Файл: Хронические вирусные гепатиты с парентеральным механизмом заражения Хронические вирусные гепатитыВиДу.pdf

• асцит,
• расширение подкожных вен живота, вокруг пупка,
• геморрагический синдром
Синдром портальной гипертензии

Лабораторные исследования:
ОАК
• анемия
• лейкопения
• норма/увеличение СОЭ мм/час
• лимфоцитоз
ОАМ
• норма/невыраженные изменения
• единичные лейкоциты и эритроциты в поле зрения)
БХАК
• увеличение АЛТ
• повышение общего билирубина за счет прямой фракции.
• При выраженной активности соотношение прямой и непрямой фракций билирубина приближается к 1
• стойкая диспротеинемия за счет повышения γ- глобулинов и снижения альбумина;

Специфические лабораторные исследования:
ИФА
• HBsAg
• HBeAg
• при отсутствии
HBeAg определяют анти-HBe
• анти-HBcor IgG
• анти-HDV Ig M, G
ПЦР качественное
• Определение ДНК вируса гепатита В
• РНК вируса дельта
HDV в биологическом материале методом
ПЦР количественное
• Определение ДНК гепатита В как для уточнения активности процесса, так и мониторинга ПВТ.

Хронический гепатит В
(дикий штамм)
Маркеры
Результат
HBsAg положительный
HBeAg положительный
Anti-HBc IgG
положительный
Anti-HBsАт отрицательный
HBV DNA
положительный

Хронический гепатит В
(мутантный штамм)
Маркеры
Результат
HBsAg положительный
HBeAg отрицательный
Anti-HBeАт положительный
Anti-HBc IgG
положительный
Anti-HBsАт отрицательный
HBV DNA
положительный

Вирусный гепатит Д
(обязательное исследование для пациентов,
имеющих HBV инфекцию)
Коинфекция (ОГВ+ОГД)
Маркеры
Результат
HBsAg положительный anti-HBc IgM
положительный anti-HDV IgM
положительный
HDV RNA
положительный
HBV DNA
положительный

Вирусный гепатит Д
(обязательное исследование для пациентов,
имеющих HBV инфекцию)
Суперинфекция (ХГД)
Маркеры
Результат
HBsAg положительный anti-HBc IgM
отрицательный anti-HBc IgG
положительный anti-HDV IgM
положительный anti-HDV IgG
положительный
HDV RNA
положительный

Лабораторные исследования:
В коагулограмме:
• снижение уровня
ПИ
• снижение фибриногена
• удлинение времени свертывания венозной крови
Показатели
гормонов
щитовидной
железы
• для диагностики аутоиммунного тиреоидита
Определение АФП
• для исключения гепатокарциномы;
Определение
сывороточного
железа
• для исключения наследственного заболевания и для прогнозирования эффективности
ПВТ

Инструментальные исследования:
Биопсия печени – для оценки активности процесса и стадии гепатита
Количественные системы оценки гистологических изменений в печени:
• METAVIR;
• система Исхака.

Инструментальные методы исследования
• Эндоскопическое исследование – идентификации варикозно- расширенных вен пищевода и сопутствующих заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта;
• УЗИ комплексная – для определения гепатомегалии, спленомегалии, изменения структуры печени, патологии других органов ЖКТ – желчного пузыря,
поджелудочной железы, почек – как проявление внепеченочного поражения;
• Доплерографическое исследование – для диагностики портальной гипертензии;
• КТ или МРТ брюшной полости по показаниям для диагностики врожденных пороков развития гепатобилиарной системы, онкопатологии, доброкачественных образований;
• Фибросканирование печени – для оценки степени фиброза не инвазивным методом.

Система METAVIR
• F0 – без фиброза
• F1 – слабо выраженный перипортальный фиброз
• F2 – умеренный фиброз с порто-портальными септами
• F3 – выраженный фиброз
• F4 – цирроз печени

Эластография печение аппаратом Fibroscan

Система Исхака
Стадия
Степень фиброзирования
Стадия 0 Нет фиброза
Стадия 1 Фиброз некоторых портальных трактов с короткими фиброзными септами или без них
Стадия 2 Фиброз большинства портальных трактов с короткими фиброзными септами или без них
Стадия 3 Фиброз большинства портальных трактов с редкими портопортальными септами (мостовидный фиброз)
Стадия 4 Фиброз портальных трактов с выраженным мостовидным фиброзом
(портопортальные или портально-центральные септы)
Стадия 5 Выраженный мостовидный фиброз (портопортальные или портальноцентральные септы) с единичными узлами (ранний цирроз)
Примечание: лечение рекомендуют при METAVIR стадия гепатита ≥2, по системе Исхака стадия гепатита ≥3.

Лечение ХВГ
Цели лечения:
• купирование клинических проявлений при активизации процесса;
• улучшение качества жизни;
• нормализация биохимических показателей;
• сероконверсия маркеров ХВГ В и Д;
• предупреждение осложнений ХВГ;
• снижение смертности;
• улучшение гистологической структуры печени

Показания для экстренной госпитализации
• кровотечения;
• боли в животе;
• появление желтухи;
• головная боль с нарушением сознания;
• у детей до 5 лет – общие признаки опасности (не может пить или сосать грудь,
рвота после каждого приема пищи и питья, судороги в анамнезе данного заболевания и летаргичен или без сознания).

Показания для плановой госпитализации
• начало противовирусной терапии ХГВ;
• побочные эффекты в результате противовирусной терапии ХГВ:
• длительно удерживающаяся гипертермия;
• обострение хронических заболеваний;
• снижение гематологических показателей ниже допустимых;
• выполнение пункционной биопсии печени (по необходимости);
• тяжелые внепеченочные поражения ХГВ;
• декомпенсированный цирроз печени в исходе ХГВ

Немедикаментозное лечение:
Соблюдение режима (ограничение физических, психоэмоциональных нагрузок),
Диета стол №5, избегать длительной инсоляции, ЛФК, санаторно-курортное лечение вне обострения процесса.

Медикаментозное лечение:
ПВТ – назначается в фазе репликации хронического гепатита В (активная фаза процесса), лечение проводится препаратами альфа-интерферона, аналогами нуклеозидов (ламивудин, энтекавир).

Прогностические факторы эффективности
ИФН-терапии:
• «дикий» (НВеАg-позитивный) штамм НВV;
• женский пол;
• «горизонтальный» путь инфицирования;
• небольшая продолжительность болезни (не более 3-х лет);
• высокая активность трансаминаз (более чем в 2-3 раза выше нормы);
• низкая концентрация вируса в крови;
• отсутствие иммуносупрессии;
• отсутствие дополнительно дельта - агента при ХГВ;
• отсутствие цирроза печени;
• отсутствие ожирения.

Показания к назначению ПВТ при ХГ:
HBeAg – позитивный ХГВ при вирусной нагрузке HBV DNA≥2х10 4
МЕ/мл или
≥1х10 5
копий/мл;
HBeAg – негативный ХГВ при вирусной нагрузке HBV DNA≥2х10 3
МЕ/мл или
≥1х10 4
копий/мл; в сочетании с повышенной активностью АЛТ и/или морфологической активностью гепатита по системе METAVIR стадия гепатита ≥2, по системе Исхака стадия гепатита ≥3, (А2, фиброз F2 и выше);
больные ХГД, имеющие определяемые с помощью качественной ПЦР RNA HDV и/или DNA HBV в сочетании с повышенной активностью АЛТ и/или морфологической активностью гепатита по системе METAVIR стадия гепатита ≥2, по системе Исхака стадия гепатита ≥3 (А2, фиброз F2 и выше).

ПВТ
Дозы препаратов и схема для противовирусной терапии:
• ХГВ
– Интрон - А в дозе 6 млн. МЕ/кв..метр поверхности тела 3 раза в неделю начиная с 1 года жизни, при отсутствии эффекта у детей после 3-х лет жизни перейти на
• Пегинтрон в дозе 60 мкг/кв..метр 1 раз в неделю, введение подкожно в околопупочной области.
• Продолжительность лечения ХГВ при HBeAg-позитивном – 48 нед.
при HBeAg-негативном- может продлиться до 2-3 лет;
• Ламивудин в дозе 2мг/кг массы тела у детей с 3-х мес. до 2-х лет, с 2-х до 12 лет - 4 мг/кг
(но не более 100 мг в сутки), старше 12 лет – 100 мг в сутки, или
• Энтекавир детям с 5 лет в дозе 0,5 – 1 мг в сутки. При неадекватном вирусологическом ответе (через 24 недели) добавляется Ламивудин или Энтекавир.
• Ламивудин назначается только при «диком» штамме вируса

Мониторинг противовирусной терапии
хронического гепатита В – принцип «карты»
Контроль уровня
ДНК HBV в
сыворотке крови

Противопоказания к ПВТ:
Абсолютные:
• аутоиммунный гепатит;
• тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы;
• гемоглобинопатии (талассемия, серповидно-клеточная анемия);
• тяжелые хронические заболевания, включая поражение почек на стадии ХПН;
• психические заболевания в анамнезе;
• печеночная недостаточность;
• беременность.
Относительные:
• Эндокринные заболевания (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы) - после консультации эндокринолога.

Нежелательные эффекты ПВТ, подлежащие
профилактике и коррекции:
• Тромбоцитопения;
• Лейкопения;
• Нейтропения;
• Депрессия;
• Гипотиреоз;
• Гипертиреоз;
• Похудение;
• Бессонница;
• Аллопеция;
• Раздражительность;
• Боль в мышцах;
• Лихорадка;
• Нарушение зрения.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в
стационарных условиях:
• при осложнениях у больных циррозом печени: остановка кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, пункция брюшной полости при асците, лечение бактериальных наслоений;
• трансплантация печени.

Дальнейшее ведение:
Наблюдение за пациентами, завершившими курс противовирусной терапии:
• Пациенты, достигшие НВО после курса противовирусной терапии, без цирроза печени должны быть повторно обследованы через 24 недели после окончания терапии, а затем еще раз через год с определением у них уровня АЛТ, HBsAg и DNA HBV в крови. Если уровень АЛТ остается в пределах нормальных значений, а тест на DNA HBV отрицателен, а anti-HBsАт положительный, то можно считать, что пациент вылечен от гепатита В.
• Поскольку даже после завершения ПВТ у пациентов может развиться гипотиреоз, уровень ТТГ и свободного тироксина пациентам необходимо исследовать через год после завершения ПВТ.
• Пациенты с ЦП даже в случае достижения НВО в результате противовирусного лечения должны оставаться под наблюдением врача: методом ЭГДС необходимо контролировать состояние вен пищевода каждые 1 – 2 года, скрининг ГЦК необходимо проводить 1 раз в
6 месяцев с проведением УЗИ печени и определением уровня АФП.

Индикаторы эффективности лечения:
Критерии эффективности лечения ХГВ;
• Подавление репликации HBV;
• Нормализация АЛТ;
• Клиренс или сероконверсия HBeAg;
• Клиренс или сероконверсия HBsAg;
• Уменьшение степени фиброза;
• Улучшение качества жизни;
• Профилактика цирроза печени.

Спасибо за внимание!