Файл: Факторы риска развития онмк 6 Понятие онмк. Инсульт. 6.docx

тем значительнее риск развития инсульта).

2. Содержание ренина плазмы (инсульт чаще развивается при гиперре-

нинных формах артериальной гипертензии).

3. Гипертрофия миокарда левого желудочка сердца. При ее наличии риск

ОНМК возрастает в несколько раз.

4. Наличие комплекса "церебральных жалоб"

5. Течение артериальной гипертензии с церебральными гипертонически-

ми кризами.

С введением в клиническую практику методики 24-часового мониторирования АД показано неблагоприятное прогностическое значение еще пяти характеристик артериальной гипертонии:

1. Повышенной вариабельности АД.

2. Отсутствия имеющегося в норме снижения уровня АД в ночное время.

3. Утренние резкие подъемы АД.

4. Высокое пульсовое АД.

5. Чрезмерное снижение АД (более чем на 20%) в ночные часы.

Таким образом, артериальная гипертония с характерными для этого заболевания нарушениями метаболизма, морфологическими изменениями сосудов, особенностями общей и церебральной гемодинамики, имеет самое непосредственное отношение к формированию большинства известных факторов развития как геморрагического так и ишемического инсульта и сосудистой деменции. Артериальная гипертензия легко выявляется при профилактических обследованиях даже на доврачебном уровне, и АД у этих больных в большинстве случаев поддается коррекции. Тем не менее, эпидемиологические исследования показывают, что в России среди всех больных с артериальной гипертонией, имеющихся в населении, знают о своем заболевании лишь 37% мужчин и 59% женщин, а получают адекватную антигипертензивную терапию всего 5.7% мужчин и 17.5% женщин, больных с артериальной гипертензией.

В последние годы показана реальная возможность и высокая эффектив- ность профилактики инсульта (как первичного, так и повторного) путем контроля артериальной гипертонии. Доказано, что активное выявление и адекватное лечение больных с артериальной гипертензией позволяет снизить заболеваемость инсультом за 4-5 лет на 45-50%.

Фибрилляция предсердий

Фибрилляция и трепетание предсердий Кардиогенная эмболия является причиной около 20-35% ишемических инсультов. Она возникает вследствие формирования эмболических фрагментов на клапанах сердца или образования внутрисердечного тромба в случае различных заболеваний сердца. Более половины всех случаев кардиоэмболического инсульта составляет неклапанная фибрилляция предсердий (ФП). Парадоксальная эмболия в мозг может возникнуть вследствие попадания эмболов из веноз- 8 ной системы или правого предсердия в случаях открытого овального окна, дефекта межпредсердной или межжелудочковой перегородки. Наиболее опасными осложнениями ФП являются тромбоэмболические, в том числе ишемический кардиоэмболический инсульт (возникновение ФП у больных без поражения клапанов сердца увеличивает риск инсульта в 5 раз, а при наличии клапанного порока - в 17 раз), тромбоэмболии сосудов конечностей и инфаркты внутренних органов. Что касается прогнозов, то к 2050 году, по оценке специалистов из клиники Мейо (США), ожидается как минимум 2-х кратный рост числа больных ФП, а в худшем случае – 5-кратное увеличение. Связано это с тем, что население стареет. Примерно половина всех приступов ФП протекают бессимптомно, из них 30% продолжаются более 48 часов, что создает реальную угрозу для образования тромбов в предсердии с последующей эмболизацией сосудов головного мозга и развитием инсультов. Поэтому если оценивать суммарное количество ишемических инсультов, связанных с ФП, то это очень большая цифра - не менее 20 процентов. Инсульты, связанные с ФП, протекают особенно тяжело и ассоциируются с большей частотой инвалидизации. Около половины пациентов умирают в течение первого года. Кроме того, ФП может быть причиной когнитивных дисфункций, включая сосудистую деменцию. У больных с ФП ухудшается качество жизни, снижается толерантность к физическим нагрузкам, нередко появляется и / или прогрессирует дисфункция левого желудочка с развитием сердечной недостаточности. Приблизительно в четверти случаев аритмия может протекать бессимптомно и выявляется случайно при медицинском осмотре. Адекватное лечение получает

---

только четверть больных из числа тех, кому оно показано.

Сахарный диабет

Сахарный диабет является независимым фактором риска ишемического инсульта. Более того, он имеет тесную взаимосвязь с атеросклерозом, артериальной гипертензией и нарушениями липидного обмена. Поэтому компенсация сахарного диабета должна быть одним из обязательных компонентов комплексной профилактики ишемического инсульта. В этом случае показатели смертности и частоты инсультов могут быть серьезно снижены. Так, в исследование Steno-2 у пациентов, которым проводилась 26 интенсивная терапия (статины, ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы, дезагреганты), риск сердечно-сосудистых событий был снижен на 60%, а количество инсультов было в 5 раз меньше по сравнению с контрольной группой, получавшей стандартное лечение. Ряд исследованиях оценивал влияние сниженной гликемии на сердечно-сосудистые заболевания у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Исследование ACCORD отобрало 10 251 пациента со средним гликированным гемоглобином 8,1%. Участники были случайным образом разделены на две группы. Первая получала интенсивную терапию сахарного диабета (гликированный гемоглобин 10 лет были рандомизированы в группу снижения гликированного гемоглобина на 1,5% или группу стандартного лечения. Через 5,6 лет средние уровни гликированного гемоглобина составляли 6,9% против 8,4%, без различия в количестве макрососудистых событий, включая инсульт, между двумя группами. Из доступных результатов клинических испытаний нет весомых доказательств, что снижение гликемии уменьшает краткосрочный риск развития макрососудистых событий, включая инсульт, у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Американская Диабетическая Ассоциация рекомендовала уровень гликированного гемоглобина

Дислипидемия

Нарушения нормального соотношения фракций липидов (триглицериды, холестерин, липопротеины высокой и низкой плотности) в сыворотке крови являются факторы риска развития сосудистых заболеваний. О том, что липидный обмен нарушен, можно судить по содержанию холестерина в крови. Нормальный общий уровень холестерина — 5,2 ммоль/л (200 мг/дл) и ниже; пограничные цифры — 5,2—6,4 ммоль/л (200—239 мг/дл); высокий уровень (гиперхолестеринемия) — 6,5 ммоль/л (240 мг/дл) и выше. Нормальный уровень липопротеидов низкой плотности в зависимости от возраста составляет от 2 до 4—5 ммоль/л, липопротеидов высокой плотности — 0,9—1,9 ммоль/л, триглицеридов — 0,5—2,1 ммоль/л.

---

Для нормализации липидного обмена рекомендуется диета, ограничивающая потребление жирного мяса, колбасных изделий, маргарина, белого хлеба, сдобы, сладостей (сахар, варенье, кондитерские изделия). Общая калорийность должна составлять до 2000—2500 ккал/сут для мужчин, 1500—2000 ккал/сут для женщин. В рационе нужны свежие овощи и фрукты и продукты с трудно усвояемыми углеводами (изделия из муки грубого помола, чёрный и отрубной хлеб), содержащие в большом количестве клетчатку, рыба, кисломолочные и морские продукты.

Особенно жёсткой должна быть диета при сочетании нарушений обмена липидов с ишемической болезнью сердца, атеросклеротическим сужением магистральных сосудов головы (сонных и позвоночных артерий) и ранними симптомами сосудистых заболеваний мозга. Их характеризуют головная боль, головокружение, шум в голове, снижение памяти, работоспособности и др.

Курение

Эта вредная привычка в два раза увеличивает опасность возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Она причина 60—85% смертей от рака лёгких, пищеварительного тракта, полости рта. Если курят родители, резко ухудшается здоровье не только имеющихся, но и будущих детей.

Под влиянием никотина, окиси углерода и других веществ (всего в дыме содержится больше 3400 соединений) быстро наступают изменения в составе крови. Повышается артериальное давление, увеличивается частота сердечных сокращений.

Сердце курящего человека за сутки совершает на 12—15 тысяч сокращений больше, чем сердце некурящего. Такой неэкономичный режим работы сердца ведёт к его преждевременному изнашиванию. У курильщиков усиливается склонность к сердечным аритмиям, вплоть до фибрилляции предсердий, которая может стать причиной инсульта или внезапной смерти. Никотин может вызвать спазм сосудов, изменения в стенках артерий.

Поскольку курение способствует повышению артериального давления, риск кровоизлияния в мозг у курящих увеличивается в 2,5 раза по сравнению с некурящими. Американские учёные подсчитали, что для людей в возрасте 60 лет, куривших на протяжении 40 лет, риск развития тяжёлого атеросклероза возрастает примерно в 3,5 раза по сравнению с некурящими.

Комитет экспертов Всемирной организации здравоохранения считает, что дозу табачного дыма можно реально уменьшить, выкуривая меньшее число сигарет, неглубоко затягиваясь, оставляя большие окурки (поскольку концентрация наиболее вредных компонентов табачного дыма возрастает по мере выкуривания сигареты), делая меньше затяжек из каждой сигареты, вынимая изо рта сигарету после каждой затяжки.

---

Конечно, лучше всего отказаться от курения сразу. Но можно, как считают психологи, подвести курильщика к мысли о необходимости и возможности расставания с губительным зельем и постепенно.

Лекарственное лечение курения, прежде всего, направлено на выработку отвращения к табачному дыму. С этой целью используются вяжущие средства, полоскание рта перед закуриванием сигареты. Кроме того, проводится заместительная терапия, которая позволяет снять никотиновую абстиненцию введением в организм веществ, сходных по своему действию с никотином, но не обладающих вредным его действием. Применяют и средства на основе никотина (без других вредных веществ, содержащихся в табачном дыму), жевательные резинки и пластыри.

«В вопросах контроля за потреблением табака главная роль принадлежит правительствам, — говорится в одном из обращений Всемирной организации здравоохранения. — Самые эффективные действия по обузданию табачной эпидемии предпринимаются не в больницах, а в правительственных залах заседаний».
Алкоголь

Пьянство и алкоголизм — одна из ведущих причин смертности населения в России. Причём в последние годы смертность от алкоголизма среди мужчин увеличилась в 2,5 раза, а среди женщин — даже в 3 раза.

Инсульты у людей молодого возраста нередко развиваются в состоянии опьянения. Систематическое употреб-ление алкоголя повышает риск как кровоизлияний в мозг, так и инфарктов мозга. Очень большую роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний играет индивидуальная чувствительность к алкоголю. Известно, что у одних людей даже длительное злоупотребление алкоголем может не вызвать серьёзных осложнений, тогда как у других тяжёлые поражения нервной и сосудистой систем, психики, внутренних органов проявляются довольно быстро и при употреблении алкоголя в сравнительно меньших количествах.

Алкоголь не непосредственно вызывает атеросклероз, а действует более сложным путём, способствует изменениям мелких сосудов, нарушает их проницаемость. Возникают проблемы с кровообращением во всех отделах мозга. В сосудах мозга и его оболочек застаивается кровь. Стенки сосудов пропитываются плазмой, вокруг них возникают кровоизлияния. Отмечается наклонность к тромбообразованию. Алкогольная и никотиновая интоксикация взаимно усиливают друг друга.

Гиподинамия

 В экономически развитых странах осталось мало видов работ, требующих тяжёлого физического напряжения. Современные транспортные средства избавили человека от необходимости много ходить, эскалаторы и лифты — от подъёма по лестницам, телевидение «приковало» людей к мягким и удобным креслам. Малоподвижный образ жизни населения привёл к резкому уменьшению энергетических затрат. В результате ожирение и снижение физической активности стали массовым явлением. Ожирение в свою очередь играет большую роль в развитии артериальной гипертонии, сахарного диабета, повышения уровня холестерина в крови, которые увеличивают риск острых нарушений мозгового кровообращения.

---

Малоподвижный образ жизни изменяет реактивность центральной нервной системы, тонуса сосудов, создаёт предрасположенность к стрессам. У физически активных людей реже отмечаются сосудистые заболевания мозга. Известно также, что риск развития сердечного приступа у физически малоактивных людей возрастает в 1,5—2 раза по сравнению с физически активными.

Если здоровым людям физическая активность нужна для профилактики заболеваний, то тем, кто страдает сердечно-сосудистыми заболеваниями, требуется уже лечебная физкультура. Она способствует нормализации артериального давления, улучшает сердечную деятельность и мозговое кровообращение, уменьшает проявления заболевания, повышает работоспособность.

Благодаря систематическим тренировкам организм вырабатывает более спокойную реакцию сердечно-сосудистой системы на одну и ту же физическую нагрузку: уменьшается прирост частоты сердечных сокращений, артериального давления, снижается потребление кислорода сердцем.

Физическую нагрузку классифицируют по интенсивности и продолжительности в зависимости от того, насколько она повышает частоту сердечных сокращений. Для оздоровительных целей, как правило, рекомендуется физическая нагрузка с частотой сердечных сокращений не более 85% от максимального значения. Для сжигания жира и снижения избыточного веса тела наиболее эффективна нагрузка с интенсивностью 60—70% от максимальной частоты сердечных сокращений.

Для дозирования физической нагрузки чаще всего используют мониторы сердечного ритма, которые непрерывно регистрируют частоту сердечных сокращений. Они работают на том же принципе, что и регистраторы биопотенциалов сердца на поверхности грудной клетки при записи электрокардиограммы. Мониторы непрерывно отслеживают величину сердечного ритма и дают звуковую и зрительную сигнализацию при выходе частоты сердечных сокращений за границы предварительно заданной зоны.
Ожирение

На сегодняшний момент ожирение - настоящая эпидемия. Почти 50% населения Земли страдает ожирением и избыточной массой тела, независимо от социальной, профессиональной принадлежности, места проживания, а также возраста и пола. В странах Западной Европы избыточную массу тела имеют 15% мужчин и 25% женщин, в странах Восточной Европы эта цифра достигает 35%. В России в среднем 30% трудоспособного населения имеют ожирение и 25% - избыточную массу тела.20 Ожирение – это избыточный объем жировой ткани и сложный комплекс метаболических нарушений, является фактором риска возникновения серьезных осложнений и заболеваний, одними из которых являются ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, инфаркты, инсульты, сахарный диабет 2 типа, подагра, бесплодие, ночное апноэ и другое.23 Представление о том, что избыточная жировая ткань связана с сердечно – сосудистым заболеванием сформировано более 50 лет назад. Известный клиницист Е.М. Тареев в 1948 году писал: «Представление о гипертонике наиболее часто ассоциируется с ожирелым гиперстеником, с возможным нарушением белкового обмена, с засорением крови продуктами неполного метаморфоза – холестерином, мочевой кислотой». 24 Жировая ткань - пассивный накопитель жира, «аккумулятор энергии», является активным эндокринным органом, который способствует синтезу и выделению в кровоток

---