Файл: Курсовая работа пм 01 Диагностика заболеваний терапевтического профиля Специальность 31. 02. 01 Лечебное дело.docx
Добавлен: 08.11.2023
Просмотров: 137
Скачиваний: 9
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Исследование по системам:
Органы дыхания
Форма грудной клетки – нормостеническая, симметричная, без деформаций. Тип дыхания смешенный. ЧДД 16 в минуту. Соотношение длительности вдоха и выдоха. Глубина и ритм дыхания: жесткое, неритмическое. Обе половины грудной клетки учувствуют в акте дыхания. Одышка в покое или при небольшой физической нагрузки.
Пальпация грудной клетки безболезненная.
Перкуссия лёгких:
Сравнительная перкуссия: в нижних отделах легких перкуторный звук приглушён.
Топографическая перкуссия:
| Показатель | Справа | Слева |
| Высота стояния спереди | 4 см | 5 см |
| Высота стояния сзади | VIII шейный позвонок | VIII шейный позвонок |
| Ширина полей Кренига | 7 см | 7 см |
Аускультация лёгких:
Дыхание жёсткое. Дополнительные дыхательные шумы: хрипов нет, бронхиальной обструкции нет. ЧДД 22 в минуту.
Сердечно – сосудистая система:
Пальпация
Верхушечный толчок: локализация в V м/реберье, на 0,5 см кнаружи по l.medioclawicularis sinistra.
Перкуссия
Границы относительной сердечной тупости: правая на 0,5см вправо от правого края грудины. Верхняя граница: верхний край III ребра, левая – совпадает с верхушечным толчком.
Аускультация сердца
Тоны сердца: приглушены. Ритм: правильный. ЧСС 44 ударов в минуту, PS 44 ударов в минуту, АД 170/90 мм рт. ст.
Органы пищеварения
Язык: влажный, облажен.
Живот: правильный формы, симметричный, безболезненный.
Печень: не выступает из-под края реберной дуги.
Размеры по Курлову: 11*9*7 см.
Селезёнка: не пальпируется.
Поясничная область: визуально не изменена.
Мочеполовая система
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание безболезненное
Нервная система и органы чувств
Интеллект: нормальный.
Поведение: адекватное.
Больной входит в диалог с социумом, не игнорирует.
Со стороны органов чувств:
Зрение: дальнозоркость «+1» на обоих глазах.
Слух: снижен, прибор для слуха не используется.
Предварительный диагноз: Гипертоническая болезнь 3 ст., тяжелая артериальная гипертензия, риск 4. ИБС, нестабильная стенокардия. ,ХСН 2А, 3ФК ОНМК 2002г.
План и Результаты дополнительных методов исследований.
План обследования:
Клинический анализ крови
Общий анализ мочи
Кровь на RW, группа крови, Rh
ВИЧ, гепатиты
Общий белок, глюкоза, креатинин, мочевина, билирубин, АСТ, АЛТ, КФК, КФК МВ, тропонин, электролиты, ХЛ, ТГ, ЛПВП, ЛПНП
Коагулограмма (фибриноген, ПТИ, АЧТВ, МНО)
ЭКГ,
ЭХО-КГ,
УЗИ почек,
рентгенография ОГК
План лечения:
P-1,2; диета №9
Уход 7:00*21:00
Увлажненный кислород по 15 минут ежечасно
Суточный диурез
T. Nitriglycerini 1таб. п/язык при болях
T. Ac. Acetylsalicylici 0,125 после ужина
T. Pозувастатин 10 mg вечером
T. Isosorbididinitrati 10 мг*4 раза/день (после в/в введения нитроглицерина)
Bisoprololi 15 мг утром
Clopidogreli 75 mg 1 раз в день н/ночь
Heparini по 10000 ЕД* 2 раза в день п/к
Nitroglycerini 0,1% 10,0 в/в инфузомат 1,0 мл/час
Sol. Morphini 10 mg/ml 1,0 п/к при болях
Результаты дополнительных исследований
Результат ОАК: Дата: 11.05.2021 Время: 08:03
Результат общего анализа мочи: Дата 11.05.2021 Время 07:12
Уробилин – 3,4 umol/L
Билирубин – Не обнаружено
Кетоновые тела – Не обнаружено
Эритроциты – больше 3 в поле зрения
Белок – 3,20 g/L
Нитриты – Не обнаружено
Лейкоциты – больше 5 в поле зрения
Глюкоза – Не обнаружено
Общая плотность – 1030 g/L
pH – 5 (кислая)
Организованный осадок мочи:
Эпителий:
Плоский – умеренное количество
Переходный – 0-2 в поле зрения
Лейкоциты – 10-15 в поле зрения
Эритроциты:
Неизмененные – большое количество в поле зрения
Цилиндры:
Гиалиновые – единицы в поле зрения
Зернистые – единицы в поле зрения
Бактерии – Лептотрикс
Исследование сахара в крови в течении суток: Дата 14.05.2021
| Время | Сахар крови |
| 8:00 | 7,0 |
| 12:00 | 12,8 |
| 17:00 | 8,2 |
| 22:00 | 8,0 |
Рисунок 1. Электрофорез гликированного гемоглобина HbA1c
Биохимический анализ крови: Дата 14.05.2021
Глюкозы – 10,05 mmol/l
Калий – 4,88 mmol/l
Натрий – 143,00 mmol/l
Хлор – 101,50 mmol/l
Креатинин сыворотки – 283,00 umol/l
Рисунок 2. Биохимический анализ крови
Результат исследования на гепатиты: Дата 11.05.2021
Поверхностный антиген вируса гепатита В – отрицательно
Антитела к антигенам вируса гепатита С – отрицательно
Рисунок 3. Результат ЭКГ
Рисунок 4.Результат УЗИ сердца
Рисунок 5. Результат УЗИ почек
IХ. Обоснование клинического диагноза.
Диагноз: гипертоническая болезнь 3 стадии. Артериальная гипертензия 2 стадии (медикаментозно). Риск 4. ИБС. Нестабильная стенокардия (при выписке стенокардия напряжения ФК 3). Сахарный диабет 2 тип, тяжелое течение, субкомпенсация. Диабетическая нефропатия. МКБ. Конкременты обеих почек. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит лекарственного (передозировка иАПФ) инфекцонного, метаболического генеза/ Нефросклероз. ХПБ 5 степени, поставлен на основании жалоб: головная боль головокружение, боль за грудиной давящего характера, длительные, возникшую ночью, выраженную общую слабость.
Анамнеза заболевания: Артериальная гипертензия с 25 лет, с 2011г. диагностирован ИБС. В 2010г. перенесла ИМ. В 2012 г. выполнена АКШ. Доставлена в областную больницу СМП, госпитализирована в КО.
Анамнез жизни: Перенесенные заболевания: ОНМК 2002г.
STATUS PRAESENS: Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски, цианоз губ; влажные. Аускультативно: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах. Границы сердца расширены влево на 2,0 см, справа на 0,5 см. Верхушечный толчок пальпируется на 0,5 см к наружи от L. Mediaclavularis sinistra, ослаблен, разлитой. Тоны сердца: глухие, ритмичные. Язык: влажный; облажен. Печень перкуторно на 3-4 см из-под края реберной дуги.
Данные дополнительных методов исследования:
Рентгенография ОКГ: 09.05.2021г. Усиление легочного рисунка за счёт венозного застоя. Кардиомегалия.
ЭКГ: 11.05.2021г. Синусовый ритм с ЧСС 90 в минуту. Блокада передней ветви ЛНПГ. Гипертрофия ЛЖ.
ЭКГ: 12.05.2021г. Синусовый ритм с ЧСС 96 в минуту. Замедление внутрижелудочковой проводимости.
УЗИ сердца: 11.05.2021г. Заключение: Атеросклероз аорты. Диффузный кардиосклероз. Фиброз створок АК. Стеноз и недостаточность АК с регургитацией 2 степени. Умеренная гипертрофия обоих желудочков. Сократительная способность ЛЖ снижена.
УЗИ почек: 11.05.2021г. МКБ. Нефросклероз. Уплотнение ЧЛС с двух сторон.
Лабораторные методы исследования:
Биохимический анализ крови: 11.05.2021г.
Гиперкалиемия, креатинин 285 мкмоль/л, уремия, холестеринемия, гиперлипидемия.
Общий анализ мочи: 11.05.2021г.
Плотность щелочная, протеинурия.
Дневник
Дата: 09.05.2021г. Время: 14:00
Жалобы: на слабость. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Отеков нет. ЧДД 16, SpO2 98%. При аускультации дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 46, ЧСС 46, АД 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Физиологические отправления в норме.
Дата: 09.05.2021г. Время: 18:00
Жалобы: на тошноту. Состояние: средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Отеков нет. ЧДД 16, SpO2 98%. При аускультации дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 60, ЧСС 60, АД 160/90 мм рт. ст. Язык влажный, облажен. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Физиологические отправления в норме.
Дата: 09.05.2021г. Время: 20:00
Жалобы: на тошноту, слабость. Состояние: средней тяжести. Сознание: ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Отеков нет. ЧДД 16, SpO2 98%. При аускультации дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 62, АД 130/90 мм рт. ст. Язык влажный, облажен. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Физиологические отправления в норме.
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Больная Валентина Николаевна П.; 05.01.1950 года рождения (71 год) поступила в кардиологическое отделение 09.05.2021г с жалобами головная боль головокружение, боль за грудиной давящего характера, длительные, возникшую ночью, выраженную общую слабость. Проведено обследование
Рентгенография ОГК: 09.05.2021г. Усиление легочного рисунка за счёт венозного застоя. Кардиомегалия.
ЭКГ: 11.05.2021г. Синусовый ритм с ЧСС 90 в минуту. Блокада передней ветви ЛНПГ. Гипертрофия ЛЖ.
ЭКГ: 12.05.2021г. Синусовый ритм с ЧСС 96 в минуту. Замедление внутрижелудочковой проводимости.
УЗИ сердца: 11.05.2021г. Заключение: Атеросклероз аорты. Диффузный кардиосклероз. Фиброз створок АК. Стеноз и недостаточность АК с регургитацией 2 степени. Умеренная гипертрофия обоих желудочков. Сократительная способность ЛЖ снижена.
УЗИ почек: 11.05.2021г. МКБ. Нефросклероз. Уплотнение ЧЛС с двух сторон.
Клинический анализ крови 09.05.2021: эр 4,08*1012/л, Hb 124 г/л,
Le 6,84*109/л, тромбоциты 224*109/л, нейтр. 61,3%, лимф. 28,5%, мон. 8,3%, эоз. 1,5%, баз. 0,4%.
Биохимический анализ крови09.05.2021: Тропонин о.белок, КФК МВ, о.бил. – нет реактива, глюкоза крови – 8,49 ммоль/л, калий 7,47 ммоль/л, креатинин 285 ммоль/л, мочевина 27,3 ммоль/л, КФК 21 Ед/л, АСТ 7,5 Ед/л, АЛТ 10,0 Ед/л, ПТИ 88,6%, фибриноген – 3,77 г/л.
Биохимический анализ крови 10.05.2021г.: калий 5,03 ммоль/л, натрий 131 ммоль/л, хлор 98,0 ммоль/л, креатинин 160 мкмоль/л, мочевина 15,9 ммоль/л, КФК 21Ед/л, АСТ 7,5 Ед/л, АЛТ 10,0 Ед/л, триглицериды 4,24 ммоль/л, холестерин 5,93 ммоль/л, ЛПВП 0,40 ммоль/л, ЛПНП 3,34 ммоль/л, АЧТВ 51,6 сек.
Клинический анализ крови 11.05.2021г.: эр 4,43*1012/л, Hb 134 г/л,
Le 8,04*109/л, тромбоциты 211*109/л, нейтр. 52,3%, лимф. 29,4%, мон. 16,7%, эоз. 1,0%, баз. 0,6%, СОЭ – 22 мм/час.
Биохимический анализ крови 11.05.2021г.: тропонин Стат – 50,17 пг/мл, глюкоза крови – 5,46 ммоль/л, калий 7,47 ммоль/л, креатинин 255 мкмоль/л, мочевина 20,3 ммоль/л, КФК 11Ед/л, АСТ 8,5 Ед/л, АЛТ 8,9 Ед/л, триглицериды – нет реактива, холестерин 8,97 ммоль/л, ЛПВП 0,81 ммоль/л, ЛПНП 8,04 ммоль/л, АЧТВ 42,6 сек.
Биохимический анализ крови 14.05.2021г.: калий 4,88 ммоль/л, натрий 131 ммоль/л, хлор 98,0 ммоль/л, креатинин 283 мкмоль/л.
Гликемический профиль: 14.05.2021г.: 8ч – 7,0; 12ч – 12,8; 17ч -8,2; 22ч – 8,0 ммоль/л.
Гликозилированный гемоглобин 14.05.2021г.: - 6,0%.
Общий анализ мочи 11.05.2021г.: уд.вес 1030, белок – 3,2 г/л, сахар – нет, Le – 1-2 в п/зр.
Рентгенография ОГК: 09.05.2021г. Усиление легочного рисунка за счёт венозного застоя. Кардиомегалия.
ЭКГ: 11.05.2021г. Синусовый ритм с ЧСС 90 в минуту. Блокада передней ветви ЛНПГ. Гипертрофия ЛЖ.