ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.09.2021
Просмотров: 4163
Скачиваний: 55
304
кристаллы кокаина и т. д. Эти ощущения бывают такими сильными, что больные расцарапывают себе кожу иглами или другими острыми предметами, чтобы достать оттуда инородные тела. Все эти галлюцинации органов чувств легко объединяются между собой и дают основание бреду, который в связи с господствующим у нанюхавшегося страхом носит обычно характер бреда преследования. С заряженным револьвером кокаинист часами может сидеть в ожидании, в ужасе подскакивая при каждом шорохе. Ему кажется, что за ним приехала черная карета, его собираются арестовать и повезут на расстрел; на улице он неожиданно бросается бежать, за ним следят, хотят его убить. Весь в холодном поту, с лицом, выражающим бесконечный ужас, кокаинист самому себе представляется окончательно загнанным, погибшим, уже падающим жертвой составленного против него заговора. Е. Joel (1913) писал: «Однако неопределенная мысль, скорее только чувство, что все эти переживания не настоящие, что это только результат «занюханности», никогда совсем не оставляет кокаиниста. Привычный кокаинист иногда уже заранее с чувством замирания сердца ожидает наступления хорошо ему известного галлюцинаторно-бредового состояния, и когда оно приходит, то и на высоте его он не утрачивает полностью сознания того, где находится и что делает».
Следует отметить, что так называемые маньяновские галлюцинации ранее считались специфичными для кокаиновых психозов. В настоящее время этот феномен называется паразитарным бредом, а бредовая трактовка проприоцептивных и зрительных восприятий считается неспецифичной, поскольку встречается в клинической картине старческих психозов, поздней шизофрении и т. п. Паразитарный бред — проявление психоорганического синдрома. Упорное расчесывание, расковыривание до незаживающих экскориаций, постоянная эпиляция — характерная черта сенильных маразматических больных, которые не в состоянии объяснить, почему они это
делают.
Возникающие вследствие хронической интоксикации амфетаминами психозы и синдромологически, и по течению аналогичны. Согласно описаниям Г. Груле и соавт. (1967), «обычно возникают параноидные реакции с недоверчиво-тревожным настроением и бредовыми идеями отношения, ущерба и преследования, которые могут удерживаться в течение Целых недель и лишь постепенно ослабевают вместе с сокращением или прекращением приема медикамента. Иногда также развиваются, как правило, в результате особенно сильного злоупотребления медикаментом острые параноидно-гипер-Френные психозы, преимущественно окрашенные тревогой, но иногда и с элементами дурашливости (гебоидности). Появляются микрогаллюцинации (шарики, лейкоциты, внедряю-
20-И. Н.Пятницкая 305 щиеся в кожу клещи); идеи преследования (бред взломов) или величия (бред открытий); у больного возникает ощущение, что он находится под чьим-то наблюдением, и это ощущение длится еще ряд месяцев после того, как прием медикамента уже прекращен. Во время острой фазы психоза, длящегося несколько дней или недель, наблюдаются речевое возбуждение и скачка идей, а затем мышление становится беспорядочным вплоть до спутанности и неспособности к активному вниманию. Затем под влиянием расстройств сна наступает оглушенность, мышление замедляется, настроение становится тревожным, мистическим и дурашливым, а в дальнейшем все более дисфоричным. Повышенная во время психоза импульсивность выражается в усилении и расторможенности сексуальных влечений, а также в повышенной подвижности, говорливости и хлопотливости, тогда как позднее преобладает внутреннее беспокойство, сопровождающееся стремлением пережить в движениях все иллюзии и галлюцинации. Возбудимость всего сенсорного аппарата повышена, образы и представления очень пластичны, слух и обоняние обострены. Малейшее движение и легчайшее прикосновение воспринимаются весьма отчетливо. Нередко развиваются экстатические состояния, при которых больные чувствуют себя бесплотными и парящими существами с сильно измененным сознанием времени» [Груле Г. и др., 1967].
При эфедриновых психозах, по нашим наблюдениям [Пятницкая И. П., 1986], интоксикационные психозы возникают, как правило, через 8—9 мес злоупотребления, после тяжелой многодневной интоксикации. Первым признаком развивающегося психоза является расстройство аффекта, после чего появляются параноидное восприятие и интерпретации. Больные становятся тревожными, настороженными. Все окружающее вызывает страх, беспокойство. Со слов больных, одни и те же лица постоянно встречаются на улице, в транспорте — пациенты объясняют это слежкой за собой; окружающие говорят о них, относятся к ним с предубеждением, содержание разговоров больные не слышат, но чувствуют, что они таят в себе угрозу. Часто слышат оклики, в темноте, в тени или за деревьями угадывают скрывающихся преследователей. Опасаясь нападения, перестают выходить из дома, но и там ощущают вкус «отравы в пище». В ряде случаев в структуру психоза входят нарушение схемы тела (удлинение или укорочение конечностей, изменение лица), сенестопатии, тактильные, висцеральные галлюцинации и бред физического воздействия.
Соматическое состояние при злоупотреблении стимуляторами, помимо общесистемного истощения, определяется и органной патологией. Описаны случаи пневмоперикардита и пневмоторакса при ингаляции кокаина и выдохе «изо рта в рот» (подъем внутрибронхиального давления). Кардиомиопа-
306
тия проявляется сердечной слабостью, нарушениями сердечного ритма, экстрасистолиями, нефриты — болью в пояснице, задержкой мочи, азотемией и альбуминурией. Генез этих расстройств, как и гепатита, не только собственно токсический. Играют роль нарушения микроциркуляции, сосудистый спазм, окклюзии сосудов из-за увеличения аггрегации тромбоцитов, повышенная потребность в кислороде и гипоксиче-ские последствия, гипертензионные эффекты (вплоть до описанных в литературе случаев гипертензионного расслоения аорты). Дегенеративные изменения печени и почек, локальный васкулит возникают от метаболического (формальдегид) токсикоза. Некоторыми исследователями придается значение аутоиммунным процессам, в частности, в тканях сердца и почек; эозинофилия обязательна для лиц, злоупотребляющих стимуляторами. О катастрофическом состоянии внутренней среды свидетельствует малиновый «лакированный» язык, нередко покрытый трещинами. На вскрытии обнаруживаются отек мозга, легких, полнокровие в одних органах и малокровие в других, различные формы дистрофии тканей, очаги некроза в слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта, печени, почек, инфаркты сердца, легких, мозга. Смерть наступает не только в связи с состояниями интоксикации (отек мозга, остановка дыхания, инфаркт сердца в опьянении, кар-диоваскулярный шок в абстинентном синдроме). Больные быстро умирают от инфекций, простудных заболеваний.
Особо следует оценить развитие болезни при злоупотреблении экстази (метилендиоксиметамфетамин, МДМА). Здесь также наши специалисты, наркологи, установили полноту признаков становления зависимости [Пятницкая И. Н., Найденова Н. Г., 2002], в то время как в США и Европе допускают лишь частичную психическую зависимость и не во всех случаях. Вероятно, это объясняется тем, что симптоматика при злоупотреблении экстази, как и при барбитуратизме, подавляется, маскируется в общей картине грубыми психическими и соматоневрологическими последствиями наркотической интоксикации, и для их выявления нужна высокая квалификация специалиста, клинициста-нарколога. Эти последствия наступают очень быстро, на 2—3-й месяц относительно регулярного (конец недели) приема препарата. Как и нужно было ожидать, оценивая картину опьянения, уже включавшую симптоматику оглушения и расстройства высших функций ЦНС, результатом становится деменция, достаточно выраженная. Больные тупеют, не способны к концентрации внимания, не осмысляют задаваемые им вопросы, не оценивают ситуацию не только в перспективе, но и вполне конкретную, сиюминутную. Н. Г. Найденова обращает внимание на грубые расстройства всех видов памяти. В какой-то мере эта симптоматика обратима, и что именно служит патогенетическим ее
20*
307 основанием, можно будет выявить после накопления значительного количества наблюдений. Затрудняет работу то обстоятельство, что больные быстро переходят на другой вид наркотизации. Объясняют они это тем, что первоначальный эффект экстази пропадает, а увеличение дозы оказывает нежелательное действие (см. выше), но другой образ жизни без одурманивания, без привычного круга общения, времяпрепровождения они себе не представляют.
Таким образом, экстази как некоторые другие наркотики, например гашиш, создают почву для применения других видов наркотизации.
Что касается синдромов наркоманической зависимости, то Н. Г. Найденова описывает измененную реактивность (исчезновение защитных реакций, динамика толерантности), психическую зависимость (влечение, комфортность на уровне достигнутой толерантности) и зависимость физическую (ком-пульсивность, абстинентные состояния). Абстиненция при экстазизависимости проявляется ознобом, потливостью, головными, мышечными болями, сенестопатиями, мышечной слабостью, переходящей в мышечную гипертонию с тоническими сокращениями отдельных пучков, тремором, хорей-формными движениями, напряженной дисфорией. Длительность абстинентного синдрома при экстазизависимости — до 2 нед, остаточные явления — бессонница, депрессия, астеническая депрессия. Возникшая дисфория — один из первых признаков развивающегося компульсивного влечения и последующего рецидива.
Наиболее распространенный в мире стимулятор — кофеин. Чашка кофе содержит 85 мг, чая — 50 мг кофеина. Банка колы (360 мл) содержит 45 мг кофеина. Полагают, что более 90 % населения мира потребляют кофеин в том или ином виде. Кофе потребляют в больших количествах в Америке, частично в Европе и Африке; чай — в Европе, Африке, повсеместно в Азии, России. В последние годы увеличивается число любителей чая в США, кофе — в России. Некоторую степень зависимости вызывает кофе — ранним утром в ряде испаноя-зычных стран перед кофейнями выстраивается очередь, напоминающая очередь наших пьяниц перед киоском с пивом. Это наблюдения туристов. Наблюдения наркологов очень редкие, поскольку потребность в кофеине кофеманами удовлетворяется без трудностей. Отмечено, что эйфорический эффект незначителен; стимулирующий эффект может включать тревожность. Согласно литературным данным, абстинентный синдром возникает спустя 12—15 ч после последнего приема кофе, достигает максимума к исходу 2-х суток, длится 7— 10 дней и представлен головной болью, слабостью, сеностопа-тиями, расстройствами сна.
308
8.4. Течение наркомании стимуляторами
Болезнь развивается высокопрогредиентно. Выше мы писали, что психическая зависимость может возникнуть после первых инъекций кокаина и даже эфедрина. Еще менее эйфо-ригенный, чем эфедрин, кофеин способен при условии введения 600 мг ежедневно вызвать физическую зависимость в течение 6—15 дней [Giffiths R. et al., 1988]. При, казалось бы, послабляющей, циркулярной форме злоупотребления спонтанные ремиссии оказываются невозможными. Последнее объясняется не только интенсивностью зависимости, но и быстрым развитием психоорганического синдрома. Больные некритичны, нередко о наркотизации рассказывают с вызовом, подчеркивая не только свою сохранность, но и выдающиеся свойства знаний, ума и пр. Признаком деменции является и то, что они практически не прибегают ко лжи, чтобы представить свое социальное положение в лучшем свете.
Для эфедриновой наркомании характерна и демонстративна потеря ситуационного контроля. Злоупотребление эфедрином меняет весь образ жизни больного, который полностью подчиняется одной цели — наркотизации. Больные с крайней легкостью перестают работать, учиться, так как это невозможно из-за возникающих периодов многодневного употребления эфедрина. Возникновение сложных ситуаций, обусловленных наркотизацией, — угроза привлечения к уголовной ответственности, постановка на учет в детской комнате отделения милиции, возможность отправки в специальное ПТУ — не заставляет больных прекратить злоупотребление. С началом систематического употребления стимуляторов не только прекращается социальный и профессиональный рост больных. Они забрасывают учебу, начинают заниматься неквалифицированным трудом, но и эту работу быстро бросают и не предпринимают попыток к трудоустройству. Времяпрепровождение больных сводится к периодам злоупотребления в компании сверстников и к коротким периодам «восстановления сил» перед следующей наркотизацией. Многие бродяжничают. К своему асоциальному, паразитическому образу жизни больные относятся без критики. В редких случаях и только в страхе перед соматической катастрофой они пробуют снизить злоупотребление, замещая стимуляторы другими наркотически Действующими средствами, обычно транквилизаторами и снотворными. Такое самолечение всегда заканчивается возвращением к стимуляторам или переходу к другой форме нарко-тизма.
Терапевтические ремиссии кратковременные хотя больные, начавшие принимать наркотики в зрелом возрасте, дают высокий процент воздержания [Miller N. et al., 1990]. В тех случаях, когда удается обеспечить длительную (до 6—8 мес) изо-
309
ляцию больных, их состояние продолжает требовать врачебной помощи. Основные, беспокоящие проявления неблагополучия — энергетическая недостаточность, эмоциональные нарушения и расстройства сна. Не во всех случаях при этом присутствует влечение к наркотику, оно возникает ассоциативно или на высоте эмоциональных расстройств, однако пациенты остаются вялыми, без достаточных импульсов к каким-либо занятиям, особенно умственным, легко утомляются, становятся капризными. Постоянно снижен фон настроения. Истощаемость эмоциональной сферы проявляется гневливой раздражительностью, вспыльчивостью. Спонтанные колебания ведут к дисфории, длящейся несколько дней. Чем продолжительнее болезнь, тем быстрее колебания эмоционального состояния приобретают форму депрессии со слезливостью, высказыванием суицидальных намерений. Сон долгое время остается неупорядоченным. Характерны дремотные состояния днем и бессонница ночью. Хотя длительность сна за сутки превышает достаточную, отдыха он не приносит. У некоторых исчезает чувство, что они спали, — симптом, наблюдаемый не только в клинической картине неврозов, но и при органических заболеваниях позднего возраста.
При рецидивах бывшая до ремиссии толерантность восстанавливается в течение первой недели, на 2—3-й цикл. Вначале обнаруживается эффект «омоложения», обострение бывших ощущений даже на уменьшенных дозах — явление, свойственное всем формам наркомании. Первые циклы в своем завершении не нуждаются в дополнительных приемах транквилизаторов, но даже при современных видах лечения и его организации в подавляющем большинстве случаев наблюдается без-ремиссионное течение наркомании стимуляторами; курабель-ность низкая.
Глава 9
Злоупотребление психоделическими веществами
Особые свойства психоделических веществ известны давно, по крайней мере с догомеровских времен. Пифии восседали на треножнике, установленном над трещиной в скале (откуда, как предполагается, выделялись некие углеводороды), и бессвязно пророчили. Волшебница Цирцея (Кирка) околдовала спутников Одиссея. Отведав ее напитка, путешественники почувствовали себя превращенными в свиней, в других животных и вели себя соответственно. Кто-то упал с крыши, подобно тому, как в наше время принявшие ЛСД выходят из окон. В настоящее время достаточно часто в опьянении галлюцино-
310
генами встречается тема превращения в волка [Moselhy П., 1999]. Неясно, это мода или переживания затаенности и агрессия?
Психоделические естественные вещества широко использовались и используются до сих пор с сакральными целями. Особые состояния сознания, ими вызываемые, заставляют опьяневших верить в их магическую силу. В Латинской Америке для священных ритуалов использовали мескалин (из кактуса пейотля), псилоцибин (из гриба теонанакатля, «тела божьего»). Сомбреро повторяет форму священного гриба и несет функцию оберега. В северных регионах для магических процедур применялись грибы, поев которые, викинги превращались в своих тотемных животных, медведей (и, став бер-секъерами, шли на врага, не чувствуя страха и боли). Подобное до сих пор мы можем наблюдать у некоторых наших северных народов — и измененное сознание, и явление медведей, и превращение в медведей. Атавистические возвращения случаются и в наше время. Так, печально известный Т. Лири пытался создать секту избранных с помощью пропаганды ЛСД (из спорыньи). Сейчас некоторые группы молодежи собирают и применяют для неких магических процедур северные грибы. Это явление новое, и пока недостаточно изученное специалистами. Однако сюрреалистические чувствования, объединяющие группу потребителей психоделических грибов, предполагать следует.