Файл: РУКОВОДСТВО ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ.doc

большую роль призвано сыграть ознакомление широкого круга вра­чей с современными подходами к организации выявления больных туберкулезом, с современными методами лечения и диагностики (особенно ранних стадий заболевания).

Авторы «Руководства» — ведущие отечественные специалисты — на основании своего большого опыта излагают основные принципы борьба с туберкулезом. Их заслугой является не только достаточно полное и глубокое освещение современных подходов к профилактике, диагностике и лечению этого тяжелейшего заболевания, но и четкое выделение тех основных задач, которые стоят перед врачом общей практики в решении проблемы туберкулеза. Многие врачи забывают о том, что успех в решении этой непростой задачи зависит прежде всего от выявления в полном объеме очага туберкулезной инфекции и организации его санации.

Другой, не менее важной задачей является ранняя диагностика заболевания. Заслуга авторов в том, что они четко определяют диагностические возможности обнаружения туберкулеза на различ­ных уровнях оказания медицинской помощи. И наконец, авторы дают конкретные предложения, касающиеся современных методов лечения. Это особенно важно сегодня, когда медицина располагает большой гаммой химиотерапевтических противотуберкулезных средств. Знание их возможностей, наиболее оптимальных и безопас­ных схем лечения позволит врачу четко ориентироваться в вопросах терапии больных с различными формами туберкулеза. Несомненно, что «Руководство» принесет большую пользу и врачам-специалистам, учитывая фундаментальный характер изложения материала.

Мы надеемся, что данный том »Руководства», как и вся серия, станет спутником не только специалиста узкого профиля, но и широкого круга врачей. Еще М. Я. Мудров говорил: «Врач без книг, что рабочий без рук».

Академик РАН Е. Я. Чазов

ОТ АВТОРА

К началу 60-х годов сложилась концепция о туберкулезе как об исчезающей болезни. Однако этот прогноз не оправдался. За по­следние 20 лет в мире не произошло существенного снижения заболеваемости. По-прежнему ежегодно 10 млн человек заболевают бациллярными формами туберкулеза и столько же — небацилляр­ными, причем 60% случаев приходятся на развивающиеся страны. Ежегодно 3—4 млн человек умирают от туберкулеза. И эти цифры далеко не полные, так как не всюду налажен достоверный учет бальных.

В последние годы в США, ряде стран Европы и Африки отме­чается увеличение заболеваемости туберкулезом, микобактериоза-ми, а также легионеллезом и грибковыми поражениями. Большин­ство ученых связывают это с нарастающей эпидемией СПИД, им-мунодефицитами другого происхождения и социальными проблема­ми: алкоголизмом, наркоманией, миграцией больших групп людей. Фактору миграции прежде не придавали большого значения, но оказалось, что в условиях неравномерной пораженное™ стран ту­беркулезом этот фактор может оказывать существенное влияние. Так, в США в 1985 г. при среднем уровне заболеваемости 9,3 на 100 000 населения заболеваемость туберкулезом среди иммигрантов из Вьетнама, Камбоджи, Лаоса, покинувших эти страны в 1984 г., составляла 310 на 100 000 населения. В России в последние годы отмечается повышение заболеваемости и смертности от туберкулеза. При этом сохраняются резко выраженные различия в разных ре­гионах страны, в первую очередь в отношении туберкулеза органов дыхания.

В этих условиях результативность противотуберкулезной работы зависит от организации профилактической работы диспансера и утвержденного комплексного плана на каждый год.

Анализ социального состава больных туберкулезом свидетельству­ет о том, что в основном заболевают люди с низким образовательным уровнем, без постоянного места работы и определенного места житель­ства, занимающиеся бродяжничеством и ведущие асоциальный образ жизни. Серьезную проблему представляет туберкулез у больных ал­коголизмом и наркоманов, психически больных. Наконец, высокая по-раженность туберкулезом лиц, находящихся в ИТУ, требует совмест­ных усилий органов здравоохранения, противотуберкулезных учреж­дений и медицинской службы МВД.

Как ни важна профилактика туберкулеза, главное стратегическое направление работы — это уменьшение резервуара инфекции, что

ведет к снижению риска первичного заражения, инфицированное™ населения и риска эндогенной реактивации туберкулезных измене­ний. На первом этапе диагностики, проводимой, например, с по­мощью флюорографии, осуществляется отбор лиц с легочной пато­логией, диагноз же по флюорограммам поставить невозможно. Для этого нужно использовать диагностический минимум, который «сра­батывает» в 50—60% случаев. Нередко приходится прибегать к томографии, инструментальным и прецизионным лабораторным ме­тодам. Многие больные нуждаются в углубленном исследовании и проведении дифференциальной диагностики между туберкулезом и другими заболеваниями легких, которые могут иметь сходные кли­нические проявления.

Лечение больных туберкулезом — это прежде всего рациональная химиотерапия противотуберкулезными препаратами. Хороших те­рапевтических результатов — прекращения бактериовыделения и закрытия каверн — можно добиться даже у тяжелобольных при правильном лечении. Значительное число наших пациентов в те­чение 2 лет излечивается.

Впервые выявленные больные в основном излечиваются и пере­водятся в контрольные группы для наблюдения. У других (явное меньшинство) развивается хронический фиброзно-кавернозный ту­беркулез. Эта категория больных представляет эпидемиологическую опасность для людей, никогда не контактировавших с туберкулезом, и создает источник первичной инфекции. Такие больные нуждаются в хирургическом лечении, так как только с помощью химиопрепа-ратов добиться выздоровления невозможно. Чаще всего им делают различные виды резекции пораженных органов легкого вплоть до пульмонэктомии.

Следует подчеркнуть, что туберкулез продолжает оставаться важ­ной проблемой национального здравоохранения для многих стран, а также международного сотрудничества в области медицины и охраны здоровья населения.

Академик РАМН Л. Г. Хоменко

ГЛАВА 1

ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

1.1. ВОЗБУДИТЕЛЬ ТУБЕРКУЛЕЗА, СТРОЕНИЕ, ИЗМЕНЧИВОСТЬ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА

Возбудители туберкулеза — кислотоустойчивые микобактерии, открытые Р. Кохом в 1882 г. Известно несколько видов микобактерии туберкулеза: Mycobacterium tuberculosis (человеческий вид), Mycobacterium africanum (промежуточный вид) и Mycobacterium bovis (бычий вид), которые относятся к роду Mycobacterium, семей­ству Mycobacteriacae, порядку Actinomycetalis. Возбудителями ту­беркулеза у человека наиболее часто (в 92% случаев) являются микобактерии туберкулеза человеческого вида, микобактерии бычь­его и промежуточного видов вызывают развитие туберкулеза у человека соответственно в 5 и 3% случаев. В современной мик­робиологической классификации микобактерии птичьего вида (М. avium) относят к нетуберкулезным микобактериям комплекса avium — intracellular, которые могут быть возбудителями мико-бактериоза у человека и животных.

Микобактерии туберкулеза — тонкие, прямые или незначительно изогнутые палочки длиной 1—10 (чаще 1—4) мкм, шириной 0,2—0,6 мкм, гомогенные или зернистые со слегка закругленными концами (рис 1.1), Они неподвижны, не образуют эндоспор, конидий и капсул. Морфология и размеры бактериальных клеток значительно колеблются, что зависит от возраста клеток и особенно от условий существования и состава питательной среды. С помощью электрон­ной микроскопии выделены основные структурные элементы мико­бактерии туберкулеза: клеточная стенка, цитоплазматическая мем­брана и ее производное — мезосома, цитоплазма, ядерное вещест­во — нуклеотид.

Клеточная стенка ограничивает клетку снаружи, обеспечивая механическую и осмотическую защиту. Электронно-микроскопиче-ски в клеточной стенке выделяют три слоя толщиной по 10 нм, поверхностный — микрокапсула — состоит из полисахаридов и играет важную роль в жизнедеятельности микобактерии, в том числе обеспечивает их устойчивость к неблагоприятным воздейст­виям. В клеточной стенке находятся видоспецифические антигены. Вакцины, приготовленные из клеточных стенок туберкулезных ми­кобактерии, имеют разные вирулентность и иммуногенность. Наи­более выраженный иммунитет вызывают вакцины из клеточных стенок высоковирулентных микобатерий. Клеточные стенки вызы­вают в организме здоровых животных развитие повышенной чув­ствительности замедленного типа (ПЧЗТ), антителообразование. Од­нако их сильные сенсибилизирующие свойства и наличие в них токсического корд-фактора (фактора вирулентности) значительно осложняют гипериммунизацию этой фракцией микобактерии тубер-