Файл: Н. З. Мусина фарМацевтическая иНфорМация Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И. М. Сеченова Фармацевтический факультет Кафедра фармакологии фармацевтического факультета Учебное пособие.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 08.11.2023
Просмотров: 514
Скачиваний: 11
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
73
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ
3. Формулировка четкого клинического вопроса, на который не- обходимо дать ответ. Важность этого этапа трудно переоценить.
Именно клинический вопрос будет определять направление си- стематического поиска информации и формат самих рекоменда- ций. В зависимости от целей руководства, вопрос может касаться диагностики, прогноза, лечения заболевания. В вопросе должна обязательно указываться следующая информация:
– на какую группу пациентов рассчитано руководство;
– какие вмешательства рассматриваются (например, лекарствен- ная терапия);
– какие альтернативы сравниваются;
– какой исход рассматривается в качестве основного критерия эффективности.
4. Определение критериев доказательности. Необходимо опреде- лить, какие публикации и исследования будут приниматься во внимание при подготовке руководства. Например, комиссия может решить рассматривать только результаты мета-анализов, систематических обзоров и РКИ. Эти критерии необходимы для специалиста, который будет проводить систематический поиск информации.
5. Проведение систематического поиска. Систематический поиск необходимо проводить по всем базам данных, таких как Medline,
Current Contents, EMBASE, Science Citation Index, Cochrane Li- brary, CINAHL, а также по специализированным базам данных, в зависимости от тематики поиска.
6. Оценка результатов поиска. На данном этапе проводится оценка качества, найденных клинических и фармакоэкономических ис- следований.
7. Синтез доказательств. Отобранным публикациям присваивается определенный уровень доказательности, в соответствии с которым они учитываются при формировании рекомендаций. Происходит объединение результатов разных исследований, и возможно даже проведение мета-анализа.
8. Формулировка рекомендаций.
9. Пилотное тестирование руководства и редактирование. Руковод- ство публикуется в периодической печати или размещается на сайте, где все специалисты могут с ним ознакомиться и дать свои комментарии. После внесения корректив руководство внедряется в каком-либо лечебно-профилактическом учреждении на опреде- ленный период времени, в течение которого и врачи, и пациенты
74
Н.З. Мусина
фиксируют все свои замечания и вопросы к руководству. После этого руководство опять дорабатывается и формируется оконча- тельный вариант.
10. Определение процедуры пересмотра и внедрения. Хорошее руководство должно обязательно содержать информацию о том, как часто оно будет пересматриваться, так как без процедуры пересмотра любое руководство теряет смысл. Также необходимо указывать механизмы внедрения руководств в практику, так как в противном случае они могут, так и остаться только на бумаге.
7.3.2. Недостатки клинических руководств
– могут основываться на мнении экспертов, которое отражает необоснованную практику;
– снижая вариабельность медицинской помощи, могут способство- вать достижению среднего, а не наилучшего результата;
– препятствуют инновациям;
– на национальном уровне могут не учитывать местные особен- ности.
7.3.3. Оценка качества клинических руководств (рекомендаций)
Существует международный стандарт (опросник) по разработке, публикации и представлению клинических рекомендаций (AGREE –
Appraisal of Guidelines Research and Evaluation). В табл. 11 приведен полный перечень критериев AGREE. Более подробно с этим инстру- ментом можно ознакомиться на сайте http://www.agreecollaboration.org.
Таблица 11
Опросник AGREE
Раздел 1. Область применения и цель
1.
Общая цель клинической рекомендации четко обозначена
2.
Клинические вопросы, рассматриваемые в клинической рекомен- дации, четко обозначены
3.
Группы пациентов, к которым применима эта рекомендация, четко обозначены
Раздел 2. Вовлечение сторон
4.
Группа разработчиков включает представителей всех значимых профессиональных групп
5.
Представления и предпочтения пациентов учитывались при раз- работке
75
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ
В опроснике 23 вопроса. На каждый вопрос возможны 4 варианта ответа: 1=абсолютно согласен, 2=не согласен, 3=согласен, 4=абсолют- но согласен. В результате общей оценки выдается рекомендация по использованию руководства в практике по той же 4-х уровневой шкале.
В настоящее время очень немногие рекомендации соответствуют этому формату, поэтому, для получения ответов на приведенные выше вопросы необходимо просматривать полный текст рекомендации.
6.
Целевые группы пользователей рекомендации четко определены
7.
Рекомендация прошла пилотное исследование среди конечных пользователей
Раздел 3. Тщательность разработки
8.
Для поиска доказательств использовались систематические методы
9.
Критерии отбора доказательств четко описаны
10.
Методы формулирования рекомендации четко описаны
11.
При формулировании рекомендации учитывались польза, побоч- ные эффекты, риски
12.
Существует ясная связь между рекомендацией и доказательствами, используемыми в поддержку рекомендации
13.
До публикации рекомендации проводилось внешнее рецензирова- ние экспертами
14.
Процедура обновления рекомендации описана
Раздел 4. ясность изложения и представление клинической рекомендации
15.
Рекомендации четкие и не содержат двусмысленных положений
16.
Различные варианты ведения больных четко представлены
17.
Ключевые рекомендации можно легко выделить
18.
К рекомендации прилагаются практические инструменты для ее применения
Раздел 5. Применимость
19.
Рассмотрены возможные организационные препятствия для при- менения рекомендации
20.
Рассмотрены возможные экономические последствия от примене- ния рекомендации
21.
Рекомендация содержит ключевые критерии оценки для целей мониторинга или аудита
Раздел 6. Редакционная независимость
22.
Клиническая рекомендация редакционно независима от финанси- рующей структуры
23.
Конфликты интересов членов группы разработчиков клинической рекомендации зафиксированы
76
Н.З. Мусина
7.4. Формулярная система
Формулярная система в России стала развиваться под влиянием дока- зательной медицины. Широко известно, что в России зарегистрировано огромное число лекарственных средств, но лишь часть из них имеет до- казанную эффективность, безопасность и фармакоэкономическую целе- сообразность. Проблема нерационального использования ЛС повсеместна и характерна не только для России. По данным Всемирной организации здравоохранения, более 50% всех ЛС назначаются или распространяются нерационально, 50% пациентов неправильно принимают ЛС, при этом треть населения земного шара не имеет доступа к жизненно важным ЛС.
Рациональное использование означает, что пациенты принимают лекарственные средства надлежащим образом в соответствии с клини- ческой необходимостью, в дозах, отвечающих их индивидуальным по- требностям, в течение адекватного периода времени и по наименьшей цене для пациентов и для общества в целом.
Механизмом обеспечения правильного назначения и использования лекарств является формулярная система. Основанная на критериях до- казательности, она обеспечивает затратно-эффективное рациональное назначение и использование лекарственных препаратов в соответствии с установленными стандартами.
В основе формулярной системы в России лежит список ЛС, нося- щий ограничительный характер, называемый закрытым формулярным списком. Этот список предписывает врачу, выполняющему государ- ственные медицинские программы, использовать только те ЛС, кото- рые входят в формулярный список. Кроме закрытого формулярного списка, выделяют открытые и побудительные формулярные списки.
Открытый формулярный список – это список всех зарегистрированных в стране ЛС, который, кроме перечня средств, содержит информаци- онные материалы для врачей об этих ЛС. Такой подход способствует самостоятельному выбору врачом необходимого ЛС. Побудительный формулярный список – это список ЛС, содержащий сравнительную информацию об их фармакотерапевтических группах, потребительских и иных свойствах, например, о степени эффективности, о фармакоэко- номических свойствах. Такой список побуждает врача выбирать более эффективные, безопасные ЛС, хотя и не обязывает его это делать.
В зависимости от уровня, на котором создаются формулярные спи- ски, их подразделяют на:
1. Формулярный список конкретного лечебно-профилактического учреждения.
77
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ
2. Формулярный список субъекта федерации – региональный, об- ластной.
3. Национальный формулярный список – предназначен для ис- пользования системой здравоохранения на федеральном уровне.
Разработку формулярного списка поручают формулярному коми- тету. Формулярный комитет должен иметь сбалансированный про- фессиональный состав. Процесс составления формулярных списков схож с процессом составления клинических руководств.
Часто при составлении формуляров не ограничиваются простым перечнем названий ЛС, а создают формулярный справочник, в кото- рый включают наиболее важную информацию о ЛС.
Формулярный справочник
– руководство, содержащее клинически значимую ин- формацию о тщательно отобранных ЛС. Формулярный справочник может также содержать дополнительную информацию, касающуюся назначения и отпуска ЛС. Цель любого формулярного справочника – предоставить медицинским работникам (в первую очередь врачам) объективную информацию, необходимую для безопасного, эффек- тивного и рационального использования ЛС.
Информация, включаемая в формулярные справочники:
• Общие рекомендации по назначению ЛС.
• Информация об отдельных ЛС (краткие клинико-фармакологические статьи).
• Рекомендации по рациональному использованию ЛС.
• Торговые наименования ЛС.
• Нормативно-правовая информация.
• Резюме клинических рекомендаций, основанных на доказатель- ной медицине.
• Информация о лекарственных взаимодействиях, назначении при беременности, кормлении грудью, нарушениях функций печени и почек.
• Формы для сообщений о побочных эффектах ЛС и проблемах качества ЛС.
• Дополнительные инструменты: графики, формулы для расчета доз, цены на ЛС и др.
Достоинства формулярной системы:
• предоставляют точную, современную и непредвзятую информа- цию о ЛС, которая позволяет нейтрализовать агрессивное ком- мерческое продвижение и рекламу ЛС;
• способствуют надлежащему использованию наиболее безопасных, эффективных и высококачественных ЛС;
78
Н.З. Мусина
• способствуют отказу от вредных, неэффективных и низкокаче- ственных ЛС;
• способствуют эффективному расходованию средств на ЛС и по- вышают доступ граждан к жизненно важным ЛС.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Тема 8.
«Основы фармакоэпидемиологии»
После изучения этой темы студент должен знать:
• Сущность фармакоэпидемиологии и предпосылки к ее возник- новению.
• Методы фармакоэпидемиологических исследований.
• Этапы процесса регистрации лекарственных средств.
• Роль фармакоэпидемиологических исследований в изучении эф- фективности и безопасности лекарственных средств.
• Основные потребители результатов и причины проведения фар- макоэпидемиологических.
После изучения этой темы студент должен уметь:
• Провести ABC- и VEN-анализ.
8.1. Введение
В последние десятилетия на мировом фармацевтическом рынке появилось большое количество новых и эффективных препаратов, которые, с одной стороны, позволили оказывать больным более эф- фективную помощь, но с другой стороны, они стали вызывать более частые и более опасные нежелательные реакции. Именно этот факт, послужил основной причиной возникновения в 20 веке такой науки, как фармакоэпидемиология.
Фармакоэпидемиология – это наука, изучающая особенности ис- пользования и эффекты лекарственных средств на уровне популяции или больших групп людей. Термин «фармакоэпидемиология» состоит из двух слов: «фармако» и «эпидемиология». Для понимания сущно- сти этой науки необходимо сравнить ее со смежными дисциплина- ми: клинической фармакологией и эпидемиологией. Фармакология изучает эффекты ЛС. Клиническая фармакология изучает эффекты
ЛС на людях. Таким образом, фармакоэпидемиология соприкасается с клинической фармакологией. Первоначально фармакоэпидемио- логические исследования были посвящены изучению нежелательных явлений при использовании ЛС. В дальнейшем область фармакоэ- пидемиологических исследований расширилась и стала включать все аспекты и фармакодинамики, и фармакокинетики. Существовавший
79
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ
ранее подход к изучению нежелательных эффектов ЛС заключался в сборе спонтанных сообщений о заболеваниях или летальных случаях, вызванных приемом ЛС. Однако такой подход затруднял выявление причинно-следственной связи между приемом ЛС и возникновением нежелательного эффекта. Это привело к тому, что исследователи об- ратились к методам клинической эпидемиологии для изучения неже- лательных эффектов ЛС. То есть, стали проводиться контролируемые клинические исследования для оценки риска возникновения того или иного нежелательного эффекта при приеме ЛС. Взаимодействие двух наук: клинической фармакологии и эпидемиологии привело к воз- никновению новой области – фармакоэпидемиологии, которая стала изучать эффекты ЛС, которые наблюдаются после их выхода на рынок
(постмаркетинговый этап).
NB!
Фармакоэпидемиология – это наука, изучающая особенности ис- пользования и эффекты лекарственных средств на уровне популяции или больших групп людей. Фармакоэпидемиология применяет методы клинической эпидемиологии для изучения клинической фармакологии.
8.2. Исторические предпосылки к возникновению
фармакоэпидемиологии
Общество уделяло мало внимания нежелательным эффектам при приеме ЛС до начала 50-х годов, когда было обнаружено, что хлорам- феникол может вызвать такой побочный эффект, как апластическая анемия. В 1952 г. был издан первый учебник по нежелательным эф- фектам ЛС. С того же момента началась систематическая регистрация нежелательных эффектов ЛС. В 1961 г. произошла так называемая
«талидомидная катастрофа». После выхода снотворного препарата та- лидомида на рынок возросло количество случаев фокомелии (полное или частичное отсутствие конечностей) у новорожденных. Проведен- ные позже клинические исследования показали, что это произошло в результате воздействия на плод талидомида. В результате во многих странах Европы были созданы организации по контролю безопасности
ЛС, а ВОЗ организовала бюро по сбору и объединению информации от таких организаций. Таким образом, в середине 60-х годов стали про- водиться исследования по изучению использования ЛС на постмар- кетинговом уровне, и именно этот момент можно считать моментом возникновения фармакоэпидемиологии.
80
Н.З. Мусина
Несмотря на более жесткий мониториг и ужесточение процесса регистрации ЛС, количество нежелательных реакций при приеме ЛС не снижается во всем мире. Многие побочные эффекты препаратов становятся известными только на постмаркетинговом уровне благодаря фармакоэпидемиологическим исследованиям. В США с 1980 по 2000 гг. было отозвано 22 лекарственных препарата с рынка по результатам постмаркетинговых исследований.
8.3. Процесс регистрации ЛС
В общем виде процесс регистрации ЛС схож во всех развитых стра- нах: он включает доклинические исследования на животных и 3 фазы клинических исследований. Исследования первой фазы проводятся на группе здоровых добровольцев. Обычно они проводятся клиническими фармакологами для определения метаболизма препарата и его безопас- ных доз для человека для исключения токсических реакций у человека.
Исследования второй фазы проводятся клиническими фармаколо- гами на небольшом числе больных с изучаемым заболеванием. В ходе второй фазы пациенты подвергаются воздействию лекарства. Исклю- чение составляют препараты с очень высокой токсичностью, напри- мер, цитостатики. Считается неэтичным изучать такие препараты на здоровых добровольцах, поэтому эти препараты изучаются на паци- ентах уже в первую фазу. Целью исследований второй фазы является получение более полной информации о фармакокинетике препарата, об относительно частых побочных эффектах и о возможной эффектив- ности. Также проводится подбор режима дозирования для дальнейшего изучения в третьей фазе.
Исследования третьей фазы проводятся учеными-клиницистами на более обширном количестве больных с целью более строгой оценки эффективности и безопасности. Хотя бы одно из исследований тре- тьей фазы должно быть РКИ. Согласно существующим требованиям
Минздравсоцразвития хотя бы одно из РКИ должно быть проведено в России. Обычно в исследованиях третьей фазы участвуют 500–3000 пациентов, даже если эффективность препарата можно доказать на меньшем количестве больных. Это необходимо для выявления редких нежелательных явлений. Например, в исследовании на 3000 больных возможно с вероятностью 95% выявить нежелательные эффекты, встречающиеся хоты бы у одного из 1000. Если в исследовании участву- ют 500 больных, то можно с вероятностью 95% выявить нежелательные эффекты, наблюдающиеся у 6 или более пациентов, принимающих препарат. Маловероятно, что на данном этапе будут выявлены неже-
81
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ
лательные реакции, которые встречаются реже. Основная роль по их выявлению ложится на постмаркетинговые фармакоэпидемиологиче- ские исследования.
8.4. Роль фармакоэпидемиологических исследований в изучении
эффективности и безопасности ЛС
Фармакоэпидемиологические исследования могут, как дополнять премаркетинговые исследования, так и давать принципиально новую, ранее неизвестную информацию о ЛС. Как известно, премаркетин- говые исследования ограничены в размере по известным причинам.
После выхода препарата на рынок проводятся эпидемиологические исследования, которые позволяют с меньшими затратами изучить большое количество пациентов, и, соответственно, собрать более под- робную информацию об эффективности и безопасности ЛС. Например, к моменту выхода на рынок было известно о способности празозина вызывать зависимую от дозы ортостатическую гипотензию при первом приеме препарата. Регуляторные органы обязали производителя про- вести постмаркетинговое исследование в США для оценки числовой оценки данного побочного эффекта. В некоторых случаях, когда препа- рат особенно важен и нужен больным, регуляторные органы разрешают производителю перенести некоторые клинические исследования на постмаркетинговый этап для ускорения выхода препарата на рынок.
Примером может служить препарат зидовудин.
Кроме того, премаркетинговые исследования проводятся зачастую в искусственных условиях, важные группы пациентов не допускаются к участию в них по этическим причинам (пожилые, дети, беременные женщины). Эффективность и безопасность ЛС у этих групп больных может быть получена только на постмаркетинговом уровне. Также для повышения достоверности премаркетинговых исследований, в них часто не включаются пациенты с сопутствующими заболеваниями или принимающие другие ЛС. Постмаркетинговые исследования могут дать информацию о взаимодействии ЛС и влиянии изучаемого препарата на течение других заболеваний.
На премаркетинговом этапе изучаемое ЛС сравнивается с плацебо, а на постмаркетинговом этапе возможно сравнение изучаемого ЛС с другими препаратами той же группы.
Именно фармакоэпидемиологические исследования позволяют выявить побочные эффекты, встречающиеся редко или отсроченные побочные эффекты, которые не были выявлены перед регистрацией препарата по причине недостаточного для этого количества пациентов