Можно полагать, что деградация здесь обнажает поведенче­ский архетип собирательства. Такая же деградация обнаружи­вается и в сексуальной ориентации; гетеросексуальная в опья­нении в начале злоупотребления, теперь она может быть и го­мосексуальной, а при длительном злоупотреблении сексуаль­ная агрессия нередко принимает формы педо- и геронтофи-лии. Прекращается прием наркотика из-за психической и фи­зической невозможности дальнейшей интоксикации — вместо эйфории начинают появляться взбудораженность, пугливость, страхи, больным кажется, что придет милиция, что их пресле­дуют, за ними следят, они слышат шум, шорохи крадущихся шагов. Зрительных обманов восприятия не бывает. Прилива сил    не    происходит — нарастают    физическая    усталость,      вя­лость, апатия, стойкая бессонница. Для снятия этого состоя­ния больные принимают седативные или снотворные средства с тем, чтобы быстрее заснуть. Без седативных средств сон не наступает, но и после пробуждения состояние не улучшается. Спустя 12—20 ч постинтоксикационные явления убывают и нарастают симптомы абстиненции — появляются головная боль, чувство разбитости в мышцах, теле, возникают отдель­ные фибриллярные подергивания мышц языка, лица, тулови­ща. Характерен неустойчивый эмоциональный фон с меняю­щимся многократно в течение дня настроением от повышен­ного, но без веселости, гипоманиакального состояния с мно­горечивостью и подвижностью до раздражительного, мрачно­го, гневливого настроения со злобным застойным аффектом, подозрительностью    и      недовольством    всеми      окружающими, близкими. Сонливость сменяется бессонницей, расстройством засыпания. Аппетит повышается. Периодически больные жа­луются на безотчетную тревогу, внутреннее напряжение, в ря­де случаев может быть гиперестезия ~- непереносимость гром­ких звуков, чаще яркого света. В период абстиненции на 2— 4-й день резко усиливается компульсивное влечение, сопрово­ждающееся      раздражительностью,      вспыльчивостью,      злобно­стью; на любое обращение наркоман отвечает грубостью, все окружающее вызывает отвращение, фон настроения значи­тельно снижен.

Длительность дисфорического этапа абстиненции зависит от длительности заболевания и составляет от 12 до 24 ч, после чего вспыльчивость, взрывчатость, грубость несколько ослабе­вают и на первый план выходят апатия, вялость, сниженное настроение. Больные отмечают, что жизнь представляется им потерянной, ничто не радует, окружающее кажется бессмыс­ленным, неинтересным. Нет сил, чтобы заставить себя что-либо сделать, даже в аптеку приходится заставлять себя идти усилием воли. Отмечается резкая физическая слабость. Апа­тия, тоскливость, безразличие к своей судьбе сочетаются с раздражительностью: «все раздражает», «все противно». Как говорил один из больных, «пить эфедрой надо на Чукотке, где никто тебя не трогает». Безотчетная тревожность и мнитель­ность сохраняются первые 4—5 дней абстиненции. Через 7— 10 дней состояние больных улучшается, но еще на протяже­нии 2—3 нед сохраняются вялость, сниженный фон настрое­ния, быстрая утомляемость, невозможность активной концен­трации внимания, раздражительность. Отмечается зябкость в ногах и руках. Остается подозрительность, кажется, что все смотрят, особенно в транспорте, на улице, знают что-то, об­ращают внимание, следят. Для снятия абстиненции больные сами в течение нескольких дней принимают седативные сред­ства; через 5—7 дней страхи проходят, но подозрительность и некоторая настороженность в отношении милиции остаются.

---

Малая напряженность, истощаемость наркоманической симптоматики в III стадии зависимости от стимуляторов сход­на с тем, что мы наблюдаем в III стадии зависимости от опиа­тов. Различие в том, что энергетическое опустошение в рас­сматриваемых здесь случаях наступает во много раз быстрее и столь же быстро развиваются тяжелые последствия и ослож­нения злоупотребления стимуляторами.

8.3. Последствия и осложнения злоупотребления стимуляторами

Эти осложнения возникают в течение первых месяцев зло­употребления.

Особенностью наркомании стимуляторами является ран­няя социальная декомпенсация как сугубое, а не опосредо­ванное следствие злоупотребления. Как только формируется цикличное потребление — а циклы возникают уже в I стадии зависимости — больной не в состоянии посещать учебу, рабо­ту, он исчезает из дома и сразу оказывается в конфликте с ок­ружением.

Столь же быстро возникают психические изменения. При­мечательно— эту деталь приводит Г. В. Столяров (1964): пас­тух, козы которого жевали кусты кофе, жаловался на то, что козы «дичают». На жаргоне 20-х годов кокаинисты называ­лись «чумовыми». Еще Э. Крепелин отмечал, что упадок пси­хики у кокаинистов идет скорее, чем у морфинистов и боль­ных алкоголизмом. Падает способность активного внимания, пассивное легко привлекается незначащими раздражителями не только из-за недостатка сосредоточения, но, как это следу­ет из специального тестирования, из-за ухудшения запомина­ния. Воспроизведение прежнего материала недостаточно — наглядна при этом незаинтересованность пациента в каких-либо интеллектуальных усилиях. Появляется склонность к ре­зонерству с утомительными для слушателя повторами плоских суждений. Даже в состоянии опьянения «творческая» продук-

300

ция поражает своими неинтересными стереотипами. Проявля­ется интеллектуальное снижение отсутствием критики к зло­употреблению, грубой переоценкой своей личности. Больные считают себя высокоодаренными, творческими натурами, сво­их Друзей также характеризуют как интеллектуалов, хотя об­щество их составляют асоциальные наркоманы.

В течение 1,5—2 лет развивается опустошение психической сферы. Мышление вялое, брадипсихичное, что отмечено для случаев кокаинизма G. Villon, В. Bessiere [цит. по: Забугину ф. П., 1928], а для случаев чифиризма — И. В. Стрельчуком (1956). Речь олигофазична, монотонна. Больные аспонтанны, бездеятельны. Западные источники указывают, что наиболее часты расстройства в аффективной сфере. Это не совсем верно, так как деменция не менее выражена.

В начале заболевания действительно яркость аффективной патологии производит впечатление. Больные при первых пе­редозировках, в дальнейшем при выходе из опьянения демон­стрируют тревогу, страх. Нарастают грусть, раздражитель­ность, взрывчатость, учащаются злобные, агрессивные реак­ции. По данным литературы, особенно высока агрессивность у принимающих крэк', со временем сменяющаяся тяжелой депрессией и суицидальными попытками. Но у всех пациен­тов в последующем аффективная патология представлена де­прессией с убыванием энергетической насыщенности: от дис-форической до апатической, пустой. Суицидальный риск при злоупотреблении стимуляторами, по некоторым данным, в 2— 3 раза выше, чем при других формах наркомании. Характерна быстрая потеря нравственно-этических представлений. Боль­ные неряшливы, санитарно запущены, грязны. Чувство долга, понимание необходимости трудиться полностью отсутствуют, «тупость, равнодушие к элементарным требованиям нравст­венности» (М. П. Кутании).

---

Степень интеллектуальной и нравственной деградации ко­каинистов давно определена колумбийскими наркобаронами: замеченных в употреблении кокаина участников их бизнеса по их приказу отстреливают [Winger G. et al., 1992], но это, кстати, общее правило жестко организованных банд — у нас также уничтожаются замеченные в наркотизации подельники. Паразитический образ жизни не тяготит больных. Они эгоистичны. Продают вещи из дома, не заботятся о воспита­нии детей. Больные лживы, для удовлетворения своих жела­ний легко идут на нарушение моральных норм. Так, если у больного в период выздоровления, когда резко повышается аппетит, не хватает пищи, он крадет ее у соседей по палате.

' Крэк попадает в нашу страну пока в единичных случаях, наши больные о нем только слышали.

301 Прежние интересы, увлечения в значительной мере теряются; единственное, что действительно интересует больного, — это наркотизация. Нарушения волевой сферы очень значительны. Больные непоследовательны, не способны к сколько-нибудь длительным волевым усилиям. Легко давая обещания, они не могут и не пытаются их выполнить. Изменяется иерархия мо­тивов, поведение больных полностью подчиняется стремле­нию немедленно удовлетворить любые возникающие желания. Психопатология развивается столь быстро, что этапы (сниже­ния личности, психопатизации) выделить трудно.

Очень скоро, в пределах I стадии, возникает невропатоло­гическая симптоматика вначале при опьянении, затем и в светлых промежутках. Уже в начале развития заболевания по­являются расстройства сна, проявляющиеся в трудности засы­пания. В течение 5—6 ч после выхода из опьянения больные не могут заснуть. При сформировавшейся наркомании наблю­дается грубо нарушенный ритм сна. Больные не спят 5— 6 дней подряд, после чего следует продолжительный сон. Лишь при больших сроках злоупотребления больной может заснуть сразу же по выходе из опьянения, но поверхностный, с частыми пробуждениями сон точнее называть забытьем. Бессонница заставляет практически всех на определенном этапе заболевания принимать седативно действующие средст­ва, транквилизаторы, димедрол.

Для периода интоксикации характерно полное отсутствие аппетита. После прекращения злоупотребления, наоборот, ап­петит резко усиливается, особенно хочется сладкого и жирно­го; больные употребляют значительно большее, чем обычно, количество пищи, однако чувство голода преследует их посто­янно, и они постоянно что-то едят. Но масса тела не восста­навливается, а уменьшается.

Колебания полового влечения также имеют закономерную динамику. Первые приемы сопровождаются усилением либи­до. Однако в процессе заболевания у всех больных либидо бы­стро и стойко понижается, и развивается импотенция. По словам больных, «женщины их больше не интересуют». Сек­суальные нарушения носят органический характер. Распро­странен пассивный (для заработка) гомосексуализм [Kim A. et al., 1992] и перверсии, которые мы называли выше.

---

Нейротрофические нарушения проявляются в преждевре­менном старении, сухости и дряблости кожи, ломкости ногтей и волос. У нюхальщиков-кокаинистов описаны изъязвления и прободение носовой перегородки, западение хрящевой части спинки носа. Любые повреждения заживают долго. Характер­ным проявлением трофических расстройств являются пиг­ментные пятна на месте гнойников после фурункулеза. У больных старческий вид, невыразительное, безжизненное лицо, они бледны, конечности холодные, синюшные. Уже в

302

начале болезни наблюдаются акатизия, боль, мышечное бес­покойство, включая быстрые, как бы жевательные движения нижней челюсти [Кутании М. П., 1924; Зиман Р. М., 1926], хореоподобные движения конечностей, шеи. Расстройства ко­ординации распространяются не только на мелкие движения; наблюдается про- и ретропульсивная походка. Больные жалу­ются на чувство опускания кровати, пола, надвигающихся

стен.

Поражаются черепные нервы, что проявляется диплопией, офтальмоплегией, параличом подъязычного нерва, остеолити-ческим синуситом, ишемическим некрозом слизистых оболо­чек и костных структур. Особо тяжелые расстройства наблю­даются при кустарном изготовлении наркотика. При этом придается значение «кислотному удару», низкому рН вводи­мой внутривенно смеси, поражающей подкорковые, стволо­вые образования, и действию марганца, который используется при «кухонной» технологии. Уличный крэк содержит такие примеси, как местные анестетики, антигистаминные препара­ты, холинолитики и симпатомиметики; часто опьянение от такого крэка проявляется спутанностью сознания и беспред­метным психомоторным возбуждением.

М. А. Лапицкий и соавт. (1987) в клинико-электрофизио-логическом исследовании случаев эфедриновой наркомании (приготовление эфедрина с перманганатом калия) показали, что своеобразный синдром Паркинсона (гипомимия, моно­тонная скандированная речь, застывший взгляд, тремор язы­ка, пальцев, мышечная дистония, атаксия, вегетососудистая дистония) патогенетическим базисом имеет изменения пал-лиостриарной системы, включая красное ядро стволовых структур, лимбико-ретикулярного комплекса. В свою очередь у таких больных мы наблюдали [Пятницкая И. Н., 1986] пара-и тетраплегии. В III стадии поступательное развитие психоор­ганического синдрома может чередоваться обострениями. Больной поступает в стационар после периода злоупотребле­ния в состоянии глубокого оглушения; он дезориентирован в окружающем, не понимает обращенных к нему вопросов, иногда спонтанно пытается что-то сказать, малоосмысленно повторяя какое-то слово. По выведении из состояния острой токсической энцефалопатии статус утяжеляется. Больной апа­тичен, сонлив, раздражителен и груб, с невнятной речью, ма­лоподвижен; атаксия выражена в тяжелой форме. Примеча­тельно, что в этих случаях абстинентный синдром не проявля­ется, так же как и после перенесенного психоза.

---

В течение болезни возникают острые и затяжные психозы, не абстинентные, а интоксикационные. Они развиваются в состоянии опьянения на обычной дозе, не связаны, как вна­чале, с передозировкой. Здесь психоз принимает форму или галлюциноза (зрительные, слуховые, висцеральные, обоня-

303 тельные и особенно тактильные), или, что чаще, галлюцина-торно-параноидного синдрома. Бред включает переживания особого отношения, преследования, воздействия физического и психического, часто величия. Двигательное возбуждение с гиперкинезами или заторможенность нередко носят кататони-ческие черты (стереотипия). Описанию этих психозов уделя­лось большое внимание психиатрами 20-х годов прошлого ве­ка (В. П. Осипов, М. П. Кутании, В. А. Гиляровский и др.), однако в последующие годы из-за редкости этих форм сведе­ния о психозах при хроническом злоупотреблении стимулято­рами были единичны [Столяров Г. В., 1964].

Первые полные описания кокаиновых психозов мы нахо­дим у немецких психиатров, а в отечественной литературе — у М. П. Кутанина, но той картины грубой невропатологии, которая встречается при кустарном приготовлении стимулято­рами, в этих описаниях нет. После нескольких дней опьяне­ния кокаином больному начинает казаться, что «на его лице окружающие читают его пороки, о нем шепчутся и его вы­смеивают». Он боится всякого приближения. На этой почве кокаинисты часто приходят в бессмысленную ярость и совер­шают грубые насильственные действия. Одна кокаинистка, нанюхавшись, дала пощечину даме, которая, как ей казалось, слишком «свободно» на нее смотрела. Разбивание предметов, бросание горящих ламп, срывания платья наблюдаются не­редко. В таком состоянии у кокаиниста легко возникают гал­люцинации, и опасность от его действий еще более усилива­ется. «Он хватается за первое попавшееся оружие, чтобы за­щититься от представляющихся ему нападений, поэтому мо­жет совершенно неожиданно нанести удар ножом, открыть стрельбу» и т. д.

М. П. Кутании продолжает описание кокаинового психоза: «Галлюцинации кокаинистов не щадят ни одного органа чувств. В этой фазе опьяненные кокаином слышат голоса, произносящие ругательства, неприличные выражения, угрозы, причем иногда доходят до оживленного разговора с ними. Из зрительных галлюцинаций для кокаинистов характерны виде­ния многочисленных мелких предметов, особенно часто появ­ляющихся на белых поверхностях, например на простыне, где иногда кажутся движущиеся черные точки, различные насеко­мые, мухи, пчелы и т. д. Иногда и большие галлюцинируемые предметы, например собаки или лошади, представляются по­разительно маленького размера»; нередки также видения нор­мальной величины, обычно устрашающего характера, напри­мер мертвые головы, висящие на деревьях, чудовища, посте­пенно приближающиеся и вдруг исчезающие, и т. д. Особен­ностью клинической картины кокаинистов являются своеоб­разные галлюцинации осязания: они ищут под кожей разные чуждые тела, червей, ползающих насекомых, особенно вшей,

---

Смотрите также файлы

• 26.doc

• 25.doc

• микропрепараты.doc

• 4.str i funk.doc

• Силлабус Стом каз.2012-13.doc