Файл: Цель, задачи и содержание врачебного контроля.docx

б

рюшного давления обеспечивают дренаж желчевыво-дящих путей (рис. 11.2).

Специальными упражнениями, обеспечивающими решение таких лечебных задач при дискинезиях жел-чевыводящих путей, как устранение дискинетических расстройств, нормализация тонуса гладкой мускула­туры стенок пузыря, протоков и сфинктеров, являются упражнения в расслаблении, упражнения для мышц брюшного пресса без повышения внутрибрюшного давления, статические и динамические дыхательные упражнения. Эти упражнения целесообразно сочетать с приемами поглаживающего и вибрационного масса­жа передней брюшной стенки при гипертонических формах дискинезии и всеми приемами массажа той же области при гипотонических формах.

Все специальные упражнения проводятся в соче­тании с общеразвивающими упражнениями и подвиж­ными играми, подбор которых определяется мерой физической нагрузки и лечебным режимом.

ЛФК при холецистите применяется во всех перио­дах холецистита для решения большинства лечебных задач, в первую очередь для уменьшения воспалитель­ных изменений, устранения дискинетических рас­стройств, нормализации оттока желчи.

Общеразвивающие гимнастические упражнения, включаемые в методику ЛФК в соответствии с состоя­нием ребенка и его двигательным режимом, позволяют решать общетерапевтические задачи нормализации эмоциональной сферы, повышения защитных сил, вос­становления адаптации к физической нагрузке, физи-

12

339

ческие упражнения в развитии основных двигатель­ных навыков соответственно возрасту ребенка и раз­личные приемы их стимуляции и восстановления дают возможность также конкретно воздействовать на дви­гательную сферу ребенка.

Полноценное использование средств ЛФК обще-развивающего характера является необходимым усло­вием для достаточно эффективного включения специ­альных средств ЛФК. К ним относятся дыхательные упражнения, упражнения для мышц брюшного пресса, упражнения в расслаблении, дренажные упражнения.

Дыхательные упражнения при определенной мето­дике их выполнения позволяют воздействовать на внутрибрюшное давление за счет движений диафраг­мы. Кроме того, они способствуют улучшению крово­снабжения и кровотока в желчевыводящей системе как за счет рефлекторного действия, так и за счет имеющихся анатомо-физиологических взаимоотноше­ний кровоснабжения диафрагмы и органов брюшной полости.

Упражнения для мышц брюшного пресса дают воз­можность постепенного восстановления тонуса этих мышц, создавая условия для формирования правиль­ных анатомических взаимоотношений в брюшной по­лости. Подбирая исходные положения и условия вы­полнения упражнений можно регулировать изменения внутрибрюшного давления, что позволяет оказывать прессорное действие на желчный пузырь, регулиро­вать отток желчи. Упражнения для мышц брюшного пресса способствуют уменьшению и ликвидации вос­палительных изменений как за счет изменения условий кровоснабжения желчного пузыря и протоков, так и за счет стимулирующего действия физических упраж­нений на кровообращение в целом. Важной стороной действия упражнений для мышц брюшного пресса является нормализация моторики желудочно-кишечно­го тракта.

Анатомо-топографические взаимоотношения желч­ного пузыря общего желчного протока и двенадцати­перстной кишки позволяют рекомендовать наилучшие положения для отрока желчи — положение на левом боку и положение стоя на четвереньках, при которых отток желчи по направлению к шейке пузыря и ампуле Фатери осуществляется под влиянием сил тяжести. Дополнительным фактором, который значительно уско­ряет отток желчи в таких исходных положениях, явля­ется повышение внутрибрюшного давления при выпол­нении дыхательных упражнений с участием диафрагмы или упражнений для мышц брюшного пресса.

При обострении хронического холецистита у детей курс ЛФК в комплексной терапии может быть условно разделен на 3 части — выраженного обострения, за­тухания и начала ремиссии.

В фазе выраженного обострения больному ребенку обычно назначается постельный режим. Занятия ЛФК начинают проводить по мере улучшения общего со­стояния ребенка, исчезновения резких болей, сниже­ния температуры. ЛФК проводится в форме специаль­ных занятий длительностью до 15 мин. Способ прове­дения таких занятий индивидуальный. Если больные дети находятся в специализированных отделениях, то ЛФК может проводиться в форме утренней гимна­стики и малогрупповых или групповых занятий. В за­нятиях применяют общеразвивающие упражнения в соответствии с постельным режимом с небольшим чис­лом повторений из исходных положений лежа, сидя и стоя с умеренной (ниже средней) физической на­грузкой. Из специальных упражнений используются диафрагмальное дыхание, упражнения в расслаблении. Для уменьшения застойных явлений в пораженных органах и устранения спазма сфинктеров целесообраз­но включение поглаживающего массажа и элементов вибрации области живота. Упражнения для мышц брюшного пресса включаются с большой осторожно­стью, избегая увеличения внутрибрюшного давления и особенно натуживания. Темп выполнения большин­ства упражнений медленный.

В фазе затухания обострения двигательный режим больных детей расширяется до палатного, разрешается свободное перемещение по отделению, самообслужи­вание в пределах палаты, прогулки, свободные заня­тия.

ЛФК проводится в форме утренней гимнастики, специальных занятий и индивидуальных заданий для самостоятельного выполнения. Занятия ЛФК прово­дятся малогрупповым или групповым способом, дли­тельность их увеличивается до 25 мин. Используют физические упражнения для большинства мышечных групп из исходных положений стоя, в ходьбе, сидя, лежа на спине, на боку и на животе, с возрастающим числом повторений, в различном темпе. Общая физи­ческая нагрузка при проведении занятий возрастает до средней. На фоне общеразвивающих применяются специальные упражнения для мышц брюшного прес­са из исходных положений, способствующих оттоку желчи. В сочетании с ними и самостоятельно вклю­чаются упражнения в расслаблении. Дыхательные статические и динамические упражнения используют как для воздействия на желчевыводящие пути, так и для нормализации функции внешнего дыхания. По-прежнему исключаются натуживание, резкие коле­бания внутрибрюшного давления. Улучшение и норма­лизация эмоционального тонуса больных, оздоровление их нервно-психической сферы может быть достигнуто за счет игровых элементов, пособий и снарядов, а также при включении в содержание занятий игр средней и малой подвижности.

В фазе начала ремиссии больные дети переводятся на общий режим. ЛФК проводится во всех формах в виде утренней гимнастики, групповых занятий, под­вижных игр во время прогулок и т. д.
УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ РЕБЕНКА, БОЛЬНОГО ХРОНИЧЕСКИМ ХОЛЕЦИСТИТОМ И ДИСКИНЕЗИЕЙ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

И. п. лежа на спине

Поднять правую руку вверх и одновременно согнуть левую ногу, скользя стопой по поверхности постели — вдох. Вернуться в и. п. (3 — 4 раза).

Руки на поясе. Приподнять голову и плечи, посмотреть на носки — выдох. Вернуться в и. п. — вдох (5 — 6 раз).

Левую руку положить на грудь, правую — на живот. Упраж­нение в диафрагмальном дыхании. При вдохе обе руки поднимаются вверх, следуют за движением грудной клетки и передней стенки живота, при выдохе — опускаются вниз (3—4 раза).

Лежа на левом боку, левая рука выпрямлена вверх, левая нога полусогнута. Поднять правую руку вверх — вдох, согнуть пра­вую ногу и, прижимая правой рукой колено к груди,— выдох (5 — б раз).

5. Лежа на левом боку — поднимая правую руку и правую ногу,
сделать вдох, сгибая ногу и руку, подтянуть колено к животу,
наклонить голову — выдох (5—6 раз).

6. Лежа на левом боку, отвести обе ноги назад — вдох, согнуть
обе ноги, подтягивая колени ближе к груди— выдох (7 — 8 раз).

И. п. стоя на четвереньках

7. Поднимая голову, сделать вдох, скользящим движением
передвигая правую ногу вперед между руками,- выдох. Вернуться
в и. п. и то же упражнение выполнить с другой ногой (5—6 раз).

8. Стоя на четвереньках, поднять левую прямую руку в сторону
вверх — вдох, вернуться с и. п.— выдох (4—5 раз).

ПРИЛОЖЕНИЕ

ПРОБЛЕМНЫЕ ЛЕКЦИИ Лекция 1

ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ НЕАДЕКВАТНЫХ ФИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗКАХ

Физическая тренировка преследует главным обра­зом две цели — укрепление (восстановление) здоровья и достижение максимального спортивного результата. Если в первом случае «дозировку» физической нагруз­ки осуществляет врач, то во втором — тренер, кото­рый ориентируется при планировании тренировочного процесса на уровень достижений в том или ином виде спорта. При этом тренер нередко переступает границы функциональных возможностей спортсмена, что и является главной причиной возникновения у них пред-и патологических состояний.

При анализе причин нарушения здоровья у спорт­сменов необходимо учитывать и еще одно важное обстоятельство. Спорт почти всегда связан с риском. Именно в риске концентрируется эмоциональность спорта. Спорт, риск, азарт — понятия, дополняющие друг друга. Если отнять это у спорта, он будет обре­чен на умирание. А там, где риск, всегда есть опас­ность для здоровья человека. Это позволило одному из известных зарубежных спортивных врачей выска­зать следующую мысль: «Между спортом высших до­стижений и здоровьем спортсмена мало общего». Концепция советской спортивной медицины основана на том, что достижение высокого спортивного резуль­тата должно происходить за счет укрепления, «нара­щивания» здоровья, а не в ущерб ему.

В соответствии с классификацией А. Г. Дембо весь комплекс причин, которые приводят к развитию пато­логических состояний у спортсменов, можно подраз­делить на две большие группы: связанные и не свя­занные с занятиями спортом. Первую группу состав­ляют причины, не связанные непосредственно с заня­тиямн спортом (инфекционные агенты, воздействие других факторов внешней среды и др.)- При их ана­лизе необходимо учитывать особенности реактивности спортсменов, иногда существенно отличающейся от реактивности людей, не занимающихся спортом. На­пример, под влиянием максимальных физических и эмоциональных нагрузок у спортсменов подавляется защитная функция иммунной системы вплоть до со­стояния полной аниммуноглобулинемии (Суздальниц-кий Р. С, Левандо В. А. и др.). Это накладывает отпе­чаток на инфекционную заболеваемость спортсменов. Говоря об особенностях реактивности организма спортсменов, следует учитывать и влияние специали­зации в спорте на структуру соматических заболеваний. Так, например, доля спортсменов с хроническим холе­циститом составляет в среднем 2,1%. Но у гимнастов он встречается в 0,5%, а у лыжников, конькобежцев, бегунов достигает 8,5%. Доля спортсменов с повы­шенным и пониженным уровнем артериального дав­ления в различных видах спорта также различна

(А. Г. Дембо).

Вторую — наибольшую группу составляют причи­ны, непосредственно связанные с занятиями спортом. Прежде всего это неправильная организация трени­ровочного процесса, нерациональная методика физиче­ской тренировки («форсированная тренировка»), от­сутствие или недостаточная ее индивидуализация, нарушение санитарно-гигиенических норм, правил орга­низации тренировок и соревнований и др. Однако при определенных условиях заболевания у спортсменов могут возникнуть и при правильной организации тре­нировочного процесса, сопровождающегося наруше­нием режима труда и отдыха, недосыпанием, напря­женной учебой, приемом алкоголя и др. К этой же группе причин относятся и те случаи, когда у спорт­смена уже есть отклонения в состоянии здоровья, но они либо скрываются спортсменом (для спортсменов высокого класса диссимуляция весьма характерна), либо не выявляются при обычных методах ВК (на­пример, очаги хронической инфекции).

В большинстве случаев под влиянием одного или комплекса перечисленных факторов развивается ост­рое или хроническое физическое перенапряжение, являющееся в свою очередь этиологическим факто­ром, вызывающим в организме спортсменов патоло­гические изменения (Л. А. Бутченко). При этом изби­рательное поражение тех или иных органов и систем обусловлено, вероятно, генетическими и фенотипиче-скими особенностями индивида.

Наиболее распространенными формами нарушений состояния здоровья спортсменов являются поражение ЦНС (перетренированность, парезы), системы крово­обращения (дистрофия миокарда, гипер- и гипотони­ческие состояния), почек, опорно-двигательного аппа­рата.

Перетренированность. Перетренированность — па­тологическое состояние, развивающееся вследствие хронического физического перенапряжения, клиниче­скую картину которого определяют функциональные нарушения ЦНС. В основе заболевания лежит пере­напряжение основных нервных процессов в коре боль­шого мозга, что определяет схожесть патогенеза забо­левания с неврозами. Определенную роль в патогенезе перетренированности играет и истощение гипофизарно-адреналовой системы, ответственной за адаптацион­ные процессы, а также расстройства со стороны вис­церальных органов, регуляция которых также стра­дает.

В клинике заболевания выделяют три стадии. Для первой стадии характерно главным образом наруше­ние сна. Во второй стадии присоединяются многочис­ленные жалобы на нарушение субъективного состоя­ния — вялость, апатия, сонливость, снижение аппети­та, неприятные ощущения в области сердца и т. д. Все это находит свое отражение и в объективных признаках — характерном внешнем виде (бледность, впавшие глаза, цианоз губ), снижении массы тела, повышенной потливости, преобладании симпатико- или ваготонии с соответствующими реакциями со стороны сердечно-сосудистой системы, понижением силы и упругости мышц. Изменяется и метаболизм — повы­шается уровень основного обмена, нарушаются всасы­вание и утилизация глюкозы, снижается содержание в тканях аскорбиновой кислоты, азотистый баланс ста­новится отрицательным. Для третьей стадии харак­терно нарастание симптомов неврастении — ее гипер-или гипостенических форм.

Все три стадии перетренированности характеризу­ются снижением спортивных результатов.

Лечение перетренированности будет успешным только в том случае, если устраняются все причины, ее вызвавшие, и тренировочная нагрузка приводится в соответствие с функциональными воз­можностями, режимом труда и отдыха спортсмена. Используются также лекарственные препараты, обла­дающие симптоматическим для данного вида патоло­гии действием (седативные, витамины, улучшающие обменные процессы).

Дистрофия миокарда вследствие хронического фи­зического перенапряжения — одно из самых частых заболеваний у спортсменов. Отмечена тенденция к ее распространенности в последние десятилетия. На час­тоту выявления этого вида патологии влияет и олим­пийский цикл: чем ближе к Играм, тем интенсивнее тренировочный процесс.

Существует несколько теорий, объясняющих пато­генез миокардиодистрофии у спортсменов. Ведущая роль отводится нарушениям в деятельности вегетатив­ной нервной системы, гиперкатехоламииемии с после­дующей гиперкальцигистией и гипокалийгистией, ги-пертироксии, изменениям электролитно-стероидного баланса в миокарде. Большинство исследователей схо­дятся во мнении, что поражение сердца у спортсменов при хроническом физическом перенапряжении пред­ставляет собой, дистрофию миокарда, а в редких слу­чаях — микронекрозы и миодистрофический кардио­склероз.

Спортсмены с дистрофией миокарда могут предъ­являть жалобы на быструю утомляемость, ощущение слабости, потерю аппетита и т. д. К этому присоеди­няются жалобы на неприятные ощущения и чувство тяжести в области сердца, «выпадение» сердечных сокращений (экстрасистолия). Аускультативно опре­деляется ослабление I тона и систолический функцио­нальный шум у верхушки сердца. Функции сердца, физическая работоспособность мало отличаются от здоровых людей. Часто стабилизируется или ухудша­ется спортивный результат. Нередко дистрофия мио­карда у спортсменов выявляется лишь при регистра­ции ЭКГ, так как нарушения субъективного и объек­тивного статуса могут отсутствовать вовсе. Выражен­ность изменений ЭКГ и количество отведений, в ко­торых они встречаются, нарастают от I стадии забо­левания к III стадии (табл. 31). ЭКГ спортсменов с дистрофией миокарда I и II стадий характеризуется

Стадии миокардиодистрофии спортсменов по электрокардиографи­ческим признакам (по Л. А. Бутченко)

		Характер изменении ЭКГ
к	Электрокардиографиче­ские признаки наруше­ния реполяризации
«3 ГО и		спонтанные изменения	изменсиия пол влиянием фармако­логических проб
I	Уменьшение амплитуды зубца Т Изоэлектричность зуб -ца Т Синдром TV1 > TV6 Уплощение вершины зубца Т Двугорбость зубца Т Центральная инверсия зубца Т Терминальное уплоще­ние и терминальная изоэлектричность зуб­ца Т Косое (восходящее) смещение вверх сег­мента S — т Увеличение зубца U (Все изменения появ­ляются не менее чем в двух отведениях)	Выраженная ла­бильность ЭКГ с периодической нормализацией и рецидивами из­менений	а) Нормализация б) Отсутствие эффекта или вре- менное появление признаков II — Ш стадии
II	Терминальная инверсия зубца Т (в нескольких отведениях) Начальная инверсия зубца T (в нескольких отведениях) Полная инверсия зуб­ца Т (не более чем в двух отведениях) Патологическое сме­щение вниз сегмента S —Т Увеличение зубца U	Периодические переходы в I стадию; возмож­на частичная нормализация	а) Переход в I ста­дию или нормали­зация б) Отсутствие эф­фекта или временный переход в Ш ста­дию
III	Полная иннерсия зуб­ца Т но многих отве­дениях	Восстановление ЭКГ отсутствует или незначи-	а) Временный пе-' реход во II и I ста-I дню

б
ольшой спонтанной изменчивостью, в III — наобо­рот — большой устойчивостью. На одной электрокар­диограмме могут отмечаться изменения, характерные для всех или нескольких ее стадий.

Лечение дистрофии миокарда у спорт­сменов определяется особенностями патогенеза забо­левания, который характеризуется использованием ряда проб (фармакологических — с применением ис­кусственной гиперкалиемии, блокадой адренергических рецепторов, изоптина, а также с физической нагруз­кой). В некоторых случаях весьма эффективно при­менение гипербарической оксигенации (Г. Л. Апана-сенко).

Длительность заболевания зависит от стадии про­цесса — от 2 — 4 мес в I стадии до 6 мес при III. В единичных случаях заболевание заканчивается раз­витием миодистрофического кардиосклероза. В то же время остается неясной и даже загадочной способ­ность некоторых спортсменов поддерживать высокую спортивную форму, несмотря на то, что у них в тече­ние нескольких лет сохраняются ЭКГ-признаки мио-кардиодистрофии III стадии.

Острое физическое перенапряжение сердца — наи­более частая причина скоропостижной смерти у спорт­сменов. Хорошо известным примером подобного пе­чального развития событий является смерть древне­греческого воина Фейдипия, который 2,5 тыс. лет назад пробежал в полном воинском облачении 42 км 195 м. чтобы сообщить о победе под Марафоном.

Клиническая картина подобного состояния — ост­рая сердечно-сосудистая недостаточность. Этим же определяется и врачебная тактика. Острое перенапря­жение сердца не обязательно заканчивается смертель­ным исходом, возможен исход в виде некоронароген-ного некроза мышцы сердца или острой дистрофии миокарда. В этих случаях тактика врача определяется общими требованиями в отношении больных острым инфарктом миокарда. Однако течение заболевания и прогноз в этом случае более благоприятны.

Гипертензивные состояния — одно из наиболее тре­вожных проявлений реакции организма на неадекват­ные нагрузки. Занятия спортом, правильно органи­зованные и проводимые, не приводят к повышению АД. Относительно большая частота гипертензивных состояний у спортсменов (до 11%, Н. И. Вольнов) обусловлена неумением правильно сочетать профессио­нальную и учебную нагрузку с занятиями спортом, В результате нарушаются процессы корковой нейроди-намики, развивается невроз регулирующих АД цент­ров.

У спортсменов мужчин повышение АД встречается в 3 раза чаще, чем у женщин, что обусловлено, ве­роятно, более высоким содержанием простациклинов в женском организме. В 41% случаев повышенное АД нормализуется, в 19% — не изменяется и в 40% повы­шается (С. П. Летунов, Р. Е. Мотылянская). Это можно объяснить тем, что среди общей массы спорт­сменов с высоким уровнем АД наряду с гиперреак­торами имеются и больные с гипертонической бо­лезнью I стадии.

Важность правильной клинической оценки повы­шенного АД у спортсменов определяется тем, что в за­висимости от характера состояния (диагноза) должен решаться вопрос о степени физической нагрузки. Для решения этого вопроса используют данные анамнеза (предрасположенность к гипертензивным реакциям в семье, случаи повышения АД ранее и т. п.), а при клиническом обследовании — сочетание гипертрофии левого желудочка с акцентом II тона на аорте, а также выраженная реакция на прессорные пробы — холодовую и с задержкой дыхания. Важное значение также придается временному промежутку, в течение которого достигается так называемое остаточное арте­риальное давление, за которое принимается уровень АД на 30-й минуте отдыха в положении лежа (Н. И. Вольнов). Вычисляется добавочное АД, пред­ставляющее собой разницу между исходным и оста­точным давлением.

Уровень АД у спортсменов-гиперреакторов и боль­ных гипертонической болезнью IA стадии в процессе повышения тренированности снижается; в стадии 1Б — не изменяется, оставаясь на верхней границе нормы, или повышается. Повышение уровня АД при­водит, как правило, к снижению спортивного ре­зультата.

Таким образом, больным гипертонической болезнью в стадии 1Б спортивная тренировка противопоказана. IA стадия гипертонической болезни у спортсменов предполагает строгую индивидуализацию тренировоч­ной нагрузки и ограничение количества соревнований. Гиперреакторам спортивная тренировка разрешена в полном объеме при некотором ограничении сорев­нований.

Проблема вторичных симптоматических гипертоний у спортсменов исследована мало. Это относится и к вопросу о взаимосвязи между изменениями в парен­химе почек при максимальных физических нагрузках (см. ниже) и уровнем АД у спортсменов.

Гипотензивные состояния. Уровень АД ниже 100/60 мм рт. ст. оценивается как гипотензия. Уста­новлено, что увеличение доли спортсменов с гипотен-зией происходит по мере роста спортивного мастер­ства. В то же время не вызывает сомнений, что такие спортсмены чаще болеют простудными заболеваниями, у них чаще определяется приглушенный I тон и систо­лический шум на верхушке сердца, чаще встречаются очаги хронической инфекции, состояние перетрениро­ванности, стабилизация или снижение спортивных ре­зультатов. Сопоставление этих двух факторов свиде­тельствует о том, что у спортсменов наряду с так называемой физиологической гипотензией встречается и патологическая.

Физиологическая гипотензия как показатель высо­кой тренированности имеет преходящий характер и по­является только в состоянии «спортивной формы». С ухудшением тренированности уровень АД устанав­ливается на нижней границе нормы. Таким образом, к гипотензии высокой тренированности следует отно­сить те формы снижения АД ниже установленной физиологической нормы, при которых нет жалоб, а при клиническом и инструментальном исследовании не выявляются отклонения в состоянии здоровья (в том числе—очаги хронической инфекции), сохраняется высокая спортивная работоспособность (А. Г. Дембо). Таких спортсменов насчитывается около /з по отно­шению ко всем спортсменам с гипотензией.

К спортсменам, страдающим патологической фор­мой гипотензии, относятся те из них, которые предъ­являют различного рода жалобы, характерные для вегетососудистой дистонии гипотонического типа (го­ловные боли, головокружения, колющие боли в облас­ти сердца, вялость и т. п.), у части из них (до 30%) имеются выраженные очаги хронической инфекции или удается установить непосредственную связь по­нижения уровня АД с перетренированностью (около 30%). Гипотензия вследствие переутомления и пере­тренированности развивается в результате чрезмерной тренировочной или соревновательной нагрузки, не соответствующей функциональным возможностям спортсмена. Участие в тренировках или соревнованиях в болезненном состоянии (ОРВИ, ангина и др.) также может послужить причиной развития гипотензии. Нередко в последнем случае она сочетается с призна­ками дистрофии миокарда вследствие физического хронического перенапряжения.

Лечебные мероприятия в отношении спортсменов с патологической гипотензией зависят от ее этиологии и патогенеза.

Поражения почек при хроническом физическом пе­ренапряжении. Изменения, происходящие в почках при физических нагрузках, характерных для трениро­вок и соревновательной деятельности, сложны и мно­гоэтапны. Под влиянием острых и хронических физи­ческих нагрузок отмечаются изменения в функции по­чек с появлением в моче белка, эритроцитов и ци­линдров. Еще до недавнего времени эти изменения трактовались как функциональные, или как своеобраз­ная особенность, характерная для функции почек у спортсменов. Однако в последние годы проведенные исследования позволили говорить о пред- и патологи­ческих состояниях почек у спортсменов, связанных с хроническим физическим перенапряжением («спортив­ная нефропатия» по Ю. Н. Букаеву).

В генезе этих состояний лежат главным образом два фактора. Первый фактор заключается в возникновении ишемии почек, связанной с резким увеличением мышечной фракции сердечного выбро­са и соответствующим ему снижением кровотока в почках. Даже однократная физическая нагрузка средней интенсивности приводит к снижению эффек­тивного почечного плазмотока на 30%. При возраста­нии физической тренированности и нагрузках, соот­ветствующих функциональным возможностям спорт­сменов, величина плазмотока после физических нагру­зок быстро достигает исходного уровня. При длитель­ных нагрузках, превышающих функциональные воз­можности, сохраняется состояние хронической ишемии почек. Морфологические изменения почечной тка­ни, обнаруженные при пункционной нефробиопсии, представлены пролиферацией клеток эндотелия, ди­строфией отдельных клеток извитых канальцев, пери-васкулярным некрозом (А. Г. Дембо). Более, видимо, ранний этап этих изменений, обнаруженный в экспери­ментах на животных,— увеличение количества мито­хондрий, которые заполняют практически всю цито­плазму клеток, просветление их матрикса, перитубу-лярный отек, вызванные хронической тканевой гипо­ксией (Ю. Н. Букаев). В результате происходит стойкое уменьшение эффективного почечного плазмо-тока с последующим нарушением функции почек.

Второй фактор, способствующий возникнове­нию изменений функции почек у спортсменов, это та или иная степень эндотоксикоза, развивающегося вследствие накопления кислых продуктов обмена, не­которых метаболитов белка и др. Все это тоже может сказаться на состоянии функции почек при постоянно высоком уровне двигательной активности.

Нормализация оксигенации почечной ткани и вос­становление функции почек могут быть обеспечены пу­тем введения эуфиллина в обычных дозах и исполь­зования гипербарической оксигенации (Ю. Н. Букаев).

Динамика патологических элементов в моче — чувствительный диагностический критерий хрониче­ского физического перенапряжения у спортсменов.

Обморочные состояния. К обморочным состояниям относят случаи с кратковременной, полной или частич­ной потерей сознания. Наиболее частая причина разви­тия этого феномена — снижение кровоснабжения го­ловного мозга, что проявляется в первую очередь поте­рей или помрачением сознания.

Кратковременная потеря сознания у спортсменов может быть вызвана резкой остановкой после интен­сивной физической нагрузки (бега, езды на велоси­педе, лыжах и т. п.). В этих случаях из-за резкого прекращения работы «мышечного насоса» уменьшает­ся венозный возврат к сердцу и сердечный выброс; развивается кислородное голодание головного мозга с последующей потерей сознания («гравитационный шок»). Простейшей профилактикой подобного разви­тия событий в ближайший период после окончания физической нагрузки является продолжение мышечной работы после финиша с постоянным уменьшением ее интенсивности. Если же гравитационный шок развился или начал развиваться (бледность, холодный пот и т. п.) пострадавшему следует придать горизонтальное положение с приподнятыми ногами.

Обморочное состояние может развиться и при дли­тельном пребывании в вертикальном положении или после быстрого перехода из горизонтального в верти­кальное положение (ортостатический коллапс). Меха­низм его развития тот же, что и при гравитационном шоке,— снижение кровоснабжения головного мозга. Первая помощь аналогична.

Натуживание (например, при подъеме штанги) тоже может служить причиной кратковременного помрачения сознания. При этом снижение притока крови к мозгу объясняется повышением внутригруд-ного давления и снижением сердечного выброса.

Клинически сходное состояние с помрачением соз­нания может быть обусловлено гипогликемией, раз­вивающейся во время соревнований в беге, лыжных и велосипедных гонках на длинные и сверхдлинные дистанции. Его предвестники — острое чувство голода, слабость, головокружение, бледность, холодный пот. При помрачении сознания — нелепые поступки (бег в обратную сторону). Предупреждение подобных состоя­ний — полноценное питание на дистанции; первая по­мощь — сладкий теплый чай, сахар. При более тяже­лых случаях — внутривенное введение глюкозы.

Печеночный болевой синдром. Печеночный болевой синдром (ПБС) является патологическим состоянием, которое характеризуется появлением у спортсменов во время выполнения дыхательных интенсивных физи­ческих нагрузок острых болей вАправом подреберье.

Этиологическим фактором ПБС нередко является нарушение тренировочного режима, в первую оче­редь — чрезмерная физическая нагрузка. Болевой син­дром появляется после периода перегрузок определен­ной продолжительности — через несколько месяцев или даже лет. Таким образом, его тоже можно счи­тать следствием хронического физического перенапря­жения. Развитие болевого синдрома облегчается, если у спортсменов имеются патологические изменения в желчном пузыре, желчевыводящих путях или печени, снижающие толерантность спортсменов к физической нагрузке. При этом обычная тренировочная или сорев­новательная нагрузка может стать чрезмерной.

Патогенез ПБС у спортсменов изучен недостаточно. Существует несколько концепций, объясняющих воз­никновение болей в правом подреберье острым отеком печени, истощением ее адаптационных механизмов, застоем крови (печеночно-венозный стаз) с последую­щим набуханием печени. При этом происходит растя­жение глиссоновой капсулы и появление в связи с этим болей. Однако у части спортсменов с ПБС печень не увеличена и функция ее не изменена.

Существует точка зрения, которая объясняем раз­витие печеночно-венозного стаза действием на пече­ночные вены эндогенного гистамина, поступающего в кровоток во время физической нагрузки. Эта позиция подтверждается тем, что боли в подреберье исчезают или существенно уменьшаются под влиянием атропи­на, блокирующего М-холинореактивные системы.

Наиболее часто ПБС возникает у спортсменов, тре­нирующихся на выносливость. С увеличением спор­тивного стажа и повышением спортивной квалифика­ции он встречается чаще.

Боли в правом подреберье появляются во время физической нагрузки, без предвестников и носят острый характер. Острота болей может нарастать с увеличе­нием интенсивности нагрузки. Боли могут иррадииро вать в спину и правую лопатку, сопровождаться чувством тяжести и распираний в правом подреберье. Иногда болям сопутствует рвота. При прекращении нагрузки боли ослабевают или исчезают совсем. Уст­ранению болей способствует массаж области печени.

При объективном исследовании могут выявляться очаги хронической инфекции; увеличение печени с бо­лезненным уплотненным ее краем, выступающим на 1,5 — 2 см из-под реберной дуги; положительные желч­но-пузырные синдромы и признаки нарушения мо-торно-эвакуационной функции желчного пузыря. При проведении функциональных проб с лактозой и двой­ной нагрузкой с глюкозой почти у 5% спортсменов с ПБС определяются признаки нарушения углеводной функции печени.

При возникновении острой боли в правом подре­берье рекомендуется прекратить физическую нагрузку, провести массаж (самомассаж) области печени. Если эффект незначителен, рекомендуется введение под­кожно раствора атропина в обычных дозах.

Часто возникающей ПБС требует систематических лечебных мероприятий, складывающихся из ограни­чения физической нагрузки, лечебного питания (пре­имущественно углеводная диета с ограничением жи­ров, жареного мяса, приправ и т. п.), назначения витаминных препаратов — аскорбиновой кислоты, В6, В12- Такое лечение через 1,5 — 2 мес приводит к исчез­новению жалоб, после чего возможно расширение тре­нировочного режима.

Если ПБС развился вследствие заболеваний пече­ни, желчного пузыря или желчевыводящих путей, так­тика лечения избирается с учетом клиники основного заболевания.

Профилактика спортивного травматизма и патоло­гических состояний при нерациональных занятиях физическими упражнениями. В том случае, если тре­нировочные или соревновательные нагрузки превыша­ют функциональные возможности спортсмена, а также при длительных эмоциональных нагрузках возможно развитие состояний, определяемых как острое и хро­ническое физическое перенапряжение. В свою очередь они являются своего рода этиологическими факторами, вызывающими в организме развитие пред- и патоло­гических состояний. В первую очередь поражаются те органы и системы, которые в силу ряда причин (гене­тических или фепотипических) являются «местом наименьшего сопротивления». Основной путь профи­лактики подобных состояний — контроль адекватности нагрузки функциональным возможностям человека, эффективный оперативный, текущий врачебный конт­роль, контакт с тренером.

В процессе физической тренировки могут возни­кать травматические повреждения различного характе­ра. Главные причины их возникновения — недочеты и ошибки в методике проведения занятий (30—60% всех травм), неполноценное материально-техническое ос­нащение (15—25%), недостатки в организации заня­тий или соревнований (4 — 8%) и др.

Основными профилактическими мероприятиями в связи с этими причинами являются: тщательное вы­полнение всех требований общей методики занятий, перестройка методики занятий в соответствии с дина­микой состояния занимающегося, правильное распре­деление их на группы по полу, возрасту, уровню подго­товленности, четкий порядок на занятиях, контроль за состоянием материально-технической базы мест заня­тий и т. д.

Эта форма работы может быть использована при врачебно-педагогических наблюдениях, а ее эффек­тивность во многом определяется совместной работой врача и тренера.

Лекция 2

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С

ПОВРЕЖДЕНИЕМ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

Повреждения шейного отдела спинного мозга часто сопровождаются параличом скелетной мускулатуры грудной клетки, что приводит к грубым нарушениям дыхания, нередко требующим наложения трахеостомы и применения аппаратного дыхания. Угрожающее жизни состояние объясняется и тем обстоятельством, что организм пострадавшего страдает от прогресси­рующей гипоксии и нарушения кислотно-основного со­стояния.

ЛГ назначают на 2-й день после перевода больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Занятия проводят по трем периодам: а) при неотключенном ап­парате искусственного дыхания; б) при периодическом

его отключении; в) после перевода больного на спон­танное дыхание.

Задачи ЛФК в первом периоде: улучшение легоч­ной вентиляции, периферического и легочного крово­обращения; улучшение деятельности сердечно-сосуди­стой системы; профилактика тугоподвижности в суста­вах конечностей и атрофии мышц; улучшение трофики тканей.

Средства и формы ЛФК. Исходное положение больного — лежа на спине. В процедуру ЛГ включают пассивные упражнения для мелких и средних мышеч­ных групп, а также суставов паретичных конечностей, которые выполняются методистом в такт движению респиратора.- Движения конечностями проводятся в облегченных условиях (скольжение по плоскости по­стели или пластмассовой плоскости). В эти сроки противопоказано поднимать нижние конечности боль­ного, так как при этом происходит натяжение длинных мышц спины, что может способствовать вторичному смещению поврежденного тела позвонка. Не рекомен­дуют включать движения для плечевых суставов, мышц шеи и плечевого пояса, так как это может при­вести к еще большей травматизации спинного мозга смещенным телом поврежденного позвонка.

Занятия ЛГ проводят 2—3 раза в день продолжи­тельностью 6—8 мин. После выполнения 1—2 упраж­нений больному предоставляется пассивный отдых.

При улучшении общего состояния больного сле­дует убедиться в его толерантности к выключению респиратора. С этой целью на 1—2-й мин уже без выключения респиратора производят разгерметизацию системы в присутствии врача-анестезиолога, после чего больному предлагают дышать в ритме аппарата на протяжении 1—2 мин, определяя при этом ЧСС, число дыханий в 1 мин и АД. Указанные показатели не должны существенно изменяться по сравнению с ис­ходными.

Хорошим признаком готовности больного к отклю­чению от респиратора является положительная реак­ция на физическую нагрузку, что определяется по ЧСС и АД. Использовать для этого общепринятые до­зированные нагрузки (степ-тест, тредбан, велоэргомет-рия и др.) невозможно вследствие тяжелого состояния больного, пареза или паралича конечностей. Поэтому за осно< / порется процедура Л Г. Показатели ЧСС и АД получают до и после 5—8-минутной нагрузки. При поло­жительной реакции больного на физическую нагрузку рекомендуют 2—3 раза в течение дня предоставить ему возможность самостоятельного дыхания на протяжении 1—3 мин. Периоды отключения от аппарата необходи­мо постепенно учащать и удлинять до тех пор, пока больной не сумеет самостоятельно дышать продолжи­тельное время, обходясь без помощи аппарата. Дан­ную процедуру следует выполнять только в первой половине суток. Отключение от аппарата в ночное время допустимо только после того, как больной будет способен находиться на спонтанном дыхании в тече­ние 2 дней.

Задачи ЛФК во втором периоде: улучшение венти­ляции легких, укрепление дыхательной мускулатуры, улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы, профилактика тугоподвижности в суставах, адап­тация больного к возрастающей физической на­грузке.

Средства и формы ЛФК- Хорошая переносимость периодического отключения от аппарата указывает на возможность назначения больному активной дыха­тельной гимнастики, направленной на усиление нерв­ной импульсации для стимуляции пораженных мышц, принимающих участие в акте дыхания. С этой целью в процедуру ЛГ включают статические дыхательные упражнения. При выполнении их все внимание должно фиксироваться на постепенном, равномерном, удлинен­ном выдохе, при котором лишь в конце выдоха допус­кается включение вспомогательной мускулатуры. Со­блюдение этих условий позволяет достигнуть наиболее высокой и равномерной вентиляции с наименьшими нарушениями легочного кровообращения. Для осу­ществления более полного выдоха методист произво­дит одной или двумя руками похлопывание по перед­ней, переднебоковой поверхности грудной клетки или совершает вибрирующие движения, сдавливая при этом грудную клетку во время выдоха. В первые дни усилия при сдавлении грудной клетки обычно бывают минимальными. Сила, с которой методист производит дозированное давление на определенный участок груд­ной клетки, соразмеряется с силой дыхательных мышц больного и изменяется вместе с дыхательными движе­ниями. Следует предостеречь больных от натужинания, задержки дыхания как на вдохе, так и на выдохе, так как это может впоследствии привести к усилению спастического сокращения мышц конечностей.

Для усиления рецепции рекомендуется менять по­ложение рук методиста через 3—4 дыхательных дви­жения, располагая их на различных участках грудной клетки, на области реберной дуги, области живота, или укладывать в области верхнего квадранта живота мешочек с песком различной массы.

Простые динамические дыхательные упражнения наилучшим образом способствуют восстановлению нарушенной функции аппарата внешнего дыхания и общей тренировки организма, поэтому они составляют основу лечебных комплексов и на этом фоне становит­ся возможным применение общеукрепляющих упраж­нений.

Задачи ЛФК в третьем периоде: тренировка функ­ции дыхания, укрепление основных дыхательных мышц, адаптация организма больного к возрастающей физической нагрузке.

Средства и формы ЛФК. В занятия Л Г включают дыхательные упражнения (статические и динамиче­ские), общеразвивающие упражнения, охватывающие все мышечные группы. Вместе с тем желательно еще в течение 5 — 7 дней движения нижними конечностями проводить в облегченных условиях. В эти сроки реко­мендован массаж мышц грудной клетки (приемы по­глаживания, растирания и легкой вибрации); курс 7 — 10 процедур.
Лекция 3

ФИЗКУЛЬТУРА И СПОРТ В СИСТЕМЕ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ

По данным ВОЗ (1986), число инвалидов состав­ляет в настоящее время около 500 млн человек. Если представить, с одной стороны, растущее число до­рожно-транспортных повреждений, производственных травм, а также ранений, а с другой — последствия алкоголизма и наркомании, становится ясным, что инвалидность приходится рассматривать как важную медицинскую, социальную, психологическую и эко­номическую проблему. Учитывая то обстоятельство, что первопричины и сущность поражения опорно­двигательного аппарата различны, обязательным является достижение правильного понимания как типа инвалидности, так и оценки средств, которые могли бы уменьшить ее последствия. Кроме лечения и охраны здоровья, целью медицины должно быть оптимальное восстановление затронутых каким-либо недугом лиц, их пригодности к нормальному выпол­нению социальных функций.

Сентябрьское (1981) Постановление ЦК КПСС и Совета Министров СССР «О дальнейшем подъеме массовости физической культуры и спорта», между­народный план ВОЗ, Постановления ЦК КПСС, Совета Министров СССР, ВЦСПС «О мерах по дальнейшему улучшению условий жизни инвалидов с детства» (№ 400 от 27 марта 1986), Постановление Госкомспорта СССР, Министерства здравоохранения СССР и Министерства просвещения СССР «О мерах по улучшению физического воспитания инвалидов с детства» (1986) обязывают самые различные орга­низации и ведомства еще более активно включаться в работу по полному интегрированию инвалидов с дефектами опорно-двигательного аппарата в со­циальном и медицинском отношении.

Многолетняя отечественная и зарубежная прак­тика работы с инвалидами, имеющими нарушения опорно-двигательного аппарата, показывает, что физическая культура и спорт среди данного контин­гента являют собой наиболее действенный метод среди основных видов реабилитации. Физическая активность, которая начинается уже во время пре­бывания инвалида в стационаре и продолжается после выписки оттуда, идеальным образом препятст­вует уходу инвалида в свою болезнь. Физическая культура и спорт противодействуют тому ненормаль­ному психологическому и антисоциальному поведе­нию, которое часто возникает на почве тяжелой ин­валидности. Целью физкультуры и спорта является развитие самодисциплины, самоуважения, духа соревнования и дружбы, т. е. тех характерных ка­честв, которые имеют существенное значение для интеграции или реинтеграции инвалида в общест­ве. Другими словами, физкультура и спорт в значи­тельной степени «способствуют освобождению чело­века с тяжелой инвалидностью из гетто изоляции, в котором он прозябал многие столетия из-за недоста­точного понимания и отрицательной реакции окру­жающих его людей» [Гуттман Л., 1981].

В наши дни реабилитационный спорт вышел за пределы больниц, клиник, реабилитационных центров и приобрел самостоятельное направление — физичес­кая культура и спорт инвалидов. Это движение при­нимает различные формы: групп, секций, физкуль­турно-оздоровительных и спортивных клубов.

Необходимость в занятиях физкультурой и спор­том безусловна для всех возрастных групп, незави­симо от пола и состояния тренированности. Вместе с тем всегда следует учитывать, что если для здо­рового человека занятия физическими упражнения­ми — потребность, то для инвалидов это жизненная необходимость. Начало занятий обязательно санкци­онируется врачом. При этом учитывают степень и уровень дефекта, время, прошедшее с момента трав­мы, тренированность, физическое и психологическое самочувствие, функциональные возможности орга­низма инвалида.

Вид спорта, объем физических нагрузок подбира­ют соответственно диагнозу, физическим возможнос­тям, полу, желанию инвалида, но только после тща­тельного клинико-функционального обследования

Построение целенаправленной и эффективной восстановительно-компенсаторной терапии, адекват­ной имеющемуся поражению, подготовки к трениро­вочным занятиям и выступлению на соревнованиях возможно лишь на основании разностороннего и объективного клинико-физиологического исследова­ния двигательных функций. При этом определенное значение имеет исследование и анализ проприоцеп-ции — одного из ведущих факторов в организации двигательного акта. Помимо общепринятых в нейро-травматологии методов клинического, физиологичес­кого и нейропсихологического обследования инвали­дов, целесообразно использование дополнительных приемов, обеспечивающих более прицельную постанов­ку и эффективное разрешение общих и специальных задач (методика оценки двигательных возможностей по 5-балльной системе, определение амплитуды дви­жений в суставах, координаторные пробы, суммарная оценка двигательных возможностей инвалида в отно­шении бытовых действий, самообслуживания и пере­движения) .

Основные достоинства метода 5-балльного тести­рования заключаются, во-первых, в достаточно объек­тивном и физиологичном определении функциональ­ного мышечного статуса и, во-вторых, в возможности выбора физических упражнений, наиболее адекват­ных имеющейся мышечной силе. Последнее особенно важно для создания рационального тренировочного процесса, динамично меняющегося в зависимости от изменений мышечного статуса.

Исследования функциональных возможностей мышц в различных условиях с различной степенью облегчения или нагрузки составляют суть оценки по 5-балльной системе (табл. 32)

Для определения амплитуды движений в пора­женных суставах используют различные виды угло­меров, графических сеток или потенциометрических и тепзометрических приборов.

В
ыявление дискоординаций и определение конк­ретных условий их устранения существенно улучшают общие двигательные функции инвалида, повышая суммарный эффект всех реабилитационных меропри­ятий. Не менее важным является и выявление при­кладных, целенаправленных движений, которые, суммируясь, дают отчетливое представление о функциональных возможностях каждого пострадав­шего. В первую очередь это касается возможностей самообслуживания и передвижения, которые со­ставляют основу последующей трудовой и социальной реабилитации. При этом оценивают степень самостоя­тельности инвалида при выполнении тех или иных действий, отмечают необходимость пользования посторонней помощью или вспомогательными при­способлениями.

Таким образом, с помощью данных методов в сочетании с физиологическими и нейропсихологичес-кими намечаются конкретные и главное адекватные поражению пути терапии, контролируется эффектив­ность различных реабилитационных мероприятий, ана­лизируется динамика восстановления двигательных функций (компенсация).

Общие противопоказания к занятиям физкультурой и спортом изложены в главе 3.

Для возможно большей объективизации поражения опорно-двигательного аппарата инвалидов была пред­ложена медицинская классификация, в основу которой легли такие факторы, как мышечная сила, пропри-оцептивные ощущения, удержание равновесия, спастич-ность мышечных групп, деформация суставов, состоя­ние тренированности, умение пользоваться ортопеди­ческими изделиями (протезы, тутора, коляски, костыли и др.)- В соответствии с этой классификацией к причинам инвалидности относятся [В. П. Жиленкова, 1988]: 1) ампутации и врожденные недоразвития ко­нечностей (односторонние ампутации верхних конеч­ностей; односторонние ампутации и врожденные не­доразвития нижних конечностей; двусторонние ампу­тации и недоразвития нижних конечностей; смешанные односторонние ампутации и недоразвития; смешанные двусторонние ампутации и недоразвития); 2) послед­ствия детского церебрального паралича (группа С и D); 3) повреждения позвоночника (три уровня в шейном отделе — класс IA, IB, 1С; два уровня в груд­ном отделе — класс II и III; два уровня в поясничном отделе — класс IV, V и VI).

Физкультура и спорт должны стать толчком, ко­торый может помочь восстановлению или вообще установлению контакта инвалидов с окружающим ми­ром и тем самым облегчить и ускорить их возвращение в общество, их признание в качестве равноправных граждан. Действительно, существуют такие виды спор­та и игры, в которых инвалиды могут принять участие, например, сидя в креслах-колясках: стрельба из лука, настольный теннис, баскетбол, виды легкой атлетики (гонки на колясках, толкание ядра, метание диска, пятиборье); вне коляски: волейбол (сидя), плавание, тяжелая атлетика и многое другое.