Файл: Тема Поражение слизистой оболочки полости рта при вирусных заболеваниях у детей. Роль врачастоматолога в диагностике, лечении и профилактике.pdf

1
Тема: Поражение слизистой оболочки полости рта при вирусных заболеваниях у детей. Роль врача-стоматолога в диагностике, лечении и профилактике.
Количество занятий: 2
Общее время занятий: 10 часов.
Мотивационная характеристика темы: Ведущее место в структуре инфекционных заболеваний принадлежит вирусным инфекциям. Многие респираторные вирусные инфекции имеют проявления на слизистой оболочке полости рта, распознав которые, врач- стоматолог может первым диагностировать заболевание. Важной задачей врача-стоматолога является умение правильно и своевременно распознать болезнь, изолировать больного ребенка с целью ограничения распространения заболевания, назначить рациональное лечение, провести комплекс профилактических мероприятий.
Цель: научиться диагностировать поражения слизистой оболочки полости рта при вирусных заболеваниях у детей, дифференцировать их со сходными заболеваниями, определить роль врача-стоматолога в профилактике и лечении.
Задачи занятия
В результате освоения теоретической части данной темы студент должен знать:
1. Этиологию и патогенез вирусных заболеваний, проявляющихся на слизистой оболочке полости рта.
2. Клинические проявления поражения слизистой оболочки полости рта при заболеваниях вирусной этиологии.
3. Методы диагностики вирусных поражений слизистой оболочки полости рта у детей.
4. Принципы этиологического, патогенетического и симптоматического лечения поражения слизистой оболочки полости рта при вирусных заболеваниях.
В ходе выполнения практической части занятия студент должен уметь:
1.
Выяснить жалобы и собрать анамнез заболевания у ребенка и родителей.
2.
Провести клиническое обследование пациента.
3.
Описать морфологические изменения слизистой оболочки полости рта, характерные для данного заболевания.
4.
Сформулировать диагноз.
5.
Составить план комплексного лечения ребенка с поражением слизистой оболочки полости рта при вирусных заболеваниях.
6.
Выписать рецепты препаратов, применяемых для лечения ребенка с поражением слизистой оболочки полости рта при вирусных заболеваниях.
7.
Оформить амбулаторную историю болезни.
8.
Дать рекомендации по режиму, эпидемиологическому режиму и профилактике вирусных заболеваний.
Требования к исходному уровню знаний. Студент должен иметь достаточный уровень базовых знаний из смежных дисциплин. Для лучшего усвоения темы студенту необходимо повторить:
– из микробиологии - характеристику возбудителей вирусных заболеваний;
– фармакологии – лекарственные препараты, применяемые при лечении проявлений вирусных заболеваний в полости рта;
– стоматологии детского возраста – возрастные особенности слизистой оболочки полости рта у детей;
–
инфекционных болезней - этиологию, патогенез, клинику вирусных заболеваний (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, корь, краснуха, ветряная оспа, опоясывающий герпес, инфекционный мононуклеоз, энтеровирусный стоматит, синдром приобретенного иммунодефицита).

2
Контрольные вопросы из смежных дисциплин
1. Назовите возбудителя аденовирусной инфекции:
- вирус Эпштейн-Барра;
- бета-гемолитический стрептококк;
- аденовирусы ДНК-содержащие;
- вирус простого герпеса.
2. Назовите возбудителя кори:
- РНК-содержащий вирус, род рубивирусов,
- РНК-содержащий вирус, семейство парамиксовирусов,
- веретенообразная палочка и спирохета Венсана,
- гонококк Нейссера.
3. Назовите клинические признаки характерные для инфекционного мононуклеоза:
- гепатолиенальный синдром,
- коньюнктивит,
- жжение, зуд, покалывание по ходу чувствительных нервов,
- боли при движении глазных яблок.
4. Назовите лекарственные препараты, используемые для лечения вирусных заболеваний:
- антибиотики,
- гормоны,
- общеукрепляющие,
- противовирусные,
- обезболивающие.
5. В раннем детском возрасте для слизистой оболочки полости рта характерно:
- низкое содержание гликогена;
- высокое содержание гликогена;
- отсутствие гликогена.
6. Из скольких слоев состоит слизистая оболочка полости рта у новорожденного ребенка:
- двух;
- трех;
- четырех.
Контрольные вопросы по теме занятия
1. Этиология, клиника, диагностика поражений СОПР при острых респираторных вирусных инфекциях. Роль врача-стоматолога в лечении.
2. Этиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика энтеровирусной инфекции с проявлениями на СОПР.
3. Клиника, диагностика, лечение и профилактика поражений слизистой оболочки полости рта, вызванных вирусом ветряной оспы. Заболевания, ассоциируемые с первичной инфекцией, а также возникающие при активации латентной инфекции.
4. Корь: этиология, клиника, диагностика. Проявления на СОПР. Роль врача- стоматолога в лечении.
5. Этиология, клиника, диагностика краснухи. Связь заболевания у беременных с врожденной патологией детей. Роль врача-стоматолога в лечении.
6. Этиология, клиника, диагностика поражений СОПР при инфекционном мононуклеозе. Роль врача-стоматолога в лечении.
7. СПИД: этиология, пути инфицирования, патогенез. Поражение СОПР при СПИДе у детей, дифференциальная диагностика, лечение. Профилактика ВИЧ-инфекций в практической работе стоматолога.

3
УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ
Вопросы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения изменений слизистой оболочки полости рта при детских инфекционных заболеваниях вирусной этиологии отражены в учебно-методическом пособии: Поражения слизистой оболочки полости рта у детей при вирусных заболеваниях: учеб.- метод. пособие / В.П.Михайловская, Т.Г.Белая, Е.И.
Мельникова. – Минск : БГМУ, 2009. –38 с.
Изменения слизистой оболочки полости рта при острых респираторных вирусных
инфекциях (ОРВИ)
Группа ОРВИ характеризуется полиэтиологичностью и сходством клинических проявлений. Наибольшее значение в практике детского стоматолога имеют грипп, парагрипп и аденовирусная инфекция.
Грипп – острое респираторное вирусное заболевание, протекающее с кратковременной выраженной лихорадочной реакцией, симптомами общего токсикоза и поражением респираторного тракта. Возбудители гриппа относятся к семейству РНК-содержащих ортомиксовирусов, включающих вирусы гриппов А. В, С. Вирус гриппа обладает тропностью к эпителию респираторного тракта и эндотелию сосудов.
Парагрипп – острое респираторное вирусное заболевание, протекающее с умеренно выраженной интоксикацией и поражением респираторного тракта, преимущественно гортани. Возбудитель парагриппа относится к семейству парамиксовирусов, обладает стойкой антигенной структурой, содержит РНК. Чаще болеют дети первых 3-4 лет жизни.
Аденовирусная инфекция – острое инфекционное заболевание, протекающее с симптомами поражения слизистой оболочки респираторного тракта, носоглотки, глаз, кишечника, а также лимфоидной ткани. Аденовирусы содержат ДНК. Восприимчивы к аденовирусной инфекции дети всех возрастных групп, но особенно первых трех лет жизни.
Клинические проявления ОРВИ в полости рта характеризуются изменениями слизистой оболочки в виде гиперемии, геморрагий, усиленного сосудистого рисунка, отечности, зернистости, налета или десквамации эпителия на языке. По данным Э.М.Мельниченко
(1972), выявленные изменения слизистой оболочки полости рта не носят строго специфического характера, однако гиперемия и усиление сосудистого рисунка наблюдаются при гриппе чаще, чем при парагриппе и аденовирусной инфекции. Зернистость слизистой оболочки полости рта чаще встречается при аденовирусной инфекции. Характерным симптомом аденовирусной инфекции является конъюктивит. У части детей могут наблюдаться изменения слизистой оболочки полости рта по типу острых стоматитов кандидозной или герпетической этиологии, которые имеют типичную клиническую картину различной степени выраженности и отягощают течение основного заболевания. Возможно смешанное и перекрестное инфицирование при ОРВИ, герпетической и кандидозной инфекции.
Роль врача-стоматолога при лечении ОРВИ. Лечение проводит врач-педиатр.
Специального стоматологического лечения изменений слизистой оболочки полости рта у детей при ОРВИ не требуется. Больного ребенка следует изолировать с целью ограничения распространения инфекции. Необходимо тщательное с
облюдение гигиены полости рта, орошение СОПР отварами трав. У детей с высоким риском ХРГС рекомендованы аппликации противовирусных мазей местно, прием витамина С, интерферон. При возникновении острых стоматитов (вирусных, кандидозных) у таких больных назначают этиопатогенетическое лечение.
Энтеровирусная (Коксаки и ЕСНО) инфекция с проявлениями на СОПР.
Энтеровирусный стоматит (герпангина или коксакивирусный стоматит)

4
Возбудителем герпангины являются РНК-содержащие вирусы, относящиеся к семейству энтеровирусов. Вирусы Коксаки впервые выделены в 1948 году G.Dalladorf и G. Siekles.
Название вирус получил от города Коксаки, где были выделены вирусы от больных. Вирусы
ЕСНО выделены D. Enders в 1951 году из фекалий здоровых людей. Свое название они получили от аббревиатуры слов enteris cytopathogenic human orphans (дословно – кишечные цитопатогенные вирусы-сироты человека). Впервые термин «герпетическая ангина» ввел в клиническую практику Zagorsky (1920, 1924), основываясь на клинических признаках болезни: мелкие пузырьки локализуются в области мягкого неба и передних дужек. В настоящее время установлено, что вирус обычного герпеса не является возбудителем болезни, следовательно, название не соответствует сути заболевания.
Механизм передачи возбудителя – воздушно-капельный и фекально-оральный.
Восприимчивость детей к вирусам высокая. Наиболее часто болеют дети до 10 лет. Для энтеровирусной инфекции характерны выраженная весенне-летняя сезонность, крупные эпидемические вспышки и эпидемии.
Патогенез: репликация вирусов происходит в эпителиальных клетках и лимфоидных образованиях верхних дыхательных путей и кишечника. Затем вирусы гематогенным путем переносятся в разные органы и системы. В большинстве случаев отмечается поражение слизистой оболочки ротоглотки. Вирусы обладают отчетливым тропизмом к мышечной ткани и ЦНС.
Заболевания, вызываемые вирусами ЕСНО и Коксаки А, имеют разнообразную клиническую картину. По ведущему клиническому синдрому выделяются следующие формы энтеровирусной инфекции:
● Энтеровирусный стоматит (герпетическая ангина)
● Энтеровирусная лихорадка
● Серозный менингит
● Эпидемическая миалгия
● Энтеровирусный менингоэнцефалит
● Энтеровирусная экзема
Герпангина встречается у детей различных возрастных групп в виде эпидемических вспышек в детских коллективах. Взрослые болеют редко. Инкубационный период 2-10 дней.
Клиническая картина: заболевание начинается остро с подъема температуры тела до 39-
40 0
С, которая держится от 1 до 5 дней. Дети жалуются на головную боль, головокружение, слабость, плохой аппетит, нарушение сна, мышечные боли (особенно в животе и боли при движении глазных яблок). Часто отмечается рвота. Характерны гиперемия кожных покровов верхней половины туловища, особенно лица и шеи, склерит (инъецирование сосудов).
Отмечается склонность к запорам. С первых дней болезни на слизистой оболочке небных дужек, языка, мягком и твердом небе появляются мелкие красные папулы диаметром 1-2 мм, быстро превращающиеся в нежные пузырьки, окруженные венчиком гиперемии. Везикулы через 1-2 дня вскрываются и образуют поверхностные эрозии, покрытые серовато-белым детритом. Располагаются они на умеренно гиперемированной слизистой оболочке полости рта. Нередко слизистая оболочка полости рта имеет нормальную окраску. Высыпания могут состоять из единичных элементов, но иногда сливаются, что ведет к возникновению крупных эрозивных участков. Обычно количество элементов поражения не превышает 12 –
15. У некоторых больных в течение заболевания могут подсыпать новые элементы поражения, сопровождающиеся повышением температуры тела и ухудшением общего состояния ребенка. В начале заболевания отмечается болезненность элементов поражения, а в дальнейшем болезненность отмечается только при глотании. Регионарные лимфатические узлы увеличены, но безболезненны. Период регенерации элементов поражения очень длительный, иногда до 10-15 дней. В периферической крови количество лейкоцитов нормальное или незначительно повышено, СОЭ в пределах нормы.

5
Дифференциальную диагностику необходимо проводить с острым герпетическим стоматитом, хроническим рецидивирующим герпетическим стоматитом, скарлатиной, корью, инфекционным мононуклеозом, поражением слизистой оболочки полости рта при
ОРВИ.
Лечение проводят педиатр и врач-стоматолог. Больного ребенка необходимо изолировать с целью ограничения распространения инфекции. Назначают постельный режим на период острых проявлений заболевания, затем режим амбулаторный, щадящая диета, обильное питье. Необходимо соблюдение тщательной гигиены полости рта. Этиологическая терапия не разработана. При гипертермии назначают жаропонижающие, при головной и мышечной болях – анальгетики. Показано назначение гипосенсибилизирующих средств.
Местную терапию в силу особенностей локализации патологических элементов в полости рта рекомендуется проводить в виде орошений жидкостями или использовать аэрозольный метод введения антисептиков, обезболивающих средств, протеолитических ферментов, противовирусных и средств, способствующих эпителизации. Показано применение гелий- неонового лазера.
Профилактика: проводится комплекс профилактических мероприятий, направленных на предупреждение инфекций, передающихся воздушно-капельным и фекально-оральным путями. Срок изоляции больного - 14 дней. Специфическая профилактика не разработана. В очаге инфекции можно применять человеческий интерферон по 5 капель 3-4 раза в день в течение 10-15 дней, противовирусные мази.
Ветряная оспа
Острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом семейства Herpes Viride, характеризующееся умеренной лихорадкой и появлением на коже и слизистых оболочках мелких пузырьков с прозрачным содержимым. Возбудитель – ДНК-содержащий вирус, по свойствам близок к вирусу простого герпеса и неотличим от возбудителя опоясывающего герпеса. Обозначается в современной классификации как вирус ветряной оспы (синоним: вирус герпеса человека 3-го типа, ННV-3, herpes zoster, varicella zoster virus, VZV). Ветряная оспа относится к числу наиболее распространенных заболеваний в детском возрасте.
Источником инфекции является больной человек, который опасен с начала заболевания и в течение 3-4 дней после появления последних пузырьков. Особенно заразен больной в период высыпания. Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным путем. При этом возможно заражение на большие расстояния, по вентиляционным шахтам и лестничным клеткам, с этажа на этаж. От матери к плоду вирус передается трансплацентарным путем. Болеют преимущественно дети дошкольного возраста (редко – в первые 2-3 месяца после рождения), однако случаи заболевания встречаются и у подростков и взрослых. Ветряная оспа обычно возникает в осенне-зимний период. Повторно заболевание встречается в 2-3% случаев.
Патогенез. Входными воротами является слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Накопившись в регионарных лимфатических узлах и достигнув порогового уровня, вирус попадает в кровь по лимфатическим путям и заносится в эпителиальные клетки кожи и слизистых оболочек.
В месте фиксации вируса на коже и слизистых оболочках образуются пузырьки, наполненные серозным содержимым с высокой концентрацией вируса. Вирус ветряной оспы обладает тропностью к нервной ткани, при этом могут поражаться межпозвоночные ганглии, кора головного мозга и мозжечка.
Клиническая картина. Различают инкубационный период болезни (11 - 21 день), продромальный период (1 сутки), период разгара болезни и высыпаний (4-5 дней) и период реконвалесценции. Заболевание начинается остро с повышением температуры тела до 37 0
-
38 0
С и появления ветряночной сыпи. Первичный элемент сыпи – мелкое пятно или папула, который за несколько часов превращается в везикулу размером от 0,2 до 0,5 см в диаметре, окруженную венчиком гиперемии. Пузырьки обычно однокамерные, при проколе спадаются.
К концу первых суток пузырьки эрозируются и превращаются в корочку, которая подсыхает

6 и отпадает через 7-8 дней. Высыпания располагаются на лице, туловище, волосистой части головы, конечностях, кроме ладоней и подошв.
Везикулярные высыпания появляются и на слизистой оболочке полости рта, гортани, половых органов, конъюктиве глаз. В полости рта пузырьковые высыпания нередко наблюдаются на гиперемированной слизистой оболочке полости рта. Они очень быстро вскрываются и превращаются в поверхностные болезненные эрозии округлой формы, покрытые фибринозным налетом. На красной кайме губ образуются корки. Пузырьки в полости рта появляются одновременно с высыпаниями на коже. При среднетяжелой и тяжелой формах болезни элементы поражения появляются повторно в течение 2 – 5 дней.
Вследствие этого на коже и слизистых оболочках видны элементы в разной стадии развития
– ложный полиморфизм (пятнышки, папулы, везикулы, корочки). Каждое новое высыпание сопровождается новым подъемом температуры тела. При отпадении корочек, как правило, следов на коже не остается, однако редкие, более крупные и инфицированные элементы сыпи (везикулы на коже или эрозии на слизистой оболочке полости рта) могут оставлять после себя рубчики в виде депигментированных или пигментированных истонченных участков кожи или слизистой оболочки. У детей с проявлениями болезни по типу острого стоматита отмечается регионарный лимфаденит, пальпация лимфоузлов болезненна.
Дифференциальную диагностику ветряной оспы проводят с генерализованной герпетической инфекцией, скарлатиной, пиодермией, токсикодермией, контагиозным моллюском, аллергической сыпью.
Роль врача-стоматолога в лечении ветряной оспы. Больного ребенка необходимо изолировать с целью ограничения распространения инфекции. Общее лечение проводит педиатр-инфекционист. Назначают постельный режим в течение 6-7 дней, молочно- растительную диету, обильное питье. В период выздоровления назначаются поливитамины и общеукрепляющие средства. Специфическое лечение (противовирусные препараты и антибактериальная терапия) показано при тяжелых формах заболевания и проводится в стационаре.
При местном лечении рекомендуется обрабатывать элементы сыпи на коже 2 раза в день спиртовыми растворами анилиновых красителей – метиленовым синим, бриллиантовым зеленым, раствором Кастеллани. Местное лечение в полости рта должно быть направлено на предупреждение вторичной инфекции или ее устранение. Следует проводить антисептическую обработку полости рта, в начале заболевания целесообразно применение противовирусных мазей. В период угасания заболевания применяют средства, способствующие эпителизации, а также гелий-неоновый лазер. Необходимо тщательное соблюдение гигиены полости рта.