Дородовое излитие околоплодных вод

1. Дородовое излитие околоплодных вод

2. Код протокола: Н-О-015

3. Код (коды) по МКБ-10:

042 Преждевременный разрыв плодных оболочек

О42.0 Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в

последующие 24 часа

042.1 Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов после 24

часа безводного периода

042. 2 Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов

связанная с проводимой терапией

042.9 Преждевременный разрыв плодных оболочек не уточнённый

4. Определение: Дородовое излитие околоплодных вод - спонтанный разрыв
амниотических оболочек до начала регулярных сокращений матки [1].
Дородовое излитие вод (ДИВ) при недоношенной беременности осложняет
течение беременности только в 2% случаев, но связано с 40%
преждевременных родов и является причиной значительной части
неонатальной заболеваемости и смертности [7, 18].

Три основные причины неонатальной смертности связаны с ДИВ при недоношенной беременности: недоношенность, сепсис и гипоплазия легких [17]. Риск для матери связан, прежде всего, с хориоамнионитом. Доказана связь между восходящей инфекцией из нижних отделов генитального тракта и ДИВ. Каждая третья пациентка с ДИВ при недоношенной беременности имеет положительные результаты посевов культуры генитального тракта [15,16], более того, исследования доказали возможность проникновения бактерий через интактные мембраны [19,20]. Имеется множество публикаций [2,3,4,12,14], в которых обсуждаются вопросы выявления плодов с ВУИ, роли профилактического назначения антибиотиков, токолитиков и кортикостероидов, оптимального гестационного возраста для родоразрешения и т.д. Данный протокол оценивает доказательства эффективности существующих методов диагностики и лечения состояний, связанных с ДИВ, а также предлагает практические рекомендаций по их ведению.

5. Классификация:
Клинический диагноз МКБ-10

• Излитие околоплодных вод до начала преждевременных родов при гестационном сроке с 22 до 27 недель.

0.42;0.42.0; 0.42.2; 0.42.1; 0.42.9

• «Излитие околоплодных вод до начала преждевременных родов» - при разрыве плодных оболочек с 28 до 37 полных недель беременности.

0.42;0.42.0; 0.42.2; 0.42.1; 0.42.9

• «Излитие околоплодных вод до начала срочных родов» - при

разрыве плодных оболочек, начиная с 37 недели беременности.

0.42;0.42.0; 0.42.2; 0.42.1; 0.42.9

6. Показания для госпитализации (плановой, экстренной):

• Плановая - отсутствует.

• Экстренная - беременная должна быть госпитализирована в кратчайшие сроки при установленном факте ДИВ. Госпитализация должна быть осуществлена в любом сроке гестации, независимо от времени установленного несвоевременного излития вод, паритета родов, возраста беременной и других анамнестических, лабораторных или клинических факторов.

7. Диагностические критерии:

7.1. жалобы и анамнез:

---

Во многих случаях, диагноз очевиден в связи с внезапно хлынувшей из влагалища прозрачной жидкости с характерным запахом, впоследствии -продолжающимися небольшими ее выделениями.

7.2. физикальное обследование

При подозрении на ДИВ пальцевое влагалищное исследование противопоказано, так как увеличивает риск распространения инфекции (2Ь)[5] и вряд ли будет полезно для определения тактики дальнейшего ведения беременности и родов. Если разрыв оболочек произошел достаточно давно, диагностика ДИВ может быть затруднена.

Возможно проведение следующих диагностических тестов после тщательного сбора анамнеза:

1. Предложить пациентке чистую прокладку и оценить характер и количество
выделений через 1 час.

2. Произвести осмотр на гинекологическом кресле стерильными зеркалами -
жидкость, вытекающая из цервикального канала или находящаяся в заднем
своде, подтверждает диагноз.

3. Провести «нитразиновый тест» (возможно 15% ложноположительных ответов).

4. Провести цитологический тест - симптом «папоротника» (частота ложно отрицательных ответов более 20%).

5. Провести УЗИ - олигогидрамнион в сочетании с указанием на истечение жидкости из влагалища подтверждает диагноз ДИВ (2Ь)[5].

6. Данные объективного акушерского осмотра, подтверждающие наличие маловодия (несоответствие размеров матки сроку беременности.)

Тактика ведения при ДИВ определяется после предоставления максимальной информации о состоянии матери и плода, преимуществах и недостатках выжидательной и активной тактики, обязательного получения информированного письменного согласия от пациентки на выбранную тактику ведения.

Ведение при ДИВ в гестационном сроке с 22-х до 34 недель беременности:

1. Выжидательная тактика (без влагалищного осмотра).

2. Наблюдение за пациенткой может осуществляться в палате отделения патологии беременности (контроль температуры тела, пульса, ЧСС плода, выделений из половых путей, сокращений матки каждые 4 часа с ведением специального листа наблюдений в истории родов). При возникновении родовой деятельности - перевод в родильное отделение.

3. Токолитики при преждевременных родах показаны на период не более 48 часов для проведения курса кортикостероидов (2а) [5]-профилактика дисстресс-синдрома.

4. Антибиотикопрофилактика начинается сразу после постановки диагноза ДИВ - перорально эритромицин 500 мг каждые 6 часов в течение 7 суток.С началом родовой деятельности- ампициллин по 2 гр. в\в каждые 6 часов до рождения ребенка.

5. Для профилактики РДС плода используют кортикостероиды (дексаметазон 24 мг или бетаметазон 24 мг). Кортикостероиды противопоказаны при имеющихся признаках инфекции.

Продолжительность выжидательной тактики зависит от:

1. гестационного срока (в 22-31 неделю - ценна каждая неделя, в 32-34 недели - каждые 2-3 дня);

2. состояния плода;

3. наличия инфекции.

---

Признаки инфекции:

• лихорадка матери (>38° С);

• тахикардия плода (> 160 уд/мин);

• тахикардия матери (>100 уд/мин) - все три симптома не являются патогномоничными;

• выделения из влагалища с гнилостным запахом;

• повышение тонуса матки (оба последних симптома являются поздними признаками инфекции).

Тактика	Риск	Преимущества
Активная	1.При родовозбуждении: гиперстимуляция матки; увеличение частоты КС, боль, дискомфорт; 2. Недоношенность: РДС; внутричерепное кровоизлияние; дистресс плода; некротизирующий энтероколит новорожденных;	Предупреждение инфекции
Выжидательная 4	Развитие инфекции	1. Время для реализации действия кортикостероидов, что приводит к созреванию легких плода. 2. Плод растет. 3.Возможно развитие спонтанной родовой деятельности с уменьшением риска осложнений от введения окситотических средств;

Появление признаков инфекции является показанием к прекращению выжидательной тактики ведения и скорейшему родоразрешению.

Ведение при ДИВ в гестационном сроке 34 недели беременности и более

1. Возможна выжидательная тактика (без влагалищного исследования) в
течение 24-х часов [10].

2. Наблюдение за пациенткой осуществляется в палате отделения патологии
беременности (контроль ЧСС плода, температуры тела, пульса матери,
выделений из половых путей, сокращений матки каждые 4 часа с ведением
специального листа наблюдений в истории родов).

3. Антибиотикопрофилактику начинать при ДИВ с началом родовой деятельности - ампициллин 2 гр. в\в каждые 6 часов до рождения ребенка.

4. Целесообразность проведения профилактики РДС глюкокортикоидами можно рассмотреть в случае, если срок беременности точно подсчитать не удаётся.

Тактика	Риск	Преимущества
Активная	1.При родовозбуждении: гиперстимуляция матки; увеличение частоты КС; болезненные схватки, дискомфорт; 2.При недоношенности: чаще РДС; внутричерепное кровоизлияние; дисстресс плода; некротизирующий энтероколит новорожденных;	Предупреждение инфекции
Выжидательная	Развитие инфекции	Возможно развитие спонтанной родовой деятельности с уменьшением риска осложнений от введения окситотических средств.

Частота ДИВ при доношенной беременности составляет около 10% (6-19%). У большинства женщин после преждевременного излития вод самостоятельно развивается родовая деятельность:

• почти у 70% - в течение 24 часов;

• у 90% - в течение 48 часов;

• у 2-5% роды не начинаются и в течение 72 часов;

• почти у такой же доли беременных роды не наступают и через 7 суток.

В 1/3 случаев причина ДИВ при доношенной беременности - инфекция гениталий (субклинические формы).

Активная тактика:

1. Оценка состояния шейки матки при пальцевом влагалищном исследовании;

2. При незрелой шейке матки (оценка по шкале Бишопа < 6 баллов) -показано использование простагландинов (мифепрестон 200 мг per os);

3. При зрелой шейке матки - родовозбуждение окситоцином.

4. Оперативное родоразрешение проводится по акушерским показаниям по обычной методике вне зависимости от продолжительности безводного периода и наличия признаков хориоамнионита [8];

5. Антибиотикопрофилактика проводится с началом родовой деятельности (ампициллин по 2 гр в\в каждые 6 часов до рождения плода).

---

Антибиотикотерапия показана только при наличии клинических признаков хориоамнионита.

Хориоамнионит - абсолютное показание к быстрому родоразрешению и не является противопоказанием к оперативному родоразрешению по обычной методике [11].

Ведение послеродового периода:

При отсутствии признаков хориоамнионита в родах - антибиотикотерапия в послеродовом периоде не назначается;

При наличии признаков инфекции - назначается антибактериальная терапия. Терапия продолжается до 48 часов после нормализации температуры.

Лабораторные исследования:

1. На уровне приемного покоя - мазок влагалищного содержимого взятого на зеркалах на предмет обнаружения о\вод (симптом «папоротника»).

2. OAK с подсчетом лейкоформулы. Кратность данного анализа каждые 12часов, до родоразрешения.( лейкоцитоз более 15*10\ - патология.)

3. Общий анализ мочи. В случае отсутствии патологических изменений -(протеинурия, микроскопия), общий анализ мочи повторить в послеродовом периоде при выписке из стационара.

4. Группа крови и резус фактор

5. Исследование на ВИЧ, RW

6. В случае сочетания с соматической или акушерской патологией,
утяжеляющей исход родов, необходимо дополнительно провести
биохимический анализ крови (билирубин общий, общий белок плазмы,
АЛТ, ACT, креатинин, мочевина, коагулограмма), другие анализы по
показаниям.

Инструментальные исследования:

1. УЗИ плода с оценкой его биометрии, степени зрелости (при сроке гестации до37 недель), объёма околоплодных вод, доплерометрия (по показаниям), биофизический профиль плода.

2. Контроль температуры тела беременной каждые 4 часа - (фиксирование в листе наблюдения в истории родов).

3. Измерение АД, ЧСС беременной каждый час - (фиксирование в листе наблюдения в истории родов).

4. Контроль диуреза (фиксирование в листе наблюдения в истории родов).

5. Контроль ЧСС плода стетоскопом один раз в 30 минут или периодическая КТГ. При излитие околоплодных вод с примесью мекония, при родовозбуждении окситоцином, при ведении родов на фоне ЭДА -непрерывный КТГ.

Показания для консультации специалистов:

При наличии дополнительной акушерской или экстрагенитальной патологии, влияющей на исход родов, показана консультация профильного специалиста.

7.6. дифференциальный диагноз

Симптомы	Индивидуальные симптомы	Диагноз
Водянистые влагалищные выделения	1.Внезапное сильное излитие или прерывистое истечение жидкости 2. жидкость видна у входа во влагалище 3. нет схваток после отхождения вод	Преждевременный разрыв плодного пузыря
1.Дурно пахнущие водянистые выделения из влагалища после 22 недель беременности 2. Высокая температура\озноб 3. Боли внизу живота	1. в анамнезе отхождение вод 2. болезненная матка 3. учащенное сердцебиение плода 4. мажущие кровянистые выделения	Амнионит
1. Дурно пахнущие выделения из влагалища 2. В анамнезе нет указания на отхождения вод	1.зуд 2.пенистые\творожистые выделения 3.тянущие боли внизу живота 4.дизурия	Вагинитщервицит
Кровянистые выделения	1 .периодическая или постоянная боль в животе 2.ослабление движения плода 3. обильные кровянистые выделения из половых путей	Дородовое кровотечение
Окрашенные кровью слизистые или водянистые выделения из влагалища	1. раскрытие и сглаживание шейки матки 2.схватки	Срочные роды

---

8. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

• Мазок влагалищного содержимого взятого на зеркалах на предмет обнаружения околоплодных вод (симптом «папоротника») и степень чистоты влагалища.

• Общий анализ крови с подсчетом лейкоформулы

• Общий анализ мочи

• Группа крови и резус фактор

• Исследование на ВИЧ, RW

• Биохимический анализ крови (билирубин общий, общий белок плазмы, АЛТ, ACT, креатинин, мочевина, коагулограмма)

• УЗИ плода

• Измерение температуры

• Измерение АД, пульса

• Контроль ЧСС плода, КТГ по показаниям

9. Тактика ведения:

9.1 Режим №3, нет ограничений в приеме пищи и жидкости. Личная гигиена. Смена нательного белья 1-2 раза в сутки, смена подкладных каждый час.

9.2.Профилактика РДС плода в сроках до 34 недель. С целью профилактики РДС - кортикостероиды - 24 мг на курс; бетаметазона (по 12 мг в/м каждые 12 часов) или 24 мг дексаметазона (по 12 мг в/м каждые 12 часов) (1а) [13].

9.3. Профилактика инфекции. Антибиотикопрофилактика в сроке с 22 до 34 недель гестации начинается сразу после постановки диагноза ДИВ перорально эритромицин 500 мг каждые 6 часов в течение 7 дней. С началом родовой деятельности- ампициллин 2 гр. в\в каждые 6 часов до рождения ребенка.

При активной тактике ведения ДИВ антибиотикотерапия показана только при наличии клинических признаков хориоамнионита (ампициллин 2 г в/в через 6 часов до рождения ребёнка, после рождения ребенка + гентамицин 5 мг/кг в/в 1 раз в сутки; метрогил 500 мг через 8 часов). Терапия продолжается до 48 часов нормальной температуры

4. Токолитики при преждевременных родах показаны на период не более 48 часов (2а)[5]: нифедипин по 10мг каждые 15 минут до снятия возбудимости матки, максимальная суточная доза 120мг или гинипрал по 4 мл внутривенно на растворе натрия хлорида 0,9% 400мл

5. В случае незрелости шейки матки, с целью подготовки организма к родам простагландины - перорально мифепрестон 200 мг 1 раз в сутки [21]. С целью родовозбуждения - применение окситоцина в\в капельно [6].

профилактика ДИВ - своевременная санация очагов инфекции у беременных

Общий алгоритм в стационаре

Срок гестации Мероприятия	Менее 34 недель	34 недели и более
Тактика	Выжидательная	Выжидательная в течение 24 часов
Специфическая терапия	Токолитики 48 часов, антибиотики, профилактика РДС	Антибиотики с началом родовой деятельности
Родоразрешение	Родовозбуждение при наличии инфекции	Родовозбуждение при наличии инфекции

10. Перечень основных и дополнительных медикаментов:

• бетаметазон

• дексаметазон

• эритромицин

• ампициллин

• гентамицин

• метрогил

• нифедипин, гинипрал

• окситоцин

• мифепрестон

• 0.9 % раствор натрия хлорида

11. Индикаторы эффективности лечения: снижение неонатальной

заболеваемости и смертности, гнойно-септических осложнений матери.

---

Смотрите также файлы

• ВЗРП.doc

• Внутриутробная задержка развития плода.doc

• Антенатальный 20уход_24Nov[1].doc

• Рководство по туберкулезу.doc

• ТУБЕРКУЛ ЕЗ.doc