает вынужденное положение тела. Размер Грыжи изменяется по мере накопления мочи в пузыре,