Файл: Тема Поражение слизистой оболочки полости рта при вирусных заболеваниях у детей. Роль врачастоматолога в диагностике, лечении и профилактике.pdf

.
Наиболее характерным признаком ВИЧ-инфекции у детей в период новорожденности является задержка роста, микроцефалия, выступающая лобная часть, напоминающая форму коробки, уплощение носа, умеренно выраженное косоглазие, удлинение глазных щелей, голубые склеры, значительно укорочение носа.
У детей раннего возраста наиболее характерными симптомами являются: дистрофия, рецидивирующий стоматит, гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, тяжелые нередко рецидивирующие бактериальные инфекции.
У детей более старшего возраста преобладает стойкое снижение аппетита, длительная диарея, продолжительные лихорадочные состояния с ознобом, потеря массы тела до 10% и более, постоянный кашель, лимфаденопатия, поражение кожи. Саркома Капиши и лимфомы у детей встречаются редко.
Клинические признаки собственно ВИЧ у детей.
1. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

12 2. Персистирующая гепатомегалия.
3. Персистирующая спленомегалия.
4. Персистирующая диарея.
5. Лихорадка.
6. Персистирующее увеличение слюнных желез.
7. Тромбоцитопения.
8. Отставание в психомоторном развитии.
9. Дефицит массы тела (10% и более).
Дальнейшее воздействие ВИЧ-инфекции на иммунную систему, снижение реактивности организма приводит к развитию оппортунистических инфекций и обуславливает переход в следующую стадию болезни – стадию вторичных заболеваний
(СПИД-ассоциированный комплекс).
Наиболее часто из оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных детей встречаются следующие:
1. Вызывающиеся вирусами (вирус простого герпеса, вирус опоясывающего лишая, цитомегаловирус).
2. Вызывающие грибами (грибы рода Candida, дрожжеподобный гриб и др.).
3. Вызывающиеся простейшими.
4. Вызывающиеся гельминтами.
5. Бактериальные инфекции.
6. Туберкулез – нелегочный.
7. Саркома Капоши – опухоль, исходящая из лимфатических сосудов.
Лабораторная диагностика. Исследование на ВИЧ-инфекцию проводится путем определения в сыворотке крови специфических антител с использованием методов иммуноферментного анализа (ИФА) и иммуноблоттинга.
Лечение. Терапия детей с ВИЧ-инфекцией должна быть комплексной и строго индивидуальной. Основными направлениями комплексной терапии являются:
1) этиотропная терапия (применение анти ВИЧ-препаратов);
2) предупреждение и лечение ВИЧ-оппортунистических инфекций;
3) предупреждение и лечение бактериальных инфекций;
4) синдромальная патогенетическая терапия.
Меры предосторожности в учреждениях стоматологического профиля:
1. Руки стоматолога должны быть защищены перчатками от контакта со слизистой оболочкой полости рта. При проведении манипуляций, связанных с разбрызгиванием крови и слюны, обязательно используются средства для защиты лица медработника: защитные очки, маски или защитные экраны, закрывающие все лицо. Для уменьшения разбрызгивания врач должен правильно усаживать пациента в кресле.
2. Не рекомендуется использовать турбинную бормашину в целях уменьшения образования аэрозолей.
3. Стоматологический инструмент подвергается обеззараживанию после каждого пациента. Наконечники бормашины, пустеры (воздушный и водный), ультразвуковой инструмент для удаления камня, безыгольные шприцы после каждого пациента обрабатываются 70 0
спиртом и в конце смены подвергаются обработке 3% раствором хлорамина в течение 60 минут. Корневые иглы, каналонаполнители, пульпэкстракторы используются один раз.
4. Инструмент предварительно замачивают в растворе гипохлорида натрия, затем подвергают холодной обработке глютаральдегидом или стерилизуют автоклавированием с окисью этилена (при температуре 56 0
С вирус инактивируется в течение 30 минут).
5. Перед подачей слепков в лабораторию их помещают на 15 минут в раствор глютаральдегида или гипохлорида натрия. Обеззараживанию перед утилизацией также подвергаются удаленные зубы, коронки.

13
Если во время приема пациента произошел контакт открытых частей врача с кровью или другими биологическими жидкостями без видимых повреждений кожных покровов, пострадавший немедленно обрабатывает кожу дезраствором или 70 0
спиртом, или 0,05% раствором марганцевокислого калия, 1% раствором борной кислоты, моет с мылом и повторно обрабатывает спиртом.
В случае попадания инфицированного материала на слизистые оболочки их обрабатывают 0,05% раствором марганцевокислого калия, глаза промывают 1% раствором борной кислоты или струей воды, в глаза вводят несколько капель 1% азотнокислого серебра, в нос 1% раствора протаргола, рот и горло дополнительно прополаскивают 70 0
спиртом или 0,05% раствором марганцевокислого калия, 1% раствором борной кислоты.
Если контакт с кровью или другими биологическими жидкостями произошел с нарушением целостности кожных покровов, пострадавший должен немедленно выдавить кровь из раны и, погрузив руки в дезраствор, снять перчатки рабочей поверхностью внутрь.
Затем обработать рану любым дезинфектантом (70 0
спиртом, настойкой йода, 3% раствором хлорамина, 3% раствором перекиси водорода), вымыть руки с мылом, повторно обработать
70 0
спиртом. Затем рану заклеить пластырем, надеть напальчник и новые перчатки
Задание для самостоятельной работы студентов
Для самостоятельного усвоения темы занятия рекомендуется внимательно изучить методические рекомендации для уточнения основных моментов, на которые необходимо обратить внимание при теоретической подготовке, выяснить вопросы, на которые следует уметь ответить после изучения темы и затем приступить непосредственно к изучению материала, представленного в списке основной и дополнительной литературы.
На практическом занятии студент должен принять одного тематического пациента, используя в ходе приема полученные теоретические знания. При приеме пациентов выявляются жалобы, собирается анамнез жизни и заболевания у ребенка и родителей, проводится полное стоматологическое обследование пациента с занесением данных в историю болезни. Студент должен провести внешний осмотр; осмотреть полость рта, оценить состояние слизистой оболочки полости рта и периодонта; поставить предварительный диагноз; для уточнения диагноза провести дополнительные исследования; направить ребенка при необходимости к соответствующему специалисту-педиатру. Студент должен провести мотивацию и обучение гигиене полости рта ребенка и родителей; дать рекомендации по питанию, определить роль врача-стоматолога в лечении ребенка; составить при необходимости план лечения; провести лечение местное (обработка полость рта больного в зависимости от стадии заболевания обезболивающими, антисептиками, ферментами, противовирусными или эпителизирующими препаратами) и общее (по показаниям); выписать рецепты; выписать листок временной нетрудоспособности; заполнить карту амбулаторного больного. Студент назначает следующий визит пациента, при необходимости берет на диспансерный учет и назначает общее лечение.
Самоконтроль усвоения темы. После изучения темы для контроля качества усвоения и выявления неясных моментов предлагается решить ситуационные задачи.
Задача 1. Ребенку 8 лет. Жалобы на повышение температуры тела до 38
о
С, головную боль, головокружение, слабость, плохой аппетит, сон, боль в животе и при движении глазных яблок. У ребенка, со слов матери, была рвота, отмечается склонность к запорам.

14
Объективно: сосуды склер инъецированы. Подчелюстные лимфатические узлы размером 0,5х0,5 см, подвижные, безболезненные. На умеренно гиперемированной слизистой оболочке небных дужек, язычка, мягком небе - 4 эрозии размером 1-2 мм, болезненные, покрытые серым детритом. Слизистая оболочка полости рта в других отделах не изменена.Глубокий прикус. OHI-S – 1,9; КПИ – 1,5.
Сформулируйте диагноз. Проведите дифференциальную диагностику. Составьте
план лечения ребенка.
Задача 2. Ребенку 6 лет. Жалобы на повышение температуры тела до 38
о
С, слезотечение, насморк, кашель, головную боль, слабость, потливость. Явившийся по вызову педиатр обратил внимание на покраснение во рту и посоветовал проконсультироваться у стоматолога.
Объективно: слизистая оболочка полости рта гиперемирована, ярко выражен сосудистый рисунок, обращают на себя внимание мелкие, точечные кровоизлияния на слизистой оболочке неба.
Сформулируйте диагноз. Проведите дифференциальную диагностику. Определите
участие врача-стоматолога в лечении ребенка.
Задача 3. Ребенку 3 года. Со слов матери, болен в течение 4 дней, когда появились вялость, слабость, повышение температуры тела до 38
о
С, нарушение сна, насморк, боли в горле, диспепсические расстройства. Вызвали педиатра, который назначил консультацию стоматолога.
Объективно: резко выражен конъюнктивит. Увеличены поднижнечелюстные, шейные и затылочные лимфатические узлы. В полости рта слизистая оболочка зернистая, гиперемированная, имеются явления десквамативного глоссита.
Сформулируйте диагноз. Проведите дифференциальную диагностику. Определите
участие врача-стоматолога в лечении ребенка.
Задача 4. Ребенку 11 лет. Со слов мальчика, заболевание началось остро с подъема температуры тела до 39
о
С, появления чувства жжения, зуда, покалывания и болей в области твердого неба. Затем возникли чувство разбитости, головная боль, боль при приеме пищи, нарушение сна.
Объективно: в полости рта на умеренно гиперемированной слизистой оболочке твердого неба справа имеются эрозивные поверхности в виде вытянутой в длину цепочки, покрытые беловато-серым налетом, резко болезненные, особенно при дотрагивании.
Сформулируйте диагноз. Проведите дифференциальную диагностику. Составьте
план лечения ребенка.
Задача 5. Ребенку 3 года. Со слов матери, заболевание началось остро с повышения температуры тела до 38
о
С и появления сыпи на теле, которая быстро превратилась в пузырьки. Вызвали педиатра, который назначил общее лечение и консультацию стоматолога.
Объективно: на коже лица и волосистой части головы, туловища, конечностей, кроме ладоней и подошв, имеются многочисленные пузырьки, размером 2-5 мм, обработанные бриллиантовым зеленым. Отмечается конъюнктивит. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены до 10 мм в диаметре, подвижные, малоболезненные. В полости рта на гиперемированной слизистой оболочке щек, неба - одиночные эрозии размером 2-5 мм, некоторые с остатками оболочки пузырьков, на красной кайме верхней губы - корочки.
Сформулируйте диагноз. Проведение дифференциальную диагностику. Определите
участие врача-стоматолога в лечении ребенка.
Задача 6. Ребенку 10 лет. Жалобы на повышение температуры тела в течение 4 дней до 38-
39
о
С, боли в горле, слабость, тошноту, насморк. Лечится у педиатра. Мать обратилась к стоматологу, так как заметила обложенный язык и неприятный запах изо рта.

15
Объективно: выраженный лимфаденит подчелюстных, шейных, особенно затылочных, подмышечных лимфатических узлов, которые малоболезненны при пальпации, не спаяны между собой. Пальпаторно определяется увеличение печени и селезенки. В полости рта: слизистая оболочка гиперемирована, небные миндалины и язычок увеличены и отечны. Миндалины покрыты крошковатым желто-серым налетом, который легко снимается, после снятия - кровоточивости не отмечается, язык обложен. Неприятный запах изо рта.
Выскажите предположение о диагнозе. Нужны ли дополнительные методы
исследования? Проведите дифференциальную диагностику. Определите тактику лечения и
участия в нем стоматолога.
Литература
Основная
1.
Колесов А.А. Стоматология детского возраста. М.: Медицина, 1991.
2.
Лекционный материал.
Дополнительная
1. Виноградова Т.Ф., Максимова О.П., Мельниченко Э.М. Заболевание пародонта и слизистой оболочки полости рта у детей. - М.: Медицина, 1983. - С. 104-155.
2. ВИЧ- инфекция в практике врача-педиатра: учеб.- метод. пособие / И.Г. Германенко,
А.А.Астапов, В.А.Логотько. – Минск : БГМУ, 2008. –43 с.
3. ВИЧ- инфекция в практике детского врача-стоматолога: учеб.- метод. пособие /
Н.В.Ковальчук [и др.]. – Минск : БГМУ, 2009. –52 с.
4. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ у детей / Под ред. Л.Н.Казариной.-
Нижний Новгород: Издательство НГМА, 2004. -С.193-204, 208-234.
5. Инструкция по профилактике внутрибольничного заражения ВИЧ-инфекцией и предупреждению профессионального заражения медицинских работников// Приложение
№ 8 к приказу МЗ РБ № 317 А от 10.07.1995.
6. Инфекционные болезни у детей: Учебное пособие / Под ред. В.В.Ивановой. М.: ООО
«Медицинское информационное агенство», 2002.- с. 266-287, 305-323, 331- 370, 410-429.
7. Клиническая фармакология в стоматологии детского возраста : учеб.пособие /
Т.Н.Терехова [и др.]. – 2-е изд. – Минск: БГМУ, 2008. – 191с.
8. Курякина Н.В. Терапевтическая стоматология детского возраста. - М.:Медицинская книга,
Н.Новгород: Издательство НГМА, 2001. - С.528 -532, 551 - 561 .
9. Мельниченко Э.М. Состояние слизистой оболочки полости рта при гриппе, парагриппе, аденовирусной инфекции и герпесе: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 1972. - 18 с.
10.
Поражения слизистой оболочки полости рта у детей при вирусных заболеваниях: учеб.- метод. пособие / В.П.Михайловская, Т.Г.Белая, Е.И. Мельникова. – Минск : БГМУ, 2009.
–38 с.
11. Противовирусные препараты в педиатрической практике: учеб.- метод. пособие / сост.
А.А.Астапов, Г.Г. Максименя, А.А.Зборовская. 2-е изд., перераб. и доп. - Минск : БГМУ,
2009. – 32с.
12. Росса Н.Л., Летинигнова Т.Д. Вич-инфекция у детей (рекомендации для врачей). -
Минск, 1995.- 12 с.
13. Стоматология детей и подростков: Пер. с англ. / Под ред. Ральфа Е. Мак- Дональда,
Дейвида Р. Эйвери; - М.: Медицинское информационное агентство, 2003. - С.583-587.
14. Стоматология детского возраста (Руководство для врачей) /Т.Ф.Виноградова,
О.П.Максимова, В.В.Рогинский и др.; Под ред.Т.Ф.Виноградовой.-М.:Медицина,1987. -
С.346-354.

16