Файл: Внутриутробные инфекции.pdf

6.1. Неотложная помощь при развитии побочных
и нежелательных реакций при использовании
препаратов ИГВВ
Во всех случаях необходимо проанализировать соблюдение правил введения препарата, прекратить их введение.
6.1.1. Неотложная помощь при развитии пирогенных реакций
При развитии у новорожденного ребёнка пирогенных реакций, свя- занных с применением ИГВВ необходимо использовать:
•
Физические методы охлаждения (распеленать ребенка, обтереть его спиртовым раствором (соотношение вода/спирт - 1:1), снизить температуру инкубатора.)
•
Фармакологические методы охлаждения:
- анальгин (метамизол) 25% - 0,02-0,04 мл/кг;
- димедрол 1% - 0,05 мл/кг/сутки.
6.1.2. Неотложная помощь при развитии аллергической сыпи
При появлении на коже новорождённого, получающего препараты
ИГВВ, элементов аллергической сыпи необходимо использовать один из перечисленных антигистаминных препаратов:
−
димедрол (дифенгидрамин) 1% - 0,05 мл/кг/сутки (в 3 приёма);
−
супрастин (хлоропирамин) 2% - 0,03 мл/кг — 3 раза в день;
−
пипольфен (прометазин) 2,5% - 0,05 мл/кг — 3 раза в день.
6.1.3. Неотложная помощь при развитии вазомоторных нарушений
Развитие гемодинамических нарушений (тахикардия, увеличение ар- териального давления и др.) связано, как правило, с нарушением скорости введения и режима дозирования ИГВВ. Для оказания неотложной помощи необходимо:

78
- снизить скорость инфузии до рекомендуемых значений;
- уменьшить объём инфузии.
6.1.4. Неотложная помощь при развитии анафилактического шока
Развитие анафилактического шока при использовании ИГВВ связано с острой аллергической или псевдоаллергической реакцией на компоненты препарата. Проявлениями шока у новорождённого являются:
— снижение среднего АД менее 30 мм рт.ст.;
— одышка и/или тахипноэ;
— беспокойство, возбуждение ребёнка с последующим снижением це- ребральной активности.
Дня купирования анафилактического шока показано:
1. Прекращение введения препаратов ИГВВ.
2. Смена инфузионной системы.
3. Одномоментное введение
антигистаминных препаратов (любой из перечисленных):
- димедрол (дифенгидрамин) 1 % - 0,05 мл/кг/сутки (в 3 приёма);
- супрастин (хлоропирамин) 2% - 0,03 мл/кг - 3 раза в день;
- пипольфен (прометазин) 2,5% - 0,05 мл/кг - 3 раза в день;
кортикостероидов (любой из перечисленных):
- гидрокортизон 5-25 мг/кг;
- дексаметазон 0,5-1 мг/кг;
- преднизолон 1-5 мг/кг;
- адреналина 0,1 % - 0,01 - 0,1 - 0,2 мкг.
4. При нарушениях дыхания - санация верхних дыхательных путей, окси-генотерапия через маску. При неадекватном самостоятельном дыхании - интубация и проведение искусственной вентиляции лёгких (PIP — 20— 25 мБ, PEEP - 2 мБ, концентрация кислорода - 40%, частота дыхания -30-40 в минуту) - под контролем сатурации и/или газов крови.
5. Инфузионная терапия для поддержания объёма циркулирующей кро- ви, нормализации микроциркуляции и профилактики сладжирования эритроцитов:
−
инфукол 6% р-р — 15 мл/кг/сутки;
−
глюкоза 10% или физиологический раствор - 60-80 мл в сутки, если нет другого.
Струйно вводится 1/4-1/2 стартового раствора.
После стабилизации АД - переход на капельное введение с расчетом скорости введения и объёма введения на сутки - под контролем показателей гемодинамики, прибавки массы тела, диуреза.

79
При сохранении артериальной гипотонии и развитии острой почечной недостаточности показано введение допамина - 4 мкг/кг/мин.
При стабилизации АД, но сохраняющихся микроциркуляторньгх на- рушениях для «нейровегетативной блокады» показано введение дропери- дола — 0,5—1 мг/кг капельно в течение 6—8 часов.
При развитии гиперкоагуляции - гепарин 100-300 ЕД/кг/сутки. При явлениях гипокоагуляции доза гепарина должна быть снижена до 30-50
ЕД/кг/сутки.
6. Для ингибирования эффекта эндогенных протеаз - трасилол или гордокс 500-1000-2000 Ед/сутки.
7. Коррекция метаболического ацидоза - 4% раствором гидрокарбоната натрия из расчета:
Количество 4% р-ра гидрокарбоната натрия (мл) = BE x Масса тела:4.
7. Противопоказания
для применения внутривенных ИГВВ
Противопоказаниями для применения внутривенных ИГВВ являются:
Ø
Иммунодефицитные состояния, сопровождающиеся отсутствием или резким снижением концентрации IgA, всвязи с возможным наличием аутоантител к IgA в сыворотке крови ребенка.
Ø
Анафилактический шок или тяжелые системные реакции на введение иммуноглобулинов в анамнезе (независимо от способа введения - в/м или в/в).
Задача №1.
Ребенок И, от первой беременности. Матери 22 года, страдает герпетической инфекцией с 12 летнего возраста. Обострения кожно-слизистой формы отмечались 2-3 раза в год. Лечилась местными препаратами (мазь Зовиракс,
Бонафтон).
В конце данной беременности отмечались пузырьковые высыпания на наружных половых органах. Во время беременности токсикоз первой половины в течение 3 недель. Перенесла ОРЗ в легкой форме в сроке 20 недель. Лечилась домашними средствами.
Роды в срок. Продолжительность родов 20 часов. Первый период 19 часов 40 минут, потужной период 20 минут. Родилась доношенная девочка, закричала сразу. Масса тела при рождении 3400 г. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. К груди приложена в конце первых суток.
На четвертые сутки жизни состояние ухудшилось. Ребенок стал вялым, плохо сосал, срыгивал, отмечены мышечная гипотония, гипорефлексия.
Периодически беспокоился. На коже туловища и конечностей появилась пузырьковая сыпь. Склеры гиперемированы, веки отечны, небольшие

80 выделения из глаз. Ребенок переведен в отделение патологии новорожденных.
ЗАДАНИЕ: Поставьте диагноз.
Ответ: Врожденная герпетическая инфекция, интранатальная. Кожная форма.
Герпетический кератоконъюнктивит. Острый период.
Задача№2.
РебенокА, из анамнеза: родилась у женщины 27-ми лет, работающей на мясокомбинате. Беременность I, протекавшая с токсикозом в первом триместре и гестозом с периодическим повышением температуры в III триместре беременности. Не обследовалась и не лечилась. Роды самопроизвольные на 36 неделе гестации на фоне преждевременного излития околоплодных вод, I период – 10 часов, II период – 45 минут, безводный промежуток – 8 часов, околоплодные воды с зеленоватым оттенком. Оценка по шкале Апгар: на 1’ - 4 балла, на 5’ – 6 баллов. Масса при рождении 2450 г., длина 46 см, окружность головы 34 см, окружность грудной клетки 29 см.
Состояние при рождении расценивалось как среднетяжелое за счет синдрома угнетения ЦНС. На 4 сутки в связи с появлением клонико-тонических судорог ребенок переведен в отделение патологии новорожденных. При осмотре в стационаре: состояние ребенка тяжелое. Вес 2100 г. Кормится через зонд, часто срыгивает. Кожа бледная с сероватым оттенком, сухая, подкожная клетчатка истончена. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет,
ЧД 44 в 1 мин. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, ЧСС 140 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Пальпаторно печень выступает из-под реберного края до 3 см, селезенка до 1 см. Поза в кроватке с запрокинутой головой. Голова гидроцефальной формы, окружность головы - 36 см, швы открыты, б. р. 4х4 см, «выполнен». Мышечный тонус с преобладанием тонуса разгибателей. Отчетливый симптом Грефе и горизонтальный нистагм.
Гиперестезия. Рефлексы спинального автоматизма не вызываются, орального
- вялые. Исследование спинномозговой жидкости: прозрачность – мутная; белок – 990 ммоль/л; цитоз – 320 в 3 мкл: нейтрофилы – 15%, лимфоциты –
85%.
РСК с токсоплазменным антигеном: у ребенка – 1:640, у матери 1:200 НСГ: рисунок борозд и извилин визуализируется не четко. Боковые желудочки расширены, глубина передних рогов: слева – 12 мм, справа – 14 мм, контуры их подчеркнуты, 3 желудочек – 5мм. В перивентрикулярных зонах визуализируются единичные включения диаметром менее 1 мм, костной плотности. Субарахноидальное пространство расширено до 3 мм по конвексу.
Межполушарная щель
4 мм.
ЗАДАНИЕ:
Какой предположительный диагноз может быть установлен на основании клинических данных? Ответ: Врожденный токсоплазмоз, менингоэнцефалит, судорожный синдром, гидроцефальный синдром.
Недоношенность, гестационный возраст 36 недель. Девочка 14 дней, находится в стационаре.
Задача№3
.

81
Ребенок первых суток жизни находится в роддоме. Из анамнеза: девочка родилась от женщины 25 лет, от II беременности (I беременность – срочные роды, ребенок 5 лет, здоров), протекавшей с токсикозом в I триместре, 3- дневным эпизодом мелкоточечной сыпи и слабости на 10 неделе гестации
(документирована эпидемия краснухи в детском саду в этот период), с гестозом и угрозой прерывания беременности во II – III триместрах. В консультацию обратилась на 28 неделе беременности, от госпитализации отказалась.
Роды на 34 неделе гестации, самопроизвольные, в заднем виде затылочного предлежания. I период – 8 часов, II период – 20 мин, безводный промежуток
7 часов, околоплодные воды зеленые. Масса при рождении 2000 г, длина 43 см, окружность головы 28 см, груди - 30 см. Оценка по шкале Апгар: на 1’ –
4 бала, на 5’ -7 баллов. При осмотре: ребенок с множественными стигмами дизэмбриогенеза, состояние тяжелое, поза полуфлексии, мышечный тонус снижен, рефлексы новорожденного быстро истощаются. Отчетливая микрофтальмия, глаза закрыты. Кожные покровы бледные с элементами петехиальной сыпи на лице, акроцианозом. Аускультативно: дыхание в легких проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 52 в 1’. Границы сердца перкуторно: справа - на 0,5 см латеральнее правого края грудины, слева – на
1 см латеральнее среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, умеренно звучные, над областью сердца прослушивается грубый систоло- диастолический шум, наиболее отчетливый в точке Боткина-Эрба, ЧСС 156 в
1’. Пальпаторно: печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, селезенка – на 1см. Стул мекониальный. Мочеиспускание – не нарушено. Общий анализ крови: Hb-150 г/л, Эр – 4,2х10 12
/л, Ц.п. – 0,9,
Тромб. – 100,0х10 9
/л, Лейк – 8,0х10 9
/л, п/я – 6%, с/я – 49%, э – 1%, л – 32%, м
– 12%, СОЭ – 4 мм/час. ЗАДАНИЕ: Какие патологические синдромы у данного ребенка являются основными для предварительного диагноза?
Ответ:
Врожденная краснуха. Множественные пороки развития. ВПС (дефект межжелудочковой перегородки?), НК I ст. Микрофтальмия. Интранатальная асфиксия умеренной степени тяжести. Церебральная ишемия II степени, синдром угнетения ЦНС. Недоношенность, гестационный возраст 34 недели.
Задача№4.
В городской родильный дом был вызван консультант-инфекционист, в связи с тем, что накануне родился ребенок с массой 2400 гр., желтухой, гепатоспленомегалией, микроцефалией, микрофтальмией. Известно, что роженица во время беременности перенесла краснуху.
ЗАДАНИЕ:1. Ваш предполагаемый диагноз?
2. Какие методы обследования необходимы для подтверждения диагноза?
Ответ: Диагноз: врожденная краснуха.
Тестовый контроль.

82 01. Наиболее характерно для врожденной краснухи осложнение:
A) хориоретинит;
Б) катаракта;
B) миокардит;
Г) геморрагический синдром;
Д) туберозный склероз.
02. Конъюнктивит чаще всего наблюдается при внутриутробной инфекции:
A) токсоплазмоз;
Б) микоплазмоз;
B) хламидиоз;
Г) цитомегалия;
Д) герпес
03. Клиническую картину при внутриутробных инфекциях в большей степени определяет:
A) сроки внутриутробного поражения;
Б) токсичность возбудителя;
B) путь проникновения инфекции;
Г) состояния реактивности организма плода;
Д) ни один из перечисленных.
04. При лечении врожденной цитомегаловирусной инфекции используют:
А). ацикловир
Б). цитотект
В). рулид
05. При врожденной герпетической инфекции развитие менингоэнцефалита:
А). характерно
Б). не характерно
06. Катаракта, микрофтальмия, врожденные пороки сердца и глухота характерны для врожденной инфекции, вызванной:
А). вирусом герпеса
Б). цитомегаловирусом
В). вирусом краснухи
Г). листерией
07. Врожденные инфекции, при которых отмечается поражение сердца, чаще вызываются:
А) токсоплазмой
Б) вирусом краснухи
В) цитомегаловирусом
Г) Коксаки вирусами

83
Д ECHO вирусами
08. Клиническими проявлениями врожденной цитомегаловирусной инфекции могут быть:
А). желтуха, анемия, тромбоцитопения, гепатоспленомегалия
Б). пузыри на ладонях и стопах
В). глухота, катаракта, врожденный порок сердца
Г). гипотрофия, интерстициальная пневмония, геморрагическая сыпь
09. Источник инфекции при герпетической инфекции:
А) человек
Б) человек и животное
В) животное
Г) птицы
Д) насекомое
10.Герпес новорожденных возникает в результате внутриутробного инфицирования вирусом:
А) герпес типа 1
Б) герпес типа 2
В) герпес типа 1 и 2
Г) вирус Эпштейн-Барр
Д) цитомегаловирус
11. Путь заражения герпетической инфекции
А) контактно-бытовой
Б) алиментарный
В) воздушно-капельный
Г) трансмиссивный
12. Характер высыпаний при герпетической инфекции
А) бессистемный
Б) этапный
В) волнообразный
13. Осложнения герпетической инфекции
А) круп
Б) пневмония
В) отит
Г) наслоение бактериальной инфекции.
14. Варианты экзантемы при краснухе
А) пятно
Б) папула
В) петехия

84
Г) везикула
Д) пустула
15. Что не характерно для краснухи:
А) лихорадка
Б) экзантема
В) заднешейный лимфаденит
Г) диарея
16. Исходы сыпи при краснухе:
А) пигментация
Б) пластичное шелушение
В) некроз
Г) без следа
17. Осложнения краснухи:
А) нефрит
Б) круп
В) пневмония
Г)отит
Д) энцефалит
18. Профилактика краснухи:
А) глобулин
Б) живая аттенуированная вакцина
19. Катаракта, микрофтальмия, врожденные пороки сердца, глухота характерны для врожденной инфекции, вызванной:
А). вирусом герпеса
Б). цитомегаловирусом
В). вирусом краснухи
Г). листерией
Д). хламидиями
20.Препараты, применяемые для лечения инфекции простого герпеса:
А) ацикловир
Б) медовир
В) рибавирин
Г) фамцикловир
Д) фоскарнет
21.Экзантема не характерная для краснухи:
А) пятно
Б) папула
В) петехия
Г) везикула

85
Д) пустула
22.Какие из перечисленных симптомов характерны для краснухи:
А) лихорадка
Б) экзантема
В) увеличение затылочных лимфоузлов
Г) диарея
23.Наиболее частые формы токсоплазмоза:
А) латентная
Б) острый токсоплазмоз
В) хронический токсоплазмоз
Г) врожденный токсоплазмоз
24.Если у беременной женщины внутрикожная проба с токсоплазмином положительная при отсутствии клинических признаков заболевания, необходимо назначить:
А) пенициллин
Б) хлоридин
В) делагил
Г) токсоплазминотерапию
Д) лечение не показано
25.Существует ли опасность заражения плода токсоплазмозом при хроническом латентной токсоплазмозной инфекции:
А) да
Б) нет
26.Клинические симптомы, характерные для хронического токсоплазмоза:
А) длительная диарея
Б) длительный субфебрилитет
В) лимфаденопатия
Г) гепатомегалия
Д) хориоретинит
27.Исследования, используемые для подтверждения диагноза хронического токсоплазмоза:
А) рентгенологическое исследование головного мозга и мышц
Б) паразитологическое исследование испражнений
В) паразитологическое исследование крови
Г) ЭКГ
Д) исследование глазного дна
Е) ИФА
28.Методы специфической лабораторной диагностики токсоплазмоза:

86
А) РСК
Б) кожно-аллергическая проба
В) паразитологическое исследование испражнений
Г) ИФА
Д) РНИФ
29.Пути заражения человека токсоплазмозом:
А) пищевой
Б) трансмиссивный
В) трансплацентарный
Г) воздушно-капельный
30. Герпес новорожденных возникает в результате внутриутробного инфицирования вирусом:
А) герпес типа 1
Б) герпес типа 2
В) герпес типа 1 и 2
Г) вирус Эпштейна-Барр
Д) цитомегаловирус
Ответы:
1-б
11-в
21-в,г,д
2-в
12-а
22-а,б,в
3-а
13-г
23-а,в
4-а
14-а
24-д
5-в
15-г
25-б
6-б,г,д
16-г
26-б,в,г,д
7-а,г
17-д
27-а,г,д,е
8-в
18-б
28-а,б,г,д
9-а
19-в
29-а,в
10-б
20-а,г,д
30-б

87
Литература:
1.
Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система): Выпуск 1, 2000. Состояние специфического иммунитета к герпетическим инфекциям и показатели физического и нервно-психического развития у детей раннего возраста
/ О.В. Халецкая, А.Ю. Шуткова, К.В. Захарова, А.С. Федяева //
Медицинский альманах. - 2009. - № 3. - С. 156-159.
2.
Халецкая, О.В. Комплексная оценка состояния здоровья детей раннего возраста, инфицированных герпетическими вирусами в первом полугодии жизни / О.В. Халецкая, А.Ю. Шуткова, А.С. Федяева //
Медицинский альманах. – 2010. - № 2. - С. 84-88.
3.
Халецкая, О.В. Роль герпетических инфекций в формировании затяжных вариантов течения гипербилирубинемий у новорожденных и детей раннего возраста / О.В. Халецкая, В.В. Солнцев // Медицинский альманах. – 2010. - № 2. - С. 100-102.
4.
Халецкая,
О.В.
Состояние специфического иммунитета к герпетическим инфекциям у новорожденных с перинатальной патологией / О.В. Халецкая, В.В. Краснов, А.П. Обрядина, М.А.
Суслова, Т.А. Запевалова, М.Е. Ионова, Е.В. Кункель // Нижегородский медицинский журнал. - 2006. - № 5. - С. 16-19.
5.
Харламова, Ф.С. Вирусы семейства герпеса и иммунитет / Ф.С.
Харламова // Детские инфекции. - 2006. - Т. 5, № 3. - С. 3-10.
6.
Харламова, Ф.С. Вирусы семейства герпеса и иммунитет / Ф.С.
Харламова // Детские инфекции. - 2006. - Т. 5, № 3. - С. 3-10.
7.
Каримова, И.М. Герпесвирусная инфекция. Диагностика, клиника, лечение / И.М. Каримова ; под ред. Ю.К. Скрипкина. – М. :
Медицинское информационное агентство, 2004. – 120 с.
Интернет источники:
1.http:// популярная медицина.р.ф.
2. http://lechimsya-sami.ru
3. http://www.medchitalka.ru
4. http://zstar.ru
5. http://www.medpopul.ru