Файл: Внутриутробные инфекции.pdf

69 2. Идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (Seidel H.M.,
Rosen-stein B.J., Pathak A., 1993).
Среди
допустимых
(но
не
обязательных,
являющихся
дискутабельными) показаний к использованию стандартных ИГВВ существует два основных направления:
−
Заместительная терапия для обеспечения иммунной защиты детей с тяжелыми инфекционно-воспалительными заболеваниями бактериальной и смешанной этиологии при наличии сниженных уровней антител или их функциональной недостаточности.
−
Регуляция или модуляция иммунитета при заболеваниях, в основе которых лежат иммунопатологические механизмы (иммунные тромбоцитопении
(аллоиммунные, трансплацентарные, гаптеновые), неонатальная миастения).
3.2.1. Режим дозирования стандартных ИГВВ для использования в
лечебных целях:
Суточная доза - 400 мг/кг.
Способ введения — внутривенное введение с помощью инфузионного насоса или капельно.
Скорость введения:
- 1 мл/кг/час в первые 15 минут введения. При отсутствии симптомов анафилаксии дальнейшее введение осуществляется со скоростью:
- 2-3 мл/кг/час у недоношенных детей;
- 4-5 мл/кг/час у доношенных.
Продолжительность курса и кратность введения:
- при тяжелых инфекционно-воспалителъных заболеваниях 3-5 вве- дений ежедневно или через день (курсовая доза не более 2-2,5 г/кг для отечественного ИГВВ и 1,5 г/кг- для импортных препаратов);
- при инфекционно-воспалителъиых заболеваниях, развившихся у но- ворожденных с критически низким уровнем содержания IgG в сыворотке крови - до достижения концентрации IgG не ниже 4-6 г/л;
- при иммунных цитопениях (тромбоцитопения, нейтропения, ге- молитическая анемия) ежедневное введение в течение 5 дней (курсовая доза -
2 г/кг).
Своевременное включение препаратов стандартных ИГВВ в ком- плексное лечение неонатального сепсиса сопровождается выраженным те- рапевтическим эффектом.
3.2.2. Профилактическое назначение
стандартных ИГВВ и режим дозирования
Профилактическое назначение стандартных ИГВВ может быть пато- генетически обоснованным:
1. У новорожденных детей с критически низким уровнем содержания
IgG в сыворотке крови (3 г/л и ниже).

70 2. У недоношенных детей с дыхательными нарушениями неинфекцион- ного генеза (БГМ, ателектазы, массивная аспирация околоплодными водами), составляющими группу высокого риска по развитию бактериальной пневмонии или нозокомиальной инфекции другой локализации, а также генерализации инфекционного заболевания.
Режим дозирования стандартных ИГВВ
для использования в профилактических целях:
Суточная доза - 400 мг/кг.
Способ введения - внутривенное введение с помощью инфузионного насоса или капельно.
Скорость введения:
1 мл/кг/час в первые 15 минут введения. При отсутствии симптомов анафилаксии дальнейшее введение осуществляется со скоростью: 2-3 мл/кг/час у недоношенных детей; 4-5 мл/кг/час у доношенных новорожденных детей.
Продолжительность курса и кратность введения:
1-3 введения ежедневно или через день.
Существуют схемы введения препаратов стандартных ИГВВ недоношенным детям с массой тела при рождении менее 1200 г 1 раз в неделю в течение первого месяца жизни. При этом первое введение осуществляется в первые
48 часов жизни ребёнка, независимо от наличия илч отсутствия у него клинико-лабораторных признаков инфекционного заболевания (Tamella,
1993).
У новорожденных детей с критически низким уровнем содержания IgG в сыворотке крови - до достижения концентрации IgG не ниже 4-6 г/л.
При профилактическом назначении внутривенных иммуноглобулинов детям с массой тела при рождении менее 1500 г, по данным некоторых ав- торов отмечается снижение частоты возникновения инфекционно- воспалительных заболеваний на 9-90% (Kinney J.'et al., 1991; Magny J.F. et al.,
1991; Baker C.J. et al., 1992; FanarofTA.A. et al., 1994; Sidiropoulos D. et al.,
1986; Haque K.N. et al., 1988, 1992, 1995; Weisman L.E. et al., 1992 и др.)
Таблица 11
Характеристика отдельных препаратов стандартного (поливалентного)
иммуноглобулина для внутривенного введения
Препарат.
Фирма изготовитель
Форма выпуска
Способ хранения
Интраглобин Ф
(«BIOTEST PHARMA
GMBN», ГЕРМАНИЯ)
5% раствор для инъекций
(флаконы): 50 мл, 100 мл.
Хранить при температуре от
+2°С до +8°С

71
Иммуноглобулин
нормальный человеческий
для
внутривенного
введения
(«ИМБИО», РОССИЯ)
5% раствор для инъекций
(бутыли): 10 мл, 25 мл, 50 мл
Хранить при температуре от
+2°С до +8°С
Иммуноглобулин
(«BIOCHEMIE
GMBN»,
АВСТРИЯ)
Лиофилизированный порошок для приго- товления инъекционного раствора (флаконы): 0,5 г;
1,0 г; 3,0 г; 6,0 г в комплексе с растворителем
Хранить при температуре от
+2°С до +8°С
БИАВЕН В.И.
(«PHARMA BIAJINI SPA»,
ИТАЛИЯ)
Лиофилизированный порошок для приго- товления инъекционного раствора (флаконы): 0,5 г/10 мл, 1,0 г/20 мл, 5,0 г/100 мл в комплексе с растворителем
Хранить при температуре от
+2°С до +8°С
ВИГАМ-ЛИКВИД
(BIO PRODACTS
LABORATORY,
ВЕЛИКОБРИТАНИЯ)
Раствор для в/в введения
(флаконы): 5,0 г/100 мл
Хранить при температуре от
+2°С до +8°С
ВИГАМ-С
(BIO PRODACTS
LABORATORY,
ВЕЛИКОБРИТАНИЯ)
Лиофилизированный порошок для приготовления инъекционного раствора
(флаконы): 2,5 г/50 мл, 5,0 г/100 мл в комплексе с растворителем
Хранить при температуре от
+2°С до +8°С
Препарат.
Фирма изготовитель
Форма выпуска
Способ хранения
ОКТАГАМ
(«OKTAPHARMA AG»,
ШВЕЙЦАРИЯ)
5% раствор для инъекций
(флаконы): 50 мл; 100 мл;
200 мл
Хранить в защищенном от света месте. Срок хранения — 2 года при температуре от
+2°С до +25°С и 3 года при температуре от
+2°С до +8°С.
Не замораживать.

72
САНДОГЛОБУЛИН
(«NOVARTIS
PHARMA
SERVICES», ШВЕЙЦАРИЯ)
Лиофилизированный порошок для приготовления инъекционного раствора
(флаконы): 0,5 г; 1,0 г; 3,0 г; 6,0 г, 12,0 г в комплексе с растворителем
Хранить в защищенном от света месте при температуре не выше +25°С. Не замораживать.
Срок хранения –
4 года.
ЭНДОБУЛИН
(«IMMUNO
AG»,
АВСТРИЯ)
Лиофилизированный порошок для приготовления инъекционного раствора
(флаконы): 0,5 г/10 мл; 1,0 г/20 мл; 2,5 г/50мл;5,0 г/
100 мл; 7,5 г/150 мл; 10,0 г/200 мл в комплексе с растворителем
Хранить при температуре от
+2°С до +8°С.
Срок хранения –
2 года
4. Иммуноглобулин для внутривенного
введения, обогащенный антителами
классов IgM (Пентаглобин)
Пентаглобин – единственный представитель данной группы имму- ноглобулиновых препаратов для внутривенного введения - содержит антитела всех важнейших циркулирующих классов иммуноглобулина (IgM
IgG, IgA). Пентаглобин - поликлональный и поливалентный иммуноглобулин человека, обогащенный антителами класса IgM.
Установлено, что пентамерная структура антител класса IgM способ- ствует их более сильной агглютинации с бактериальными антигенами IgM также обладает более выраженной преципитирующей и опсониче-ской активностью. Иммунные комплексы в виде IgM+бактерии значительно легче распознаются фагоцитами и быстрее элиминируются Установлено, что фагоцитоз при индуцировании IgM в 1000 раз активнее чем при опосредовании IgG (J. Seifert, 1988). Антитела класса IgM также значительно активнее запускают комплемент-зависимый цитолиз бактерий (Borsos Т.,
1965). Одна молекула IgM способна уничтожить одну бактерию тогда как для достижения такого же результата требуется не менее 2000 молекул IgG (W.
Opferkuch, 1985). Кроме этого, антитела к грам-отрицательным возбудителям и эндотоксину грамотрицательных бактерий сконцентрированы в иммуноглобулиновой фракции класса IgM (EJ Ziegler et al, 1982; J.D.
Baumgartner, 1985). Это особенно важно учитывать у новорожденных детей, т.к. в антенатальный период плоду через плаценту от матери передаются только антитела класса IgG. Антитела класса IgM через плаценту не проходят, что наряду с низкой способностью новорожденного синтезировать собственные иммуноглобулины способствует недостаточной его

73 защищенности от грамотрицательных возбудителей (Д.В. Стефани, Ю.Е.
Вельтищев, 1996).
4.1. Показания к назначению Пентаглобина:
Ø
Тяжелые бактериальные инфекции;
Ø
Сепсис у новорожденных и детей раннего возраста
Ø
Профилактика инфекций у больных с иммуноцефицитными состоя-ниями и высоким риском развития гнойно-септических заболеваний
Ø
Заместительная терапия при первичных и вторичных иммунодефицитах
4 2. Режим дозирования и форма выпуска Пентаглобина:
Независимо от характера заболевания Пентаглобин назначается из
Новорожденные и грудные дети - 5 мл/кг массы тела в сутки.
Продолжительность курса терапии и режим введения
Пентаглобин вводится ежедневно в течение 3-х дней или через день.
Необходимость повторного введения зависит от клинического течения болезни.
Обязательным условием правильного применения Пентаглобина яв- ляется соблюдение рекомендуемой скорости введения препарата.
Пентаглобин вводится внутривенно со следующей скоростью:
Ø
Новорожденные и грудные дети - не более 1,7 мл/кг массы тела в час с помощью инфузионного насоса.
Форма выпуска: Пентаглобин выпускается в виде 5% раствора в ам- пулах по 10 мл и 20 мл, а также во флаконах по 100 мл.
Правила хранения: Хранить необходимо в защищенном от света месте при температуре - от +2°С до +8°С. Не замораживать! Срок хранения - 2 года.
5. Специфические (гипериммунные) ИГВВ
В данную группу входят препараты, содержащие высокие титры антител IgG против определенных антигенов. Технология приготовления этих препаратов заключается в том, что для их получения отбираются доноры с естественными высокими титрами антител против определенных возбудителей (цитомегаловирус, вирус гепатита В) либо доноры, заранее иммунизированные против определенного микроорганизма (стафилококк), а не за счет искусственного обогащения препаратов необходимыми иммуноглобулинами.
Как уже указывалось выше, в России зарегистрированы и разрешены к применению следующие гипериммунные (специфические) иммуногло- булины для внутривенного введения: противоцитомегаловирусный (Ци- тотект («BIOTEST PHARMA GMBH», Германия), против гепатита В (Ге- патект («BIOTESTPHARMA GMBH», Германия).

74
5.1. Специфический противоцитомегаловирусный
иммуноглобулин для внутривенного введения (Цитотект)
Долгие годы терапия тяжелых форм внутриутробной цитомегалови- русной инфекции строилась только по синдромологическому принципу, т.к. эффективные анти-ЦМВ виростатики (ганцикловир, фоскарнет, цидофовир) обладают выраженной токсичностью и официально запрещены для исполь- зования в неонатологии. Цитотект существенно отличается от виростатиков отсутствием токсичности и хорошей переносимостью, что позволяет ис- пользовать его как этиотропное лекарственное средство в комплексной те- рапии острой ЦМВИ у новорожденных и детей раннего возраста.
Показания к назначению Цитотекта у детей:
Ø
Острая цитомегаловирусная инфекция у недоношенных, новорожденных и грудных детей;
Ø
Профилактика и лечение цитомегаловирусной инфекции у детей с первичными и вторичными иммунодефицитами;
Ø
Профилактика и лечение цитомегаловирусной инфекции у серонега-тивных детей-реципиентов после трансплантации костного мозга или внутренних органов.
Режим дозирования и форма выпуска Цитотекта:
Цитотект выпускается в виде 10% раствора, готового к применению.
При манифестных формах цитомегаловирудной инфекции Цитотект на- значается из следующего расчета (H.A.Blacklock et al., 1986)
Ø
по 2 мл/кг/сутки с введением через 1 день, на курс - 3-5 введений или
Ø
по 4 мл/кг/сутки — введение через каждые 3 дня — в 1-й день терапии, на 5- й и на 9-ir день терапии. В дальнейшем суточная доза снижается до 2 мл/кг/сутки, и в зависимости от клинической симптоматики и активности инфекционного процесса Цитотект вводится еще 1-3 раза с тем же интервалом.
Следует также отметить, что хотя Цитотект считается антицитомегало- вирусным гипериммунным препаратом, в его составе содержатся в высоких титрах нейтрализующие антитела и к другим вирусам группы герпеса Кроме этого, Цитотект содержит приблизительно в 10 раз больше противовирусных антител по сравнению со стандартными иммуноглобулинами.
Цитотект выпускается в виде 10% раствора в ампулах по 10-20 мл, флаконах по 50 мл.
Хранить его следует в защищенном от света месте при температуре — от +2°С до +8°С. Не замораживать! Срок хранения - 2 года.
5.2. Специфический иммуноглобулин
для внутривенного введения против гепатита В
(Гепатект)

75
Учитывая высокие темпы роста распространенности гепатита В, Все- мирная Организация Здравсохранения в 1992 г. поставила задачу включить иммунопрофилактику данного заболевания в национальные программы иммунизации. Решением Всемирной Ассамблеи по Здравоохранению (1994) национальные органы охраны здоровья должны предпринять все необходимые профилактические меры для снижения числа вирусоносите-лей гепатита В среди детей на 80%.
При этом особое внимание должно уделяться новорожденным, ро- дившимся у матерей-носительниц вируса гепатита В. Согласно рекомен- дациям ВОЗ (1994), наиболее эффективной стратегией иммунопрофилактики гепатита В является активно-пассивная иммунизация новорожденных
(одновременное применение вакцины против гепатита В и введение специфического иммуноглобулин?, против гепатита В). При этом, если иммуноглобулин и вакцина вводятся детям не позднее 12 часов после ро- ждения, эффективность иммунопрофилактики при разных схемах вакци- нации составляет 97,6% - 100% (Y.Poovorowan et al., 1992).
В тех случаях, когда ребенок, рожденный у матери-носительницы ви- руса гепатита В из-за тяжести состояния не может быть вакцинирован против гепатита В сразу после рождения, показано как можно более раннее введение специфического иммуноглобулина против гепатита В (NB! Не позднее 12
часов после рождения) с обязательным проведением активной иммунизации при стабилизации состояния (Red Book, 1994).
Показаниями для применения Гепатекта у новорожденных детей являются:
Ø
профилактика гепатита В у новорожденных, родившихся у матерей- носительниц HbsAg с использованием наряду с иммуноглобулином противогепатитной вакцины (активно-пассивная иммунизация);
Ø
экстренная профилактика гепатита В в результате оанения инфициро- ванными медицинскими инструментами или непосредственного контакта слизистых с инфицированными биологическими жидкостями (слюна, моча, кровь и т.д).
Режим дозирования:
У новорожденных для профилактики гепатита В непосредственно после рождения Гепатект вводится однократно внутривенно медленно (через инфузионный насос) из расчета 0,4 мл/кг массы тела ребенка, но не менее 2 мл до или одновременно с вакцинацией против гепатита В.
Форма выпуска и способ хранения Гепатекта:
Гепатект выпускается в виде 10% раствора в ампулах по 2 мл (100 ME) и 10 мл (500 ME) Хранить в защищенном от света месте при температуре - от
+2°С до +8°С. Не замораживать! Срок хранения - 2 года.
6. Безопасность и переносимость
иммуноглобулинов для внутривенного

76
введения, побочные реакции
при их использовании
Иммуноглобулины для внутривенного введения являются лекарстве- ными средствами с высоким уровнем безопасности и характеризуются хо- рошей переносимостью, особенно в неонатальном периоде. Побочные и нежелательные эффекты ИГВВ, суммарно представленные в таблице 12, встречаются крайне редко.
Таблица 12
Побочные реакции при использовании
препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения:
1. Связанные с индивидуальными реакциями реципиента на
компоненты препарата:
- изолированные пирогенные реакции;
- пирогенные реакции+системные проявления;
- анафилактические реакции.
2. Связанные с нарушением рекомендуемой скорости введения
препарата или повышением концентрации препарата:
- вазомоторные реакции;
- транзитОрная почечная недостаточность.
3. Связанные с превышением рекомендуемой дозы:
- гемолитическая анемия;
- ДВС-синдром;
- блокада системы мононуклеарных фагоцитов.
4. Асептический менингит.
5. Связанные с риском инфицирования пациента при нарушении
тех-нологий приготовления препаратов и инактивации вирусов.
Пирогенные реакции при использовании ИГВВ встречаются, как правило, в изолированном виде. При этом в подавляющем большинстве случаев лихорадка, рвота, головная боль и вазомоторные нарушения связаны либо с индивидуальной непереносимостью компонентов препарата, с увеличением скорости введения или нарушением правил хранения препарата.
Описанные анафилактические реакции могут иметь истинный ато-пический генез (IgE-обусловленная анафилаксия) или быть связанными с анти-IgA антительной реакцией, развивающейся у детей с селективным дефицитом
IgA.
В случаях превышения рекомендуемых доз из-за увеличения осмо- лярности раствора, приготовленного из лиофилизированного концентрата, возможно развитие обратимой почечной недостаточности.
Механизм развития асептического менингита (не путать с инфекци-
онным!) до настоящего времени не уточнен, хотя высказываются предпо- ложения о возможном транзиторном влиянии на мозговые оболочки содер-

77 жащихся в препаратах данной группы растворимых молекул HLA-системы, цитокинов или специфических аутоантител (T.D. Martin, 1996 и др.).
При использовании сверхвысоких доз ИГВВ описаны гемолитическая анемия и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, в генезе которых предполагают изоиммунные реакции — влияние анти-RhD-
АТ или групповых (АВО) гемолизинов на эритроциты реципиента.
Как следует из представленных данных, подавляющее большинство серьезных реакций возникает из-за нарушения техники введения препаратов
(превышение рекомендуемой дозы, скорости введения или повышение концентрации). Учитывая это, препараты, выпускаемые в форме готовых к применению растворов, имеют существенное преимущество перед пре- паратами-лиофилизатами.