Файл: Хронические вирусные гепатиты с парентеральным механизмом заражения Хронические вирусные гепатитыВиДу.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 08.11.2023
Просмотров: 30
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Хронические вирусные гепатиты с
парентеральным механизмом заражения:
Хронические вирусные гепатиты В и Д у
детей.
г.Семей, 2022г.
Хронический
вирусный
гепатит
–
хроническое диффузное заболевание печени различной этиологии воспалительно
–
дегенеративного генеза, с наличием морфологических признаков воспаления,
некроза,
дистрофии,
фиброза гепатоцитов при сохраненной дольковой структуры печени, протекающее не менее 6
месяцев.
Определение
✓
1/3 населения всего мира имеют признаки наличия HBV-инфекции.
✓
Около 400 млн человек страдает хроническим гепатитом В.
✓
Более 1 млн человек ежегодно умирает от HBV-инфекции (9 место среди причин смерти в мире).
✓
Ежегодный риск развития цирроза печени при ХГВ составляет 5-9%,
а гепатоцеллюлярной карциномы – 0,3-0,6%
Актуальность
Вид гепатита с серологическими маркерами:
• Хронический вирусный гепатит В (дикий штамм) – HBsAg, HBeAg, анти-HBcor Ig G, ДНК HBV;
• Хронический вирусный гепатит В (мутантный штамм) – HBsAg, анти-
HBe, Анти – HBcor Ig G, ДНК HBV;
• Хронический гепатит Д – HBsAg, анти – HDV, ДНК HBV, РНК HDV;
• Хронический гепатит С Анти -HСV, РНК HCV;
• Хронический гепатит G Анти -HGV, РНК HGV
Клиническая классификация
Аутоиммунный:
• Тип 1 – Антитела к ядерным АГ;
• Тип 2 – Антитела к микросомам печени и почек;
• Тип 3 – Антитела к растворимому печеночному АГ и печеночно –
панкреатическому АГ.
Лекарственно–индуцированный:
• Нет маркеров ВГ и редко обнаруживаются ауто – АТ.
Криптогенный:
• Нет маркеров ВГ и аутоиммунного гепатитов
Клиническая классификация
Степень активности (по уровню АЛТ):
• Минимальная (выше 1,5-2 раза от нормы);
• Низкая (выше 2-5 раз от нормы);
• Умеренная (выше 5-10 раз от нормы);
• Выраженная (выше 10 раз от нормы).
Клиническая классификация
Степень
фиброзирова
ния:
Нет фиброза
Слабовыраже нный фиброз
Умеренный фиброз
Выраженный фиброз
Цирроз
Клиническая классификация
16%
32%
4%
1%
1%
8%
8%
11%
16%
3%
Хронический гепатит В
Хронический гепатит С
Хронический гепатит D
Хронический гепатит (В+С)
Хронический гепатит (В+G)
Криптогенный ХГ
Аутоиммунный гепатит
Болезнь Вильсона
Гликогеновая болезнь
Другие болезни печени
Научный центр здоровья детей, 2010.
ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ХРОНИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ У ДЕТЕЙ
Хронический гепатит В
➢ Хронический гепатит В развивается менее, чем у 5% взрослых,
заболевших острым гепатитом.
➢ При развитии острого гепатита В в возрасте 1 года – 90% хронизация процесса (чаще - вертикальная трансмиссия от матери).
➢ Вирус гепатита В (HBV) –присутствует в слюне, в крови, в секретах половых органов, грудном молоке, в слезной жидкости, в моче.
➢ Доказано, что существует определенный риск инфицирования HBV
при бытовых контактах.
➢ HBV высокоустойчив в окружающей среде.
Этиология ХВГВ
Генетическая изменчивость HBV
HBV мутантный вид
HBV «дикий » вид
Мутация в геноме
HBV
S
– ген
Р - ген
изменения процесса репликации
Отсутствие в реплицкации
HBeAg измененение серотипа вируса
HBV
популяция
Стабильность на лечение ламивудином
X-ген
pre-core-ген
Клиническое значение генетической
изменчивости HBV
•
Варианты течения острого и хронического гепатита В
•
Исход хронической НBV-инфекции
•
Выбор режима противовирусного лечения
•
Ответ на лечение
Частота формирования ХЗП при
инфицировании НВV, НСV, HDV
ОГВ 5-10 %
ХГВ 1-30 %
ЦП 3-20 %
ГЦК
ОГС 50-85 %
ХГС 30-80 %
ЦП 15-36 %
ГЦК
ОГД 20-85 %
ХГД 10-30 %
ЦП 15-22 %
ГЦК
Частота формирования цирроза при
хроническом гепатите В
Хронический гепатит низкой или умеренной активности
(АЛТ/АСТ – 2-5N)
в течении 15-20 лет у 30%
Хронический гепатит высокой активности
(АЛТ/АСТ>5-10N, мостовидные некрозы)
в течение 5-10 лет у 50%
Ohlen J. et al. // Leber Magen Darm.-1995.-Vol.25,N5.-p.205-210.
Факторы, влияющие на прогноз
хронической HBV-инфекции
o
Суперинфицирование вирусом гепатита дельта (HDV)
o
Коинфекция с вирусом гепатита С (HCV)
o
Коинфекция вирусом иммунодефицита человека (HIV)
o
Злоупотребление алкоголем o
Длительная иммуносупрессия (лечение стероидами, цитостатиками)
Естественное течение хронического
гепатита В
30 - 50 лет
Хронический
гепатит
Цирроз
Рак
печени Смерть
100%
Хронический
гепатит
5-10%
разрешение
Цирроз
25-35%
ремиссия
Смерть
70-75%
Компенсированный
цирроз
HBV
В патогенезе важны 2 фактора:
◼
Вирусная репликация
◼
Иммунный ответ больного
Патогенез хронической HBV-
инфекции
1)
После адсорбции вируса на поверхности гепатоцита происходит разрушение его наружной оболочки и нуклеокапсид, проникает внутрь клетки, а затем в ядро.
2)
Вирусная
ДНК-полимераза реплицирует
ДНК
НВV,
а все вирусные субкомпоненты кодируются в большом количестве.
3)
Вновь синтезированные нуклеокапсиды: часть поступает в ядро гепатоцитов,
часть собирается в полноценный вирион (с HB
S
Ag) и поступает в кровь
Способствует длительной персистенции вируса в организме и
обуславливает
сложность
иммуноопосредованной
элиминации
вируса (5-10% хронизации)
ПАТОГЕНЕЗ – репликативная фаза
ПАТОГЕНЕЗ – фаза интеграции
Взаимодействие HBV с клеткой может приводить к
ИНТЕГРАЦИИ
сегментов
ДНК HBV в геном гепатоцита. Клеточная ДНК с интегрированной в нее вирусной ДНК может существовать пожизненно, при этом с интегрированной
ДНК может считываться информация о HB
S
Ag.
Вирусно-иммунологическая концепция
патогенеза HBV
Экспрессия антигенов HBV на
клеточной оболочке ГЕПАТОЦИТОВ
Пролиферация и образование клонов антиген-
специфических киллерных клеток
Активация
цитотоксических Т-лимфоцитов
Преобладание CD4
+
-Т1-хелперов
и CD8
+
-цитотоксических
Т-лимфоцитов
Преобладание CD4
+
-Т2-
лимфоцитов (гуморальный
ответ)
Элиминация вируса из
организма
Разрушение инфицированных
гепатоцитов, но нет элиминации вируса-
персистенция вируса в организме –
ХРОНИЗАЦИЯ ИНФЕКЦИИ
Клиническая картина ХВГВ
ХВГВ может длительное время иметь латентное течение и клинически не проявляться.
Чаще всего отсутствуют четкие жалобы со стороны больного. Беспокоит слабость, утомляемость, снижение работоспособности, похудание, субфебрилитет.
В ряде случаев клиническая картина характеризуется появлением желтухи, явлениями интоксикации, внепеченочными проявлениями.
ХВГ удается заподозрить при увеличении печени, изменениях биохимических показателей, обнаружении маркеров ХВГ, что нередко выявляется случайно.
Астеновеге
тативный
синдром
слабость, утомляемость, нарушение сна, депрессия, астения, апатия, снижение работоспособности;
Диспепсичес
кий синдром
тошнота, рвота, расстройство стула, метеоризм, болевой синдром, тяжесть, чувство распирания в правом подреберье;
Синдром
желтухи
желтушность кожи, склер, потемнение мочи и обесцвечивание кала;
Геморрагиче
ский
синдром
эпизодически е носовые кровотечения,
«синячки» на коже в местах удара;
Клиническая картина ХВГВ
«Малые» признаки
Телеангиэктазии
Пальмарная эритема
Гинекомастия, феминизация облика
• А также:
• Нарушение менструального цикла
• Ринофима
• Лейконихии
Лабораторные синдромы при ХГ
При нарушении
поступления желчи в
кишечник
Ахоличный стул, прямая билирубинурия, отсутствие уробилиногена в моче, стеаторея, синдром мальабсорбции
При обратном
всасывании желчи в
кровь
Желтуха, зуд кожи, гиперхолестеринемия, ксантомы
Проявления
накопления желчи в
гепатоцитах и
желчных протоках
Анатомические
Усиление пигментации кожи, воспаление, пролиферация каналикул
Функциональные
Нарушение экскреции билирубина, ЩФ, желчных кислот, холестерина
Повреждение клеток печени
Незначительное повышение активности трансаминаз
Синдром холестаза
Расчесы при холестатическом зуде
Ксантомы
ЦИТОЛИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ:
↑ Активности АЛТ (7-40 Ед/л)
↑ АСТ (7-40 Ед/л)
↑ ГГТП (15-106 Ед/л у муж. и до 10-66 Ед/л у жен.)
↑ Глутаматдегидрогеназы (ГДГ)
↑ ЛДГ (100-340 Ед/л)
МЕЗЕНХИМАЛЬНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ
СИНДРОМ:
Гипергаммаглобулинемия (0-7 г/л или 14-21,5% от общего количества белка)
Повышение показателей тимоловой пробы (0-7 ед. по Маклагану или
3-30 ед. по Венсану)
↑ СОЭ
↑ СРБ
СИНДРОМ ПЕЧЕНОЧНО-КЛЕТОЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ:
Гипербилирубинемия за счет прямой фракции
↓ альбуминов (35-50 г/л)
↓ протромбина (ПТИ 80-120 %; МНО 0,85-1,15)
↓ трансферрина
↓ проконвертина (фактор VII) – витамин К-зависимый (80-120%)
↓ проакцелерина (фактор V) – витамин К-независимый (80-120%)
Значение внепеченочных поражений
Могут приобретать ведущее значение в клинической картине болезни и быть причиной позднего распознавания хронического вирусного гепатита
Неврологиче ские
Нефрологич еские
Офтальмоло гические
Эндокринол огические
Дерматологи ческие
Ревматологи ческие
Маски ХВГВ
Внепеченочные проявления и сочетающиеся
заболевания при ХВГВ
Пурпура Шенлейна-
Геноха
Синдром Джанотти-
Крости (папулезный
акродерматит)
Витилиго
Крапивница
Внепеченочные проявления и
сочетающиеся заболевания при ХВГВ
Эндокринные
• Аутоиммунный тиреоидит
• Сахарный диабет
Экзокринные
• Синдром
Шегрена
Гематологические
• Аутоиммунная гемолитическая анемия
• Острые и хронические лейкозы
• Лимфома, лимфосаркома
• Смешанная криоглобулинем ия
Внепеченочные проявления и
сочетающиеся заболевания при ХВГВ
Аутоиммунные и
др.
Узелковый
полиартериит
(до 54%)
Антифосфолипи дный синдром
Синдром Рейно, болезнь Такаясу
Миокардит, перикардит
Нейромышечные
и суставные
Полимиозит, миалгии
Артриты, артралгии, РА
Синдром Гийена-
Барре
Полинейропатия
Почечные
Гломерулонефр
ит (до 14%)
Интерстициальн ый нефрит
Легочные
Фиброзирующий альвеолит
Легочный гранулематоз
Легочный васкулит, плеврит
Патогенез внепеченочных поражений,
обусловленных HBV инфекцией
•
Внепеченочная репликация
HBV
и возможное прямое действие вируса на ткани
•
Локальное образование иммунных комплексов под влиянием вирусных антигенов
•
Формирование аутоантител,
реагирующих с тканевыми антигенами
•
Отложение циркулирующих иммунных комплексов в органах и тканях
•
Неэффективность иммунного ответа на вирус
- отсутствие лизиса инфицированных гепатоцитов цитотоксическими Т-лимфоцитами
•
Иммунопатологические реакции в ответ на вирусы
(лимфомакрофагальные инфильтраты, гранулематоз, васкулиты)
•
Мутации геномов и гетерогенность генотипов вирусов
Фаза хронической
HBV-инфекции
Активность
АЛТ
Гистология печени.
Индекс активности – А,
стадия фиброза – F по
METAVIR
Уровень ДНК
HBV, копий/мл
HB
E
Ag
HB
S
Ag
Иммунно-
толерантная фаза
Норма
Минимальная активность, минимальный фиброз
(A 0-1, F 0-1)
Очень высокий
(>>104)
+
+
HB
E
Ag-позитивный
ХГВ
Повышена
Степень активности выше минимальной с различной степенью выраженности фиброза (A 2 и/или F 2-3)
Высокий (>104)
+
+
HB
E
Ag-негативный
ХГВ
Повышена постоянно или носит волнообразный характер
Степень активности выше минимальной с различной степенью выраженности фиброза (A 2 и/или F 2-3)
От минимально определяемой до высокого и очень высокого
−
+
Реактивация
хронической HBV-
инфекции
Повышена
Степень активности выше минимальной с различной степенью выраженности фиброза (A 2 и/или F 2-3)
От минимально определяемой до высокого и очень высокого
Иногда в сочетании с анти-
HB
C
IgM
+
Неактивное
носительство HB
S
Ag
Норма
Минимальная активность или ее отсутствие, минимальный фиброз
Низкий (< 103) или неопределяемый
−
+
Хронический
вирусный гепатит Д
Особенности течения ХВГД
Высокая активность печеночного процесса
Быстро прогрессирующее течение с исходом в цирроз
Большая частота аутоиммунных нарушений
Резистентность к противовирусной терапии
Известны 3 генотипа вируса
гепатита D (дельта)
• I генотип - традиционно считается европейской, так как чаще встречается у больных стран южной, центральной и северной Европы.
• II генотип - выявлен у больных из Японии, Тайваня (явился причиной болезни у коренного населения Якутии, РФ).
• III генотип - обнаружен у больных с острой коинфекцией в бассейне реки Амазонка, экваториальной Африки и тропической Азии.
Особенности течения ХВГД
• Вирус гепатита D встречается исключительно в виде суперинфекции или коинфекции с вирусом гепатита B:
• Коинфекция - одновременное заражение вирусами гепатитов В и D
• Суперинфекция - заражение вирусом гепатита D человека,
инфицированного вирусом гепатита В.
Коинфекция
Суперинфекция
B
B
D
D
Формы HDV инфекции
Синдром портальной гипертензии
• спленомегалия,
• асцит,
• олигурия,
• увеличение диаметра воротной вены,
• расширение подкожных вен живота, вокруг пупка,
• варикозно расширенные вены пищевода и желудка,
• желудочные и геморроидальные кровотечения,
• повышение давления в селезеночной вене.