Наблюдение за физиологической беременностью

1. Наблюдение за физиологической беременностью

2. Код МКБ:

Z32 – обследование и тесты для установления беременности:

Z32.0 – беременность (еще) не подтвержденная;

Z32.1 – беременность подтвержденная.

Z33 – состояние, свойственное беременности.

Z34 – наблюдение за течением нормальной беременности:

Z34.0 – наблюдение за течением нормальной первой беременности;

Z34.8 – наблюдение за течением другой нормальной беременности;

Z34.9 – наблюдение за течением нормальной беременности неуточненной.

Z35 – наблюдение за течением беременности, подверженной высокому риску:

Z35.0 – наблюдение за течением беременности у женщины с бесплодием в анамнезе;

Z35.1 – наблюдение за течением беременности у женщины с абортивными выкидышами в анамнезе;

Z35.2 – наблюдение за течением беременности у женщины с другим отягощенным анамнезом, касающимся деторождения или акушерских проблем;

Z35.3 – наблюдение за течением беременности у женщины с недостаточной предродовой помощью в анамнезе;

Z35.4 – наблюдение за течением беременности у многорожавшей женщины;

Z35.5 – наблюдение за старой первородящей;

Z35.6 – наблюдение за очень юной первородящей;

Z35.7 – наблюдение за беременностью у женщины, подверженной высокому риску вследствие социальных проблем;

Z35.8 – наблюдение за течением беременности у женщины, подверженной другому высокому риску;

Z35.9 – наблюдение за течением беременности, подверженной высокому риску неуточненного характера.

Z36 – дородовое обследование с целью выявления патологии у плода (антенатальный скрининг):

Z36.0 – антенатальный скрининг для выявления хромосомных аномалий;

Z36.1 – антенатальный скрининг для выявления повышенного уровня альфафетопротеина в амниотической жидкости;

Z36.2 – другой вид антенатального скрининга, основанный на амниоцентезе;

Z36.3 – антенатальный скрининг с помощью ультразвука или других физических методов для выявления аномалий развития;

Z36.4 – антенатальный скрининг с помощью ультразвука или других физических методов для выявления задержки роста плода;

Z36.5 – антенатальный скрининг для выявления изоиммунизации;

Z36.8 – другой вид антенатального скрининга;

Z36.9 – неуточнённый вид антенатального скрининга.

3. Определение: Физиологическая беременность – течение беременности без осложнений соответственно сроку гестации.

Цель этапа: Физиологическое течение беременности и рождение живого доношенного новорожденного.

4. Классификация: нет

5. Факторы риска:

6. Критерии диагностики: Физиологическое течение беременности соответственно сроку гестации.

7. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

8. Тактика ведения:

Осмотр через 6-12 нед после родов

Первый патронаж проводится акушеркой/медсестрой через 7-10 дней после выписки из роддома.

Цели послеродового осмотра:

• Определение существующих проблем при грудном вскармливании, необходимости использования средств контрацепции и выбора метода контрацепции.

• Измерение АД.

• При необходимости определения уровня гемоглобина в крови, СОЭ направить в поликлинику;

• При наличии признаков инфекции следует направить к врачу акушер-гинекологу.

• При подозрении на наличие у ребёнка какой-либо патологии наследственного характера необходимо направить женщину на консультацию к врачу.

9. Перечень основных медикаментов:

1. Железа соли однокомпонентные и комбинированные препараты, капсулы, драже,

таблетки, содержащие не менее 30 мг железа

2. Калий иодид 100 мг, 200 мг табл.

10. Перечень дополнительных медикаментов: нет

11. Критерии эффективности лечения: Нормально протекающая беременность и рождение

живого доношенного плода.

12. Критерии перевода на следующий этап: осложнение беременности.

13. Литература, использованная при подготовке протокола:

1. Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman. National Collaborating

2. Centre for Women’s and Children’s Health Commissioned by the National Institute for

3. Clinical Excellence. 2nd edition © 2008 National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. 1st edition published in 2003

4. Клинический протокол «Ведение нормальной беременности (беременности низкого риска, неосложненной беременности)», Проект «Мать и Дитя», Россия, 2007

5. Routine Prenatal Care ICSI Management of Labor Guidelines for hospital-based care.

6. August 2005, 80 р.

7. 4. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка.. Энкин М, Кейрс М, Нейлсон Д и др. перевод с английского под редакцией Михайлова А.В, С-П «Петрополис», 2003

8. 5. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. /

9. Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. — 2-е изд.,

10. испр. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 1248 с.: ил.

11. WHO Euro. Essential Antenatal, Perinatal and Postpartum Care. Copenhagen, 2002

16. Список разработчиков:

Группа консультантов:

ПРИЛОЖЕНИЕ А

Ни о какой беременности нельзя сказать, что нет вероятности возникновения тех или иных осложнений. Всегда есть вероятность изменений процесса к худшему. Тем не менее, рассматривать беременность пессимистично не следует. К беременности всегда изначально надо относиться как к нормальной (физиологической), но медработникам следует быть бдительными в отношении признаков имеющейся или грозящей опасности. Таким образом, в настоящее время основными принципами перинатального ухода должны являться:

• внимательное отношение ко всем женщинам;

• индивидуальные протоколы ухода;

• переоценка состояния матери и плода во время каждого посещения.

Формализованная оценка степени перинатального риска, основанная на подсчете баллов (тем более суммирование этих баллов по триместрам) за определенные факторы риска не должна больше использоваться, так как слишком часто приводит к необоснованным вмешательствам, не изменяя при этом перинатальные исходы. Вместо этого предлагается перейти от помощи, ориентированной на риск, к помощи, ориентированной на проблему.

При наличии одного из состояний, беременная должна наблюдаться у врача акушера-гинеколога:

• Наличие экстрагенитальной патологии (гипертензия, заболевания сердца или почек, психиатрические или гематологические нарушения, эпилепсия, диабет, аутоиммунные заболевания, рак, ВИЧ, заболевания печени, заболевание щитовидной железы)

• Возраст 40 лет и старше или 18 лет и младше

• ИМТ больше и равен 35 или меньше 18

• Кесарево сечение в анамнезе

• Тяжелая преэклампсия, HELLP или эклампсия

• 3 или более выкидышей в анамнезе

• Преждевременные роды или прерывание беременности во втором триместре в анамнезе

• Послеродовый психоз в анамнезе

• Неонатальная смерть или мертворождение в анамнезе

• Наличие ребенка с врожденной аномалией

• Наличие ребенка, рожденного с малым или большим для своего гестационного возраста весом (гипотрофия или гипертрофия плода)

• Генетическое нарушение в семейном анамнезе

Приложение Б

Краснуха

• заболевание не представляет опасности для матери;

• имеется риск дефектов развития у плода, если у матери возникают симптомы инфекции до 16-й недели беременности;

• для профилактики наиболее эффективна государственная программа универсальной всеобщей вакцинации детей первого года жизни и девочек-подростков, а также женщин в послеродовом периоде;

• скрининг необходимо предлагать всем беременным во время первого посещения, не имеющим документального подтверждения о вакцинации (2a);

• случайная вакцинация женщин, в последующем оказавшимися беременными не является показанием для прерывания беременности из-за безопасности для плода живой вакцины;

• женщины с подозрением развития инфекции краснухи должны быть изолированы от других беременных (или потенциально беременных) женщин, но после исчезновения клинических признаков инфекции опасности для других не представляют

• Если женщина не вакцинирована против краснухи или, рекомендовать введение вакцины после родов

Приложение В

Вагинальный кандидоз - инфекция, не влияющая на беременность.

• Диагноз вагинального кандидоза ставится на основании микроскопии выделений из влагалища. Для подтверждения диагноза используется посев.

• Скрининг на наличие вагинального кандидоза не рекомендуется.

• Лечение инфекции можно проводить местным применением, бутоконазола, клотримазола, эконазол, терконазолом или нистатином. Однако, очень важно помнить, что воздействие препаратов, принятых матерью per os, на ребенка неизвестно.

• Нет необходимости в госпитализации или изоляции женщин с вагинальным кандидозом от других женщин.

• Профилактика для женщины: раннее выявление и местное лечение любых инфекций ротовой полости, пищевода и мочевого пузыря.

• Новорожденный должен находиться на совместном пребывании со своей метерью, а также может вскармливаться грудным молоком.

Бессимптомная бактериурия

• распространенность – 2-5% беременностей;

• увеличивает риск преждевременных родов, рождения маловесных детей, острых пиелонефритов у беременных (в среднем, развиваются у 28-30% среди не получавших лечения по поводу бессимптомной бактериурии);

• определение – наличие колоний бактерий – >10⁵ в 1 мл средней порции мочи, определяемом культуральным методом (золотой стандарт) без клинических симптомов острого цистита или пиелонефрита;

• диагностическое исследование – посев средней порции мочи - должно предлагаться всем беременным, как минимум, один раз, при постановке на учет (1a);

• для лечения могут применяться ампициллин, цефалоспорины 1-го поколения, которые в исследованиях показали одинаковую эффективность;

• лечение должно быть непрерывным при беременности при получении положительных результатов посевов, критерий успешного лечения – отсутствие бактерий в моче;

• однократная доза антибактериальных средств также эффективна как 4-х и 7-и дневные курсы, но из-за меньшего количества побочных эффектов должны использоваться именно одноразовые;

• логично использовать препараты, на которые установлена чувствительность;

• лечение тяжелых форм инфекции МВС (пиелонефрита) должно проводиться в профильном стационаре (урологическом)

Гепатит В

• во время беременности течение и лечение острого гепатита не отличается от лечения вне беременности;

• заражение ребенка чаще всего происходит интранатально (90%);

• исследование крови на гепатит В (2 раза за беременность) необходимо предлагать всем беременным для выявления женщин, носителей HBsAg, для проведения детям, рожденным у таких матерей эффективной профилактики – иммуноглобулин + вакцинация в первые сутки жизни (1b);

• пациентки – носители HBsAg не представляют опасности в быту для персонала и других женщин, равно как и для своих детей, поэтому не должны изолироваться в антенатальном и послеродовом периодах.

Гепатит С

• является одной из главных причин цирроза печени, гепатоцеллулярной карциономы, печеночной недостаточности;

• нет эффективных методов профилактики и лечения – поэтому логично предложение не проводить рутинное обследование на гепатит С (3a), возможно, более целесообразно исследовать только группу риска (потребители в/в наркотиков, имеющие переливание крови и ее компонентов в анамнезе, асоциальные и т.д.);

• но при большой распространенности гепатита С в популяции и финансовых возможностей региона рутинный скрининг может проводиться по решению местных властей;

• пациентки – носители вируса гепатита С не представляют опасности в быту для персонала и других женщин, равно как и для своих детей, поэтому не должны изолироваться в антенатальном и послеродовом периодах.

Бактериальный вагиноз

• бессимптомное течение наблюдается у 50% беременных женщин;

• результаты РКИ доказывают, что проведение скрининга и лечение здоровых беременных (не предъявляющих жалоб) по поводу вагинального дисбактериоза не снижает риск преждевременных родов или иных осложнений, например, преждевременного разрыва плодных оболочек (1a);

• у женщин с наличием в анамнезе преждевременных родов лечение не влияло на риск повторения преждевременных родов; однако оно, возможно, снижает риск преждевременного разрыва плодных оболочек и вероятность рождения ребенка со сниженной массой тела;

• для постановки диагноза «бактериальный вагиноз» должны присутствовать как минимум три или четыре признака:

• негустые, белые гомогенные выделения;

• наличие ключевых клеток в мазке;

• pH вагинального секрета >4,5;

• наличие «рыбного» запаха при добавлении щелочи в вагинальный секрет (аминный тест);

• показаниями для назначения лечения является наличие клинической симптоматики, прежде всего жалобы женщины на зуд, жжение, покраснение в области вульвы, обильные выделения с неприятным запахом;

• лечение – метронидазол в течение 7 дней (per os или местно), однако безопасность для плода не доказана при сроке до 13 недель беременности.

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)

• риск вертикальной трансмиссии зависит от уровня вирусной нагрузки беременной и состояния иммунитета;

• риск вертикальной трансмиссии без проведения профилактики в развитых странах составляет 15-25%;

• 3-х этапная профилактика:

• - химиопрофилактика во время беременности и родов;

• - элективное кесарево сечение до начала родовой деятельности, при безводном периоде <4 часов;

• - отказ от грудного вскармливания снижает риск вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции до 1%;

• исследования на ВИЧ необходимо предлагать всем беременным женщинам 2 раза в течение беременности (при постановке на учет и в 30-32 недели беременности) (1a);

• учреждения родовспоможения должны иметь экспресс-тесты для обследования беременных с неизвестным ВИЧ статусом;

• ведение беременных с положительным ВИЧ статусом осуществляется совместно с региональным СПИД-центром, который должен обеспечивать всех женщин бесплатными препаратами для химиопрофилактики;

• медицинские работники, наблюдающие за беременной женщиной, обязаны активно помогать формированию приверженности к лечению;

• часть пациенток с ВИЧ (+) статусом, относятся к группе социально дезадаптированных, поэтому им должно быть оказано повышенное внимание в вопросах возможного домашнего насилия, курения, алкоголизма, наркомании;

• пациентки-носители не представляют опасности в быту для персонала и других женщин, равно как и для своих детей, поэтому не должны изолироваться в антенатальном и послеродовом периодах.