Файл: РУКОВОДСТВО ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ.doc

ции), а также патогенетического воздействия при замедленной ре­грессии туберкулезного процесса, побочных реакциях, возникающих в процессе химиотерапии и затрудняющих полноценное лечение. Санаторное лечение можно назначать впервые выявленным больным после лечения в больнице, а также больным хроническим туберку­лезом в отсутствие противопоказаний и лицам с затихающим ту­беркулезным процессом, находящимся под наблюдением в проти­вотуберкулезных диспансерах по второй и третьей группам учета. При выборе санатория для больного необходимо также учитывать имеющиеся у него сопутствующие заболевания.

Санатории, расположенные в тех же регионах, в которых про­водят лечение больных по их месту жительства, в больницах и диспансерах, называют местными. Их используют главным образом для проведения реабилитации впервые выявленных больных, вы­здоравливающих и больных с хроническими процессами. Климати­ческие санатории — курорты предназначены для лечения больных с замедленной регрессией, при плохой переносимости химиопрепа­ратов, наличии сопутствующих туберкулезу заболеваний. Для са­наторно-курортного лечения больных туберкулезом используют са­натории, находящиеся в разных климато-географических зонах.

В приморской зоне: Южный берег Крыма (Симеиз, Алупка), районы Одессы и Белгород-Днестровского, побережье Кавказа (Гуль-рипши, Геленджик). В среднегорной зоне: в Крыму (Долоссы), на Северном Кавказе — Теберда, в Закавказье — Абастумани. В степной зоне Шафраново (Башкирия), Боровое (Казахстан). В последних двух санаториях для лечения применяют также кумыс.

В санаторных условиях широко используют лечебную физкуль­туру и спортивные игры, дозированные прогулки (теренкур), мак­симально длительное пребывание на открытом воздухе (аэротера­пия), воздушные и солнечные ванны, купание в море (талассоте­рапия). В качестве тренирующего метода реабилитации используют также трудовые процессы. Важное значение при санаторном лечении имеет также рациональное питание. Все санатории для больных туберкулезом находятся на государственном бюджете. Путевки для санаторного лечения выдают больным санаторно-курортные комис­сии при городских и областных противотуберкулезных диспансерах бесплатно. Продолжительность лечения предположительно устанав­ливает санаторно-курортная комиссия, окончательно — врачебная комиссия санатория, в среднем она составляет от IV2 до 6 мес и более в зависимости от результатов лечения. На все время лечения в санатории выдается больничный лист за вычетом времени неис­пользованного тарифного отпуска.

ГЛАВА 10

ПРОГНОЗ, РЕАБИЛИТАЦИЯ И ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Прогноз зависит от многих обстоятельств, в первую очередь от длительности заболевания и степени запущенности туберкулезного процесса. Естественно, при выявлении заболевания на ранних этапах его развития, до появления необратимых изменений в пораженных органах, прогноз более благоприятный, чем у больных запущенным, например фиброзно-кавернозным туберкулезом с осложнениями. По­скольку различным формам туберкулеза соответствуют разные па-томорфологические изменения, зависящие от длительности тубер­кулезного процесса, его прогрессирования или регрессии, представ­ляется возможным ориентировочно сформулировать прогноз при каждой клинической форме.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов и первичный комплекс при раннем выявлении и своевременно начатом лечении характеризуются благоприятным прогнозом. В то же время при развитии казеозного некроза в лимфатических узлах или легочной ткани прогноз менее благоприятный, особенно при разжижении казеозных масс и опорожнении через бронхиальное дерево или фистулу в стенке бронха, что может привести к образованию каверны и хронизации процесса. Реже в настоящее время наблюдается раз­витие хронического первичного туберкулеза при длительном сохра­нении активности процесса из-за осумковавшегося казеоза.

При острых диссеминированных формах прогноз серьезный, но при своевременно начатом лечении, как правило, наступает изле­чение. При хроническом диссеминированном туберкулезе прогноз зависит от распространенности процесса и его длительности, наличия сформировавшихся полостей распада: в этих случаях прогноз бла­гоприятный, особенно при периодически возникающих вспышках или прогрессировании. На ранних этапах, при свежей диссеминации, прогноз благоприятный и, как правило, удается добиться излечения.

У подавляющего большинства больных очаговым туберкулезом легких прогноз благоприятный, за исключением небольшой группы больных, у которых наблюдается прогрессирование процесса и об­разование каверн.

У больных инфильтративным туберкулезом при ограниченных процессах без распада прогноз благоприятный; обширный казеозный некроз и деструктивные изменения опасны тем, что ведут к фор­мированию каверны и хронизации заболевания, при этом в том случае, если не будет проведено соответствующее лечение, прогноз неблагоприятный.

Прогноз при туберкулемах зависит от их размеров, течения, наличия распада. В большинстве случаев при значительных размерах туберкулем (более 2 см) и их прогрессирующем течении требуется хирургическое лечение — удаление пораженных участков легкого, после чего прогноз вполне благоприятный.

У больных фиброзно-кавернозным и цирротическим туберкуле­зом прогноз неблагопрятный из-за прогрессирования заболевания и осложнений; лишь после хирургического лечения у больных отме­чается улучшение состояния и прогноза.

Прогноз при плевритах зависит от характера экссудата, течения заболевания и его исхода, серьезный прогноз при гнойных плевритах, панцирном легком и др.

Не менее важное значение имеет состояние неспецифической резистентности и специфического иммунитета: в случае развития вторичного иммунодефицита при низкой врожденной сопротивляе­мости прогноз заболевания неблагоприятный, особенно если это состояние не поддается коррекции с помощью иммуномодуляторов.

Наконец, прогноз зависит от правильности выбора методов ле­чения, так как даже при ранних, ограниченных проявлениях ту­беркулеза он может прогрессировать в случае проведения непра­вильного лечения, например применения химиопрепаратов, к кото­рым устойчивы микобактерии туберкулеза.

Принимая во внимание важное значение образа жизни, характера и регулярности питания, полноценности рациона с точки зрения достаточного количества калорий и обеспеченности животными бел­ками, витаминами, необходимо подчеркнуть, что образ жизни и полноценность питания играют важную роль при определении про­гноза у больных туберкулезом. Доказано, что неполноценное пи­тание, особенно голодание, создает крайне сложные условия для инволюции туберкулезного процесса и его ликвидации. Изнуритель­ный труд, перегрузки и неполноценное питание, вредные привыч­ки — курение и употребление алкоголя — все это предпосылки для неблагоприятного прогноза. Именно поэтому в нашей стране так много сделано в социальном плане, для того чтобы создать благоприятные условия для лечения больных и профилактики ту­беркулеза: сохраняется место работы больного в течение 12 мес, выплачиваются пособие в связи с временной утратой трудоспособ­ности и пенсия при инвалидности, бесплатно предоставляется до­полнительная жилая площадь семьям, в которых имеется больной с заразной формой туберкулеза.

Определенное влияние на исход заболевания и, следовательно, на прогноз оказывает психическое состояние больного. Угнетенное состояние, навязчивые мысли о тяжести заболевания, фиксированное внимание на его отдельных клинических проявлениях, часто не­адекватная оценка состояния (гиперболизация или недооценка его тяжести и нежелание лечиться предложенными методами) ухудшают прогноз. Особо плохой прогноз при психических заболеваниях с преобладанием тормозных процессов и адинамии.

Важное значение имеет готовность больного выполнять рекомен­дации врача, следовать его советам, особенно в отношении регу­лярного приема назначенных лекарственных препаратов, периоди­ческих исследований, адекватного образа жизни и трудовой дея­тельности.

Возрастные особенности больных также влияют на прогноз за­болевания. Неблагоприятный прогноз отмечается при первичном заражении в раннем детском возрасте и развитии распространенных или прогрессирующих форм первичного туберкулеза. Также небла­гоприятное течение туберкулеза отмечается при его развитии в подростковом возрасте, особенно в период полового созревания. У женщин наиболее неблагоприятный прогноз в период беременности и особенно после родов, а у мужчин — в возрасте 49 лет и старше. Причины часто наблюдающегося прогрессирующего течения тубер­кулеза у мужчин этого возраста не установлены.

Реабилитация больных туберкулезом — важная медико-социаль­ная проблема, в которой более тесно, чем при других заболеваниях, переплетаются вопросы медицинской и социально-трудовой реаби­литации.

Современное лечение туберкулеза в комплексе с другими реа­билитационными мероприятиями, проводимыми в противотуберку­лезных стационарах, санаториях и диспансерах, позволяет добиться медицинской реабилитации большинства больных туберкулезом, осо­бенно впервые заболевших — до 95—99% [ХоменкоА. Г., 1980]. Однако у части больных остаются нарушения функции дыхания разной степени выраженности вследствие развития значительных остаточных посттуберкулезных изменений в легких [Нефедов В. Б., 1980], что нередко является основанием для признания инвалидом человека, излеченного от туберкулеза. В связи с этим нет полного соответствия между медицинской и социально-трудовой реабилита­цией больных туберкулезом. Особенно затруднена социально-тру­довая реабилитация тех больных, которые в течение ряда лет яв­лялись инвалидами по туберкулезу. Показатель полного восстанов­ления трудоспособности таких больных, по данным литературы, не превышает 10%.

Медицинская реабилитация больных туберкулезом определяется, как правило, двумя основными показателями: прекращением выде­ления микобактерии туберкулеза и закрытием полостей распада (каверн) на фоне рассасывания и уплотнения других рентгенологи­чески определяемых патологических специфических изменений (ин-фильтративных, очаговых). Нередко недооценивают такой показа­тель, как восстановление функций, нарушенных вследствие забо­левания туберкулезом. Нормализация этого показателя идет мед­ленно и не всегда полноценно, особенно у больных с распространенным процессом, поэтому для больных туберкулезом в понятие «медицин­ская реабилитация» необходимо включить показатель «функцио­нальная реабилитация».

Социально-трудовая реабилитация предусматривает восстанов­ление не только трудоспособности, но и социального статуса пере­болевшего туберкулезом человека: возобновление работы в прежней должности, восстановление прежнего отношения к нему сотрудников и членов семьи.

С целью оценки эффективности реабилитационных мероприятий, проводимых больным туберкулезом, Л. В. Макаровой (1987) за пе­риод с 1978 по 1983 г. обследованы 300 больных, бывших инвалидами вследствие туберкулеза органов дыхания и при очередном переос­видетельствовании признанных ВТЭК трудоспособными.

Анализ трудовой деятельности изучаемого контингента показал, что большинство обследованных после признания их трудоспособ­ными приступили к работе в прежней (35,6%) или равноценной (21,3%) должности, 6% повысили свою квалификацию, 12,7% сни­зили, 9% не работали, 2,3% умерли от различных заболеваний. Все лица, не имевшие до заболевания трудового стажа (13,1%), приступили к работе или продолжали обучение в учебных заведе­ниях.

Таким образом, полная социально-трудовая реабилитация до­стигнута у 76 % обследованных. Четвертая часть из них либо занимались менее квалифицированной работой, либо в социаль­но-трудовом плане не были реабилитированы. Среди лиц, не при­ступивших к общественно полезному труду после восстановления трудоспособности, объективные причины для этого были у 3,3% (достижение пенсионного возраста, признание инвалидом повторно и др.). Не работали, являясь трудоспособными, 5,7% обследован­ных.

В группе лиц, у которых не была достигнута социально-трудовая реабилитация или она была частичной, по сравнению с группой полностью реабилитированных преобладали люди более старшего возраста, имевшие более низкий образовательный уровень и в силу этого занятые преимущественно физическим трудом. Туберкулезный процесс у них был более распространенным, преобладали деструк­тивные формы, что обусловливало низкую эффективность лечения.

Основными препятствиями для полной медицинской и социаль­но-трудовой реабилитации больных туберкулезом являются:

1. недостаточно эффективное лечение больных, что может быть обусловлено разными причинами (позднее выявление заболевания, непереносимость лекарств, устойчивость микобактерии туберкулеза к противотуберкулезным препаратам, особенности течения процесса и др.);

2. недооценка методов лечения, способствующих восстановлению функций, нарушенных вследствие заболевания (лечебная гимнасти­ка, массаж, физиотерапия, курортное лечение и т. д.);

3. наличие у больных туберкулезом тяжелых сопутствующих заболеваний внутренних органов, отягощающих его течение и за­трудняющих лечение (хронический алкоголизм, хронические неспе­цифические заболевания органов дыхания, язвенная болезнь же­лудка и двенадцатиперстной кишки и др.). Частота их выявления у больных туберкулезом высока (около 50%) и имеет тенденцию к увеличению;

4. недостаточное внимание к организации трудоустройства и переобучения больных туберкулезом, которым противопоказана ра­бота по их прежней специальности. Эта проблема может быть частично решена при лечении больных в санаториях, о чем свиде­тельствует опыт некоторых учреждений;

5) значительный удельный вес среди больных туберкулезом лиц
асоциального поведения и образа жизни (БОМЖи), имеющих от­рицательную установку на работу.

Таким образом, усовершенствование системы реабилитации боль­ных туберкулезом зависит от решения не только медицинских, но и социальных проблем. Мероприятия по восстановлению трудоспо­собности и социального статуса больных туберкулезом тесно связаны с решением общегосударственных проблем: усовершенствованием трудовых процессов, улучшением условий труда и быта, повышением материальной заинтересованности в труде, повышением професси­ональных знаний и т. д. Только медицинская реабилитация не позволяет добиться полной реабилитации больных туберкулезом. Большую помощь врачам в их реабилитации оказывает внедренная Е. М. Куницким (1985) схема экспертной оценки трудоспособности диспансерных контингентов больных туберкулезом органов дыхания, позволяющая в период наблюдения за больными систематически осуществлять контроль за процессом их реабилитации.

Экспертиза трудоспособности больных туберкулезом основана на общих принципах, предусматривающих учет имеющихся проявлений заболевания, прежде всего степени нарушения функций всего ор­ганизма (в результате интоксикации) или пораженного специфиче­ским процессом органа либо системы.

Эти сведения получают при всестороннем обследовании больного с использованием разнообразных методов: клинических, рентгено­логических, физиологических, микробиологических, биохимических, иммунологических и др. Необходимо учитывать тот факт, что ту­беркулезный процесс может развиться практически в любом органе или системе, но чаще всего он локализуется в бронхолегочной системе. Из внелегочных локализаций чаще встречается туберкулез мочеполовой и костно-суставной системы.

Кроме того, учитывают факторы, свидетельствующие о том, что больной не может выполнять работу по основной профессии в полном объеме. Поскольку туберкулез относится к инфекционным заболе­ваниям, то список указанных факторов для больных туберкулезом расширен в связи с эпидемиологическими противопоказаниями к выполнению определенных работ, в частности в детских учрежде­ниях, пищеблоках, продовольственных магазинах и т. п. Подробный список профессий и должностей, противопоказанных больным ту­беркулезом в зависимости от формы заболевания и группы учета в противотуберкулезном диспансере, имеется в соответствующей инструкции.

Экспертизу трудоспособности больных туберкулезом проводит врачебно-консультационная комиссия (ВКК) противотуберкулезных учреждений или врачебно-трудовая экспертная комиссия (ВТЭК), состоящая, как правило, из трех фтизиатров (один из них предсе­датель) и невропатолога. Эти комиссии выносят экспертные решения, которые могут быть следующими: признание больного трудоспособ­ным, временно нетрудоспособным или инвалидом в связи с тубер­кулезом или его последствиями.

Трудоспособными признают больных, у которых после проведен­ного лечения отсутствуют или имеются незначительные нарушения функций пораженного органа, позволяющие выполнять работу по основной профессии в полном объеме и в обычных для данной профессии условиях производства. Например, такое решение может быть принято в отношении больного туберкулезом (по профессии инженер, работает в «кабинетных» условиях), прошедшего курс лечения в стационаре в течение 6 мес, у которого в момент про­ведения экспертизы трудоспособности имеется очаговый туберкулез в фазе рассасывания инфильтративных изменений и рубцевания полости распада. Данное решение может быть вынесено ВКК про­тивотуберкулезного учреждения.

Временно нетрудоспособными признают больных, у которых име­ются такие проявления заболевания и нарушения функций, которые препятствуют выполнению работы по профессии, но носят временный характер и могут быть устранены с помощью проводимого лечения. Такое решение может вынести ВКК, если больной освобожден от работы на период продолжительностью не более 10 мес, и ВТЭК, если необходимо освобождение на более длительный срок¹, в тех случаях, когда имеется явная тенденция к излечению туберкулеза. Например, больной туберкулезом, у которого нет противопоказаний к работе, выполнявшейся им до развития заболевания, может быть освобожден от работы более чем на 10 мес.

Инвалидность — это стойкая утрата трудоспособности. Она ха­рактеризуется таким состоянием туберкулезного процесса, особенно нарушениями функций пораженного органа, которое не позволяет больному выполнять работу по специальности в обычных условиях производства и носит устойчивый характер, несмотря на проведенное лечение, и наличием эпидемиологических противопоказаний к вы­полнению этой работы в связи с возрастом. Инвалидность III (при частичной стойкой утрате трудоспособности) или II и I (при полной стойкой утрате трудоспособности) групп устанавливает только ВТЭК. Одновременно ВТЭК указывает причину инвалидности, дает трудовые рекомендации, при необходимости — рекомендации по профессиональному обучению или переквалификации инвалида, а также по проведению лечения с целью восстановления трудоспо­собности. Комиссия указывает срок очередного освидетельствования в том случае, если группа инвалидности не устанавливается бес­срочно. Подробные сведения об установлении групп инвалидности можно получить из еще действующей в настоящее время «Инст­рукции по определению групп инвалидности»². В последние годы работники системы социального обеспечения ведут большую работу по усовершенствованию этой инструкции.

¹ Постановление Совета Министров СССР от 1 сентября 1960 г. № 972 «О сроках выдачи больничных листов*.

Инструкция по определению групп инвалидности. Утв. Минздравом и ВЦСПС и Минсобесом РСФСР 2.08.1956 г.

дицинских, так и социальных. К медицинским факторам относится характеристика туберкулезного процесса с учетом формы и фазы, локализации, распространенности и особенностей течения туберку­лезного процесса, нарушений функций всего организма и поражен­ного туберкулезом органа, эффективности проводимого лечения, особенно специфической химиотерапии, клинического прогноза.

Основными социальными факторами являются профессия, обра­зование, квалификация, производственный опыт больного, характер и условия выполнения работы по основной профессии, а также возраст больного, условия, в которых он живет, и материальное обеспечение. Большое значение имеет трудовой прогноз, который определяется как клиническими, так и социальными факторами, поэтому врачи ВТЭК должны иметь определенные знания об от­дельных видах производств. Конкретные сведения о характере и условиях труда врачи-эксперты получают при опросе больного, а также из присланной по запросу ВТЭК (в случае необходимости) производственной характеристики, заполненной по определенной форме в учреждении.

Нередко инвалидность устанавливают больным, не имеющим права на получение оплачиваемого больничного листа, с целью получения социального пособия. К ним относятся лица, временно не работающие в период выявления заболевания (уволенные из рядов Российской Армии, при смене работы, прибывшие из мест заключения).

Среди больных, находящихся под наблюдением в противотубер­кулезных диспансерах, удельный вес инвалидов вследствие тубер­кулеза небольшой — в среднем около 8%, из них 19,3% среди больных активным туберкулезом (I—И, Va, б группы учета) и 16,2% среди излеченных от этого заболевания (III—Vila, б, Vb группы).

В структуре первичной инвалидности вследствие туберкулеза как среди рабочих и служащих, так и среди колхозников высокий удель­ный вес (в среднем 75—80%) инвалидов I—II групп, т. е. больных, полностью утративших трудоспособность. Такая же закономерность выявлена и при изучении структуры инвалидности среди всего кон­тингента инвалидов, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях. Это оказывает влияние на процессы восстановления трудоспособности больных туберкулезом, нередко являясь тормозя­щим фактором.

ГЛАВА 11

ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

Профилактика туберкулеза на всех этапах борьбы с туберкулезом была одним из основных противотуберкулезных мероприятий. В за­висимости от объекта профилактических мер и масштабов их можно разделить на три большие группы.

1. Мероприятия, проводимые среди всего населения (вакцинация и ревакцинация БЦЖ, санитарные меры по ограждению наиболее угрожаемых контингентов от инфекции и суперинфекции).

2. Мероприятия, осуществляемые в группах населения с повы­шенным риском развития туберкулеза (учет и диспансерное наблю­дение, оздоровление, химиопрофилактика).

3. Меры, предпринимаемые в очагах инфекции (оздоровление очага, дезинфекция, изоляция больного, наблюдение за контактами, химиопрофилактика).

Следует подчеркнуть, что для проведения профилактических мероприятий, в том числе санитарной и специфической профилак­тики, требуются четко разработанные организационные формы, и в случае игнорирования этого положения профилактические меры могут оказаться неэффективными.

Все профилактические мероприятия должны осуществляться с учетом величины резервуара инфекции и возможных путей ее пе­редачи. Основным резервуаром инфекции являются больные тубер­кулезом, на ряде территорий нельзя сбрасывать со счета больной туберкулезом крупный рогатый скот, другие животные представляют меньшую эпидемическую опасность.

Конкретные профилактические меры по каждому из трех главных направлений нужно вносить в ежегодный план противотуберкулез­ной работы. Это необходимо в связи с тем, что в проведении профилактических мероприятий и обеспечении их выполнения уча­ствуют не только медицинские работники, но и руководители тру­довых коллективов, административных и других органов.

ПЛ. ВАКЦИНАЦИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ И РЕВАКЦИНАЦИЯ БЦЖ

При разработке и внедрении в практику вакцинации и ревак­цинации большую роль сыграли исследования, проведенные Б. Л. Ях-нисом (1927), М.П. Похитоновой (1931), Е. П. Шурыгиной (1933), А. В. Цимблер (1939), А. И. Кудрявцевой и соавт. (1945), Р. А. Каме-нецкой (1948). Вакцинацию новорожденных как в городах, так и в сельской местности начали широко применять с 1954 г.

Накопленный опыт массовой вакцинации, проводившейся сна­чала энтеральным методом, а затем накожным и внутрикожным, был отражен в монографиях А. А. Ефимовой (1968) и Л. А. Митин­ской (1975). Эффективность внутрикожной вакцинации и ревакци­нации достигает 80% при точном соблюдении методики выполнения вакцинации и использовании высококачественной вакцины БЦЖ.

В нашей стране в родильных домах проводят обязательную вак­цинацию БЦЖ всех новорожденных, кроме тех, у кого имеются противопоказания. Вакцинацию осуществляет специально обучен­ный средний медицинский персонал, имеющий соответствующее удостоверение. Вакцинируют здоровых новорожденных на 4—7-й день жизни.

Противопоказаниями к вакцинации являются: недостаточная мас­са тела при рождении — менее 2000 г, внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорож­денных (формы средней тяжести и тяжелая), тяжелая родовая травма с неврологическими симптомами, генерализованные кожные прояв­ления, острые заболевания, генерализованная инфекция БЦЖ, вы­явленная у других детей в семье.

Вакцинацию новорожденных с массой тела 2000 г проводят вак­циной БЦЖ-М в родильном доме в те же сроки, недоношенных и родившихся с низкой массой тела — в отделениях выхаживания недоношенных новорожденных по достижении массы тела 2300 г перед выпиской из стационара.

Дети, не вакцинированные против туберкулеза в родильном доме, должны быть привиты вакциной БЦЖ-М в течение 1—6 мес жизни после выздоровления. Детям в возрасте 2 мес и старше перед вакцинацией производят туберкулиновую пробу и прививки делают только при ее отрицательных результатах.

Вакцина БЦЖ (BCG) была получена Calmette и Guerin в 1919 г. в результате многократных пассажей Mycobacterium bovis, изоли­рованных в 1902 г. во Франции Nocard. Вакцина не вызывает у человека прогрессирующего туберкулеза, но способствует развитию приобретенного иммунитета.

Вакцина БЦЖ — живая вакцина, и ее протективный эффект зависит от достаточного количества живых микобактерии, которые размножаются в организме привитого человека. При выраженном иммунодефиците может развиться генерализованная инфекция БЦЖ с различными проявлениями болезни, но это встречается очень редко.

Таким образом, препарат представляет собой лиофилизированные живые микобактерии штамма БЦЖ-1, имеющие вид высушенной массы белого цвета. Одна ампула содержит 1ұ0,01 мг вакцины БЦЖ, т. е. 20 доз по 0,05 мг.

Препарат вакцины БЦЖ-М — это также живые лиофилизиро­ванные микобактерии штамма БЦЖ-1, но в 1 ампуле содержится 0,5ұ0,01 мг вакцины, что составляет 20 доз по 0,025 мг. Для поддержания жизнеспособности микобактерии вакцину необходимо хранить в холодильнике при температуре не выше +4°С, срок год­ности 1 год.

Для осуществления вакцинации необходимо сухую вакцину раз­вести изотоническим (0,9%) раствором натрия хлорида. В ампулу с вакциной вводят 2 мл этого раствора, что позволяет получить в объеме 0,1 мл раствора дозу вакцины БЦЖ 0,05 мг. Разведенная вакцина сразу же должна быть использована по назначению.

В исключительных случаях разведенную вакцину можно использо­вать в течение 2—3 ч при условии строгого соблюдения стерильности и защиты от солнечного или дневного света. Вакцину БЦЖ вводят внутрикожно в дозе ОД мл в область плеча на границе верхней и средней третей, при этом образуется папула диаметром 5—6 мм, которая через 15—20 мин исчезает. Спустя 4—6 нед у ребенка в месте введения вакцины появляется прививочная реакция в виде инфильтрата диаметром 5—10 мм с небольшим узелком в центре, покрытого корочкой; у некоторых привитых образуется пустула с последующим некрозом и незначительным серозным отделяемым. В течение 2—4 мес происходит постепенная инволюция пустулы с образованием рубца округлой формы диаметром 2—10 мм. Ослож­нения после вакцинации БЦЖ отмечаются сравнительно редко (0,02% случаев). К ним относятся: образование подкожных холодных абсцессов при попадании вакцины под кожу и язв величиной 10 мм и более, лимфадениты региональных лимфатических узлов (подмышечные, шейные, над- и подключичные), келлоидные рубцы. При возникновении осложнений требуется специальное лечение, которое, как правило, позволяет добиться их ликвидации.

Иммунитет, приобретенный после вакцинации, развивается в течение 6—8 нед, в этот же период появляется поствакцинальная сенсибилизация к туберкулину, проявляющаяся положительной ту­беркулиновой реакцией. Наличие поствакцинального рубчика и по­ложительная туберкулиновая реакция у привитых свидетельствуют о технически правильно выполненной вакцинации. Протективный эффект противотуберкулезной вакцинации — 80%, т. е. из каждых 100 привитых у 80 локальные проявления туберкулеза при зара­жении не развиваются.

Протективный эффект после вакцинации сохраняется в среднем в течение 10 лет, поэтому в нашей стране принято, кроме вакци­нации новорожденных, проводить ревакцинацию детей и подростков.

Первую ревакцинацию проводят в возрасте 6—7 лет (учащиеся 1-го класса школы), вторую — в возрасте 11—12 лет (учащиеся 5-го класса), третью ревакцинацию — в возрасте 16—17 лет (уча­щиеся перед окончанием школы).

На территориях, на которых практически ликвидирована забо­леваемость туберкулезом детей, при наличии специального приказа местных органов здравоохранения разрешается осуществлять только две ревакцинации: первую — детям в возрасте 7 лет (учащиеся 1—2-го класса), вторую — в возрасте 14—15 лет (учащиеся 8-го класса).

Ревакцинацию проводят также взрослым лицам до 30 лет. Чаще всего это удается в организованных коллективах: студенты высших учебных заведений, допризывники и призванные на службу в во­оруженных силах, внутренних войсках, милиции, рабочие крупных заводов и т. д. Перед ревакцинацией осуществляют туберкулиноди-агностику — внутрикожный туберкулиновый тест (реакция Манту) с 2 ТЕ — ППД-Л. Ревакцинацию производят только лицам, у которых получены отрицательные результаты туберкулиновой ре­акции. В сложной эпидемической обстановке, при наличии большого резервуара инфекции и высокой заболеваемости ревакцинация воз­можна при сомнительных результатах туберкулиновой пробы и даже без предварительной туберкулинодиагностики — «прямая» ревак­цинация.

Противопоказаниями к ревакцинации БЦЖ являются: инфици­рование или туберкулез в прошлом, положительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л, осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ, острые заболевания, в том числе инфекционные, аллергические болезни (кожные и респираторные), злокачественные болезни крови и новообразования, иммунодефицитные состояния, лечение иммунодепрессантами, беременность (все сроки).

Организация вакцинации новорожденных и ревакцинации явля­ется одной из основных задач противотуберкулезного диспансера и связана с планированием всего комплекса мероприятий, подготовкой медицинского персонала и обеспечением необходимым инструмен­тарием, вакциной, туберкулином и т. д.

При планировании вакцинации следует предусмотреть вакцина­цию 96—97% новорожденных благодаря рациональному использо­ванию вакцины БЦЖ и БЦЖ-М. На ряде территорий вакцинацию новорожденных проводят только вакциной БЦЖ-М.

Ревакцинация требует тщательной организационной подготовки, так как она включает проведение массовой туберкулинодиагностики, регистрацию результатов туберкулиновых реакций через 48 ч после туберкулиновой пробы, отбор контингентов для ревакцинации и ее проведение. Этот комплекс мероприятий целесообразнее проводить силами специально подготовленных бригад, состоящих из средних медицинских работников детских городских, городских и централь­ных районных поликлиник. В состав бригады должны входить не менее двух медицинских сестер, регистратор и другой дополнитель­ный персонал; как правило, в состав бригады включают медицин­ского работника учреждения, в котором проводят ревакцинацию. Если вакцинацию новорожденных осуществляют постоянно в ро­дильных домах, то бригады по ревакцинации работают по заранее составленному плану-графику, в котором указано время выхода в каждый конкретный детский и подростковый коллектив.

За полный охват контингентов, которым необходимо сделать противотуберкулезные прививки, качество и эффективность проти­вотуберкулезной вакцинации и ревакцинации детей, подростков и взрослых несут ответственность главные врачи противотуберкулез­ного диспансера, санитарно-эпидемиологической станции, централь­ной и районной поликлиник. Основными документами, которыми необходимо руководствоваться при проведении противотуберкулез­ных прививок, являются «Инструкция по применению вакцины туберкулезной (БЦЖ) сухой для внутрикожного введения при мас­совой вакцинации и ревакцинации против туберкулеза» (приложение № 6 к приказу Минздрава СССР от 5.07.1988 г.) и аналогичная инструкция по применению вакцины туберкулезной БЦЖ-М (при­ложение № 7 к тому же приказу).

Одним из основных методов специфической профилактики яв­ляется вакцинация БЦЖ. Оценку ее проводят по трем аспектам: а) оперативная — охват вакцинацией и ревакцинацией подлежащих ей лиц; б) техническая — качество вакцины, соблюдение правил ее хранения, правильность техники разведения и выполнения самой инъекции. Именно этими условиями определяется качество вакци­нации [Mokhtati et al., 19701; в) эпидемиологическая — уровень заболеваемости туберкулезом среди вакцинированных.

При определении эффективности вакцинации наиболее точной является эпидемиологическая оценка, однако для этого необходимо проводить специально организованные контролируемые испытания, что требует много времени и специально разработанной программы. В связи с этим для оценки качества противотуберкулезных прививок принято использовать степень выраженности аллергической реакции после вакцинации, а также величину рубчика, образующегося на месте введения вакцины [Яблокова Т. Б. и др., 1967; Ефимова А А., 1968; Митинская Л. А., Лебедева Л. В., 1972, и др.].

Изучение этой реакции в различные сроки после прививки сви­детельствует о том, что 73—95% детей положительно реагируют на введение 5 ТЕ ППД-Л [Плотникова М. П., 1971; Гинзбург Е. А. и др., 1974, и др.]. Только И. Г. Урсов и Т. Г. Теньковская (1971) указывают, что преобладающее большинство детей дошкольного возраста в городах через 4—5 лет после прививки не реагируют на пробу Манту и с 1 или 5 ТЕ ППД-Л. Следовательно, уровень поствакцинальной аллергии является одним из основных критериев оценки качества прививки, особенно в первые годы после иммуни­зации БЦЖ.

Е.А.Гинзбургом и соавт. (1972) показано, что интенсивность поствакцинальной аллергии находится в прямой зависимости от интенсивности реакций на месте введения вакцины. В связи с этим по величине образующегося рубца можно предполагать, какой будет интенсивность аллергии. Частота формирования рубцов на месте введения вакцины варьирует от 62 до 98% [Гинзбург Е. А. и др., 1970].

Значительно больше внимания было уделено развитию реакций на месте введения вакцины БЦЖ, которые наблюдаются более чем у 90% привитых против туберкулеза [Ефимова А. А., 1968; Митин­ская Л. А. и др., 1970, и др].

Приведенные наблюдения явились основанием для повсеместной проверки качества противотуберкулезной вакцинации, предусмот­ренной методическими указаниями по организации противотубер­кулезной помощи детям (М., 1974), которая осуществляется путем контроля за состоянием рубца и выраженностью поствакцинальной аллергии.

Hitze (1972) в своем докладе на XXI Международной конферен­ции по туберкулезу, проходившей в Москве в 1971 г., подчеркнул, что результаты проведенных в последние годы эпидемиологических и экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что вакцинация БЦЖ является одним из наиболее эффективных ме­роприятий в борьбе с туберкулезом как в развивающихся странах, так и в развитых, в которых распространенность туберкулеза не­высока.

Е. А. Гинзбург и соавт. (1973) при наблюдении за 130 ООО детей, вакцинированных БЦЖ внутрикожным методом, показали, что вакцинация приводит к снижению заболеваемости туберкуле­зом по сравнению с контрольной группой на 58—65%. Аналогич­ные данные получены Р.И.Захаровой (1970), Rozenthal (1964), Andelman (1966), Springett (1966) и др. Frimond-Moller и соавт. (1964) также указывают на значительно выраженный эпидемиче­ский эффект вакцинации БЦЖ и снижение заболеваемости на 56—60% среди вакцинированного населения южных районов Ин­дии.

11.2. МЕРЫ ПО ОГРАЖДЕНИЮ НАИБОЛЕЕ УГРОЖАЕМЫХ КОНТИНГЕНТОВ ОТ БОЛЬНЫХ С ЗАРАЗНЫМИ ФОРМАМИ ТУБЕРКУЛЕЗА И НЕДОПУЩЕНИЮ БОЛЬНЫХ К РАБОТЕ В НЕКОТОРЫХ ПРОФЕССИЯХ

В связи с тем что среди населения имеются отдельные группы и лица с повышенной восприимчивостью к туберкулезной инфекции, эти контингенты по возможности ограждают от больных туберку­лезом. К ним относятся дети и подростки в возрасте до 18 лет. Нельзя также исключить наличие лиц с повышенной восприимчи­востью к туберкулезу среди населения старше 18 лет, поэтому специальной инструкцией утвержден список профессий, к работе по которым не допускаются больные туберкулезом. При развитии туберкулеза у лиц этой профессии они не могут продолжать свою профессиональную деятельность в период болезни, а при некоторых профессиях и после выздоровления («Инструкция о проведении обязательных профилактических медицинских осмотров на тубер­кулез и порядке допуска к работе в некоторых профессиях лиц, больных туберкулезом», утвержденная 27.12.1973 г. и согласованная с Секретариатом ВЦСПС 25.12.1973 г.). В соответствии с этой инструкцией больные с острыми (заразными) формами туберкулеза не допускаются к работе в родильных домах, лечебно-профилакти­ческих и воспитательных учреждениях для детей, школах, оздоро­вительных и спортивных учреждениях для детей и подростков. Таким образом, первая группа профессий связана с работой в раз­личных учреждениях для детей и подростков. Самый многочислен­ный контингент в этой группе — педагоги. Вторая группа — это профессии, связанные с изготовлением пищевых продуктов и их продажей в магазинах, ресторанах, столовых и т. д. Третья группа — работники коммунального хозяйства и общественного транспорта, непосредственно соприкасающиеся с населением: парикмахеры, ра­ботники прачечных, плавательных бассейнов, проводники вагонов на железной дороге, бортпроводники пассажирских самолетов, во­дители легковых такси, обслуживающий персонал гостиниц, детских ателье, водопроводных станций, библиотекари, лица, изготавлива­ющие и продающие детские игрушки, домашние работницы, плав­состав на судах морского и речного флота.

Для практического осуществления мероприятий, предусмотрен­ных инструкцией, требуется тщательно отработанная система. Прежде всего лица, поступающие на работу по перечисленным профессиям, должны проходить медицинский осмотр, при выяв­лении туберкулеза эти лица к работе не допускаются. Ежегодно все работники по указанным в инструкции специальностям также должны проходить медицинский осмотр с обязательной флюоро­графией легких. Медицинские осмотры могут быть организованы по комплексному принципу, когда в течение 1—3 дней проходя­щего обследование осматривают все специалисты, а также проводят все необходимые лабораторные и рентгенологические исследования. Часто такие осмотры осуществляют на хозрасчетной основе и в специально выделенном для этой цели лечебно-профилактическом учреждении. Флюорографию и осмотр фтизиатра можно провести в противотуберкулезном диспансере, а обследование у других спе­циалистов — в соответствующих учреждениях, что занимает боль­ше времени и сопряжено с многократным отрывом обследуемых от работы.

Периодически, в соответствии с графиком работы, фтизиатр проводит проверку выполнения медицинских осмотров во всех учреждениях, предусмотренных инструкцией, находящихся в рай­оне обслуживания. При проверке просматривают журнал, в кото­ром фиксируют данные о проделанной работе, и индивидуальные санитарные книжки каждого работающего, в которых должны быть отмечены даты проведения медицинских осмотров. Следует под­черкнуть большое значение этой работы, особенно в детских уч­реждениях и школах. При выявлении больного туберкулезом среди лиц указанных в инструкции профессий, особенно в детских уч­реждениях, школах и других так называемых закрытых коллек­тивах (учащиеся интернатов, лица, живущие в общежитиях, и т.д.), должен быть проведен комплекс профилактических мероприятий: все лица, контактировавшие с больным туберкулезом, должны быть тщательно обследованы фтизиатром с применением рентгенологи­ческих и лабораторных методов, за ними устанавливают диспан­серное наблюдение в течение 4—6 мес, в случае необходимости всем имевшим контакт с больным или выборочно (по показаниям) проводят химиопрофилактику, а в помещениях — дезинфекцию силами районной дезинфекционной станции. Известны случаи развития эндемических вспышек туберкулеза при контакте с больным в закрытых коллективах (команда морских судов, уча­щиеся гимназий, техникумов, училищ, лица, живущие в обще­житиях, и т.д.). В связи с этим такие молодежные коллективы всегда должны быть в сфере наблюдения медицинского персо­нала, и при возникновении подобных ситуаций необходимо не­медленно привлекать фтизиатра районного противотуберкулез­ного диспансера.

11.3. ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА СРЕДИ ЛИЦ С ПОВЫШЕННЫМ РИСКОМ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

К лицам с повышенным риском заболеть туберкулезом относятся здоровые лица, у которых имеются рентгенологические признаки излеченного туберкулеза в виде плотных очаговых изменений с четкими контурами и тяжистого фиброза на ограниченной площади. Иногда их называют остаточными туберкулезными изменениями (ОТИ), Лиц с ОТИ делят на две подгруппы: А — переведенные в VII группу диспансерного учета из III группы в связи с выздоров­лением в результате ранее проведенного лечения; Б — лица, у которых выявлены ОТИ в виде фиброзно-очаговых и цирротических изменений, множественные кальцинаты. Как правило, этих лиц выявляют при массовых профилактических осмотрах населения и, если при дополнительном обследовании признаков активности ту­беркулезного процесса не обнаруживают, берут на учет в группу VIIB.

Следует подчеркнуть, что в VII группе выделяют лиц, у которых, кроме остаточных изменений, имеются сопутствующие заболевания (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифические заболевания легких и др.). У этого кон­тингента особенно высок риск развития туберкулеза.

В соответствии с «Методическими указаниями по группировке контингентов противотуберкулезных диспансерных учреждений», утвержденными Минздравом СССР 5.03,1988 г., лица, состоящие на диспансерном учете по VII группе, при наличии больших оста­точных изменений должны находиться под наблюдением в течение всей жизни. Они подлежат обследованию в противотуберкулезном диспансере не реже 1 раза в год, а при наличии хронических заболеваний внутренних органов, в первую очередь хронических неспецифических заболеваний легких, частота посещений диспан­сера определяется медицинскими показаниями и необходимостью проведения лечебно-оздоровительных мероприятий. Эти лица могут быть направлены в противотуберкулезные санатории для реабили­тационного лечения, в том числе заболеваний внутренних органов, проведения превентивной химиотерапии.

Под диспансерным наблюдением находятся также лица, выздо­равливающие от туберкулеза, так как у них имеется риск обострения и рецидива заболеваний (II и IV группы диспансерного учета). Лица, у которых выявлены туберкулезные изменения в легких или внутригрудных лимфатических узлах, наблюдаются по группе дис­пансерного учета 0, в этот период им проводят «пробное» лечение химиопрепаратами.

В связи с тем что лиц, у которых при флюорографии выявлены малые остаточные изменения после излеченного туберкулеза, на учет в противотуберкулезный диспансер не ставят, документация на них хранится во флюоротеке поликлиники в отдельной группе «рентгеноположительных». К малым остаточным изменениям отно­сятся единичные (не более 5) компоненты первичного комплекса

(очаг Гона и кальцинированные лимфатические узлы) размером не более 1 см, единичные плотные, четко очерченные очаги размером не более 1 см, ограниченный фиброз в пределах одного сегмента легкого, запаянные синусы и междолевые шварты. При наличии у этих лиц сопутствующих заболеваний внутренних органов их дол­жны обследовать участковый терапевт совместно с фтизиатром не реже 1 раза в год.

Дополнительными факторами риска у лиц, у которых имеются остаточные изменения после излеченного туберкулеза, являются алкоголизм, наркомания, а также социальные факторы, обусловли­вающие их социальную ущербность, низкий доход, не обеспечива­ющий прожиточный минимум, бродяжничество и другие формы миграции, плохие жилищные условия и т. д. Указанная группа также должна быть охвачена профилактическими мероприятиями (периодические медицинские обследования, в случае необходимости химиопрофилактика). В последние годы к группам риска принято относить также лиц, у которых имеются ближайшие родственники, которые переболели или больны туберкулезом. В данном случае риск связан не только с возможным контактом, но и с генетическими факторами и наследственной предрасположенностью к туберкулезу, существование которой доказано В. П. Чукановой.

Диспансерное наблюдение за контингентами противотуберкулез­ных диспансеров и группами риска, не состоящими на диспансерном учете, включает:

1. получение точных сведений о лицах, относящихся к группам риска: адрес, место работы, состояние здоровья, вредные привычки, экологические, профессиональные и социальные факторы, оказыва­ющие неблагоприятное влияние на состояние здоровья;

2. проведение периодических медицинских обследований, вклю­чающих необходимые рентгенологические, лабораторные и другие исследования. При наличии у этих лиц кашля с выделением мокроты, особенно у больных острыми и хроническими заболеваниями легких, обязательно проводят исследование мокроты на наличие микобак­терии туберкулеза и посев мокроты на питательные среды;

3. осуществление оздоровительных мероприятий и рациональное трудоустройство, при наличии показаний проведение в период от­пуска санаторного и санаторно-климатического лечения, периоди­ческое оздоровление в дневных и ночных санаториях;

4. лечение острых и хронических заболеваний внутренних ор­ганов;

5. проведение специфической (превентивной) химиопрофилак-тики тубазидом в дозе 0,45—0,6 г в сутки либо двумя химиопре­паратами — комбинацией тубазида и этамбутола или пиразинамида, или ПАСК. Длительность курса химиопрофилактики 3—6 мес, мож­но провести два курса по 3 мес.

Химиопрофилактику двумя химиопрепаратами проводят лицам, включенным в 0 и II группы диспансерного учета. В 0 группе химиопрофилактику осуществляют при выявлении заболевания, во II — 2 раза в год по 3 мес.

Лицам VII группы и относящимся к группам риска, не состоящим на учете в противотуберкулезном диспансере, проводят химиопро­филактику тубазидом по индивидуальным показаниям после пред­варительного исследования. В тех случаях, когда возникает опасность реактивации туберкулеза (вокруг старых очагов в легких появляются ранее отсутствовавшие изменения), обнаружено однократное выде­ление микобактерии туберкулеза вследствие попадания очагов в зону воспалительного процесса, после ликвидации интеркуррентных заболеваний или обострения хронического заболевания сохраняются неудовлетворительное самочувствие, субфебрильная температура те­ла, стойкие изменения в лейкограмме.

Химиопрепараты применяют ежедневно 1 раз в день, возможен интермиттирующий прием — через день или 2 раза в неделю. При проведении химиопрофилактики важно обеспечить регулярный прием лекарственных средств, поэтому наибольшее распростране­ние получила методика контролируемого приема химиопрепаратов, т. е. в присутствии медперсонала. Прежде всего контролируемую химиопрофилактику осуществляют в условиях стационара, сана­тория, дневного или ночного санатория, профилактория. Вместе с тем ее чаще проводят в амбулаторных условиях, в которых также может быть организован контролируемый прием химиопрепаратов, особенно в организованных коллективах: на предприятиях, в шко­лах и т. д. Для населения, живущего недалеко от медицинских учреждений (диспансеров, поликлиник, фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных участков), химиопрофилактика может быть организована путем доставки химиопрепаратов на дом. Наряду с этим химиопрофилактика может быть проведена с помощью не­контролируемого метода путем выдачи препаратов на руки, в этом случае периодически осуществляют контроль за приемом таблеток путем их подсчета, а также по анализам мочи на наличие химиопрепарата.

За время, прошедшее после первых предложений о проведении химиопрофилактики (Н.А.Шмелев, O.Zorini), накоплен боль­шой опыт, свидетельствующий о ее эффективности. По данным Ю. Л. Гампериса, заболеваемость туберкулезом в Литве за 12 лет в условиях широкого применения химиопрофилактики снизилась в 20 раз. О высокой эффективности химиопрофилактики свиде­тельствуют данные О. Г. Батиашвили, М. А. Клебанова, В. М. Страхова и др. Заслуживают внимания результаты большого ко­оперативного исследования по изучению эффективности химио­профилактики в 7 странах Европы, проведенной у 28 594 человек в течение 12, 24 и 52 нед. Это исследование выполнено под руководством ВОЗ. Под влиянием химиопрофилактики заболе­ваемость туберкулезом в течение 2 лет снизилась на 70%. При выраженных остаточных изменениях более эффективной оказалась химиопрофилактика, проведенная в течение года, тем не менее такая методика не нашла большого числа сторонников. Большое распространение получила практика осуществления более коротких курсов — продолжительностью не более 6 мес; в нашей стране применяют также 2—3-месячные курсы химиопрофилактики, кото­рые проводят 2 раза в течение года.

Профилактика в очагах туберкулезной инфекции включает боль­шой комплекс профилактических мероприятий, содержание и мас­штабы которых определяются конкретной ситуацией в очаге. Очагом туберкулезной инфекции принято считать жилище больного с за­разными формами туберкулеза, представляющего эпидемиологиче­скую опасность для окружающих, прежде всего для его семьи (квар­тира, дом и др.). В последнее время понятие об очаге туберкулезной инфекции расширилось. Очагом туберкулезной инфекции можно считать небольшие поселки со значительным поражением населения в условиях эндемической вспышки, молочно-товарные фермы, в которых содержится больной туберкулезом крупный рогатый скот. К очагам могут быть отнесены небольшие коллективы — команда судов, учебные группы, лица, живущие в общежитии или комнате в общежитии, воинские или другие закрытые коллективы, находя­щиеся в одном помещении (учебные классы, казармы и т. д.) в условиях эндемической вспышки туберкулеза.

Большое внимание необходимо уделять профилактическим мерам в очагах туберкулезной инфекции, конечно, с учетом характера контакта, степени заразности больного, а также степени восприим­чивости к туберкулезу лиц, находившихся в контакте. Профилак­тические меры по отношению к лицам, контактировавшим с боль­ным, являются частью комплекса мероприятий, проводящихся в очаге.

С точки зрения эпидемической опасности все очаги туберкулезной инфекции делят на три группы:

1. наиболее опасные, в которых имеются больной, выделяющий большое количество микобактерии туберкулеза, определяемое с по­мощью микроскопии или посева (при росте более 20 колоний), или дети и подростки, а также отмечаются неблагоприятные жилищные условия;

2. менее опасные, когда больной выделяет микобактерии, выяв­ляемые только методом посева при росте менее 20 колоний, а также при наличии детей и подростков, плохих жилищных условий;

3. «условные» — при прекращении выделения больным мико­бактерии под влиянием лечения, но до истечения 2 лет, в течение которых больной, выделявший микобактерии, считается бактерио-выделителем.

Комплекс профилактических мер проводят во всех очагах, но в первую очередь в наиболее опасных для заражения окружающих. Первоочередным мероприятием является госпитализация больного, что позволяет не только изолировать его от окружающих, но и применить эффективные методы лечения, добиться прекращения выделения микобактерии и излечения подавляющего большинства больных. Этому способствуют длительное лечение, выплата пособия в связи с временной потерей трудоспособности в течение всего периода лечения (10 мес и больше). После лечения в стационаре больных и выздоравливающих направляют в санатории (бесплатно),

в том числе для климатического лечения. При заразных формах заболевания больных вместе с семьей переселяют из общежития и густонаселенных квартир вне очереди (в течение года).

Лица, находившиеся в контакте с больными, наблюдаются в противотуберкулезном диспансере по IV группе диспансерного учета. Им проводят химиопрофилактику, при необходимости — вакцина­цию или ревакцинацию БЦЖ, если при обследовании обнаружи­вается отрицательная туберкулиновая реакция. Под контролем дис­пансера осуществляют текущую дезинфекцию, необходимые гигие­нические мероприятия, а при госпитализации больного, направлении его в санаторий и в случае смерти санэпидстанция проводит за­ключительную дезинфекцию жилища и вещей больного.

Следует подчеркнуть, что при выявлении очага туберкулезной инфекции составляется план его оздоровления, в который вносят указанные выше мероприятия. Если в результате лечения больной выздоравливает, то после выполнения плана оздоровления очаг по степени эпидемической опасности относят к 3-й категории. Совер­шенно другая ситуация создается, если в очаге сохраняется источник или источники распространения туберкулезной инфекции. В этом случае очаг сохраняется, и степень его опасности определяется конкретными обстоятельствами. В этом случае устанавливают дли­тельное наблюдение за очагом и осуществляют профилактические мероприятия, предусмотренные планом.

ГЛАВА 12

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ

РАБОТЫ

После открытия Р. Кохом в 1882 г. возбудителя туберкулеза была создана научная основа для разработки методов его профи­лактики, диагностики, а впоследствии и лечения. Потребность в этом была обусловлена необходимостью создать систему мер борьбы с туберкулезом в связи с его широким распространением в странах Европы и Северной Америки, особенно среди беднейших слоев населения. В эпоху развития капитализма и притока разорившихся крестьян в города на заводы, фабрики, шахты тяжелый труд, крайне неблагоприятные бытовые условия, скученность создавали предпо­сылки к заражению туберкулезом больших групп населения и даль­нейшему его распространению. Именно в этот период туберкулез получил название «пролетарская болезнь», хотя, конечно, случаи заболевания туберкулезом отмечались не только среди рабочих, но и среди других слоев населения. В России, которая позже других стран Европы вступила на путь капиталистического развития, к концу XIX столетия туберкулез получил очень широкое распрост­ранение, особенно высокая заболеваемость им была в Петербурге, Москве, Одессе и других крупных городах. Несмотря на это, госу­дарственные мероприятия по борьбе с этим заболеванием не про­водили, поэтому в разных городах России по инициативе передовой общественности стали возникать местные общества по борьбе с туберкулезом.

Улучшение условий труда и быта, введение социального стра­хования, развитие сети больниц, противотуберкулезных диспансе­ров, санаториев, организация научно-исследовательских учрежде­ний, подготовка врачей-фтизиатров, широкое участие в борьбе с туберкулезом общественности привели к созданию условий для сни­жения заболеваемости и смертности от туберкулеза.

15 августа 1918 г. по инициативе Н. А. Семашко при Народном Комиссариате здравоохранения РСФСР была создана Центральная комиссия по борьбе с эпидемическими болезнями, а в последующем организована секция по борьбе с туберкулезом. Для изучения про­блемы туберкулеза, разработки организационных форм борьбы с ним, методов диагностики, лечения и профилактики были созданы специализированные научно-исследовательские институты. Первый такой институт был открыт в Москве в 1918 г. (в настоящее время Московский научно-исследовательский институт туберкулеза МЗ РФР), в 1921 г. создан Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза, а затем были организованы институты в Ленинграде, Харькове, Киеве и других городах страны.

Если первым принципом борьбы с туберкулезом в нашей стране является ее государственный характер, то вторым принципом*, оп­ределяющим направление работы противотуберкулезных учрежде­ний, может быть назван лечебно-профилактический. Третий, не менее важный принцип — организация противотуберкулезной ра­боты силами специализированных противотуберкулезных учрежде­ний и широкое участие в этой работе всех лечебно-профилактиче­ских учреждений под руководством и при полной ответственности органов здравоохранения. Эти основные принципы борьбы с тубер­кулезом сохраняют свое значение до настоящего времени. Именно они послужили основой диспансерного метода, сущность которого состоит в гармоничном сочетании лечебно-диагностической работы среди больных и профилактической — среди различных групп на­селения.

Организация противотуберкулезных диспансеров, больниц и са­наториев в нашей стране была одним из наиболее важных на­правлений в создании материально-технической базы для борьбы с туберкулезом. Не менее важной задачей была разработка ор­ганизационных принципов этой борьбы, методологии и форм ос­новных противотуберкулезных мероприятий, в частности диспан­серного наблюдения за специально отобранными контингентами населения и больными туберкулезом. Эти вопросы были основной темой дискуссии на III съезде фтизиатров, состоявшемся в 1926 г. Основополагающими работами, послужившими научной базой для развития теории и практики борьбы с туберкулезом, явились исследования 3. П. Соловьева, Е. Г. Мунблита, С. М. Швайцера, а в последующие годы — С. В. Массино, С. Е. Незлина, М. И. Ойфе-баха, Н. С Морозовского, Н. Г. Авгушевича. Диспансерный метод работы, составляющий основу борьбы с туберкулезом, непрерывно совершенствовался, это направление сохраняет свое значение и в настоящее время.

Изменившаяся в последние годы эпидемическая обстановка в отношении туберкулеза, характеризующаяся уменьшением числа больных, снижением заболеваемости и смертности, позволила сфор­мулировать основные направления борьбы с туберкулезом и содер­жание противотуберкулезных мероприятий в настоящий период. Их главная цель — дальнейшее снижение заболеваемости туберкулезом, что может быть осуществлено только путем проведения комплекса противотуберкулезных мероприятий применительно к конкретным условиям на каждой территории по разработанной программе, ко­торую обычно называют комплексным планом борьбы с туберкуле­зом. Комплексный план составляют на каждый год и на более длительные сроки в соответствии с перспективными планами.

Программа борьбы с туберкулезом включает следуювдие основные разделы: укрепление материально-технической базы, в том числе оснащение лечебных учреждений, обеспечение необходимыми кад­рами и повышение их квалификации, проведение мероприятий, направленных на уменьшение резервуара туберкулезной инфекции и предупреждение ее распространения среди здорового населения, выявление больных туберкулезом и их лечение.

Материально-техническую базу составляют районные, городские, областные и республиканские диспансеры или республиканские ин­ституты туберкулеза, функционирующие по единой программе под руководством органов здравоохранения. В эту систему входят также другие противотуберкулезные учреждения: больницы, санатории, детские учреждения. Противотуберкулезные диспансеры играют ве­дущую роль среди других учреждений, так как именно они плани­руют противотуберкулезные мероприятия и обеспечивают их про­ведение в жизнь в широких масштабах.

В комплексном плане должно быть предусмотрено все необхо­димое для успешной работы противотуберкулезных учреждений, отражены меры по оптимизации работы и постепенному укреплению мелких, малорентабельных больниц и других учреждений. Он также должен включать рекомендации относительно подбора, расстановки медицинских и других кадров, повышения квалификации врачей, медицинских сестер и лаборантов с использованием различных форм проведения занятий (курсы, семинары, декадники, конференции и т. д.).

Противотуберкулезный диспансер (кабинет) является методиче­ским и оперативным центром по организации борьбы с туберкулезом, а также привлечению общемедицинской сети и ее различных служб к планированию и проведению основных противотуберкулезных ме­роприятий. Основными задачами диспансера являются: планирова­ние и организация борьбы с туберкулезом в районе обслуживания, организация и проведение профилактических мероприятий, выяв­ление больных туберкулезом, регистрация и учет всех больных туберкулезом, а также всех лиц, относящихся к группам повышен­ного риска его развития, осуществление диспансерного наблюдения за всеми контингентами, состоящими на учете в диспансере, орга­низация лечения больных туберкулезом, в том числе проведение амбулаторной химиотерапии. Аналогичные функции выполняют про­тивотуберкулезные кабинеты и диспансерные отделения поликлиник в тех местностях, где отсутствуют диспансеры.

В структуре противотуберкулезного диспансера имеются: диспан­серное отделение, стационар, санаторий-профилакторий, лечебно-трудовые мастерские, клинико-диагностическая и бактериологиче­ская лаборатории, рентгеновский, физиотерапевтический, функци­ональной диагностики и другие кабинеты, в областном (республи­канском, краевом) противотуберкулезном диспансере — эндоскопический кабинет. В стационаре областного (республиканского, краевого) дис­пансера могут быть организованы хирургическое и реанимационное отделения.

Противотуберкулезный диспансер областного (республиканского, краевого) подчинения также осуществляет организационно-методи­ческое руководство противотуберкулезными учреждениями и про­ведением противотуберкулезных мероприятий другими лечебно-про­филактическими учреждениями, консультации больных, отбор и направление больных с санатории, экспертизу трудоспособности и направление на ВТЭК, планирование выездов врачей-фтизиатров и других специалистов в другие учреждения, определение потребности в койках, противотуберкулезных препаратах, флюорографической и рентгеновской пленке, а также совместно с СЭС — в вакцине

БЦЖ и туберкулине, систематический контроль за расходом и хранением химиопрепаратов в подведомственных учреждениях, про­ведение занятий для подготовки специалистов по туберкулезу, сбор и анализ материалов по эпидемиологии туберкулеза, пропаганду передового опыта.

Противотуберкулезные диспансеры районного и городского под­чинения выполняют свои задачи в районе обслуживания. Лечебно-профилактические учреждения общего профиля должны участвовать в таких мероприятиях, как выявление и лечение больных туберку­лезом, проведение профилактических мероприятий. Накопленный опыт свидетельствует о том, что успешное осуществление основных противотуберкулезных мероприятий без активного участия специ­алистов общемедицинской сети невозможно.

Противотуберкулезный диспансер — не только организационно-методический центр по борьбе с туберкулезом. Он должен быть высококвалифицированным диагностическим и лечебным учрежде­нием, в котором больному можно было бы провести необходимые исследования, а также применить основные виды лечения больных в стационаре диспансера и амбулаторных больных, а также лиц, направленных на обследование по поводу имеющейся у них легочной патологии. Высококвалифицированная диагностическая и лечебная помощь в настоящее время может быть оказана в достаточно крупных учреждениях, хорошо укомплектованных кадрами (фтизиатр, рен­тгенолог, бронхолог, бактериолог и другие специалисты) и осна­щенных необходимым оборудованием и аппаратурой. Больным, на­блюдающимся в противотуберкулезных кабинетах и диспансерах, недостаточно оснащенных, необходимые исследования могут быть проведены в областных противотуберкулезных диспансерах, а также в специально выделенных для этой цели городских и районных диспансерах, выполняющих функции консультативного лечебно-ди­агностического центра для больных из прикрепленных районов. Стационары таких учреждений осуществляют госпитализацию боль­ных из этих районов.

Лечение больных туберкулезом проводят в основном в специа­лизированных больницах и отделениях многопрофильных больниц, а также в стационарах диспансеров. В противотуберкулезных сана­ториях наряду с диагностической и лечебной помощью больным осуществляют климатотерапию, в том числе в благоприятных кли­матических зонах Южного берега Крыма, горной местности, лесо­степной зоне и др. Основной задачей санаториев является медицин­ская и трудовая реабилитация больных туберкулезом.

Научно-исследовательские институты туберкулеза — республи­канские и центральный — проводят научно-исследовательскую ра­боту, в том числе научно-методические разработки организационных принципов борьбы с туберкулезом.

Весь комплекс противотуберкулезных мероприятий, в том числе клинико-диагностическая работа и лечение, должен осуществляться в условиях непрерывного эпидемиологического контроля. Туберкулез относится к контролируемым, т. е. управляемым, инфекционным заболеваниям, поэтому противотуберкулезные диспансеры могут в полной мере использовать методику эпидемиологического контроля с современными критериями оценки эффективности как отдельных методов и организационых форм, так и в целом борьбы с туберку­лезом, определения тенденций в динамике его распространенности среди населения и прогнозирования на будущее.

Оценку эффективности всех противотуберкулезных мероприятий должны осуществлять в диспансерных учреждениях в первую очередь по динамике эпидемиологических показателей, поэтому в работе противотуберкулезного диспансера большое значение имеет пра­вильное ведение учетно-отчетной документации, системы учета дис­пансерных контингентов и отчетности. Учет больных туберкулезом и всех контингентов диспансера проводят по группам диспансерного наблюдения, что обеспечивает дифференцированный подход к раз­личным контингентам: больным, выздоравливающим, излеченным от туберкулеза, находящимся в контакте с больными и т. д.

Диспансерное наблюдение за контингентами противотуберкулез­ного диспансера осуществляют в соответствии с методическими ука­заниями по группировке этих контингентов. Контингенты взрослых, подлежащих учету в диспансере, подразделяют на следующие группы:

0 (нулевая) — лица с туберкулезом сомнительной активности;

1 — больные активным туберкулезом органов дыхания, которых

делят на две подгруппы: А — впервые выявленные, Б — с хроническим процессом, развившимся вследствие неэффек­тивности лечения. В обеих подгруппах выделяют больных, выделяющих и не выделяющих микобактерии туберкулеза;

II — больные с затухающим активным туберкулезом, которым

необходимо провести курсы противорецидивной химиотера­пии;

III — лица с клинически излеченным туберкулезом органов ды-

хания;

IV — лица, находящиеся в контакте с больными, выделяющими

микобактерии туберкулеза, или больными туберкулезом сель­скохозяйственными животными;

V — больные внелегочным туберкулезом и излеченные от него,

которых делят на четыре подгруппы: А — больные активным внелегочным туберкулезом, Б — затихающий внелегочный туберкулез, В — неактивный внелегочный туберкулез, Г — лица, излеченные от внелегочного туберкулеза, у которых наблюдаются выраженные остаточные явления;

VI (только для детей) — инфицированные туберкулезом (ви-
ражные), а также не привитые БЦЖ в период новорожден-
ное™ и дети с поствакцинальными осложнениями;

VII — лица с остаточными изменениями после излеченного (в том

числе спонтанно) туберкулеза органов дыхания с повышен­ным риском реактивации. В эту группу включают только лиц с выраженными остаточными изменениями, которых де­лят на две подгруппы:

А — лечившиеся от туберкулеза и переведенные из

III подгруппы, Б — переведенные из нулевой группы, выявленные при

профосмотрах и медицинском обследовании других

видов.

Принцип диспансерного наблюдения заключается в периодиче­ском обследовании и применении при наличии показаний различных методов лечения, оздоровления и трудоустройства. Периодичность обследования определяется состоянием здоровья и группой диспан­серного наблюдения:

О — не менее 1 раза в месяц,

IA — не менее 1 раза в месяц,

1Б — при лечении — 1 раз в месяц, при ремиссии — 1 раз в 3—6 мес,

II — 1 раз в 3—6 мес (при проведении превентивной химиоте­рапии по показаниям),

3. — 1 раз в 6 мес,

4. — 1 раз в 6 мес,

5. — по показаниям,

6. — по показаниям,

7. — 1 раз в год (при наличии сопутствующих заболеваний

внутренних органов по показаниям).

Для проведения периодических исследований больных и лиц, подлежащих обследованию, приглашают в противотуберкулезный диспансер или посещают их на дому.

В случае необходимости больных и лиц, подлежащих обследо­ванию, направляют на консультацию и для выполнения показанных исследований в областной (республиканский, краевой) противоту­беркулезный диспансер. Длительность наблюдения в каждой группе диспансерного учета зависит от динамики туберкулезного процесса: О — 6 мес, IA — 12—24 мес с дальнейшим переводом в случае неэффективности лечения во II или 1Б группу, II — до 2 лет, III — 3 года, после чего переводят в VII группу, IV — в течение всего времени контакта, V — не менее 12 мес, VI — 12 мес, VII — пожизненно при наличии отягчающих факторов, сопутствующих заболеваний, остальные — 10 лет.

Перевод из одной группы диспансерного наблюдения в другую осуществляет комиссия по данным, отражающим динамику тубер­кулезного процесса, не чаще 1 раза в год, руководствуясь указан­ными выше примерными сроками.

В каждом противотуберкулезном диспансере на все контингенты, за которыми ведется диспансерное наблюдение, имеются учетные формы, в которых регистрируют данные о состоянии здоровья, из­менение диагноза, группу диспансерного учета, результаты лечения и т. д.

Накопленный в течение последних лет опыт позволил заменить существовавшую ранее карту диспансерного наблюдения, с помощью которой ведется учет всех диспансерных контингентов. Новая карта (форма У-30-4) расширена, содержит данные о динамике туберку­лезного процесса, проведенном лечении, его эффективности, т. е. все, что врач должен знать о больном. В ней фиксируют все сведения, необходимые для составления годового отчета.

Для того чтобы обеспечить дальнейшее снижение заболеваемо­сти туберкулезом и разработать наиболее рациональные формы и методы борьбы с ним, были созданы экспериментальные базы на 8 территориях страны. За годы работы на этих базах были раз­работаны и внедрены в практику следующие мероприятия, на­правленные на совершенствование противотуберкулезной помощи в стране.

1. Создана методика раннего выявления туберкулеза путем про-
ведения повторных сплошных флюорографических осмотров насе-
ления, результаты которых заносят в картотеку. Установлено, что
осуществление таких осмотров возможно только при введении
картотечного учета, причем картотеки должны быть созданы до
начала осмотра по территориальному принципу, по врачебным
участкам.

Об эффективности предложенной методики организации раннего выявления туберкулеза свидетельствует в первую очередь значи­тельное уменьшение (до единичных случаев) выявления больных фиброзно-кавернозным и активным туберкулезом, особенно при про­филактических осмотрах, а также снижение заболеваемости послед­ним.

На экспериментальных базах удалось добитья повышения рен­табельности флюорографических исследований благодаря выявлению всех болезней органов дыхания.

2. Предложена методика централизации бактериологической
службы, обеспечивающая максимальную унификацию используемых
методов исследования.

Благодаря совершенствованию клинической, рентгенологической и бактериологической диагностики значительно возросла частота бактериологической верификации диагноза впервые выявленного ту­беркулеза.

3. Разработан и внедрен в практику противотуберкулезных уч-
реждений централизованный контроль областного (республикан-
ского, краевого) диспансера за проведением основных противоту-
беркулезных мероприятий. Введение централизованного контроля
обеспечивает унификацию диагностических установок на террито-
рии, контроль за организацией и эффективностью лечения впервые
выявленных больных позволяет управлять процессом лечения.
Централизованный контроль в сочетании с рациональным исполь-
зованием коечного фонда и применением современных схем кон-
тролируемой химиотерапии на стационарном и амбулаторном эта-
пах позволил значительно повысить эффективность лечения.

Централизованный контроль осуществляют путем повторной кол­легиальной оценки результатов обследования больного и его лечения с целью своевременного внесения коррективов в проводимое лечение. Суть этого мероприятия заключается в том, что наиболее квали­фицированные специалисты областного противотуберкулезного дис­пансера проводят контроль за правильностью диагнозов, установ­ленных всем вновь выявленным больным в области, а также пери­одический пересмотр контингентов противотуберкулезных учрежде­ний. Благодаря этому более чем в 2 раза уменьшилось количество диагностических ошибок, особенно при определении активности ту­беркулезного процесса.

Централизованный пересмотр контингентов больных туберкуле­зом позволил оценить качество проводимого лечния, уточнить ди­агноз и группу диспансерного учета, более правильно перераспре­делить контингенты больных по группам наблюдения в соответствии с утвержденной группировкой диспансерных контингентов.

Организация централизованного контроля в сочетании с раци­ональным использованием коечного фонда и применением более совершенных схем химиотерапии на больничном и амбулаторном этапах лечения позволила повысить эффективность лечения и добиться закрытия каверн у 86% и прекращения бактериовыде­ления у 96% впервые выявленных больных. Использование ри­фампицина и этамбутола привело к прекращению бактериовыде­ления у 60% повторно леченных больных. Подтверждена целесо­образность уменьшения продолжительности больнично-санаторного лечения больных с малыми формами туберкулеза до 2—3 мес с последующим контролируемым амбулаторным лечением, в том числе интермиттирующей химиотерапией. Основой для централи­зованного контроля является имеющаяся в областном (республи­канском) противотуберкулезном диспансере дублирующая карто­тека на некоторые контингенты больных туберкулезом (впервые выявленные, нулевая группа учета, больные с хроническими фор­мами и др.). Картотека состоит из дубликатов карт учета дис­пансерных контингентов, находящихся в районных и городских противотуберкулезных диспансерах.

4. Расширена работа по дифференциальной диагностике тубер­кулеза и других болезней органов дыхания, что обеспечило более рациональное использование коек в отделениях дифференциальной диагностики.

Опыт работы на экспериментальных базах по созданию рацио­нальной системы оказания пульмонологической помощи населению специалистами противотуберкулезных учреждений свидетельствует о том, что в современной эпидемиологической ситуации на терри­ториях, где отмечаются низкие заболеваемость, болезненность и смертность от туберкулеза, фтизиатры могут включиться в оказание пульмонологической помощи определенным группам больных с хро­ническими болезнями органов дыхания.

Оценивая результаты проведенной работы и динамику эпидеми­ологических показателей, следует отметить, что на эксперименталь­ных территориях удалось добиться существенного улучшения эпи­демической обстановки по туберкулезу.

В различных регионах страны существуют социальные, демо­графические, климатогеографические и, наконец, «чисто» террито­риальные особенности, которые определяют специфические черты

работы противотуберкулезных диспансеров. В последнее время боль­шое распространение получила практика использования экспедици­онных выездных бригад для проведения как отдельных противоту­беркулезных меропиятий (туберкулинодиагностика, ревакцинация, флюорография и дообследование и др.), так и всей лечебно-профи­лактической работы. Все шире используют опыт работы комплексных бригад при проведении массовых обследований с участием фтизиатра. Методика централизованного контроля за качеством диагностики и лечения, централизованной организации бактериологических иссле­дований позволяет планировать целенаправленные выезды и про­водить с их помощью противотуберкулезные мероприятия по заранее разработанной программе.

ГЛАВА 13

ВНЕЛЕГОЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

13Л. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ

В комплексе мероприятий, проводимых с целью совершенство­вания и повышения качества противотуберкулезной помощи насе­лению, важное место занимает решение проблем, связанных со своевременным выявлением, диагностикой и лечением внелегочного туберкулеза. В течение длительного времени диагностика и лечение туберкулеза почти всех внелегочных локализаций, за исключением костно-суставного, находились в ведении специалистов соответству­ющего профиля общей лечебной сети. Сравнительно недавно, в 1968 г., в структуре областных краевых и республиканских проти­вотуберкулезных диспансеров появились отделения внелегочного ту­беркулеза. Таким образом была создана широкая сеть специализи­рованных служб по борьбе с внелегочным туберкулезом, что в дальнейшем привело к положительной динамике показателей забо­леваемости и болезненности [Васильев А. В., Петров И. Н., 1987]. Вместе с тем и в настоящее время еще сохраняется много нерешенных проблем, что связано с медленной разработкой и внедрением в практику эффективных методов ранней диагностики и восстанови­тельного хирургического лечения больных внелегочным туберкуле­зом, а также недостаточным вниманием к организационным вопро­сам, что справедливо отмечается в приказе МЗ СССР от 05.07.88 «О совершенствовании противотуберкулезной помощи в стране». До сих пор у значительной части впервые выявленных больных диаг­ностируют распространенные, запущенные и осложненные клини­ческие формы внелегочного туберкулеза, нередко приводящего к потере трудоспособности.

Одна из важных причин запоздалого выявления больных — это то, что еще в период обучения студенты медицинских институтов не получают практически никакой информации о внелегочном ту­беркулезе, в частности о методах его диагностики. В дальнейшем как следствие обнаруживается крайне недостаточная осведомлен­ность врачей общей лечебной сети об этой патологии, а без их активного участия невозможно организовать профилактические ос­мотры и своевременное выявление заболевания специалистами про­тивотуберкулезных диспансеров.

В структуре заболеваемости внелегочным туберкулезом преоб­ладает мочеполовой туберкулез. Распространенность туберкулеза других локализаций в различных регионах неодинакова.

В связи с известными диагностическими и организационными проблемами у многих больных внелегочным туберкулезом он оста­ется невыявленным, поэтому можно полагать, что реально сущест­вующее число больных на порядок больше, чем зарегистрировано в противотуберкулезных диспансерах.

Внелегочный туберкулез, как правило, развивается вторично, в результате распространения туберкулезной инфекции из первичного очага, локализующегося обычно в органах дыхания. Единство па­тогенеза внелегочного туберкулеза почти всех локализаций пред­определяет и некоторые общие принципы диагностики, лечения и профилактики заболевания.

Первоочередной задачей является правильный и целенаправлен­ный отбор лиц, подвергшихся влиянию факторов риска, у которых потенциально высока вероятность развития внелегочного туберку­леза. Это касается не только взрослых, но и прежде всего детей, поскольку период первичной диссеминации туберкулеза наиболее часто приходится на первые два десятилетия жизни.

Исходя из этого, специалисты внелегочных отделений противо­туберкулезных диспансеров совместно с врачами общей лечебной сети должны проводить в плановом порядке — не реже одного раза в год — профилактические осмотры с целью выявления больных экстрапульмональным туберкулезом в определенных группах насе­ления. К ним относятся: а) дети и подростки в период «виража» туберкулиновых реакций; б) лица, у которых отмечены гиперерги-ческие реакции на туберкулин; в) лица, находившиеся в контакте с больными туберкулезом, а также работающие в хозяйствах, не­благополучных в эпидемическом плане по заболеваемости туберку­лезом крупного рогатого скота и птиц, либо проживающие на тер­ритории этих хозяйств; г) больные как с активными, так и с неактивными формами туберкулеза органов дыхания.

В связи с этим одним из важнейших общих принципов свое-временой диагностики внелегочного туберкулеза является тщатель­ное изучение анамнеза, при этом особое внимание необходимо обращать на приведенные выше факторы риска. Помимо этого, необходима подробная информация наблюдавшихся в прошлом, осо­бенно в детском и подростковом возрасте, симптомах ранней ту­беркулезной интоксикации, плеврите, перитоните, периферическом лимфадените, затяжных пневмониях, частых простудных заболева­ниях, протекающих под видом гриппа. Особую важность для диаг­ностики внелегочных локализаций туберкулеза представляют све­дения о болезнях опорно-двигательного аппарата и различных ор­ганных заболеваниях, за которыми в связи со сходством клинических проявлений может скрываться туберкулез.

Внутрикожная проба Манту с 2 ТЕ, предусмотренная для вы­явления инфицированности туберкулезом, входит в обязательный комплекс методов исследования и при отборе групп риска заболе­вания внелегочным туберкулезом. С целью же клинической диаг­ностики туберкулеза различных локализаций с учетом показаний и противопоказаний применяют и другие методы определения чув­ствительности к туберкулину. К ним относятся, в частности, проба Манту с применением различных доз туберкулина, провока­ционная туберкулиновая проба с определением гемотуберку-линовой, протеинтуберкулиновой и иммунотуберкулиновой реакций. Диагностическая эффективность указанных проб при различных локализациях внелегочного туберкулеза во многом зависит от осо­бенностей каждой из них, поэтому может быть неодинаковой.

Важную роль в диагностике играют результаты флюорографи­ческих и рентгенографических исследований легких. Обнаружение в них даже старых петрификатов, которые уже не представляют опасности для больных, может иметь большое дифференциально-диагностическое значение и способствовать распознаванию внеле­гочного туберкулеза.

Установление окончательного диагноза внелегочного туберкулеза отдельных локализаций является прерогативой специалистов соот­ветствующего профиля, поскольку для этого требуется применение специальных диагностических приемов.

Лечение внелегочного туберкулеза — прежде всего фтизиатриче­ская проблема, поэтому консервативную антибактериальную терапию внелегочного туберкулеза проводят в соответствии с общепринятыми принципами противотуберкулезной химиотерапии. Некоторые част­ные различия определяются особенностями клинической картины каждой из внелегочных локализаций. При некоторых основных лока­лизациях необходимо широко использовать хирургические методы ле­чения. Это в первую очередь относится к костно-суставному туберку­лезу, при котором операция является основным методом комплексного лечения заболевания, а также к мочеполовому туберкулезу, туберку­лезу периферических лимфатических узлов, абдоминальному тубер­кулезу и туберкулезу женских половых органов.

Для динамического диспансерного наблюдения за больными вне­легочным туберкулезом выделена V группа учета, которая разделена на пять подгрупп.

Подгруппа V-0. В нее входят больные с внелегочным туберкулезом

сомнительной активности, в случае установления которой их переводят в активную подгруппу А.

Подгруппа V-A. В эту подгруппу включают больных активным вне­легочным туберкулезом (впервые выявленных, с обострением, рецидивом и хроническими форма­ми). Лица, выделяющие МБ, подлежат специаль­ному учету как бактериовыделитоли. После зати­хания процесса больных переводят в подгруппу Б.

Подгруппа V-Б. Эта подгруппа состоит из больных затихающим

активным туберкулезом, переведенных из подгруп­пы А. После полного устранения признаков актив­ности заболевания больных переводят в подгруппу В.

Подгруппа V-B. В ней под наблюдением находятся лица с неак­тивным внелегочным туберкулезом. Как правило, это больные, переведенные из подгруппы Б, кото­рых при благоприятных показателях затем снима­ют с учета.

Подгруппа V-Г. Наблюдению в этой подгруппе подлежат три ка­тегории лиц с выраженными остаточными прояв­лениями перенесенного внелегочного туберкуле­за: переведенные из подгруппы В, ранее снятые с учета (в связи с риском возникновения рецидива) и впервые выявленные при констатации спонтан­ного излечения (риск развития заболевания). Сроки наблюдения в каждой из подгрупп определяют соответ­ствующие специалисты в зависимости от динамики туберкулезного процесса и показанных лечебно-профилактических мероприятий.

13.2. ТУБЕРКУЛЕЗ ГЛАЗ

Туберкулез глаз — одна из форм внелегочного туберкулеза, характеризующаяся длительным, нередко рецидивирующим течени­ем процесса, разнообразием клинических проявлений, снижением зрительных функций и длительной потерей трудоспособности.

В настоящее время туберкулезные поражения глаз занимают 2—3-е место в структуре внелегочного туберкулеза, однако в по­следние годы наметилась тенденция к снижению числа больных туберкулезом глаз. Необходимо отметить, что снижение заболева­емости туберкулезом глаз происходит неравномерно в разных воз­растных группах.

Доля впервые выявленных туберкулезных заболеваний глаз среди впервые выявленных внелегочных форм туберкулеза уменьшается, но медленно. Это связано с плохой организацией фтизиоофтальмо-логической службы, недостаточной оснащенностью кабинетов глаз­ного туберкулеза современным оборудованием, отсутствием соот­ветствующих штатов.

В настоящее время отмечается рост удельного веса больных глазным туберкулезом среди больных как всеми формами внеле­гочного, так и активного туберкулеза. Ввиду того что это происходит на фоне снижения впервые выявленных больных туберкулезом глаз и контингентов глазного туберкулеза, вероятнее всего, этот рост связан с недостатками в диспансерном обслуживании в городе и на селе.

Этиология и патогенез. В зависимости от клинической картины и течения заболевания выделяют две самостоятельные группы — метастатический (гематогенно-диссеминированный) туберкулез глаз и туберкулезно-аллергические поражения глаз. Первая группа — это метастатический туберкулез глаз, при котором в сосудистом тракте глаза образуется туберкулезная гранулема. Вторая группа — это туберкулезно-аллергические, параспецифические реакции обо­лочек глазного яблока, возникающие вследствие наличия в орга­низме туберкулезной инфекции, приводящей к резкому повышению специфической чувствительности тканей глаза и развитию в них неспецифического аллергического воспалительного процесса.

При метастатическом туберкулезе глаз основной путь распрост­ранения возбудителей туберкулеза гематогенный. Циркулирующие в кровеносном русле микобактерии могут быть занесены в ткани глаза в любом периоде развития туберкулезной инфекции, чаще во вторичном. Микобактерии туберкулеза первоначально оседают, как правило, в слое сосудов среднего калибра хориоидеи (собственно сосудистая оболочка глаза), где они могут вызвать не заболевания, а абортивное латентно протекающее воспаление. Из этого слоя сосудов воспаление может распространяться на хориокапиллярный слой хориоидеи, сетчатку, другие ткани и среды глаза. Форма метастатического туберкулеза глаза зависит от локализации тубер­кулезного процесса в глазном яблоке, степени его выраженности и проявлений сопутствующего перифокального воспаления, обуслов­ленных состоянием общего и специфического иммунитета и уровнем сенсибилизации тканей глаза.

При туберкулезно-аллергических поражениях глаз заболевание развивается у больных, организм и ткани глаза которых сенсибилизи­рованы к туберкулезному антигену. Антиген попадает в сенсибилизи­рованные ткани глаза гематогенным путем, как правило, из отдален­ных, не потерявших активности очагов туберкулезной инфекции, име­ющихся в организме (чаще всего из лимфатических узлов).

Патологическая анатомия. При метастатическом туберкулезе характер морфологических изменений зависит от периода развития туберкулезной инфекции, в котором возник туберкулезный процесс в тканях глаза. При первичном туберкулезе воспаление в сосудистом тракте глаза может протекать по экссудативному типу. При вто­ричном туберкулезе в морфологической картине преобладает про­дуктивный тип воспаления с формированием типичных туберкулез­ных гранулем, в центре которых может образовываться казеозный некроз.

При туберкулезно-аллергическом поражении на фоне отека тка­ней в них наряду с гистиоцитарной реакцией наблюдается лимфо-плазматическая инфильтрация с преобладанием лимфатической. До­вольно часто в инфильтрате обнаруживают эозинофилы.

Классификация. В основу классификации метастатического ту­беркулеза глаз положены локализация и клиническая форма про­цесса. Различают следующие метастатические туберкулезные забо­левания глаз:

1. туберкулез конъюнктивы;

2. туберкулез роговицы: очаговый, диффузный, склерозирующий;

3. туберкулез склеры;

4) туберкулезные ириты: серозный, серозно-пластический, бу-
горковый, конглобированный туберкулез радужки;

5) передние увеиты: серозный, серозно-пластический, гнойный;

6. туберкулезные хориоидиты: центральный, очаговый, диссеми­нированный;

7. туберкулезные хориоретиниты: геморрагический, отечный (в зависимости от характера выпота).

В связи с изменениями клинической картины и характера течения

метастатического туберкулеза глаз (туберкулезных увеитов) эта классификация в настоящее время во многом устарела. К туберку-лезно-аллергическим заболеваниям глаз относят фликтенулезные конъюнктивиты, кератиты, кератоконъюнктивиты, эписклериты, иридоциклиты, хориоидиты.

Диагностика. Трудности, возникающие при диагностике тубер­кулезных заболеваний глаз, связаны с отсутствием симптомов, ха­рактерных для данного вида патологии органа зрения, изменившимся характером течения клинических форм, а также с анатомическими особенностями строения глаза, в связи с чем невозможно получить материал для микробиологических и гистологических исследований. Диагностика двух основных клинических форм туберкулеза глаз — туберкулезно-аллергических и метастатических, различна.

Диагностика туберкулезно-аллергических за­болеваний глаз. По клинической картине и течению процесса туберкулезно-аллергические заболевания глаз отличаются от гема­тогенных форм туберкулеза глаз. Для всех туберкулезно-аллерги­ческих заболеваний глаз характерны быстрое и бурное начало и течение, резко выраженные воспалительные изменения, склонность к обострениям, быстрое стихание острых воспалительных процессов, отсутствие выраженных остаточных изменений. Обострения могут возникать даже на фоне специфического лечения и десенсибилизи­рующей терапии, нередко их вызывают и поддерживают хронические заболевания ЛОР-органов.

Решающим фактором при установлении ту бер к у л ез н о-алл ерги-ческой этиологии заболевания глаз служит наличие в организме больного активного внелегочного туберкулезного процесса. В связи с этим больные, у которых заподозрена туберкулезно-аллергическая этиология заболевания, должны быть тщательно обследованы фти­зиатром после предварительно проведенных рентгенографии грудной клетки и томографии средостения. Томография средостения имеет большое значение, так как с ее помощью выявляют те минимальные изменения в лимфатических узлах средостения, которые могут иг­рать важную роль в возникновении аллергических реакций оболочек глазного яблока. Кроме фтизиатра, этих больных должны обследо­вать фтизиоуролог и фтизиогинеколог для исключения специфиче­ского процесса в мочеполовой системе. Обязательно производят снимок брюшной полости, чтобы исключить туберкулез мезентери-альных желез.

Туберкулезно-аллергические заболевания глаз могут возникать и поддерживаться также у лиц, контактирующих с массивной ту­беркулезной инфекцией, т. е. работающих в противотуберкулезных учреждениях. У части этих больных наблюдаются прерывистые обострения процесса даже на фоне лечения, и только смена работы, исключение контакта с туберкулезной инфекцией помогают изба­виться от обострений.

Туберкулинодиагностика не является основным и решающим методом распознавания туберкулезно-аллергических заболеваний глаз. Вследствие этого и очаговая реакция в глазу после введения туберкулина не имеет значения при уточнении туберкулезно-ал-лергической этиологии заболеваний глаз. Однако если говорить о характере очаговых туберкулиновых реакций в глазу при туберку­лезно-аллергических заболеваниях глаз, то необходимо отметить, что у 65% больных они возникают через 24 ч после введения туберкулина, а уже через 48 или 72 ч угасают. Кроме того, чаще всего у 75% больных они протекают по обратному типу (улучшение течения воспалительного процесса).

В отсутствие внеглазного специфического процесса туберкулез-но-аллергическая этиология заболевания глаз должна быть исклю­чена. Часть этих больных в дальнейшем должны быть обследованы в аллергологических центрах. Выявляемые при обследовании в лег­ких или брюшной полости выраженные остаточные изменения после перенесенного специфического процесса могут служить источником специфической аллергии в оболочках глазного яблока. Обострения процесса у этих больных должны настораживать фтизиатров, так как это свидетельствует об активности основного внеглазного ту­беркулезного процесса и о необходимости проведения специфиче­ского лечения.

Больных с туберкулезно-аллергическими заболеваниями глаз ста­вят на учет в противотуберкулезные диспансеры по локализации основного внеглазного специфического процесса. При наличии или возникновении у этих больных острых воспалительных изменений их осматривают окулисты. Фтизиоокулисты назначают десенсиби­лизирующее, местное специфическое и симптоматическое лечение. Общее специфическое лечение обычно проводит врач, специализи­рующийся на лечении заболеваний, одно из которых послужило основанием для взятия больного на учет в противотуберкулезном диспансере.

Диагностика метастатического туберкулеза глаз. Для выявления метастатического туберкулеза глаз проводят комплексное клиническое обследование.

1. Тщательный сбор анамнеза (контакт с больными туберкуле­зом, перенесенный в прошлом внеглазной туберкулез, золотуха и т. д.).

2. Детальное офтальмологическое исследование: определение ос­троты зрения, полей зрения, кампиметрия, тонометрия, биомикро­скопия, обратная и прямая офтальмоскопия с широким зрачком, офтальмохромоскопия, при наличии показаний ультразвуковое, электрофизиологическое исследование и флюоресцентная ангиогра­фия.

3. Рентгенологическое исследование грудной клетки. У всех боль­ных, у которых заподозрен туберкулез глаз, необходимо выполнить рентгенограммы легких и по показаниям томограммы средостения. У 51% больных при тщательном рентгенотомографическом иссле­довании легких выявляют разные по характеру и активности из­менения в легких, интраторакальных лимфатических узлах или одновременно в легких и лимфатических узлах. У 40% больных эти изменения носят остаточный характер, их обнаруживают после перенесенного в прошлом туберкулеза в виде кальцинатов, прикор­невого склероза, плевропневмосклероза и т.д. Наличие остаточных интраторакальных изменений имеет определенную диагностическую ценность, но только в сочетании с характерной клинической кар­тиной заболевания и соответствующими результатами лабораторных обследований. При активном туберкулезе глаз выраженные изме­нения в легких и лимфатических узлах (первичный комплекс, брон­хоадениты и очаговый туберкулез в фазе неполного уплотнения) встречаются у 10% больных. У 40—50% больных, у которых за­подозрено туберкулезное заболевание глаз, при тщательном рент-генотомографическом исследовании легких не обнаруживают ника­ких интраторакальных изменений, даже следов после перенесенного в детстве заболевания. Однако при положительных результатах других исследований это ни в коем случае не дает права полностью отрицать туберкулезную этиологию заболевания глаз.

1. Бронхоскопическое исследование, которое проводят строго по показаниям и только фтизиатры.

2. При наличии показаний: а) рентгенологическое исследование брюшной полости для выявления изменений в мезентериальных лимфатических узлах; б) консультацию фтизиоуролога; в) осмотр фтизиогинеколога.

3. Бактериологическое исследование мокроты. В Научно-иссле­довательском институте туберкулеза МЗ РФ [Выренкова Т. Е., Не-мсадзе М. Н., 1984, 1985] разработан новый способ повышения эф­фективности микробиологического исследования мокроты у больных, у которых заподозрен туберкулез глаз — исследование суточной мокроты, собираемой в течение 3 дней, с использованием аэрозоль­ных ингаляций. Исследование мокроты этим способом у больных туберкулезом глаз позволяет выявить бактериовыделение у 11 % из них. Во всех случаях микобактерии туберкулеза обнаруживают с помощью культурального метода. При количественной оценке их роста определяют олигобациллярность, т. е. на газоне питательных сред обнаруживают от 1—2 до 50 колоний. Следует учитывать, что больные с олигобациллярностью являются источником инфекции, поэтому необходимо проводить их активное лечение. Зависимости между характером бактериовыделения и клинической формой за­болевания глаз не установлено. Однако микобактерии туберкулеза выявляют только у больных с туберкулезными изменениями в лег­ких, часть из которых фтизиатры расценивают как старые, не требующие специфического лечения.

4. Бактериологическое исследование мочи. Этот метод малоин­формативен при диагностике туберкулеза глаз.

5. Ввиду многообразия клинических форм и хронического течения заболевания при подозрении на туберкулезе глаз у больных необ­ходимо исключить такие хронические заболевания, как сифилис, ревматизм, токсоплазмоз, бруцеллез, саркоидоз, вирусные инфекции и т. д. Всем больным с подозрением на туберкулез глаз проводят реакции Вассермана, Райта—Хеддельсона, Бюрне, РСК с токсо-плазмином и внутрикожную пробу (ВКП) с токсоплазмином и т. д. Больные обязательно должны быть обследованы отоларингологом и терапевтом.

6. Иммунодиагностика. В Московском научно-исследовательском институте глазных болезней им. Гельмгольца, Московском научно-исследовательском институте туберкулеза и Центре глазного тубер-

кулеза Москвы [Зайцева Н. С. и др., 1985, 1986, 1988] проведено изучение реакции бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) со спе­цифическими и неспецифическими антигенами с целью ранней ди­агностики туберкулеза глаз. Выявлены различия в чувствительности лимфоцитов больных туберкулезными и нетуберкулезными увеита-ми к разным дозам ППД-Л. Среди лиц, у которых туберкулез глаз был исключен, более половины не реагировали в РБТЛ ни на одну из использованных доз ППД-Л. Остальные отвечали преимущест­венно на высокие дозы — 30, 60, 150 мкг.

У больных с туберкулезными увеитами положительная РБТЛ на все исследованные дозы ППД-Л, за исключением минимальной — 0,3 мкг, выявляется достаточно часто и более выражена, чем при увеитах нетуберкулезной этиологии. Важна способность реагировать на дозу 3 мкг ППД-Л. У больных, отвечающих на эту дозу, как правило, наблюдаются положительные очаговые реакции в глазу, особенно в случаях одновременного выявления бласттрансформации и на более высокие дозы — 30, 60, 150 мкг. Отмечено, что чем более выражена туберкулезная сенсибилизация больного, тем на меньшую дозу ППД-Л может быть получена очаговая реакция в глазу. Как правило, у высокореагирующих в РБТЛ лиц, т. е. с уровнем бласттрансформации более 5% на все использованные дозы от 3 до 150 мкг, очаговую реакцию удается выявить в ответ на внутрикожное введение 2 ТЕ ППД-Л. При низком уровне РБТЛ — до 3—4 %, положительная очаговая реакция наблюдается лишь при подкожном введении 10, 20 или 50 ТЕ ППД-Л.

Для вялотекущих туберкулезных увеитов характерна положи­тельная РБТЛ на дозу 3 мкг ППД-Л в сочетании с отрицательными показателями на более высокие дозы 30, 60, 150 мкг. У этих больных очаговые реакции на введение 2 ТЕ, как правило, слабовыраженные. При отрицательной РБТЛ на дозу 3 мкг независимо от результатов реакции на другие дозы и количества ППД-Л очаговая реакция в глазу развивается значительно реже. В связи с этим при исполь­зовании РБТЛ в качестве теста иммунодиагностики глазного тубер­кулеза целесообразно проводить титрование туберкулина, начиная с дозы 3 мкг до 150 мкг ППД-Л.

Кроме РБТЛ, изучена патогенетическая роль противотуберку­лезных гемагглютинирующих антител, выявляемых в крови и слез­ной жидкости больных с туберкулезными увеитами, и на этой основе определены диагностические возможности реакции пассивной гемаг-глютинации эритроцитов (РПГА) с сухим очищенным туберкули­ном — ППД-Л. Получено авторское свидетельство на новый метод диагностики туберкулезных увеитов. Проведенное исследование по­казало, что у больных с туберкулезными увеитами специфические антитела выявляют как в сыворотке крови, так и в слезной жидкости, а при односторонних увеитах — ив слезной жидкости парного здорового глаза. При динамическом наблюдении антитела в слезной жидкости больного глаза обнаруживают практически у всех больных (100%), в крови — у 75%. Частота выявления и уровень гемаг-глютининов в активный период заболевания и при хронических вялотекущих процессах достоверно превышают показатели в конт­рольных группах. При этом в слезной жидкости антитела выявляют чаще и в более высоких титрах, чем в крови.

10. Биохимические исследования крови. В Московском научно-
исследовательском институте туберкулеза [Выренкова Т. Е., Фар-
ниева М. А., 1986] разработан новый способ ранней диагностики
туберкулезных заболеваний глаз — исследование биогенных аминов
крови до и через 48 ч после введения туберкулина. У всех больных
с туберкулезными заболеваниями глаз выявлено достоверное повы-
шение исходных уровней гистамина и серотонина при одновременном
снижении гистаминопексического индекса (ГПИ).

У 89,1% больных с активным туберкулезным процессом в глазу наиболее выражены изменения ГПИ: в ответ на введение туберку­лина происходит достоверное снижение этого показателя более чем на 5,4%. У больных с экссудативными формами процесса в глазу (I тип течения) после введения туберкулина отмечается достоверное повышение уровня гистамина и снижение ГПИ. У больных с про­дуктивными формами процесса (II тип течения) — достоверное увеличение концентрации серотонина и снижение ГПИ.

11. Туберкулинодиагностика. При диагностике туберкулеза глаз
всегда использовали высокую чувствительность больных к туберку-
лину. Однако необходимо отметить, что за последние годы чувст-
вительность к туберкулину у этих больных изменилась: туберку-
линовые реакции стали волнообразными, изменяясь в зависимости
от активности процесса, длительности заболевания, предшествую-
щего-лечения и т. д. Иногда при заведомо туберкулезном поражении
глаз наблюдаются отрицательные туберкулиновые пробы. Однако
это обстоятельство при положительных результатах других иссле-
дований не дает права отвергать туберкулезную этиологию заболе-
вания глаз, тем более что в процессе лечения отрицательные ту-
беркулиновые пробы должны становиться положительными. Тубер-
кулинодиагностика была и остается одним из основных методов,
подтверждающих специфическую этиологию процесса в глазу, но
при ее проведении решающее значение в установлении этиологи-
ческого диагноза глаз имеет только очаговая реакция в глазу на
введение в организм туберкулина, причем получить эту очаговую
реакцию можно на введение туберкулина любым методом: накож-
ным, внутрикожным, подкожным, путем электрофореза и под конъ-
юнктиву глазного яблока. Очаговые реакции в оболочках глазного
яблока при правильно проведенной туберкулинодиагностике явля-
ются доброкачественными и кратковременными.

При оценке этих реакций необходимо различать истинные оча­говые реакции и сосудистые реакции на введение туберкулина. Расширение сосудов, изменение кровотока, появление кровоизлия­ний, от микроскопических до обширных, нередко являются следст­вием неспецифических реакций и частично основаны на рефлек­торном расширении сосудов глазного яблока под влиянием тубер­кулина. Только истинная очаговая реакция является бесспорным подтверждением специфического процесса в глазу. Ввиду этого по­казанным и обоснованным является проведение туберкулинодиаг­ностики вплоть до подкожного введения 50 ТЕ.

Туберкулинодиагностику можно и следует проводить всем нуж­дающимся в этом больным в самом начале заболевания, но при этом необходимо учитывать форму, фазу и степень активности процесса в глазу.

В Московском научно-исследовательском институте туберкулеза разработан и применяется с 1972 г. метод туберкулинодиагностики, основанный на современных требованиях фтизиатрии, который ис­пользуют в различных вариантах при диагностике и определении активности различных форм легочного и внелегочного туберкулеза. Этот метод был модифицирован, и с 1984 г. его применяют в амбулаторных условиях.

Туберкулинодиагностику начинают с пробы Манту, причем при свежих активных нелеченых процессах центральной локализации — с пробы Манту 5-го или 4-го разведения. При свежих активных нелеченых процессах любой локализации туберкулинодиагностику начинают с пробы Манту 4-го разведения или пробы Манту с 2 ТЕ. Независимо от разведения туберкулина, с которого начата туберкулинодиагностика, ее обязательно продолжают до пробы Ман­ту с 2 ТЕ или пробы Манту 3-го разведения. Отрицательные общие местные и очаговые реакции после пробы Манту с 2 ТЕ или пробы Манту 3-го разведения в совокупности с другими отрицательными результатами обследования больных со свежими активными неле­чеными процессами позволяют полностью исключить специфиче­скую этиологию заболевания глаз. При положительных общих и местных реакциях и отрицательной очаговой реакции после пробы Манту с 2 ТЕ показано подкожное введение 10, 20 и 50 ТЕ. В случае отсутствия очаговой реакции после подкожного введения 50 ТЕ специфическая этиология процесса у этих больных может быть исключена.

Очаговые реакции в глазу определяют через 24, 48 и 72 ч после введения туберкулина с помощью следующих проб: биомикроско­пической и офтальмоскопической проб Самойлова; тонометрической пробы Мексиной; кампиметрической пробы Орадовской. Кроме того, существуют адаптометрическая проба Тихомирова, автокампигра-фическая проба Глезера и др., которые не нашли широкого приме­нения во фтизиоофтальмологической практике.

Данные, полученные при туберкулинодиагностике, подтвержда­ются результатами лабораторного и биохимического исследований. У всех больных до и через 48 ч после введения туберкулина проводят лейкоцитарно-туберкулиновые и белково-туберкулиновые реакции, пробу Михайлова, исследование биогенных аминов и гаптоглобина крови.

12. Метод пробного специфического лечения. Пробное специфи­ческое лечение проводят двумя препаратами узкого спектра действия в течение 2 мес. Стрептомицин и рифадин для пробного лечения не показаны, так как это антибиотики широкого спектра действия. С этой целью должен быть использован один из препаратов группы

ГИНК плюс ПАСК или протионамид, или этионамид и т. д. Никакого другого лечения, кроме противотуберкулезного, больному в этот период назначать нельзя. Местное применение кортикостероидов также противопоказано. О результатах пробного лечения можно судить не раньше чем через 4—5 нед после его начала.

Лечение. Принципы лечения больных туберкулезом глаз такие же, как при лечении больного туберкулезом других локализаций. Однако с учетом многообразия клинических проявлений туберку­лезных заболеваний глаз лечение этих больных проводят строго индивидуально в зависимости от формы, характера, локализации и распространенности туберкулезного процесса в глазу, а также эф­фекта от предшествующего лечения.

Основной курс антибактериального лечения туберкулезных за­болеваний глаз непрерывный, длительный — в зависимости от ак­тивности процесса от 10 мес до 1—1,5 лет. В начале лечения в течение 2—2,5 мес применяют одновременно три химиопрепарата, затем — два. При проведении основного курса антибактериального лечения рекомендуется каждые 2—3 мес менять специфические препараты, даже при наличии выраженного эффекта от лечения. Это связано с тем, что у большинства больных туберкулезом глаз нельзя проверить устойчивость к препаратам.

После окончания основного курса лечения в течение 2—2,5 лет в весенний и осенний период больных необходимо проводить про-тиворецидивные курсы двумя антибактериальными препаратами.

При лечении больных туберкулезом глаз применяют все химио­препараты в общепринятых дозах, за исключением этамбутола. Наиболее эффективными сочетаниями антибактериальных препара­тов при лечении туберкулеза глаз являются;

1. рифадин + тубазид + этионамид или протионамид или пира­зинамид;

2. рифадин + тубазид;

3. рифадин + один из препаратов группы ГИНК;

4. стрептомицин + тубазид + рифадин;

5. стрептомицин + тубазид + ПАСК;

6. один из препаратов ГИНК + протионамид;

7. ГИНК + этионамид;

8. ГИНК + пиразинамид.

При лечении туберкулезных заболеваний глаз препараты вводят дробными дозами и однократно. Опыт использования других способов введения препаратов, в частности внутривенно, во фтизиоофталь-мологии очень небольшой, что связано с небольшим количеством стационарных фтизиоофтальмологических коек.

Кроме общей антибактериальной терапии, больным туберкулезом глаз обязательно назначают местное лечение — вводят туберкуло-статические препараты непосредственно в больной глаз, В зависи­мости от тяжести, распространенности и локализации процесса их применяют в виде капель, мазей, растворов для подконъюнктиваль-ных, пара- и ретробульбарных инъекций с помощью электрофоре­за — ванночкового и эндонозального по Бургиньону.

В конъюнктивальный мешок закапывают стрептомицин (50 ООО ЕД в 0,5 мл изотонического раствора натрия хлорида), 5% раствор салюзида, 3% раствор тубазида, 10% раствор ПАСК, закладывают 5—10% мазь ПАСК. Подконъюнктивально, пара- и ретробульбарно вводят стрептомицин по 50 000 ЕД в 0,5 мл изотонического раствора натрия хлорида, 0,5—1 мл 5% раствора салюзида (на курс — 20—25 инъекций), 0,3—0,5 мл 10% раствора тубазида (10—12 инъекций).

Путем электрофореза вводят 150 000 ЕД стрептомицина с анода, 3% раствор тубазида с анода, 5% раствор ПАСК с катода, 5% раствор салюзида с анода и т. д. Для получения максимального терапевтического эффекта часто объединяют специфические проти­вовоспалительные и мидриатические средства в лекарственные ком­плексы. Так, при ванночковом электрофорезе в глаз одновременно вводят стрептомицин и хлорид кальция, стрептомицин с кальцием и мидриатиками и т. д., на курс 30—40 ванночек. Кроме того, проводят местное симптоматическое лечение мидриатиками, мио-тиками, витаминами, кортикостероидами, которые применяют в виде капель или растворов, вводимых под конъюнктиву, пара- и ретро­бульбарно в зависимости от локализации и тяжести процесса в глазу.

Антибактериальное лечение проводят на фоне активной десен­сибилизирующей терапии, которая способствует нормализации им­мунобиологической реактивности организма, а также уменьшению выраженности отечных и воспалительных реакций в тканях глаза. Из десенсибилизирующих средств большое значение имеют препа­раты кальция и антигистаминные препараты — димедрол, пиполь-фен, супрастин и др., которые назначают в сочетании с препаратами кальция.

При антибактериальном лечении широко применяют витамины Bi, Be, Вп, С и Р (рутин), которые способствуют лучшему усвоению препаратов и устранению ряда побочных явлений. Витамины Вп и рутин с аскорбиновой кислотой особенно показаны при геморраги­ческих формах туберкулеза глаз.

В ряде случаев при лечении туберкулеза глаз антибактериальные препараты не дают необходимого эффекта и не предотвращают возникновение рецидивов заболевания, под влиянием которых все больше снижается функция органа зрения. В этих случаях к анти­бактериальному лечению добавляют патогенетическую терапию. К неспецифическим патогенетическим средствам относят дробное пе­реливание одногруппной крови — по 50, 100, 150 мл через каждые 6—7 дней до 5—6 раз; оксигенотерапию, введение лидазы по 1 мл (64 УЕ) подкожно через день, всего 15 инъекций кокарбоксилазы, улучшающей углеводный обмен, внутримышечно по 0,05—0,1 г 15—30 инъекций на курс; энзимотерапию (трипсин, террилитин, ликозим, коллализим, тканевую терапию (ФиБС, стекловидное тело, алоэ), которые желательно применять только при неактивных фор­мах процесса, а-токоферол, 30% раствор тиосульфата натрия, ко­торый вводят по 5—10 мл внутривенно, всего 20—30 инъекций, и через неделю повторяют курс; 5% раствор тиосульфат натрия вводят также под конъюнктиву по 0,5 г, на курс 15—20 инъекций, 5—10% раствор тиосульфата натрия — с помощью электрофореза; «-токо­ферол применяют по 1 капсуле 2—3 раза в день в течение 2 мес.

Специфическое патогенетическое лечение осуществляют с по­мощью туберкулинотерапии. Метод туберкулинотерапии для исполь­зования во фтизиоофтальмологии был разработан А. Я. Самойловым, Н. С. Азаровой и Г. Ф. Тэтиной. В настоящее время эту методику применяют только в клинике глазных болезней Симферопольского медицинского института, где имеются необходимые для такого ле­чения стационарные койки.

При лечении туберкулеза глаз также очень широко применяют кортикостероидные гормоны, способные уменьшать выраженность воспалительных реакций в глазу, особенно при экссудативных про­цессах, снижать аллергические реакции и устранять побочные яв­ления, вызванные антибактериальными препаратами. Кортикосте-роиды не показаны при вялотекущих процессах в глазу и сниженной реактивности организма, так как еще больше подавляют защитные реакции глаза. Из кортикостероидов во фтизиоофтальмологии при­меняют: преднизолон внутрь по схеме (5 дней по 0,005 г 4 раза в день, 5 дней по 0,005 г 3 раза в день, 5 дней по 0,005 г 2 раза в день и 5 дней по 0,005 г 1 раз в день); АКТГ, стимулирующий кору надпочечников и уменьшающий проницаемость капилляров, по 5—10 ЕД 2 раза в день внутримышечно; дексаметазон. Внутрь кортикостероиды всегда принимают на фоне применения трех ан­тибактериальных препаратов.

Гидрокортизон (1% раствор), дексазон (0,4% раствор), декса­метазон (0,4% раствор), кеналог-40 применяют местно в виде под-конъюнктивальных, парабульбарных и ретробульбарных инъекций. В виде капель применяется 1% раствор гидрокортизона, 0,1% рас­твор дексаметазона и 0,1% раствор дексазона.

Некоторым больным туберкулезом глаз в связи с развитием осложнений показаны оперативные вмешательства — экстракция катаракты, антиглаукоматозные операции, пересадка роговицы и т. д. Операции обязательно выполняют на фоне антибактериальной терапии, которую проводят в до- и послеоперационном периодах.

Диспансерное наблюдение. Все больные туберкулезом глаз дол­жны находиться под диспансерным наблюдением. Они относятся к V группе диспансерного учета, и в зависимости от степени актив­ности процесса их включают в следующие подгруппы: 0, VA, VB, VB.

1. В подгруппу 0 входят все больные с сомнительной активностью туберкулезного процесса в глазу. Продолжительность наблюдения в этой подгруппе 6 мес, в течение которых больным должно быть проведено необходимое диагностическое обследование, позволяющее подтвердить специфическую этиологию процесса в глазу и опреде­лить степень его активности.

2. В подгруппу VA включают больных с активным туберкулезом глаз, нуждающихся в длительном антибактериальном лечении. Эту подгруппу составляют все впервые выявленные больные со свежими процессами, а также больные с хроническими рецидивирующими процессами в период обострения. Продолжительность наблюдения в этой подгруппе от 10 мес до 1—1,5 лет. В течение этого периода больные получают основной курс антибактериального лечения либо в стационаре, либо в специализированном санатории, либо в дис­пансере под систематическим наблюдением врача кабинета глазного туберкулеза, который осматривает больного при наличии острых воспалительных изменений не реже 1 раза в 5—7 дней, а после стихания острых воспалительных изменений — 1 раз в 10—14 дней.

3. К подгруппе VB относятся все больные затихающим активным туберкулезом глаз. В нее входят больные туберкулезом глаз, пере­веденные из подгруппы VA после окончания основного курса анти­бактериальной терапии, и больные с хроническими рецидивирую­щими формами туберкулеза глаз в период ремиссии. Продолжи­тельность наблюдения в этой подгруппе 2—3 года, а больные с хроническими формами туберкулеза глаз находятся под наблюде­нием до 3—5 лет. Всем больным этой подгруппы необходимо про­водить противорецидивное лечение весной и осенью по 2 мес. Боль­ных должен осматривать окулист в кабинетах глазного туберкулеза не реже 1 раза в 2—2,5 мес.

1. В подгруппу VB входят больные с неактивными туберкулез­ными заболеваниями глаз (клиническое излечение), переведенные из подгруппы VB или впервые выявленные больные с неактивным туберкулезом и со стойкими остаточными изменениями. Эти больные должны находиться под наблюдением в кабинетах глазного тубер­кулеза еще в течение 2—2,5 лет, а лица со стойкими обширными остаточными изменениями — 5—7 лет. Фтизиоокулисты должны осматривать больных этой подгруппы не реже 2—3 раз в год, преимущественно в осенний и весенний периоды.

4. В подгруппу VT входят больные с неактивными туберкулез­ными заболеваниями глаз, обширными остаточными изменениями в оболочках глазного яблока и резким снижением зрительных фун­кций. В этой группе они находятся под наблюдением в течение всей жизни. Осмотры больных проводят 1—2 раза в год.

Продолжительность наблюдения в подгруппах диспансерного уче­та для больных туберкулезом глаз должна быть строго индивиду­альной и устанавливаться лечащим врачом с учетом всех данных, полученных при клиническом обследовании и наблюдении.

Показаниями к снятию с диспансерного учета больных туберку­лезом глаз являются отсутствие обострений процесса у впервые выявленных больных в течение 5 лет, признаков интоксикации и болевого синдрома, стабилизация или повышение зрительных фун­кций, отсутствие клинических признаков активности воспалитель­ного процесса в оболочках глазного яблока и очаговой реакции при подкожном введении 50 ТЕ туберкулина.

Раннее выявление. Раннее выявление больных туберкулезом глаз проводят во время амбулаторных приемов, при этом особое внимание необходимо обращать на наличие контактов с туберкулезными боль­ными, перенесенные в прошлом лимфадениты, плевриты и т. д. При малейшем подозрении на специфическую этиологию глазного забо­левания такого больного необходимо направлять на консультацию в кабинеты глазного туберкулеза противотуберкулезных диспансе­ров. Кроме того, выявление больных туберкулезом глаз в ранних стадиях следует осуществлять в процессе офтальмологических ос­мотров здорового населения, которые организует медицинская служ­ба края, области или республики для выявления других заболеваний. Наконец, необходимо подвергать тщательному офтальмологическому обследованию больных активным туберкулезом легких при наличии тех или иных проявлений заболеваний глаз. При этом особое вни­мание нужно обращать на больных хроническим первичным тубер­кулезом, гематогенно-диссеминированным и очаговым туберкулезом легких.

Врачи кабинетов глазного туберкулеза должны уделять много внимания профилактической работе по раннему выявлению больных туберкулезом глаз и работать с группами риска, в которые входят: 1) больные с хроническими рецидивирующими заболеваниями глаз — эписклеритами, кератитами, иритами, иридоциклитами, пе­редними и задними увеитами, хориоретинитами; 2) больные с хро­ническим первичным гематогенно-диссеминированным и очаговым туберкулезом легких; 3) больные с внелегочными формами тубер­кулеза — туберкулезными менингитами и мочеполовым туберку­лезом.

Прогноз. В отношении функций органа зрения прогноз при туберкулезе глаз всегда серьезный и зависит от локализации, степени распространенности и тяжести процесса. Так, при локализации вос­паления в области желтого пятна, даже при самом благоприятном течении и исходе процесса, острота зрения всегда резко снижается. При ранней диагностике, своевременно проведенном полноценном лечении удается добиться клинического излечения большинства больных, которые возвращаются к труду.

Профилактика. Профилактика туберкулеза глаз заключается в своевременной вакцинации и ревакцинации населения, раннем вы­явлении и полноценном лечении больных туберкулезом.

13.3 ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ

Одно из проявлений туберкулезной инфекции в организме — поражение кожи и подкожной жировой клетчатки. В доантибакте-риальный период это заболевание встречалось довольно часто: по материалам I медицинского института (1966 г.), в 20-е годы коли­чество больных туберкулезом кожи по отношению к общему числу больных различными дерматозами составляло 7,2—23,9%. Начиная с 50—60-х годов произошло значительное снижение заболеваемости и болезненности туберкулезом кожи, в основном скрофулодермой и туберкулезной волчанкой, исчезли их тяжелые, уродующие формы, уменьшилось число детей среди больных с этой патологией.

Однако в последние годы отмечается замедление темпов умень­шения числа больных туберкулезом кожи или его увеличение, что согласуется с особенностями этиологии и патогенеза заболевания и обусловлено значительным числом лиц, ранее болевших туберку­лезом и не получивших полноценного лечения. В настоящее время доля туберкулеза кожи среди дерматозов различной этиологии не превышает 1,2%, однако особенности его современного течения заслуживают внимания.

Классификация туберкулеза кожи и подкожной жировой клет­чатки основана на особенностях клинической картины и отражает его связь с течением общей туберкулезной инфекции:

I. Первичный туберкулез

А. Острый первичный туберкулез

1. Первичный туберкулезный аффект

2. Острый милиарный туберкулез

3. Скрофулодерма первичная (гематогенная)

Б. Хронически текущий первичный туберкулез

1. Скрофулодерма вторичная

2. Фунгозный туберкулез

3. Рассеянные формы туберкулеза кожи:

а) уплотненная эритема;

б) папулонекротический туберкулез (разновидности:
рассеянный милиарный туберкулез лица, розацеопо-
добный туберкулез Левандовского);

в) лишай золотушный

II. Вторичный туберкулез

1. Туберкулезная волчанка

2. Экзогенные формы туберкулеза кожи:

а) бородавчатый туберкулез;

б) милиарно-язвенный туберкулез

Этиология и патогенез. Туберкулез кожи и подкожной жировой клетчатки возникает вследствие лимфогематогенного распростране­ния туберкулезной инфекции. Попадая в кожу и подкожную жи­ровую клетчатку, микобактерии туберкулеза вызывают различные проявления заболевания в зависимости от иммунологического со­стояния организма, степени его аллергизации, нейроэндокринного статуса. В основе возникновения и рецидивирования туберкулеза кожи часто лежит активация очагов скрытой туберкулезной инфек­ции в организме, причем особенно велика роль казеозно измененных лимфатических узлов как источника бациллемии и сенсибилизиру­ющего фактора.

Заболевание вызывается микобактериями туберкулеза как чело­веческого, так и бычьего (реже птичьего) типа. Инфицирование происходит чаще в детском возрасте экзогенным или эндогенным путем. Поскольку кожа является средой, неблагоприятной для роста и размножения возбудителя, экзогенное заражение возможно лишь при массивном инфицировании через поврежденную кожу. В таких случаях на месте проникновения микобактерии возникает банальный инфильтрат, схожий с очагом Гона, сопровождающийся регионарным лимфангитом и лимфаденитом, — так называемый первичный аффект.

Острый милиарный туберкулез — проявление мили­арного туберкулеза на коже. Первичная скрофулодерма развивается вследствие гематогенного рассеивания микобактерии на фоне формирующегося иммунитета. При недостаточно выраженных защищенных реакциях процесс приобретает хроническое течение (хронически текущий первичный туберкулез), при котором в пато­логический процесс вовлекаются периферические лимфатические узлы, откуда инфекция по протяжению распространяется на окру­жающие ткани — вторичная скрофулодерма. Иногда пер­вичную и вторичную скрофулодерму объединяют термином «кол-ликвативный (расплавляющий) туберкулез». При переходе инфек­ции из свищей у больных костным туберкулезом в коже и подкожной жировой клетчатке формируется фунгозный туберкулез.

Рассеянные формы возникают вследствие персистирующей микробациллемии, приводящей к сенсибилизации сосудистых стенок и формированию специфического васкулита. Вторичные формы туберкулеза кожи развиваются на фоне не полностью сформиро­ванного иммунитета у лиц, перенесших туберкулез разных лока­лизаций: туберкулезная волчанка вследствие лимфогема-тогенного заноса инфекции, экзогенные формы — милиарно-язвенный и бородавчатый туберкулез — в результате аутоинокуляции микобактерии у бацилловыделителей.

Патологическая анатомия. Первичный аффект морфологически проявляется банальным воспалительным инфильтратом, содержащим большое количество микобактерии туберкулеза и склонным к ка-зеозному некрозу. Острый милиарный туберкулез характеризуется воспалительной инфильтрацией, носящей характер экссудативного или некротического процесса без продуктивной туберкулоидной ре­акции. При гематогенной склофулодерме в первые 2 мес также чаще наблюдаются неспецифические изменения, в дальнейшем же могут формироваться туберкулоидные структуры. Вторичная скро­фулодерма отличается более глубоким залеганием инфильтрата, более частым наличием специфических изменений и казеозного некроза. Классическая картина колликвативного туберкулеза — ог­раниченный туберкулоидный инфильтрат с размягчением в центре. В размягченной зоне наблюдаются скопления полинуклеаров и лим­фоцитов, а также клеточный распад (некроз). В окружности некроза располагается инфильтрат, состоящий из эпителиоидных, гигантских и лимфоидных клеток, в периферической зоне имеется множество расширенных и новообразованных кровеносных сосудов, располо­женных среди фибробластов, плазматических, тучных (лаброциты) и редких эпителиоидных клеток. При фунгозном туберкулезе на­блюдаются аналогичные изменения, сопровождающиеся явлениями акантоза и гиперкератоза в дерме.

Рассеянные формы — индуративный и папулонекротический ту­беркулез — в свежих случаях проявляются нарушением проница­емости и набуханием стенки сосудов. В дальнейшем к ним присо­единяется клеточная инфильтрация из лимфоцитов и макрофагов, формируется картина продуктивного васкулита с перифаскулярной лимфогистиоцитарнй «муфтой», в ряде случаев содержащей тубер­кулезные гранулемы и казеоз. Некроз папул и узлов возникает первично вследствие облитерации патологически измененных сосу­дов. Лишай золотушных характеризуется наличием в верхней части дермы туберкулезных гранулем, вокруг которых иногда располага­ются очаги казеозного некроза и неспецифической воспалительной инфильтрации. При туберкулезной волчанке в верхних слоях дермы обнаруживают типичные туберкулезные эпителиально-клеточные бугорки с гигантскими клетками Пирогова—Лангханса, окруженные зоной, состоящей из лимфоцитов, иногда с участками изъязвления эпидермиса. При плоской форме эти изменения выражены нерезко, не наблюдается значительных изменений сосудов, чем объясняется отсутствие наклонности бугорков к некрозу.

В элементах экссудативных форм (ранняя инфильтративная, экс-судативно-некротическая) инфильтрат состоит преимущественно из лимфоцитов и плазматических клеток с незначительным количест­вом бугорков и сопровождается выраженным отеком тканей. В не­которых случаях в инфильтрате обнаруживают значительное коли­чество полинуклеаров, гистологическая картина при этом имеет вид неспецифического воспаления. Характерным признаком таких из­менений является большое количество расширенных и новообразо­ванных сосудов наряду с облитерированными и разрушенными кро­веносными и лимфатическими сосудами, что приводит к размягче­нию, изъязвлению или отторжению тканей. Выраженные явления акантоза и гиперкератоза наблюдаются при эксфолиативных и псо-риазиформных разновидностях туберкулеза, папилломатоз — при веррукозной форме. Для бородавчатого туберкулеза характерны акантоз, гиперкератоз и папилломатоз в эпидермисе. Под эпидер­мисом имеется острый воспалительный инфильтрат из полиморф­но-ядерных лейкоцитов и лимфоцитов. Отмечается образование аб­сцессов. В средней части дермы обнаруживают типичные бугорки с умеренно выраженным казеозом. Иногда при гистологическом исследовании выявляют микобактерии туберкулеза. Патогиотологи­ческая картина милиарно-язвенного туберкулеза обычно представ­лена инфильтратом, располагающимся главным образом в дерме и состоящим из лимфоцитов с незначительным количеством эпители-оидных клеток и единичными гигантскими клетками. В поверхно­стных слоях дермы имеются мельчайшие абсцессы, образованные

полинуклеарами.

Клиническая картина. Первичный туберкулезный аффект (Primaria affect, Tub. cutis primaria; син.: туберкулезный шанкр) — редко встречающаяся в настоящее время форма, возникающая в основном у детей. На коже появляются единичные узелки, пустулы, эрозии или язвы с уплотненным основанием и воспалительной ре­акцией окружающих тканей, сопровождающиеся регионарным лим­фангитом и лимфаденитом. В отделяемом язв и пунктате лимфа­тических узлов обнаруживают микобактерии туберкулеза. При пол­ноценном лечении наступает заживление, в случае изъязвления формируется рубец. Рецидивов обычно не бывает.

Острый милиарный туберкулез (Tub. cutis miliaris acuta) — кожное проявление тяжело протекающего туберкулеза, часто с ле­тальным исходом, в настоящее время практически не встречается. Процесс характеризуется высыпанием на коже туловища и конеч­ностей розоватых папул с цианотичным оттенком, в центре которых иногда появляются поверхностные язвочки, покрытые кровянистой корочкой; могут формироваться локальные некрозы кожи без вос­палительных реакций. Из элементов сыпи выделяют микобактерии туберкулеза.

Скрофулодерма первичная (Scrofuloderma primaria; син.: скро-фулезные гуммы, туберкулезные гуммы, гематогенная скрофуло­дерма, колликвативный туберкулез) возникает преимущественно у детей, в последние годы отмечается и у пожилых, а также у лиц, длительно принимающих глюкокортикоидные препараты. Первона­чально в глубоких слоях дермы появляется один или несколько плотноватых, безболезненных углов диаметров 1—3 см без признаков воспаления окружающих тканей. В дальнейшем узел увеличивается в диаметре, кожа над ним приобретает розовато-синюшную окраску, спаивается, в ряде случаев наступает расплавление узла по типу холодного абсцесса; он вскрывается с образованием свищей, из которых выходит кровянистое отделяемое с примесью некротических масс. Иногда образуется вялая язва, дно которой покрыто некро­тическими массами и вялыми, мягкими, нависающими краями. При заживлении вскрывшихся узлов образуются грубые «мостикообраз-ные», «звездчатые» рубцы.

Скрофулодерма вторичная (Scrofuloderma secundaria; син.: кол­ликвативный туберкулез) отличается от первичной локализацией, топически связанной с расположением пораженных лимфатических узлов, а также более глубокими (вследствие расплавления всего подлежащего лимфатического узла) язвами и более грубыми руб­цами.

Фунгозный туберкулез (Tub. cutis fungosa) обычно возникает в области свищей и язв у больных костным туберкулезом, проявляется образованием розовато-синюшных довольно плотных малоболезнен­ных инфильтратов, которые вследствие присоединения вторичной инфекции и периферического роста приобретают грибовидную фор­му, покрываются серозно-геморрагическими и гнойными корками. Исход заболевания во многом зависит от эффективности лечения костного процесса. На месте очага формируется втянутый ру­бец. В настоящее время эта форма встречается крайне редко.

Уплотненная эритема (Erythema induratum), встречающаяся в двух разновидностях: узловатой Базена и язвенной Гетчинсона, в настоящее время является наиболее распространенной формой ту­беркулеза кожи. На сгибательных поверхностях голеней часто сим­метрично располагаются единичные малоболезненные узлы диамет­ром 1—5 см и больше правильной полушаровидной формы, плот-ноэластической консистенции. По мере увеличения узлов кожа над ними приобретает розовато-синюшный оттенок. В дальнейшем в ряде случаев узлы размягчаются в центре, в результате чего обра­зуются поверхностные вялотекущие болезненные язвы с инфильт­рированными плотными краями и дном, покрытым вялыми грану­ляциями. Заживление язв обычно начинается с центра, инфильтрат рассасывается более медленно. Разрешение узлов может происходить бесследно или с западением кожи; при язвенных формах формиру­ется втянутый рубец. Особенностью уплотненной эритемы является выраженный фиброз, при разрешении очага приводящий к образо­ванию плотного узелка, на месте которого впоследствии может возникнуть рецидив.

Папулонекротический туберкулез (Tub. cutis papulonecrotica) проявляется симметрично расположенными на коже лица, ушных раковин, грудной клетки, живота, разгибательных поверхностей конечностей, ягодиц полушаровидных безболезненных плотноватых рассеянных розовато-синюшных папул диаметром 2—3 см. В центре папул часто образуются своеобразные псевдопустулы, содержащие некротические массы, подсыхающие в плотно сидящую серовато-белую корочку, после отторжения которой остается поверхностный депигментированный «штампованный» рубчик с правильными ок­руглыми очертаниями, иногда папулы разрешаются без рубцов. Разновидностями папулонекротического туберкулеза являются дис-семинированный туберкулез лица, излюбленная локализация про­явлений которого — область лица и шеи, а также розацеоподобный туберкулез Левандовского, характеризующийся тем, что на фоне розацеоподобной гиперемии и телеангиэктазий располагаются розо­вато-бурые папулы, иногда с пустулами в центре, подсыхающими в корочку, после отторжения которой остается рубчик.

Лишай золотушных (Lichen scrofulosorum) наблюдается в основ­ном у детей и подростков, в настоящее время встречается нечасто. Заболевание характеризуется появлением симметрично, преимуще­ственно перифолликулярно расположенных на коже боковых повер­хностей груди и живота, верхних и нижних конечностей мелких безболезненных узелков эластической консистенции округлой, овальной или полигональной формы с чешуйкой на поверхности. Эти узелки цвета нормальной кожи или желтовато-серого, склонны к группировке, разрешаются, не оставляя следа или с образованием поверхностного рубчика.

Туберкулезная волчанка (Lupus vulgaris) локализуется преиму­щественно на коже лица. Первичным элементом является бугорок— люпома—полушаровидной формы, буровато-розового цвета, мягкой консистенции, безболезненный при пальпации. При надавливании стеклом (диаскопия) выявляется патогномоничный симптом «яблоч­ного желе» — просвечивание на желтоватом фоне более ярких буроватых инфильтратов. При надавливании пуговчатым зондом он легко проникает в ткань люпомы, образуя вдавление (симптом Поспелова). Бугорки располагаются поверхностно, склонны к сли­янию с образованием поверхностного волчаночного инфильтрата буровато-розового цвета, в ряде случаев изъязвляющегося — так называемая плоская форма. Нередко элементы возвышаются над кожей, образуя гипертрофические и опухолевидные разновидности, при наслоении чешуек — эксфолиативные и псориазиформные; наличие многочисленных разрастаний эпидермиса в виде выростов и бородавок характерно для бородавчатых форм, выраженной экс­судации и некроза — для экссудативно-некротических. Ранняя ин­фильтративная форма, описанная Подвысоцкой, проявляется розо­вато-синюшным воспалительным инфильтратом с нечеткими грани­цами и шелушением на поверхности, локализующимся в области мягких тканей носа, при этом с помощью диаскопии выявляют феномен «яблочного желе». Раньше эта форма сопровождалась от­торжением мягких тканей носа, что приводило к уродствам, в настоящее время она встречается редко и протекает более добро­качественно.

Патологический процесс при туберкулезной волчанке всегда за­канчивается рубцеванием, причем при плоской форме в виде по­верхностной нежной рубцовой атрофии: кожа собирается в складки наподобие папиросной бумаги. Характерна способность люпом ре­цидивировать на рубцах. На месте очагов опухолевидной и ранней инфильтративной волчанки могут остаться грубые, уродующие руб­цы. Иногда на волчаночных рубцах, чаще после применения местных раздражающих средств, возникает рак — люпус-карцинома.

Бородавчатый туберкулез кожи (Tub. cutis verrucosa) возникает в результате суперинфекции или аутоинокуляции, например у 6а-цилловыделителей при постоянном соприкосновении кожи с инфи­цированной мокротой, хирургов, прозекторов, ветеринарных врачей при повреждении кожи рук во время работы с заразным материалом (трупный бугорок, бугорок анатомов). В настоящее время заболе­вание встречается очень редко. Процесс начинается с появления небольшого плотного безболезненного розовато-синюшного узелка, который увеличивается в результате периферического роста, в его центре появляются маленькие шипики или роговые чешуйки. В дальнейшем узелок превращается в плотный инфильтрат, покрытый в центре бородавчатыми разрастаниями, с трещинами и бороздками между сосочками и плотными роговыми чешуйками, окруженный широким периферическим синевато-красным валом. Эта перифери­ческая часть бывает покрыта серыми плотными чешуйками, за ней расположена третья зона красной гладкой блестящей кожи с кру-говидными и полициклическими краями; при надавливании стеклом средняя зона приобретает желтоватый цвет, из-под ее края выде­ляются капельки гноя. Иногда вся поверхность очага покрыта че­шуйками. Бородавчатый туберкулез локализуется преимущественно на конечностях, обычно в виде единичного очага, который долго сохраняется, склонен к самопроизвольному заживлению с образо­ванием гладкого ровного рубца, не дает рецидивов.

«Бугорок анатомов» чаще располагается на кистях, в месте про­никновения инфекции, где через 8—10 дней появляется маленький плотный безболезненный узелок красного цвета, быстро увеличи­вающийся и покрывающийся чешуйками, маленькими возвышаю­щимися сосочками, на поверхности которых имеются плотно сидящие корки. В окружности инфильтрата появляется бурая кайма. В даль­нейшем очаг поражения приобретает округлую или серпигинозную форму, центральная часть его западает и изъязвляется вследствие вскрытия мелких подлежащих абсцессов, в результате чего образу­ется небольшая язва, покрытая плотной коркой и окруженная про­должающими увеличиваться папилломатозными разрастаниями, по­является болезненность при пальпации. Довольно часто процесс осложняется лимфангитом, который в некоторых случаях сопровож­дается явлениями генерализации туберкулезной инфекции.

Милиарно-язвенный (Tub. miliaris ulcerosa cutis) туберкулез воз­никает у бацилловыделителей на слизистых оболочках или в местах перехода кожи в слизистую оболочку, вокруг естественных отвер­стий, реже — в области операционных ран. Заболевание начинается с появления плотного узелка розового цвета диаметром около 1 мм, быстро увеличивающегося по периферии, нагнаивающегося, изъяз­вляющегося. Резко болезненная язва увеличивается в глубину и по периферии до 1—1,5 см в результате слияния с соседними язвами, имеет округлую или овальную форму, мягкие подрытые края, не­ровное зернистое дно, отграничена от здоровых тканей воспалитель­ным бледно-красным ободком. На дне язвы иногда определяются желтые или серовато-желтые зерна Треля, представляющие собой мельчайшие абсцессы. Иногда отмечаются увеличение и болезнен­ность регионарных лимфатических узлов. Течение заболевания дли­тельное, самопроизвольного рубцевания не отмечается.

Диагностика, дифференциальная диагностика. При установле­нии диагноза следует учитывать контакт с больным туберкулезом, перенесенный в прошлом туберкулез разных локализаций; заболе­вания, под маской которых может протекать туберкулез (пневмония, пиелонефрит, аднексит, остеомиелит, строфулюс — «золотуха», эк­зема, васкулиты, микозы и т. д.). В ряде случаев помогает обна­ружение активного туберкулеза, в основном внелегочного, с которым чаще сочетается туберкулез кожи, однако имеют значение также признаки перенесенного туберкулеза легких и внутригрудных лим­фатических узлов, поэтому необходимо проводить рентгенологиче­ское исследование органов грудной клетки. Во время осмотра боль­ного можно обнаружить рубцы на коже, оставшиеся после перене­сенного туберкулеза, учитывая возможность возникновения тубер­кулеза кожи у лиц, уже переболевших одной из его форм.

Туберкулинодиагностику следует начинать с выполнения градуи­рованной накожной пробы Пирке, при отрицательном ответе ставят пробу Манту с 5 ТЕ. Проба Коха при туберкулезе кожи не показана ввиду возможности возникновения тяжелых общих реакций, посколь­ку в данном случае кожа является «шоковым» органом. Оценку ре­зультатов туберкулиновых проб осуществляют в соответствии с обще­принятыми инструкциями, однако следует помнить, что при туберку­лезе кожи максимальные проявления наблюдаются через 48 ч.

Бактериологическую диагностику проводят у больных со скро-фулодермией, с язвенными формами уплотненной эритемы и вол­чанки. Для исследования берут гной из язв, пунктат узлов. Диаг­ностическую биопсию целесообразно выполнять не ранее чем через

1,5—2 мес от начала заболевания, так как к этому времени обычно формируются туберкулезные структуры. На ранних этапах обнару­живают в основном неспецифические изменения. В случае отсут­ствия достоверной информации после комплексного обследования назначают пробное лечение двумя противотуберкулезными препа­ратами (ГИНК и ПАСК) в течение 2—3 мес.

Дифференциальная диагностика различных форм туберкулеза кожи основана на особенностях клинической картины и информа­тивности диагностических комплексов. Первичный аффект клини­чески сходен с твердым шанкром, иногда — с эпителиомой. Отри­цательные результаты серологических реакций на сифилис, наличие казеоза и микобактерии туберкулеза в очагах свидетельствуют о первичном аффекте, длительное течение заболевания и отсутствие регионарного лимфаденита — об эпителиоме. При остром милиарном туберкулезе в элементах сыпи содержатся микобактерии туберку­леза, что позволяет отличить его от сифилиса детей грудного воз­раста, для которого характерен полиморфизм, сифилитические из­менения в костях и другие проявления сифилитической инфекции. Скрофулодерму следует дифференцировать от гуммозного сифилиса, хронической вегетирующей пиодермии, глубоких микозов. Наличие кратерообразной язвы с плотными краями характерно для сифилиса, склонность к периферическому росту — для пиодермии, доскооб-разная плотность — для актиномикоза, множественность узлов, расположенных по ходу лимфатических сосудов, — для споротри-хоза.

В дифференциальной диагностике имеют значение положитель­ные туберкулиновые пробы, обнаружение микобактерии туберкулеза и результаты гистологического исследования. При фунгозном ту­беркулезе сочетание с костным туберкулезом, специфическая кар­тина, гистологическая картина, обнаружение возбудителя позволяют отличить его от сходной вегетирующей пиодермии и рака кожи. Уплотненную эритему дифференцируют от мигрирующего тромбо­флебита, узловатой эритемы, узловатых аллергических васкулитов. В диагностике имеют значение все методы, так как в ряде случаев имеется не только клиническое, но и морфологическое сходство заболеваний. Папулонекротический туберкулез схож с мелкоузел­ковой формой саркоидоза Бека, парапсориазом и особенно с папу-лонекротическим типом аллергического артериолита Рюитера. Опор­ным диагностическим признаком является высокая чувствительность к туберкулину у больных папулонекротическим туберкулезом. Дис-семинированный милиарный туберкулез лица отличается от вуль­гарных угрей отсутствием пустулизации и выраженных воспали­тельных явлений. Туберкулинодиагностику и биопсию целесообразно проводить при розацеоподобном туберкулезе Левандовского, имею­щем большое клиническое сходство с розовыми угрями. Признаками, на основании которых лишай золотушных дифференцируют от ли-хеноидного сифилиса, себорейной экземы и фолликулярных дерма­тозов, являются меньшая плотность папул, их склонность к груп­пировке, выраженность туберкулиновых реакций, наличие других проявлений туберкулеза в организме. Туберкулезная волчанка мо­жет иметь сходство с бугорковым сифилисом, в этом случае раз­личить их помогает типичная гистологическая картина. Ввиду воз­можного большого не только клинического, но и морфологического сходства туберкулезной волчанки с саркоидозом для того, чтобы их дифференцировать, целесообразно использовать весь арсенал диаг­ностических средств. Милиарно-язвенный туберкулез от воспали­тельно-эрозивных неспецифических процессов отличают наличие возбудителя в отделяемом язв, мокроте, моче, кале, положительные туберкулиновые пробы и специфическая картина. Дифференциро­вать бородавчатый туберкулез от вульгарных бородавок и неспеци­фических гнойных процессов позволяют наличие в очагах микобак­терии туберкулеза и специфические гистологические изменения.

Лечение. Лечение больных туберкулезом кожи должно быть дли­тельным, комбинированным, непрерывным, и проводить его следует в соответствии с общими принципами лечения туберкулеза. Обычная схема включает три препарата: стрептомицин 0,5 г 1 раз в сутки внутримышечно; фтивазид по 0,5 г 3 раза; ПАСК по 2 г 4 раза в сутки внутрь. Через 3 мес стрептомицин отменяют, фтивазид за­меняют тубазидом, ПАСК в случае хорошей переносимости приме­няют до окончания основного курса лечения (не менее 10 мес). Противорецидивное лечение проводят в течение 2 лет по 2 мес весной и осенью двумя препаратами (ГИНК и ПАСК) с учетом их эффективности и переносимости. Специфическое лечение осущест­вляют в комплексе с общеукрепляющим и десенсибилизирующим. Оперативные вмешательства производят с целью удаления пора­женных лимфатических узлов, обеспечения оттока гноя, иссечения грубых рубцов под прикрытием специфических препаратов. Из фи­зиотерапевтических процедур применяют электрофорез противоту­беркулезными препаратами, а в случае выраженной плотности узлов уплотненной эритемы — 10% раствором тиосульфата натрия. Местная терапия включает обкалывание единичных очагов стреп­томицином (общая доза препарата при одновременном внутримы­шечном введении не должна превышать 1 г в сутки) и симптома­тическое лечение.

Во время проведения основного курса больные находятся в VA группе диспансерного учета, противорецидивного лечения — в VB, затем в течение 5 лет — в VB, после чего их снимают с учета. Санаторно-курортное лечение целесообразно проводить в специали­зированных санаториях для больных туберкулезом кожи или с вне-легочными формами туберкулеза, так как в случае пребывания больных туберкулезом кожи вместе с больными туберкулезом лег­ких, среди которых могут быть бацилловыделители, не исключена возможность реинфекции или суперинфекции.

Профилактика. Мероприятия по предотвращению туберкулеза кожи не отличаются от тех, которые проводят при общей профи­лактике туберкулеза, но их должны осуществлять фтизиатры со­вместно с дерматологами с целью более раннего выявления забо­левания.

13.4. ТУБЕРКУЛЕЗ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

Костно-суставной туберкулез является одной из наиболее рас­пространенных локализаций внелегочного туберкулеза: частота его составляет более 20% по отношению к другим проявлениям экс-трапульмонального туберкулеза [Васильев А. В., Петров И. Н., 1987]. Туберкулез костей и суставов встречается в любом возрасте, но преимущественно у взрослых. У больных поражаются разные отделы скелета, однако чаще всего позвоночник, тазобедренный и коленный суставы. Развитию заболевания способствуют травмы и частые перегрузки опорно-двигательного аппарата, переохлаждение, повторяющиеся общие заболевания, в том числе инфекционные, а также неблагоприятные условия труда и быта. В настоящее время смертность от костно-суставного туберкулеза близка к нулю. Однако вследствие тяжести болезни и ее несвоевременного выявления ча­стота инвалидизации этих больных с длительной утратой трудоспо­собности составляет более 50%, что превышает указанный показа­тель при всех других локализациях внелегочного туберкулеза [Не-доспасова Е. А., 1979, и др.].

В последние годы в противотуберкулезных учреждениях наиболее широко применяют эволюционную, патогенетическую классифика­цию костно-суставного туберкулеза, предложенную П. Г. Корневым, в основу которой положены закономерности развития патологиче­ского процесса.

Первая фаза — преспондилитическая, преартритическая — ха­рактеризуется наличием первичного туберкулезного остита (его об­разование и развитие). Вторая фаза — спондилитическая, артри­тическая — патогенетически соответствует возникновению и раз­витию прогрессирующего специфического спондилита и артрита. В этой фазе различают две стадии: начала и разгара. Третья фаза — постспондилитическая, постартритическая — характеризуется вре­менной или устойчивой ликвидацией туберкулезного процесса с сохранением или усилением анатомо-функциональных нарушений, возникших в течении болезни.

В каждой из названных фаз заболевания степень активности специфического воспаления может быть различная. С этой точки зрения туберкулезный процесс характеризуют как активный, тор-пидно-текущий, потерявший активность и излеченный. Кроме того, классификация костно-суставного туберкулеза включает туберку-лезно-аллергические синовиты и артриты, являющиеся следствием аллергических поражений синовиальной оболочки суставов.

Этиология и патогенез. Заражение туберкулезом костей и сус­тавов происходит в результате проникновения микобактерии тубер­кулеза по кровеносным сосудам и лимфатическим путям в костную ткань из пораженного специфическим процессом мягкотканного ор­гана, чаще всего из легких. Это наблюдается в период первичной или реже вторичной генерализации туберкулезной инфекции. Ис­точник гематогенной диссеминации, вызвавшей специфическое по­ражение костной ткани, не всегда удается распознать, так как туберкулезные очаги в костях нередко развиваются медленно и к моменту их выявления исходный очаг в другом органе может под­вергнуться рубцеванию. Вследствие этого возникают изолированные костные поражения — первичные туберкулезные оститы, которые играют главную роль в последующем развитии костно-суставного туберкулеза [Чистович А. Н., 1973, и др.].

Специфический прогресс развивается в костях, имеющих хорошее кровоснабжение и богатых губчатым веществом, содержащим мие-лоидную ткань. Такими отделами скелета являются преимущест­венно тела позвонков, а также метафизы и эпифизы длинных трубчатых костей. Избирательная локализация туберкулезных оча­гов в названных тканях связана также с особенностями их местной микроциркуляции: обширность микроциркуляторного бассейна, за­медленный кровоток и интимный контакт кровеносного русла с тканями [Беллендир Э. Н., 1986]. Туберкулез костей и суставов может сочетаться с туберкулезом легких, а также других органов [Корнев П. Г., 1971; Будилина Ю. Д., 1976; Пикулева Ю. Д., 1983, и др.].

Патологическая анатомия и патологическая физиология. Спе­цифический процесс возникает в красном миелоидном костном мозге, где формируются эпителиоидные бугорки, которые, сливаясь между собой, образуют продуктивные конгломератные бугорки, подверга­ющиеся творожистому некрозу. Диффузное разрастание туберку­лезной гранулемы вызывает рассасывание костного вещества, со­провождающееся образованием секвестров, натечных абсцессов и свищей [Грацианский В. П., Хохлов Д. К., 1966, и др.].

При туберкулезе позвоночника первичные оститы воз­никают в толще губчатой ткани тел позвонков, значительно реже наблюдается поражение дужек и отростков позвонков. Развитие туберкулезного спондилита начинается с момента выхода первичного туберкулезного очага за пределы тела позвонка на соседние мягкие ткани. Распространение специфического процесса на здоровые по­звонки происходят двумя путями: внутридисковым и внедисковым. При внутридисковом пути прогрессирование воспалительного про­цесса приводит к дистрофическим изменениям в межпозвонковом диске, затем происходит его частичное или полное разрушение и в специфический процесс вовлекается позвонок. Между поражен­ными позвонками образуется контактная деструкция. При внеди-сковом пути развития первичный остит разрушает кортикальный слой вертикальных поверхностей тел позвонков с образованием пре-вертебральных, паравертебральных или эпидуральных натечных аб­сцессов. Переход туберкулезного процесса на соседние позвонки в указанных случаях происходит вследствие их контактного инфици­рования туберкулезной грануляционной тканью. Разрушение тел позвонков и межпозвонковых дисков вызывает деформацию позво­ночника, преимущественно кифотическую. Степень ее выраженности зависит от размеров деструкции. Развитие туберкулезного процесса сопровождается образованием натечных абсцессов, которые имеют типичную локализацию. Распространение туберкулезного процесса на задние отделы тел позвонков приводит к развитию спинномоз­говых расстройств, которые наблюдаются преимущественно при ту­беркулезе грудного отдела позвоночника. Вследствие разрушения кожных покровов грануляционной тканью образуются наружные свищевые отверстия.

При туберкулезных артритах распространение специ­фического воспаления из первичного очага на сустав чаще всего происходит путем постепенного прорастания грануляционной ткани в синовиальную оболочку сустава. Значительно реже, главным об­разом при субхондральных оститах, туберкулезный артрит может возникнуть вследствие разрушения специфическим процессом по­кровного суставного хряща и прорыва в полость сустава туберку­лезной грануляционной ткани. Последующие изменения состоят в том, что туберкулезный процесс с синовиальной оболочки переходит на суставные концы костей, вызывая их разрушение, которое носит очаговый характер. Описанные выше изменения приводят к нару­шению анатомических соотношений в суставе и утрате его функции.

Клиническая картина. В преспондилитической фазе туберку­леза позвоночника общие и местные проявления заболевания выражены слабо. Они характеризуются симптомами туберкулезной интоксикации, наиболее заметной у детей. Температура тела нор­мальная. Ребенок становится менее подвижным, взрослые жалуются на пониженную работоспособность, чувство тяжести в позвоночнике. У некоторых больных к концу дня появляются нелокализованные боли в спине, которые после отдыха проходят. В связи со слабой выраженностью клинических и рентгенологических симптомов за­болевания у большинства больных туберкулез позвоночника диаг­ностируют в следующей, спондилитической, фазе. Стадия начала этой фазы соответствует выходу туберкулезного процесса за пределы костного очага, что сопровождается усилением туберкулезной ин­токсикации. Важнейшими местными симптомами являются боли в позвоночнике и ограничение его подвижности. Боли могут быть схожи с болями при межреберной невралгии, радикулите, ишиасе, иногда они иррадиируют во внутренние органы. В ответ на появление болей мышцы спины становятся ригидными, в связи с чем происходит ограничение движений в позвоночнике; возникает симптом «вож­жей» П. Г. Корнева, который состоит в том, что при активном переразгибании позвоночника (больной из положения лежа на жи­воте должен приподняться и лежать, опираясь на локти) появляются ригидные мышечные пучки, которые в виде валиков, приподнима­ющих кожу, располагаются между пораженными позвонками и вер­хними внутренними краями лопаток. У больных изменяются походка и осанка.

Стадия разгара спондилитической фазы соответствует переходу туберкулезного процесса на соседние позвонки. В этой стадии общее состояние больного ухудшается, температура тела субфебрильная или высокая, увеличивается выраженность симптомов туберкулезной интоксикации. Боли в позвоночнике сильные, постоянные, в покое стихают. Из-за выраженной ригидности мышц движения в позво­ночнике невозможны, выявляется атрофия мышц спины.

В постспондилитической фазе общие и местные симптомы спе­цифического воспаления не выявляются, но сохраняются все ана-томо-функциональные изменения, возникшие в течение болезни: атрофия мышц, кифозы, сколиозы, вторичные деформации грудной клетки. Больные обычно жалуются на неустойчивость позвоночника, ограничение движений в нем и боли в области парагиббарных (окологорбных) лордозов, где развиваются дегенеративно-дистрофи­ческие изменения: деформирующий спондилоз и спондилоартроз. Нередко у этих больных возникают рецидивы и обострения тубер­кулезного процесса, которые обычно протекают тяжело.

К осложнениям туберкулезного спондилита относятся деформа­ции позвоночника, натечные абсцессы, свищи, параличи, амилоидоз внутренних органов. Начальное проявление деформации позвоноч­ника — пуговчатое выстояние остистого отростка одного позвонка. Этот вид деформации, имеющий важное диагностические значение, обнаруживают при пальпации. По мере развития заболевания вы­раженность деформации увеличивается. На уровне пораженных по­звонков образуется кифотическое искривление позвоночника — горб разной величины. Кифозы часто сочетаются со сколиозами и вто­ричной деформацией грудной клетки. Натечные абсцессы у половины больных выявляют при рентгенологическом исследовании. При кли­ническом исследовании их чаще всего обнаруживают в следующих областях: при поражении шейных позвонков — в заглоточном про­странстве и в области шеи, при туберкулезе грудного отдела по­звоночника — в надключичной и подмышечной областях, по ходу межреберий, в пояснично-реберном треугольнике, при туберкулезе поясничного отдела позвоночника — в подвздошных областях и поясничном треугольнике, а также на внутренней или передней поверхностях бедра, при туберкулезе пояснично-крестцового отдела позвоночника — в ягодичной области, на задней поверхности крестца и в области задней промежности. Клинические проявления натечных абсцессов обычно не сопровождаются усилением симптомов тубер­кулезного воспаления.

Параличи осложняют туберкулезный спондилит у 12% боль­ных — однако неврологические расстройства разной степени выра­женности наблюдаются почти у каждого больного.

Другие осложнения — свищи и амилоидоз внутренних органов — в настоящее время встречаются редко.

Преартритическая фаза туберкулеза суставов, так же как и преспондилитическая, характеризуется наличием слабовыра-женных симптомов туберкулезной интоксикации. Больные жалуются на быструю утомляемость и неустойчивость конечности. Иногда больных беспокоят боли в суставе, возникающие при длительной нагрузке и прекращающиеся в покое. В этой фазе определяются следующие симптомы заболевания: локализованные боли, которые выявляются при глубокой пальпации элементов сустава; ограничение переразгибания конечности; симптом «мышечной бдительности», за­ключающийся в том, что при исследовании пассивных движений в суставе обнаруживают отсутствие их пластичности, они становятся ступенчатыми. Нередко возникает реактивное неспецифическое вос­паление синовиальной оболочки, проявляющееся болями в суставе, его припухлостью, хромотой. Указаннные явления сравнительно быстро проходят, а затем могут возникнуть вновь. При первичных оститах, локализующихся в краевых отделах кости, в ряде случаев образуются клинически определяемые натечные абсцессы, а иногда и свищи. Первичные оститы могут оказывать нейротрофическое воздействие на сустав и всю конечность, вызывая деформацию суставных концов костей, тугоподвижность в суставе, атрофию и порочную установку конечности, а также хромоту, наблюдающиеся в основном у детей, у которых первичные оститы возникли давно [УхановН. Ю., 1989, и др.].

Стадия начала артритической фазы соответствует переходу ту­беркулезного процесса на сустав и развитию туберкулезного сино-вита. В этот период постепенно нарастают симптомы туберкулезной интоксикации и местные проявления заболевания: несильные, но постоянные боли, ригидность мышц, сглаженность контуров сустава, ограничение движений, хромота. Также определяются слабовыра-женные трофические расстройства: гипотония — ослабление тонуса мышц, атрофия мягких тканей, утолщение кожной складки на стороне поражения (симптом Александрова). При расположении туберкулезного очага вблизи ростковых зон у детей иногда наблю­дается небольшое (на 2—5 см) удлинение конечности. При переходе туберкулезного процесса на сустав путем прорыва через суставной хрящ клиническая картина у отдельных больных может существенно не отличаться от описанной выше: у других больных наблюдаются более выраженные симптомы воспаления: высокая температура тела, быстро развившийся отек параартикулярных мягких тканей, более редкое ограничение движений, блокада сустава.

В стадии разгара артритической фазы прогрессирует деструкция суставных концов костей, что проявляется ухудшением общего со­стояния больного, резко выраженной туберкулезной интоксикацией, повышением температуры тела. При этом более выражены симптомы туберкулезного артрита: усиливаются боли в суставе, стихающие после иммобилизации конечности, повышается местная температура, значительно ограничиваются движения в суставе, который кажется увеличенным в объеме вследствие припухлости мягких тканей. Оп­ределяются порочная установка конечности и ее укорочение, могут наблюдаться смещения суставных концов костей. Более отчетливо выражены атрофия мягких тканей и другие трофические расстрой­ства, возникшие в более ранней стадии.

Постартритическая фаза характеризуется хорошим общим состо­янием больного и отсутствием симптомов туберкулезного артрита. Однако в этой фазе сохраняются и могут усиливаться укорочения и порочные установки конечности, деформации суставов, смещения суставных концов костей, атрофия мягких тканей. Больных беспо­коят боли в суставе, связанные с его функциональной неполноцен­ностью. В этой фазе могут возникать вспышки туберкулезного про­цесса.

Туберкулезно-аллергические синовиты и арт­риты — следствие параспецифических аллергических поражений синовиальной оболочки сустава, проявляющихся ее иммунным вос­палением, вызванным отдаленным туберкулезным очагом [Струков А. И., Соловьева И. П., 1986]. К туберкулезно-аллерги-ческим синовитам относится прежде всего болезнь Понсе в различ­ных ее проявлениях. Заболевание развивается на фоне туберкулеза внутренних органов, однако источник инфекции может быть скры­тым. Клиническая картина схожа с проявлениями реактивного вос­паления сустава, возникающего при первичных оститах, но отли­чается упорным волнообразным течением с ремиссиями и сезонными обострениями. В классической форме болезнь Понсе протекает в виде полиартрита, причем чаще поражаются мелкие суставы. Однако в последние годы заболевание нередко начинается с поражения одного крупного сустава и моноартрит в течение длительного периода времени может быть единственным проявлением болезни. Это рас­сматривают как следствие выраженного патоморфоза болезни Понсе, наблюдаемого в последние десятилетия [Тареев Е. М., 1976; Уткина Н. М., Курмаева М. Е., 1981; Беллендир Э. Н., Садовой М. Я., 1988]. Высказано мнение о том, что первичных синовиальных форм туберкулеза суставов не существует, так как возможность первич­ного поражения туберкулезом синовиальной оболочки сустава не доказана [Тареев Е. М., 1976; Струков А. И., Соловьева И. П., 1986]. Первичные синовиальные формы туберкулеза суставов на самом деле являются либо вторичными синовитами, характеризу­ющимися клинической картиной, схожей с наблюдаемой в стадии начала артритической фазы, либо относятся к туберкулезно-аллер-гическим артритам — атипично протекающая болезнь Понсе [Бел­лендир Э. Н., 1987, 1988]. Осложнения туберкулеза суставов — деформации, натечные абсцессы, свищи, амилоидоз внутренних ор­ганов — возникают в разные периоды развития болезни, но чаще всего — в артритической фазе.

Диагностика, дифференциальная диагностика. Всем больным проводят обзорную рентгенографию и томографию пораженного от­дела скелета в двух проекциях. Для определения распространенности натечных абсцессов и свищей выполняют контрастные исследования: абсцессографию или стереофистулографию. В качестве контрастного вещества используют йодолипол, верографин, урографин. Для оп­ределения уровня и степени распространенности сдавления спинного мозга применяют пневмомиелографию с контрастированием суб-арахноидального пространства кислородом, введенным при люмбаль-ной пункции. С этой же целью проводят веноспондилографию по­звоночника, позволяющую уточнить протяженность сосудистых рас­стройств при туберкулезном спондилите. Эффективность диагности­ки во многом зависит от качества рентгеновских снимков.

Динамика рентгенологических изменений при туберкулезе по­звоночника: в преартритической фазе в теле позвонка определяется очаг деструкции с нечеткими контурами, содержащий секвестр. Однако указанные изменения в этот период болезни выявляют не у всех больных. В начальном периоде спондилитической фазы очаг деструкции выражен отчетливо, наблюдаются снижение высоты меж­позвонкового диска и контактная деструкция в соседних позвонках. У отдельных больных на уровне пораженных позвонков определя­ются тени натечных абсцессов. У детей нарастание деструкции сопровождается усилением остеопороза, тогда как у взрослых плот­ность и структура костной ткани могут быть малоизмененными.

В наиболее активный период болезни видна деструкция тел 2—3 позвонков с разрушением межпозвонкового диска. Контуры позвон­ков нечеткие, смазанные, выявляется нерезко выраженная дефор­мация позвоночника, преимущественно кифотическая. У большин­ства больных обнаруживают тени натечных абсцессов, которые в грудном отделе позвоночника определяются по наличию уплотнения пре- и паравертебральных мягких тканей, имеющих веретенообраз­ную, треугольную или шаровидную форму. Чаще эти изменения симметричные. В поясничном отделе позвоночника о наличии на­течного абсцесса свидетельствует изменение контуров подвздошно-поясничной мышцы, их расширение или исчезновение с одной сто­роны.

В постспондилитической фазе контуры пораженных позвонков четкие, склерозированные; определяются частичное заполнение де­фектов в позвонках новообразованными костными трабекулами, де­формация позвоночника, костно-хрящевые разрастания, дистрофи­ческие и склеротические изменения в костной ткани.

Динамика рентгенологических изменений при туберкулезе сус­тавов: в преартритической фазе вблизи сустава, чаще в метафизар-ном отделе кости, выявляют участок измененной разреженной ко­стной структуры, а в последующем — очаг деструкции, содержащий включения разной плотности (секвестр). Эти изменения на­блюдаются на фоне неизмененной костной ткани или остео­пороза. В стадии начала артритической фазы костный очаг увели­чивается в размерах, характерными симптомами являются остеопо-роз и изменение величины суставной щели: вначале ее расширение, а затем сужение. Выявляется расширение теней капсулы сустава. У детей может наблюдаться увеличение эпифизов.

В стадии разгара нарастает остеопороз, увеличивается сужение суставной щели, определяется разрушение суставных концов костей. Деструкция носит очаговый характер, степень ее выраженности в разных отделах сустава неодинаковая. Контуры деструктивных по­лостей нечеткие. Уплотнение и расширение тени капсулы сустава увеличиваются, выявляются ограниченные плотные тени в толще мягких тканей конечности (абсцессы). Нарушаются анатомические соотношения в суставе: подвывихи и вывихи суставных концов костей.

В постартритической фазе выявляют уменьшение остеопороза, появление грубой балочной сети, расположенной по ходу силовых линий, уменьшение размеров костных полостей в результате запол­нения их новообразованной костной тканью. Суставные концы ко­стей представляются умеренно склерозированными и деформиро­ванными, отмечается их атрофия, в краевых отделах сустава обна­руживают костно-хрящевые разрастания. Суставная щель сужена.

Важное значение в диагностике костно-суставного туберкулеза имеют бактериологические, цитологические и гистологические ис­следования патологического материала, полученного из костных очагов (трепанобиопсия), суставных выпадов и абсцессов (пункци-онная биопсия), свищевых ходов. Этим исследованиям в обязатель­ном порядке подвергают нежизнеспособные ткани, удаленные во время операций, произведенных больным костно-суставным тубер­кулезом. Определенное значение в диагностике заболевания имеют также результаты других лабораторных исследований. В активный период болезни при анализе крови определяют высокую СОЭ, лей­коцитоз и нейтрофилез, снижение уровня кальция в крови, нару­шение белкового обмена (снижение уровня альбуминов и повышение глобулиновых фракций — «2- и у-фракций). О прогрессировании специфического процесса свидетельствует увеличение содержания сиаловой кислоты, гаптоглобина и появление С-реактивного белка. С диагностической целью используют также провокационные туберкулиновые пробы (туберкулино-иммунологические, туберку-лино-биохимические), микроциркуляторные исследования, термо­графию, реографию [Беллендир Э. Н., 1988], радиоизотопные ис­следования, артроскопию [Бараш Л. И. и др., 1984 ] и другие методы.

При установлении диагноза костно-суставного туберкулеза важно учитывать патогенетическую связь этого заболевания с первичным туберкулезным очагом в другом органе. Большое значение имеют данные анамнеза; наличие контакта с больными туберкулезом, ха­рактерное начало болезни, его связь с травмой или другими фак­торами риска, неэффективность неспецифического лечения. Значи­тельно облегчают диагностику постановка туберкулиновых проб, а также специальное комплексное лабораторное исследование. Необ­ходимо также учитывать следующие наиболее характерные клини­ческие проявления заболевания: медленное развитие процесса, со­провождающегося субфебрильной температурой тела; нарастающий характер заболевания; моноартикулярный тип поражения; наличие локализованных или иррадиирующих болей, стихающих в покое; изменение походки и осанки; ригидность мышц; ограничения под­вижности в позвоночнике и суставах; атрофия мышц; деформация позвоночника и суставов; образование натечных абсцессов, имеющих типичную локализацию; опоясывающие корешковые боли и другие более выраженные неврологические расстройства.

Наиболее характерными рентгенологическими признаками явля­ются наличие в толще кости, ее губчатом веществе, очага деструк­ции, содержащего секвестр и выявляемого на фоне нормальной костной ткани или остеопороза; уменьшение высоты межпозвонко­вого диска, непродолжительное расширение суставной щели в начале болезни, а затем ее стойкое сужение; утолщение пре- и параарти-кулярных мягких тканей; расширение тени капсулы сустава; нали­чие ограниченных плотных теней в толще мягких тканей конечности; контактная деструкция в телах 2—3 позвонков с разрушением меж­позвонкового диска; очаговая деструкция в суставных концах костей с разрушением покровного суставного хряща; деформация позво­ночника и суставов; атрофия костной ткани.

В настоящее время у большинства больных проявления костно-суставного туберкулеза в основном соответствуют описанным выше. Однако в последние годы нередко наблюдается атипичное течение туберкулезного поражения костей и суставов, что обусловлено глав­ным образом патоморфозом этого заболевания, а также более уг­лубленным его изучением. Отклонения от типичного течения кос­тно-суставного туберкулеза наиболее часто наблюдаются у детей до 3 лет, а также больных пожилого и старческого возраста.

У детей младшего возраста заболевания протекает особенно тя­жело. Оно проявляется клиническими и рентгенологическими сим­птомами, схожими с таковыми при гематогенном остеомиелите или идентичными им: острое начало, высокая температура тела, септи­ческое состояние, значительные изменения в периферической крови. При рентгенологическом исследовании обнаруживают обширную костную полость, окруженную зоной склероза костной ткани. Раз­рушительный процесс у таких больных быстро прогрессирует, у некоторых из них образуется несколько костных очагов. У них рано выявляются натечные абсцессы и выраженные деформации в пора­женных отделах скелета [Ролье 3. Ю. и др., 1975; Коваленко К. Н., 1987, и др.]. Такое течение костно-суставного туберкулеза наблю­дается у 20—25% больных младшего возраста [Коваленко К. Н_м 1987].

У большинства больных пожилого и старческого возраста кли­ническая картина заболевания в общем не отличается от типичной, однако у них отмечено относительно быстрое распространение ту­беркулезного процесса в первые 3—6 мес болезни. При этом СОЭ может достигать 60—65 мм/ч [Пикулева Ю. В., 1983]. Клиническая диагностика костно-суставного туберкулеза у пожилых людей зна­чительно затруднена, главным образом из-за наличия у них сопут­ствующих заболеваний, клинические симптомы которых схожи с наблюдаемыми при туберкулезе костей и суставов.

Трудности рентгенологической диагностики связаны с наличием у этих больных возрастных инволютивных изменений опорно-дви­гательного аппарата, на фоне которых костно-суставной туберкулез проявляется отдельными признаками, нехарактерными для него. Атипичная рентгенологическая картина чаще всего наблюдается при туберкулезном спондилите. У этих больных особенности рентгено­логических проявлений болезни зависят от характера возрастных изменений в позвоночнике: гиперпластические или остеопоротиче-ские. При гиперпластических процессах туберкулезные очаги вы­являются на фоне деформирующего спондилоза, остеохондроза и спондилоартроза, на всех этапах развития туберкулеза выраженный локальный остеопороз тел позвонков отсутствует. У другой группы больных туберкулезный процесс развивается на фоне синильного остеопороза с выраженными признаками позвоночно-дисковой дис­социации: тела многих позвонков деформированы, их форма напо­минает рыбьи позвонки, характерные для гормональных спондило-патий, высота межпозвонковых дисков увеличена. На указанном исходном фоне тела пораженных туберкулезом позвонков представ­ляются уплотненными. Высота межпозвонкового диска длительное время не уменьшается. В туберкулезный процесс вовлекаются, как обычно, 2—3 позвонка, однако наблюдается их обширная деструкция с образованием множественных крупных секвестров. У этих больных часто встречаются осложнения туберкулезного спондилита [Сове-това Н.А., МальченкоО. В., 1985].

Атипично протекает костно-суставной туберкулез любой лока­лизации при эндогенном и экзогенном инфицировании костных очагов кокковой флорой. В этих случаях в клинической и рентге­нологической картинах преобладают признаки острого воспаления: внезапное начало, повышение температуры тела до 39 °С, острое нарастание симптомов неспецифического спондилита или артрита» В крови обнаруживают увеличение СОЭ и лейкоцитоз. К концу первого месяца заболевания образуются абсцессы, что сопровожда­ется ухудшением общего состояния больного и усилением болей. Рентгенологически на фоне склероза костной ткани выявляют очаг деструкции, а также эндостальную и периостальную реакции. Ука­занные формы туберкулеза костей и суставов встречаются у 10—14% больных [Станиславлева Е. Н. и др., 1973; Шатилова Ю. С, 1973; РольеЗ. Ю. и др., 1975; Будилина Ю. Д., 1979].

Клинические и рентгенологические проявления костно-суставного туберкулеза зависят также от вида возбудителя заболевания. При заражении микобактериями бычьего вида, а также L-формой ми­кобактерии в костях и суставах нередко образуется несколько ту­беркулезных очагов. Клиническая картина характеризуется призна­ками торпидного течения процесса с выраженными симптомами туберкулезной интоксикации и большим количеством осложнений: натечных абсцессов, деформаций, свищей и др. У этих больных по сравнению с зараженными человеческим видом микобактерии чаще наблюдаются специфические изменения в других органах. Рентге­нологическая картина при указанных формах туберкулеза отлича­ется от типичной преобладанием признаков неспецифического вос­паления: отсутствием остеопороза и наличием выраженного остео­склероза в зоне поражения, а также костных разрастаний в виде шипов [Ченских Е. П., Маженова С А., 1987].

При атипичных формах костно-суставного туберкулеза диагно­стику проводят специалисты противотуберкулезных учреждений. Прежде всего используют общефтизиатрические методы исследова­ния, позволяющие подтвердить или исключить туберкулез, иссле­дуют внутренние органы больного с целью обнаружения в них туберкулезных очагов, применяют туберкулиновую пробу Манту с разными дозами туберкулина, а также другие методы определения чувствительности к туберкулину. Прямые доказательства этиологи­ческой принадлежности заболевания получают при бактериологи­чес к ом, цитологическом и гистологическом исследованиях пунктатов костных очагов и мягкотканных образований, а также патологически измененных тканей, удаленных во время операций. Используют и другие описанные выше методы диагностических исследований.

Костно-суставной туберкулез необходимо дифференцировать от следующих заболеваний опорно-двигательного аппарата: воспали­тельных — остеомиелита, инфекционных артритов, анкилозирую-щего спондилоартрита (болезнь Бехтерева), сифилиса, актиномикоза и др., невоспалительных — врожденных пороков развития, добро­качественных опухолей (остеоид--остеома, эозинофильная гранулема, гемангиома, остеобластокластома, хондрома и др.); фиброзных ди­строфий (киста и др.); остеохондропатий (болезни Кальве, Кенига, Шлаттера, Легга—Кальве—Пертеса, частичный асептический не­кроз головки бедренной кости и др.); дистрофических (деформиру­ющий артроз, гемофилический артроз, хондроматоз и др.); посттрав­матических; злокачественных опухолей (остеогенная саркома, сим-патогониома и др.).

Лечение. В комплексном лечении костно-суставного туберкулеза основным методом является хирургический в сочетании со специ­фической антибактериальной терапией, которую проводят до и после операции. Широко используют также ортопедические, функцио­нальные, физические и другие методы лечения. Их применяют в период пребывания больных не только в хирургическом стационаре, но и в специализированных костнотуберкулезных санаториях, куда их направляют для проведения общеукрепляющего и восстанови­тельного лечения, а в случае необходимости и для продолжения антибактериальной терапии. Объем оперативных вмешательств за­висит от степени деструкции пораженного отдела скелета. В ранний период болезни производят радикальное удаление первичных ту­беркулезных оститов, что позволяет добиться излечения. В более поздних фазах костно-суставного туберкулеза выполняют более сложные операции. Это связано с необходимостью ликвидировать обширные дефекты в суставных концах костей и телах позвонков, произвести удлинение конечности, осуществить декомпрессию спин­ного мозга и т. п. Тем не менее при выполнении указанных опе­ративных вмешательств в хорошо оснащенных специализированных стационарах высококвалифицированными хирургами может быть достигнут высокий уровень излечения — более 90% [Салмагамбе-товИ. У., 1986; Коваленко К. Н., 1987, 1988; ГарбузА. Е., 1988, и др. ], Более сложная задача — устранение наиболее тяжелых по­следствий костно-суставного туберкулеза: грубых анатомических на­рушений, сопровождающихся полным разрушением суставных кон­цов костей и большого количества тел позвонков, значительных деформаций, спинномозговых расстройств. Оперативные вмешатель­ства, производимые этим больным, не устраняют инвалидизацию, а главным образом уменьшают ее тяжесть [Коваленко Д. Г., 1976; Станиславлева Е. Н., 1976, и др.].

Прогноз. Современные возможности лечения костно-суставного туберкулеза обеспечивают благоприятный прогноз болезни при ус­ловии своевременного выявления заболевания и его раннего хирур­гического лечения.

Профилактика. Профилактическую работу проводят с целью снижения заболеваемости костно-суставным туберкулезом, предуп­реждения и устранения инвалидизации больных. Для этого осу­ществляют комплекс мероприятий, направленных на раннее вы­явление больных туберкулезом костей и суставов с последующим направлением их в специализированные стационары для хирур­гического лечения. Выявление больных проводит специалист по костно-суставному туберкулезу противотуберкулезного диспансера совместно с фтизиатрами и врачами общей лечебной сети. Задача терапевтов состоит в том, чтобы своевременно заподозрить кост-но-суставной туберкулез у больных, находящихся под их наблю­дением, и обоснованно направить их на консультацию в проти­вотуберкулезный диспансер. Больных, у которых может быть за­подозрен костно-суставной туберкулез, выявляют среди пациентов с хроническими заболеваниями опорно-двигательного аппарата не­достаточно точно установленного происхождения (артриты, артро­зы, спондилозы, деформации); больных, у которых наблюдаются упорные боли неясной этиологии в грудной клетке, животе, по­яснице, нижних конечностях; больных с нарушением движений и осанки неустановленного происхождения. Повышенная насторожен­ность в отношении костно-суставного туберкулеза должна быть в тех случаях, когда указанную выше патологию выявляют у ин­фицированных туберкулезом больных или пациентов, контакти­рующих с больными активным туберкулезом. Особенно это каса­ется детей; даже небольшие изменения в опорно-двигательном аппарате служат основанием для их направления в противотубер­кулезный диспансер на консультацию к специалисту по костно-суставному туберкулезу.

13.5. ТУБЕРКУЛЕЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Туберкулез периферических лимфатических узлов — это про­явление общего заболевания. По своему генезу он в большинстве случаев относится к первичному периоду туберкулеза, т. е. явля­ется самостоятельным заболеванием. Однако могут встречаться и вторичные туберкулезные лимфадениты, в частности при обост­рении процесса в других органах. Вторичный туберкулез перифе­рических лимфатических узлов чаще всего развивается в резуль­тате эндогенной реактивации очагов любой локализации при низ­кой сопротивляемости организма; доказана роль лимфатических узлов как депо микобактерии в организме, источника их диссе­минации и развития рецидива. Представление о том, что возможно «мирное» существование микобактерии туберкулеза в организме человека, не выдерживает критики [Чистович А. Н., 1973], На­хождение микобактерии туберкулеза в инкапсулированном очаге творожистого некроза свидетельствует не о том, что они утратили вирулентность, а о доминирующем в данное время состоянии защитных сил организма. Спровоцировать обострение могут пере­охлаждение, нервный стресс, интеркуррентные заболевания.

В общей структуре внелегочного туберкулеза у впервые выяв­ленных больных эта локализация занимает одно из первых мест. Чаще туберкулезом поражаются шейные лимфатические узлы (75— 80%), реже — подмышечные (15—20%) и паховые (5%). Это объясняется не только тем, что микобактерии туберкулеза попадают в организм через рот и верхние дыхательные пути, для которых шейные лимфатические узлы являются регионарными, но и тем, что эти узлы создают мощный биологический фильтровальный кол­лектор, предназначенный для того, чтобы задерживать инфекцию и раковые клетки. В область шеи оттекает лимфа не только от органов головы и шеи, но и от верхних конечностей, а через грудной проток — и от органов грудной и брюшной полости, забрюшинного пространства и нижних конечностей. Таким образом, через область шеи полностью или частично проходит лимфа со всех областей тела. Очевидно, в процессе филогенеза создались такие анатомиче­ские условия, в которых лимфатические узлы шеи должны были выполнять функцию главного барьера: и первого, и последнего; первого — для органов головы и собственно шеи, последнего — для органов грудной и брюшной полости.

Этиология и патогенез. Возбудителем туберкулеза лимфатиче­ских узлов чаще всего является человеческий вид микобактерии туберкулеза, но в тех местах, где неблагополучная эпизоотическая ситуация по туберкулезу, значительное место занимают микобак­терии бычьего вида. Заражение туберкулезом лимфатических узлов происходит лимфогематогенным путем.

Патологическая анатомия. Микобактерии туберкулеза, попадая в ткань лимфатического узла, вызывают в ней воспалительный процесс. Последовательное развитие трех компонентов воспаления (альтерация, экссудация и пролиферация) наблюдается и при ту­беркулезе, но только в первые дни после инфицирования макроор­ганизма. Затем начинается период борьбы паразита и хозяина. На ранних этапах заболевания изменения в лимфатическом узле не­специфичны и характеризуются диффузной лимфоидной гиперпла­зией. Вероятнее всего, речь идет лишь об антигенной стимуляции. На последующих этапах происходят лейкоцитарная и фибринозная экссудация, накопление эпителиоидных клеток, появляются гиган­тские клетки Пирогов а—Лангханса. Эпителиоидные клетки вместе с гигантскими образуют бугорки с полисадообразными структурами из лимфоцитов и очагами некроза в центре.

Казеозному некрозу может подвергнуться часть лимфатического узла или весь узел. В дальнейшем казеозные места кальцинируются либо нагнаиваются и в результате этого образуются свищи. В других случаях обнаруживают большое количество эпителиоидных клеток и клетки Пирогов а—Лангханса со слабой наклонностью к казеозному некрозу. Подобная картина может сохраняться долго, несмотря на большие размеры лимфатического узла. Постепенно туберкулезные бугорки подвергаются фибропластическому превращению и разви-