Внутриутробная задержка развития плода.

1. Внутриутробная задержка развития плода.

2. Код протокола: P-O5

3. Код (коды) по МКБ-10:

O36.5 Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери

4. Определение:

Внутриутробная задержка развития плода (ЗВУР, ВЗРП) – патологическое состояние, являющееся подгруппой МГВП (30-50%), при котором плод не достигает антропометрической или предполагаемой массы тела к конкретному гестационному возрасту. Характеризуется высоким уровнем заболеваемости и смертности

5. Классификация:

1. По времени возникновения:

• ранняя форма;

• поздняя форма.

2. По типу развития:

• симметричная форма: пропорциональное уменьшение всех размеров плода;

• асимметричная форма: уменьшается только окружность живота плода, размер головки и размер трубчатых костей в норме (встречается чаще).

6. Факторы риска:

1) Материнские факторы:

• многоплодная беременность;

• инфекции во время беременности у матери (сифилис, герпес, краснуха, токсоплазмоз, гепатит);

• сердечно-сосудистые осложнения (высокое кровяное давление, некоторые сердечные заболевания)

• преэклампсия или эклампсия;

• эндокринные заболевания;

• врожденные тромбофилии

• любая хроническая или длительная болезнь у матери: серповидно-клеточная анемия, системные заболевания, заболевания легких с развитием дыхательной недостаточности, заболевания почек и т.д.

2) Плацентарные факторы:

• дефекты, связанные с плацентой и пуповиной, которые ограничивают кровоснабжение плода (одна артерия в пуповине, обвитие пуповины вокруг части тела плода; также, истинный узел пуповины, оболочечное прикрепление пуповины);

• недостаточная масса и поверхность плаценты (менее 8% массы тела новорожденного);

• аномалии прикрепления плаценты (низкое расположение плаценты, предлежание плаценты).

3) Внешние факторы:

• медикаменты (варфарин и фенитоин);

• вредные привычки (курение, алкоголь, наркотические вещества);

• проживание выше 3000 м над уровнем моря.

4) Наследственные факторы:

• генные и хромосомные нарушения, а так же врожденные аномалии развития плода: трисомия по 13 хромосоме (синдром Патау), 18 (синдром Эдвардса) или 21 (синдром Дауна), 22 аутосомных пары, синдром Шерешевского-Тернера (45 ХО), триплодия (тройной набор хромосом), дополнительная Х или Y хромосома.ⁱ

7. Первичная профилактика:

- устранение вредных привычек - курение

- выявление и ечение бессимптомной бактериурии;

- назначение аспирина беременным женщинам с преэклампсией в анамнезе

- лечение фонового заболевания (артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.)

8. Диагностические критерии:

- динамика ВДМ, отраженная в гравидограмме.

- биометрия в динамике

- биофизический профиль (модифицированный)

- допплерометрия сосудов пуповины, изучение гемодинамики плода

---

9. Перечень основных диагностических мероприятий:

9.1. Биометрические тесты

1) Ведение гравидограммы.

Прогностическая ценность ВДМ увеличивается при использовании серии исследований и при графическом изображении показателей в виде гравидограммы.

Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низкой массы плода для данного срока беременности.

Г

Недели беременности

ВДМ (см)

равидограмма

2) Ультразвуковая биометрия

Окружность живота и предполагаемая масса плода – наиболее достоверные диагностические показатели для определения маловесного плода. Наиболее ценный показатель – это предполагаемая масса плода. Данный показатель базируется на измерении окружности головы, окружности живота и длины бедраⁱⁱ. Ценность метода заключается в его динамическом наблюдении.

9.2. Биофизические тесты

1) Модифицированный биофизический профиль плода (БПП).

Выполнение полного протокола исследования БПП требует значительных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного специалиста. Поэтому в последние годы предложено использование «модифицированного (сокращенного)» протокола БПП, который включает в себя определение АИ и результаты НСТ.

2) Измерение количества околоплодных вод

Используемые методики для измерения амниотической жидкости:

1. Максимальная глубина вертикального кармана - данная методика идентифицирует глубину кармана 2-8 см как нормальную, 1-2 см как пограничную, < 1 см - как сниженную и > 8 см - как повышенную. Показатель вертикального кармана является специфичным

2. Индекс амниотической жидкости - помощью него делается попытка количественно оценить общее количество амниотической жидкости, суммируя самый глубокий вертикальный карман жидкости в четырех квадрантах матки, при этом центральной точкой является пупок.ⁱⁱⁱ Индекс 5 см и меньше – маловодие; более 20см – многоводие.

3) Нестрессовая кардитокография

Показания для проведения НСТ - ситуации, требующие незамедлительной оценки состояния плода: снижение количества шевелений плода, преэклампсия, подозрение на ЗВУР, переношенная беременность и др.

Параметры	Нормальный НСТ	Атипичный НСТ	Аномальный НСТ
Базальный ритм	110-160 уд/мин	100 – 110 уд/мин >160 уд/мин <30мин Ровный базовый	Брадикардия<100 уд/мин Тахикардия >160 уд/мин за >30мин Неустойчивый базовый
Вариабельность	6-25 уд/мин (средняя) ≤ 5 (отсутствует или минимальная) за < 40 мин	≤ 5 (отсутствует или минимальная) за < 40-80 мин	≤ 5 за ≥ 80 мин ≥25 уд/мин > 10 мин Синусоидальная
Децелерации	Нет или случайные изменения <30 сек	Переменные децелераций продолжительностью 30-60 сек	Переменные децелераций продолжительностью >60сек Поздние децелерации
Акцелерации доношенный плод	2 акцелерации 15 уд\мин, в теч 15 сек. 40 мин. тестирования	2 акцелерации 15 уд/мин, в теч 15 сек в теч 40–80 мин	2 акцелерации 15 уд/мин, в теч 15 сек в течение 80 мин .
Недоношенный плод (<32 недель)	2 акцелерации 10 уд/мин, в течение 10 сек. 40 мин тестирования	2 акцелерации 10 уд/мин, в течение 10 сек. 40 -80 мин	2 акцелерации 10 уд/мин, в течение 10 сек. 80 мин
Действия	дальнейшая оценка, основанная на общей клинической картине	дальнейшая оценка необходима	необходимы срочные действия общая оценка ситуации и дальнейшее обследование БПП. В некоторых случаях потребуется родоразрешение

---

9.3. Допплерометрия пупочной артерии

Индексы сосудистого сопротивления:

• индекс резистентности;

• пульсационный индекс;

• систолодиастолическое отношение (наиболее часто используется в практике).

Наиболее часто используемый метод анализа колебаний кровотока пупочной артерии – систоло-диастолическое соотношение (СДО).

Наличие диастолического кровотока более значимо с клинической точки зрения, чем абсолютная величина СДО соотношения.

Нулевой и реверсный кровоток в пупочной артерии является признаком критического нарушения плодово-плацентарного кровообращения, за которым в течение 3-7 суток следует антенатальная гибель плода.^iv

Частота возможных исходов для плодов и новорожденных при различных видах диастолического компонента, измеренного при допплерометрии пупочной артерии (%)

Исход	Характеристика диастолического компонента кровотока
	Положительный	нулевой	отрицательный
Мертворожденные	3	14	24
Неонатальная смертность	1	27	51
Живые	96	59	25

10. Перечень дополнительных диагностических мероприятий только при наличии показаний:

1) Консультация врача генетика (в случае симметричной формы ЗВУР)

2) Амниоцентез с целью кариотипирования для исключения хромосомных нарушений

11. Тактика лечения:

11.1 Ведение беременности с ЗВУР – наблюдение за состоянием плода и выбор оптимального срока и способа родоразрешения

При ЗВУР удовлетворительном биопрофиле, компенсированном нарушении плодово-плацентарного кровотока беременность срок родоразрешенияпролонгируется. Предпочтительно родоразрешение в доношенном сроке. При отсутствии спонтанной родовой деятельности показана индукция родов. В родах - мониторный контроль за состоянием плода.

При декомпенсации плодово-плацентарного кровотока (0, реверсный кровоток), нарушение гемодинамики плода показано досрочное родоразрешение.

В сроке до 34 -х недель показана профилактика РДС плода.

В родах постоянный кардиомониторный контроль за состоянием плода.

Декомпенсированное нарушение гемодинамики плода является показанием к родоразрешению путем операции кесарево сечение (при сроке беременности не менее 32-34 недель и массе плода не менее 1000-1200 грамм).

При сроке беременности менее 32 недель вопросы пролонгирования беременности сроки и методы родоразрешения подлежат обсуждению на пренатальном консилиуме с участием беременной, родственников, акушеров-гинекологов и неонатологов.

Динамический мониторинг для оценки состояния плода.

Биометрические тесты:

1. Контроль роста плода каждые 2-е недели (заполнение гравидограммы);

2. Динамическая ультразвуковая биометрия - исследование с целью оценки массы плода и состояния плаценты каждые 2-е недели

---

Биофизические тесты:

Биофизические тесты разработаны для того, чтобы, в случае многократного измерения, прогнозировать состояние плода, а не для измерения размера плода.

1. Измерение количества околоплодных вод каждые 2-е недели;

2. Кардиотокография каждые 2-е недели;

3. Доплерометрия каждые 2-е недели;^v

4. Модифицированный биофизический профиль (БФП) - оценивает 2 параметра: наличие акцелерации на КТГ и количество амниотической жидкости.

При удовлетворительных показателях сканирования на аномалии и допплерометрии пупочной артерии, беременные с ЗВУР могут наблюдаться амбулаторно.

Частота антенатальных обследований должна соответствовать уровню риска. В случаях, когда риск все еще присутствует, нужно продолжать обследования один или два раза в неделю.^vi

11.3. немедикаментозное лечение: нет

11.4. медикаментозное лечение: нет

11.5. показания к госпитализации:

Госпитализация при ухудшении биофизических показателей плода для своевременного родоразрешения.

В случае критического плодово-плацентарного кровотока показано родоразрешение. Если имеет место ВЗРП компенсированной стадии, проводится периодическая оценка состояния плода.

11.6. профилактические мероприятия

1. отказ от курения при беременности;

2. выявление и лечение очагов хронической инфекции;

3. лечение бессимптомной бактериурии

12. Перечень основных медикаментов: нет

13. Перечень дополнительных медикаментов: нет

14. Индикаторы эффективности лечения: нет

15. Список использованной литературы:

1. National Guideline Clearinghouse: Intrauterine Growth Restriction.- www.guideline.gov

2. National Guideline Clearinghouse: ACR Appropriateness Criteria for Growth

Disturbances:

Risk of Intrauterine Growth Restriction.- www.guideline.gov

3. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Setting Standart to Improve Women’s

Health – The Investigation and Managment of the Small-For-Gestational-Age Fetus.-

Guideline #31, 2002, p.16

4. National Collaborating Center for Women’s and Children’s Health. Antenatal Care: Rutine

Care for the Healthy Pregnant Women. Clinical Guideline, 2003, p.286

5. Institute for Clinical Systems Improvement. Health Care Guideline. Rutine Prenatal Care,

2005, p.80

6. Эффективная перинатальная помощь и уход, руководство ВОЗ, 2008

7. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка, Мэррей Энкин с соавторами, 2000, перевод с англ. под редакцией А.В. Михайлова 2003

---

Смотрите также файлы

• Внутриутробная задержка развития плода.doc

• Антенатальный 20уход_24Nov[1].doc

• Рководство по туберкулезу.doc

• ТУБЕРКУЛ ЕЗ.doc

• РУКОВОДСТВО ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ.doc