Файл: Н. З. Мусина фарМацевтическая иНфорМация Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И. М. Сеченова Фармацевтический факультет Кафедра фармакологии фармацевтического факультета Учебное пособие.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 08.11.2023
Просмотров: 510
Скачиваний: 11
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Тема 6.
«Оценка качества клинических исследований»
После изучения этой темы студент должен знать:
60
Н.З. Мусина
• Ключевые элементы в методологии клинических исследований.
После изучения этой темы студент должен уметь:
• Провести критический анализ опубликованных клинических ис- следований.
• Провести критический анализ рекламной продукции, предостав- ляемой фармацевтическими представителями.
6.1. Введение
В спектре медицинской литературы в наибольшей степени для про- визоров представляют интерес статьи, в которых приводятся данные об эффективности и безопасности лекарственных препаратов. Основным источником такой информации являются результаты клинических исследований. Все биомедицинские издания декларируют высокую достоверность и правдивость публикуемой информации. Однако, известно, что даже предварительное рецензирование публикаций не гарантирует их высокое качество. Многие издания становятся залож- никами рекламы. Кроме того, сами клинические исследования по оценке лекарственных препаратов зачастую проводятся фармацевтиче- скими компаниями-производителями, что также может отрицательно сказаться на качестве исследования и обоснованности его выводов.
Именно поэтому современному провизору необходимы навыки объ- ективной оценки данных клинических исследований для определения их приемлемости.
Компании-производители лекарственных препаратов проводят интенсивную, порой агрессивную рекламу лекарственных препаратов.
Работа по продвижению препаратов с провизорами осуществляется медицинскими или фармацевтическими представителями с помощью рекламной продукции. В этой рекламной продукции всегда имеются ссылки на результаты клинических исследований. Однако не всегда эти результаты являются достоверными и выполненными в соответствии с методологией. В связи с этим провизор должен обладать навыками грамотного общения с представителями фармацевтических компаний для получения наиболее достоверной и полной информации о лекар- ственных препаратах.
6.2. Критерии оценки качества клинических исследований
I. Каков вопрос исследования и почему исследование было необ- ходимо?
В разделе «Введение» должны быть приведены основные пред- посылки к проведению исследования. Например, «кашель является
61
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ
наиболее частым побочным эффектом при приеме ингибиторов ангио- тензинпревращающего фермента». После актуальности должен быть представлен краткий обзор опубликованной литературы, например,
«мета-анализ, проведенный … показал, что…». Авторы часто забыва- ют соотнести свое исследование с уже опубликованными данными, поскольку к моменту написания статьи история вопроса им (но не читателям) уже хорошо известна.
Во «Введении» или в разделе «Методы» должна быть обязательно сформулирована гипотеза. Например, «является ли эффективным и безопасным применение эритропоэтина для лечения ишемического инсульта». Авторам иногда кажется, что гипотеза исследования оче- видна, и они забывают ее сформулировать.
II. Соответствуют ли методы исследования современным требова- ниям?
1. Адекватен ли дизайн исследования изучаемому явлению?
Для ответа на этот вопрос, необходимо определить, какая область затронута в данном клиническом исследовании (табл. 9).
Более подробная информация о соответствии дизайна исследования изучаемому явлению приводится на интернет-сайте Оксфордского центра доказательной медицины (www.cebm.net).
2. Наличие контрольной группы (плацебо, традиционная терапия).
Недостатки неконтролируемых исследований приведены в предыду- щей теме.
3. Критерии включения и исключения пациентов из исследования.
Таблица 9
Соответствие области клинического исследования дизайну клинического
исследования
Область клинических исследований
Предпочтительный дизайн исследования
Лечение – проверка эффективности и безопасности лекарственных средств и других вмешательств
РКИ
Диагностика, скрининг
Поперечное исследование
Прогноз – определение того, что мо- жет вероятно произойти с пациентом, у которого болезнь диагностировали на ранних стадиях
Когортное исследование
Этиология – определение зависимости между гипотетическим вредоносным фактором и развитием заболевания
Когортное исследование или исследо- вание «случай-контроль» в зависимости от распространенности заболевания
62
Н.З. Мусина
Во многие испытания не включают пациентов с сопутствующими заболеваниями, не говорящих на государственном языке, принимаю- щих лекарственные средства или лиц без образования. Такой подход оправдан с научной точки зрения. Однако результаты клинических ис- пытаний применяются в более широкой выборке пациентов. Например, результаты исследования фармакокинетики лекарственного препарата на здоровых молодых мужчинах нельзя применять к женщине пожилого возраста. Также результаты РКИ по лечению умеренной и легкой формы заболевания могут быть не применимы для лечения тяжелой формы.
4. Описание метода рандомизации.
В международных рецензируемых журналах сообщения о рандоми- зации приводятся в 90% статей о клинических исследованиях, однако только в 30% из них описан конкретный метод рандомизации. Исполь- зование некачественных методов рандомизации, явные огрехи в про- ведении или ее отсутствие делают бесполезным дальнейшее изучение результатов исследования.
5. Применение «ослепления».
Даже тщательное формирование контрольной группы может быть напрасным, если исследователи, оценивающие исходы, (например, делающие вывод о наличии у пациента сердечной недостаточности), знают, к какой группе относится пациент. Часто при обследовании пациентов врачи обнаруживают то, что ожидают и надеются найти.
6. Данные о сопоставимости контрольной и исследуемой групп.
Наиболее важны данные о клинико-демографической сопоста- вимости.
7. Информация об осложнениях и побочных эффектах лечения.
8. Основные критерии оценки эффективности лечения.
Очень важно, чтобы в публикации были использованы общепри- нятые «жесткие» и «суррогатные» конечные точки для конкретного заболевания. Очень часто в исследованиях заменяют «жесткие» конеч- ные результаты (истинные критерии оценки – клинические исходы, например продолжительность жизни) на «суррогатные» (косвенные критерии оценки, например, снижение уровня глюкозы или холесте- рина в крови). На сегодняшний день для каждой нозологии существу- ют строго определенные суррогатные конечные точки, влияющие на прогноз заболевания.
9. Информация о числе больных, выбывших в ходе исследования.
Должны быть указаны причины выбывания больных из исследова- ния. Ни в коем случае нельзя исключать из обработки данных больных, не соблюдавших предписания врача.
63
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ
10. Наличие систематических ошибок в исследовании.
В различных по дизайну исследованиях возможны разные источники систематических ошибок. Так, в когортных исследованиях систематиче- ская ошибка может появиться в результате отбора контрольной группы.
В очень небольшом количестве исследований удается успешно отобрать две группы участников, однородных по возрасту, полу, социально- экономическому статусу, наличию сопутствующей патологии и т.д., с единственным отличием в воздействии изучаемого фактора.
В исследованиях «случай-контроль» процессом, наиболее подвер- женным систематической ошибке, является решение вопроса о том, когда участник становится «случаем».
Даже в РКИ может появиться систематическая ошибка вследствие неполной рандомизации, различия в проводимом уходе за пациентами,
«выпадения» пациентов из исследования, различия в оценке исходов.
11. Качественный и адекватный задачам статистический анализ.
См. тему «Статистика».
12. Представление результатов в той форме, которая может быть перепроверена.
Недопустимо применять только проценты и дельты изменения по- казателя при изложении результатов исследования.
13. Соответствие размера и продолжительности исследования его задачам.
Перед началом клинического испытания важно определить размер выборки («мощность»), так как испытание должно быть достаточно большим, чтобы зафиксировать эффект как статистически значимый.
Даже если размер выборки определен правильно, для того чтобы вмешательство отразилось на показателе исхода, исследование долж- но быть достаточно продолжительным. Даже если прием препарата привел к значительным различиям между группами, например через
24 часа, это различие может быть неустойчивым. Например, многие методы снижения веса у пациентов с ожирением показывают высокую эффективность на сроках 2–3 недели. Но если наблюдение продолжать в течение года и более, то вновь наблюдается увеличение веса.
14. Указание на конфликт интересов (с какими организациями со- трудничает автор и кто был спонсором исследования)
6.3. Оценка качества РКИ
Более подробно необходимо остановиться на анализе качества
РКИ, так как именно по данным РКИ судят об эффективности и безопасности лекарственных препаратов. В настоящее время разрабо-
64
Н.З. Мусина
Таблица 10
Проверочный лист разделов РКИ
Раздел и его от-
дельные положения
Порядко-
вый номер
Описание информации,
которую следует представлять
Название и ре- ферат
1
Способ отнесения участников к группе того или иного вмешательства в случайном порядке или рандомизированно
Актуальность про- блемы
2
История проблемы и обоснование целесоо- бразности исследования
Методы Участ- ники
3
Критерии включения и клиническая база
Вмешательства
4
Точное описание вмешательств в группах сравнения
Цели
5
Конкретные цели исследования и проверяе- мые гипотезы
Исходы
6
Четко сформулированные основные и до- полнительные клинические исходы, а также критерии их оценки; методы, применявшиеся для повышения точности измерений (много- кратные измерения, обучение исследователей, оценивающих клинические исходы)
Размер выборки
7
Принципы расчета размеров выборки; обо- снование любых промежуточных анализов и правил прекращения исследования, если они применялись
Рандомизация
Генерация после- довательности
8
Метод генерации последовательности при от- несении участников к той или иной группе
Рандомизация Со- крытие процесса рандомизации
9
Метод сокрытия процесса рандомизации
Рандомизация Ис- полнители
10
Лица, которые осуществляли процесс генера- ции последовательности, включения участ- ников в исследование и распределения их в группы сравнения
Ослепление
11
Применялось ли ослепление участников, медицинского персонала и исследователей, оценивающих клинические исходы
Статистические методы
12
Статистические методы, применявшиеся при сравнении групп по основным критериям оценки и вспомогательном анализе данных
65
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Раздел и его от-
дельные положения
Порядко-
вый номер
Описание информации,
которую следует представлять
Результаты Число участников на всех стадиях исследо- вания
13
Число участников на каждой стадии исследо- вания. Обязательно следует сообщить о числе участников, распределенных в каждую группу.
Указать, получали ли они запланированное лечение, завершили ли исследование согласно протоколу и были ли включены в окончатель- ный анализ по основному критерию оценки.
Необходимо указать все отклонения от про- токола и их причины
Набор участников
14
Начало и конец периода включения и периода наблюдения
Исходные данные участников
15
Исходные демографические и клинические характеристики участников в каждой группе
Количество участ- ников подверг- шихся анализу
16
Число участников (в знаменателе) в каждой группе, данные о которых были включены в анализ любого вида, информация о том, проводился ли анализ исходя из того, что все больные получили предписанное лечение. По возможности следует представлять абсолютное число участников, у которых был выявлен тот или иной эффект, а не их долю.
Клинические ис- ходы и выражен- ность эффекта
17
Суммарный результат для каждого из основ- ных и дополнительных критериев оценки клинических исходов в каждой группе, а также рассчитанный размер эффекта и точность его оценки, например доверительный интервал
Вспомогательные виды анализа данных
18
Другие (кроме основного) применявшиеся виды анализа данных, с указанием исходно запланированных и проведенных вне плана в ходе исследования
Побочные эф- фекты
19
Все нежелательные побочные эффекты или реакции, зарегистрированные в каждой группе и имеющие клиническое значение
Обсуждение Ин- терпретация полу- ченных данных
20
Интерпретация полученных данных с учетом первоначальной гипотезы, источников воз- можных систематических ошибок
Обобщаемость
21
Обобщаемость результатов исследования
Общая оценка по- лученных резуль- татов
22
Общая оценка полученных результатов в свете имеющихся на данный момент доказательств
66
Н.З. Мусина
таны единые стандарты представления результатов РКИ – CONSORT
(CONSolidated Standards Of Reporting Trials), призванные помочь по- высить качество отчетов о РКИ за счет использования специального алгоритма, отражающего процесс проведения и анализа РКИ. Впервые стандарты CONSORT были опубликованы в середине 90-х годов и с тех пор регулярно обновляются. Они доступны в интернете: www.consort- statement.org. Эти стандарты стали основой редакционных требований при оформлении статей для публикации в медицинских журналах.
Сегодня CONSORT включает проверочный лист из 22 пунктов и схему проведения РКИ. Проверочный лист приведен в табл. 10.
6.4. Работа с медицинскими (фармацевтическими)
представителями
Как уже говорилось выше, представители фармацевтических ком- паний проводят активную работу с провизорами для продвижения своих препаратов. Представители в своей работе часто ссылаются на данные клинических исследований в поддержку своего лекарственного препарата. Однако для правильной оценки результатов клинических исследований провизору необходимо знание основ клинической эпи- демиологии. Во многих случаях провизоры не ориентируются в типах клинических исследований, и это позволяет фармацевтическому пред- ставителю подать свой препарат в более выгодном свете, чем это есть на самом деле. В связи с этим провизор должен обладать знаниями основ клинической эпидемиологии и навыками грамотного общения с представителями фармацевтических компаний для получения наи- более достоверной и полной информации о лекарственных препаратах.
Перед тем, как встретиться с фармацевтическим представителем, необходимо оценить при каком типе исследования можно получить необходимую информацию о лекарственных средствах. Так, на вопросы об эффективности лекарственного препарата ответы нужно искать в
РКИ. Вопросы о фармакокинетике, биодоступности требуют иссле- дования на здоровых добровольцах, а если это этично и практически возможно, на больных добровольцах. Информация о частых побочных эффектах (безопасность препарата) может быть получена в РКИ. Из этих же РКИ получают частоту побочных эффектов. Редкие побочные эффекты обычно выявляется уже после выхода препарата на рынок с помощью системы фармаконадзора (сбор сведений у пациентов, по- лучающих новое, только что поступившее на рынок лекарственное средство) или в исследованиях «случай-контроль». В идеале для под- тверждения причинной связи между приемом лекарства и возникнове-
«Оценка качества клинических исследований»
После изучения этой темы студент должен знать:
60
Н.З. Мусина
• Ключевые элементы в методологии клинических исследований.
После изучения этой темы студент должен уметь:
• Провести критический анализ опубликованных клинических ис- следований.
• Провести критический анализ рекламной продукции, предостав- ляемой фармацевтическими представителями.
6.1. Введение
В спектре медицинской литературы в наибольшей степени для про- визоров представляют интерес статьи, в которых приводятся данные об эффективности и безопасности лекарственных препаратов. Основным источником такой информации являются результаты клинических исследований. Все биомедицинские издания декларируют высокую достоверность и правдивость публикуемой информации. Однако, известно, что даже предварительное рецензирование публикаций не гарантирует их высокое качество. Многие издания становятся залож- никами рекламы. Кроме того, сами клинические исследования по оценке лекарственных препаратов зачастую проводятся фармацевтиче- скими компаниями-производителями, что также может отрицательно сказаться на качестве исследования и обоснованности его выводов.
Именно поэтому современному провизору необходимы навыки объ- ективной оценки данных клинических исследований для определения их приемлемости.
Компании-производители лекарственных препаратов проводят интенсивную, порой агрессивную рекламу лекарственных препаратов.
Работа по продвижению препаратов с провизорами осуществляется медицинскими или фармацевтическими представителями с помощью рекламной продукции. В этой рекламной продукции всегда имеются ссылки на результаты клинических исследований. Однако не всегда эти результаты являются достоверными и выполненными в соответствии с методологией. В связи с этим провизор должен обладать навыками грамотного общения с представителями фармацевтических компаний для получения наиболее достоверной и полной информации о лекар- ственных препаратах.
6.2. Критерии оценки качества клинических исследований
I. Каков вопрос исследования и почему исследование было необ- ходимо?
В разделе «Введение» должны быть приведены основные пред- посылки к проведению исследования. Например, «кашель является
61
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ
наиболее частым побочным эффектом при приеме ингибиторов ангио- тензинпревращающего фермента». После актуальности должен быть представлен краткий обзор опубликованной литературы, например,
«мета-анализ, проведенный … показал, что…». Авторы часто забыва- ют соотнести свое исследование с уже опубликованными данными, поскольку к моменту написания статьи история вопроса им (но не читателям) уже хорошо известна.
Во «Введении» или в разделе «Методы» должна быть обязательно сформулирована гипотеза. Например, «является ли эффективным и безопасным применение эритропоэтина для лечения ишемического инсульта». Авторам иногда кажется, что гипотеза исследования оче- видна, и они забывают ее сформулировать.
II. Соответствуют ли методы исследования современным требова- ниям?
1. Адекватен ли дизайн исследования изучаемому явлению?
Для ответа на этот вопрос, необходимо определить, какая область затронута в данном клиническом исследовании (табл. 9).
Более подробная информация о соответствии дизайна исследования изучаемому явлению приводится на интернет-сайте Оксфордского центра доказательной медицины (www.cebm.net).
2. Наличие контрольной группы (плацебо, традиционная терапия).
Недостатки неконтролируемых исследований приведены в предыду- щей теме.
3. Критерии включения и исключения пациентов из исследования.
Таблица 9
Соответствие области клинического исследования дизайну клинического
исследования
Область клинических исследований
Предпочтительный дизайн исследования
Лечение – проверка эффективности и безопасности лекарственных средств и других вмешательств
РКИ
Диагностика, скрининг
Поперечное исследование
Прогноз – определение того, что мо- жет вероятно произойти с пациентом, у которого болезнь диагностировали на ранних стадиях
Когортное исследование
Этиология – определение зависимости между гипотетическим вредоносным фактором и развитием заболевания
Когортное исследование или исследо- вание «случай-контроль» в зависимости от распространенности заболевания
62
Н.З. Мусина
Во многие испытания не включают пациентов с сопутствующими заболеваниями, не говорящих на государственном языке, принимаю- щих лекарственные средства или лиц без образования. Такой подход оправдан с научной точки зрения. Однако результаты клинических ис- пытаний применяются в более широкой выборке пациентов. Например, результаты исследования фармакокинетики лекарственного препарата на здоровых молодых мужчинах нельзя применять к женщине пожилого возраста. Также результаты РКИ по лечению умеренной и легкой формы заболевания могут быть не применимы для лечения тяжелой формы.
4. Описание метода рандомизации.
В международных рецензируемых журналах сообщения о рандоми- зации приводятся в 90% статей о клинических исследованиях, однако только в 30% из них описан конкретный метод рандомизации. Исполь- зование некачественных методов рандомизации, явные огрехи в про- ведении или ее отсутствие делают бесполезным дальнейшее изучение результатов исследования.
5. Применение «ослепления».
Даже тщательное формирование контрольной группы может быть напрасным, если исследователи, оценивающие исходы, (например, делающие вывод о наличии у пациента сердечной недостаточности), знают, к какой группе относится пациент. Часто при обследовании пациентов врачи обнаруживают то, что ожидают и надеются найти.
6. Данные о сопоставимости контрольной и исследуемой групп.
Наиболее важны данные о клинико-демографической сопоста- вимости.
7. Информация об осложнениях и побочных эффектах лечения.
8. Основные критерии оценки эффективности лечения.
Очень важно, чтобы в публикации были использованы общепри- нятые «жесткие» и «суррогатные» конечные точки для конкретного заболевания. Очень часто в исследованиях заменяют «жесткие» конеч- ные результаты (истинные критерии оценки – клинические исходы, например продолжительность жизни) на «суррогатные» (косвенные критерии оценки, например, снижение уровня глюкозы или холесте- рина в крови). На сегодняшний день для каждой нозологии существу- ют строго определенные суррогатные конечные точки, влияющие на прогноз заболевания.
9. Информация о числе больных, выбывших в ходе исследования.
Должны быть указаны причины выбывания больных из исследова- ния. Ни в коем случае нельзя исключать из обработки данных больных, не соблюдавших предписания врача.
63
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ
10. Наличие систематических ошибок в исследовании.
В различных по дизайну исследованиях возможны разные источники систематических ошибок. Так, в когортных исследованиях систематиче- ская ошибка может появиться в результате отбора контрольной группы.
В очень небольшом количестве исследований удается успешно отобрать две группы участников, однородных по возрасту, полу, социально- экономическому статусу, наличию сопутствующей патологии и т.д., с единственным отличием в воздействии изучаемого фактора.
В исследованиях «случай-контроль» процессом, наиболее подвер- женным систематической ошибке, является решение вопроса о том, когда участник становится «случаем».
Даже в РКИ может появиться систематическая ошибка вследствие неполной рандомизации, различия в проводимом уходе за пациентами,
«выпадения» пациентов из исследования, различия в оценке исходов.
11. Качественный и адекватный задачам статистический анализ.
См. тему «Статистика».
12. Представление результатов в той форме, которая может быть перепроверена.
Недопустимо применять только проценты и дельты изменения по- казателя при изложении результатов исследования.
13. Соответствие размера и продолжительности исследования его задачам.
Перед началом клинического испытания важно определить размер выборки («мощность»), так как испытание должно быть достаточно большим, чтобы зафиксировать эффект как статистически значимый.
Даже если размер выборки определен правильно, для того чтобы вмешательство отразилось на показателе исхода, исследование долж- но быть достаточно продолжительным. Даже если прием препарата привел к значительным различиям между группами, например через
24 часа, это различие может быть неустойчивым. Например, многие методы снижения веса у пациентов с ожирением показывают высокую эффективность на сроках 2–3 недели. Но если наблюдение продолжать в течение года и более, то вновь наблюдается увеличение веса.
14. Указание на конфликт интересов (с какими организациями со- трудничает автор и кто был спонсором исследования)
6.3. Оценка качества РКИ
Более подробно необходимо остановиться на анализе качества
РКИ, так как именно по данным РКИ судят об эффективности и безопасности лекарственных препаратов. В настоящее время разрабо-
64
Н.З. Мусина
Таблица 10
Проверочный лист разделов РКИ
Раздел и его от-
дельные положения
Порядко-
вый номер
Описание информации,
которую следует представлять
Название и ре- ферат
1
Способ отнесения участников к группе того или иного вмешательства в случайном порядке или рандомизированно
Актуальность про- блемы
2
История проблемы и обоснование целесоо- бразности исследования
Методы Участ- ники
3
Критерии включения и клиническая база
Вмешательства
4
Точное описание вмешательств в группах сравнения
Цели
5
Конкретные цели исследования и проверяе- мые гипотезы
Исходы
6
Четко сформулированные основные и до- полнительные клинические исходы, а также критерии их оценки; методы, применявшиеся для повышения точности измерений (много- кратные измерения, обучение исследователей, оценивающих клинические исходы)
Размер выборки
7
Принципы расчета размеров выборки; обо- снование любых промежуточных анализов и правил прекращения исследования, если они применялись
Рандомизация
Генерация после- довательности
8
Метод генерации последовательности при от- несении участников к той или иной группе
Рандомизация Со- крытие процесса рандомизации
9
Метод сокрытия процесса рандомизации
Рандомизация Ис- полнители
10
Лица, которые осуществляли процесс генера- ции последовательности, включения участ- ников в исследование и распределения их в группы сравнения
Ослепление
11
Применялось ли ослепление участников, медицинского персонала и исследователей, оценивающих клинические исходы
Статистические методы
12
Статистические методы, применявшиеся при сравнении групп по основным критериям оценки и вспомогательном анализе данных
65
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Раздел и его от-
дельные положения
Порядко-
вый номер
Описание информации,
которую следует представлять
Результаты Число участников на всех стадиях исследо- вания
13
Число участников на каждой стадии исследо- вания. Обязательно следует сообщить о числе участников, распределенных в каждую группу.
Указать, получали ли они запланированное лечение, завершили ли исследование согласно протоколу и были ли включены в окончатель- ный анализ по основному критерию оценки.
Необходимо указать все отклонения от про- токола и их причины
Набор участников
14
Начало и конец периода включения и периода наблюдения
Исходные данные участников
15
Исходные демографические и клинические характеристики участников в каждой группе
Количество участ- ников подверг- шихся анализу
16
Число участников (в знаменателе) в каждой группе, данные о которых были включены в анализ любого вида, информация о том, проводился ли анализ исходя из того, что все больные получили предписанное лечение. По возможности следует представлять абсолютное число участников, у которых был выявлен тот или иной эффект, а не их долю.
Клинические ис- ходы и выражен- ность эффекта
17
Суммарный результат для каждого из основ- ных и дополнительных критериев оценки клинических исходов в каждой группе, а также рассчитанный размер эффекта и точность его оценки, например доверительный интервал
Вспомогательные виды анализа данных
18
Другие (кроме основного) применявшиеся виды анализа данных, с указанием исходно запланированных и проведенных вне плана в ходе исследования
Побочные эф- фекты
19
Все нежелательные побочные эффекты или реакции, зарегистрированные в каждой группе и имеющие клиническое значение
Обсуждение Ин- терпретация полу- ченных данных
20
Интерпретация полученных данных с учетом первоначальной гипотезы, источников воз- можных систематических ошибок
Обобщаемость
21
Обобщаемость результатов исследования
Общая оценка по- лученных резуль- татов
22
Общая оценка полученных результатов в свете имеющихся на данный момент доказательств
66
Н.З. Мусина
таны единые стандарты представления результатов РКИ – CONSORT
(CONSolidated Standards Of Reporting Trials), призванные помочь по- высить качество отчетов о РКИ за счет использования специального алгоритма, отражающего процесс проведения и анализа РКИ. Впервые стандарты CONSORT были опубликованы в середине 90-х годов и с тех пор регулярно обновляются. Они доступны в интернете: www.consort- statement.org. Эти стандарты стали основой редакционных требований при оформлении статей для публикации в медицинских журналах.
Сегодня CONSORT включает проверочный лист из 22 пунктов и схему проведения РКИ. Проверочный лист приведен в табл. 10.
6.4. Работа с медицинскими (фармацевтическими)
представителями
Как уже говорилось выше, представители фармацевтических ком- паний проводят активную работу с провизорами для продвижения своих препаратов. Представители в своей работе часто ссылаются на данные клинических исследований в поддержку своего лекарственного препарата. Однако для правильной оценки результатов клинических исследований провизору необходимо знание основ клинической эпи- демиологии. Во многих случаях провизоры не ориентируются в типах клинических исследований, и это позволяет фармацевтическому пред- ставителю подать свой препарат в более выгодном свете, чем это есть на самом деле. В связи с этим провизор должен обладать знаниями основ клинической эпидемиологии и навыками грамотного общения с представителями фармацевтических компаний для получения наи- более достоверной и полной информации о лекарственных препаратах.
Перед тем, как встретиться с фармацевтическим представителем, необходимо оценить при каком типе исследования можно получить необходимую информацию о лекарственных средствах. Так, на вопросы об эффективности лекарственного препарата ответы нужно искать в
РКИ. Вопросы о фармакокинетике, биодоступности требуют иссле- дования на здоровых добровольцах, а если это этично и практически возможно, на больных добровольцах. Информация о частых побочных эффектах (безопасность препарата) может быть получена в РКИ. Из этих же РКИ получают частоту побочных эффектов. Редкие побочные эффекты обычно выявляется уже после выхода препарата на рынок с помощью системы фармаконадзора (сбор сведений у пациентов, по- лучающих новое, только что поступившее на рынок лекарственное средство) или в исследованиях «случай-контроль». В идеале для под- тверждения причинной связи между приемом лекарства и возникнове-