Файл: Цель, задачи и содержание врачебного контроля.docx

обеспечивающие влияние физических упражнений на регенерацию, репарацию, ликвидацию воспалительных изменений, восстановление нормальной структуры тка­ней и т. д. В основе трофического действия лежит генетически обусловленная связь функции и структу­ры, в частности мышечной функции и структурных процессов в мышцах и сопряженных с ними образо­ваниях. Наиболее отчетливо трофическое действие фи­зических упражнений проявляется у больных с пора­жением опорно-двигательного аппарата, например, развитие «мышечного корсета» при сколиотической не­стабильности позвоночника. Трофическое действие физических упражнений широко используется при лик­видации воспаления любой локализации. Главный принцип при этом — вовлечь в работу мышцы, кро­воснабжение которых имеет анатомическую и функци­ональную связь с пораженным органом. Например, для ускорения репаративных Процессов в легочной ткани используют физические упражнения для дыха­тельных мышц, мышц грудной клетки и пояса верхних конечностей.

В лечебной практике с успехом используется ме­ханизм компенсаторного действия, когда под влиянием физических упражнений (и других средств ЛФК) про­исходит перестройка возникающих в ходе болезни приспособительных реакций с усилением их компенса­торного эффекта. Такое компенсаторное действие физических упражнений легко объяснимо, ибо в про­цессе эволюции приспособление физиологических функций к потребностям мышечной работы генети­чески закреплено, обусловливая перестройку вновь возникающей компенсаторной реакции по уже имею­щемуся стереотипу. Так, приспособление внешнего дыхания к потребностям мышечной работы идет не только за счет гипервентиляции, но преимущественно за счет увеличения эффективности вентиляции путем его углубления и повышения коэффициента исполь­зования О2. При патологических же процессах в лег­ких приспособительная реакция к недостаточному поступлению кислорода в виде одышки — гипервенти­ляции при поверхностном дыхании — не обеспечивает необходимой компенсации. В этом случае включение специальных упражнений может быстро привести к выгодной для организма перестройке приспособитель­ной реакции, обеспечить углубление дыхания с увели­чением альвеолярной вентиляции. Происходящее одно­временно с этим урежение дыхания еще более усили­вает компенсаторный эффект, так как снижает потре­бление Ог на работу дыхания.

Врачу важно знать, что в любом случае использо­вания физических упражнений с целью компенсации он должен хорошо представлять природу развива­ющейся недостаточности и клиническую физиологию пораженной функциональной системы. Тогда ему будет ясно, на какие именно звенья данной системы он будет воздействовать с помощью средств ЛФК.

Определив показания к применению лечебной физ­культуры, исходя из механизмов лечебного действия ЛФК в сопоставлении с лечебными задачами, врач-педиатр одновременно решает, какими средствами обеспечить преимущественное действие средств в нужном направлении. Так, при недостаточности крово­обращения сердечного происхождения показанием к назначению ЛФК является задача компенсации име­ющейся недостаточности, исходя из механизма ком­пенсаторного действия. Исходя из представлений о функциональной системе кровообращения, такими свойствами будут обладать пассивные гимнастиче­ские упражнения: они активизируют мышечный фак­тор кровообращения, не предъявляя дополнительных требований к сердцу. Для этой же цели подойдут и дыхательные упражнения, обеспечивающие работу диафрагмального насоса и присасывающее действие грудной клетки.

Схематически тактика врачебных действий при назначении ЛФК больному ребенку представляется следующим образом: 1) определение диагноза забо­левания (травмы); 2) постановка лечебных задач на данном этапе терапевтических вмешательств с учетом прогнозируемых результатов лечения и реабилитаци­онного потенциала; 3) определение показаний к ЛФК, оценка факторов риска; 4) уточнение лечебных задач, решение которых возможно с использованием средств ЛФК; 5) подбор конкретных средств ЛФК в соответ­ствии с намеченными лечебными задачами; 6) анализ подобранных средств, исходя из степени соответствия психомоторного развития и двигательного опыта возрастным (физиологическим) показателям; 7) выбор оптимальных форм ЛФК; 8) определение лечебной дозировки физической нагрузки; 9) формулировка и

запись назначений по лечебной физкультуре; 10) вра­чебная оценка эффективности применяемой в комплек­сном лечении ЛФК, в частности, на основании вра­чебных наблюдений за влиянием однократно прове­денных занятий; 11) коррекция назначений по ЛФК при недостаточной эффективности или в связи с изме­нением состояния больного и новыми лечебными за­дачами.
П.2. ПРИНЦИПЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ В ПЕДИАТРИИ

ОСОБЕННОСТИ МЕТОДИКИ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Методика ЛФК — это совокупность практических приемов применения средств физической культуры, направленных на оптимальное и наиболее быстрое решение лечебных и реабилитационных задач. ЛФК в детском возрасте, представляя собой сочетание медицинского, педагогического и психологического воздействия на больного ребенка, использует методику физического воспитания ребенка применительно к осо­бенностям больного организма. Методика ЛФК опре­деляется прежде всего целями и задачами лечения, лишь после уточнения которых приступают к подбору средств, выбору оптимальной формы их применения, определению дозировки физической нагрузки и т. д.

Методика определяет понятия, терминологию, ха­рактер связи ЛФК с другими медицинскими и педа­гогическими средствами. Теоретической ее основой является общая дидактика с учетом особенностей больного ребенка, возраста и клиники заболеваний и травм.

Задачи ЛФК. Если лечебные задачи можно определить как цель лечебных мероприятий на дан­ном этапе развития патологического состояния, то задачи ЛФК — та их часть, в решении которых пре­имущественное значение имеют средства лечебной физкультуры. Задачи лечения (и лечебной физкуль­туры в частности) определяются существующими представлениями об этиологии и патогенезе заболе­вания или травмы. Так, например, при развитии ды­хательной недостаточности у больного пневмонией ребенка в остром периоде болезни ведущей задачей лечения будет компенсация дыхательной недостаточ­ности. При бронхиальной астме характерные для заболевания изменения внешнего дыхания на первый план выдвигают задачу улучшения бронхиальной проходимости, снятия явлений бронхоспазма, эваку­ации патологического содержимого бронхов и т. п.

В ряде случаев лечебные задачи определяются не патологическими сдвигами, характерными для основ­ного процесса, а развивающейся индивидуальной картиной болезни и изменениями других органов и систем. Для примера можно привести задачу преду­преждения деформаций опорно-двигательного аппара­та у больного пневмонией ребенка раннего возраста с сопутствующим рахитом. В качестве лечебных задач нередко могут выступать лечебно-воспитательные, на­пример нормализация психомоторного развития, вос­становление утраченных двигательных навыков, вос­становление нормальной структуры движения после травмы и т. д.

Подбор средств лечебной физкультуры. Показани­ем к назначению средств ЛФК в комплексной терапии является совпадение механизма их лечебного действия с требуемым по лечебным целям воздействием на по­раженный орган или функциональную систему. Под­бор же конкретных средств ЛФК при каждой нозо­логической форме составляет основу ее частной мето­дики. В общем виде такой подбор осуществляется в соответствии с лечебными задачами, с учетом возраста больного ребенка и особенностей его психомоторного развития.

Подбор средств ЛФК в соответствии с лечебными задачами. По своей направлен­ности лечебные задачи могут быть разделены на спе­циальные, характерные только для данного вида па­тологии и общие, связанные с изменениями защитных сил, реактивности, характера роста и развития, эмо­циональной сферы и т. д., встречающиеся, как прави­ло, при многих заболеваниях ребенка.

Для решения общих лечебных задан преимущест­венное значение имеют механизмы стимулирующего и нормализующего действия. Чаще всего используют физические упражнения общеразвивающего характе­ра, массаж, подвижные игры, подбираемые в соответ­ствии с лечебно-охранительным режимом, средства закаливания с учетом особенностей лечебно-профилак­ти чес к ого учреждения. Для методики ЛФК в детском возрасте характерно и специфично сочетание общего и местного действия; лечебный эффект очень мал или вовсе отсутствует при изолированном применении специальных средств. Нередко приходится наблюдать, как специальные упражнения для увеличения подвиж­ности пораженных суставов при инфекционных арт­ритах, назначаемые вне ЛФК, для «разработки», приводят к болевым контрактурам и ухудшению подвижности.

Наоборот, решение некоторых частных, специаль­ных задач может быть достигнуто благодаря приме­нению средств ЛФК, вызывающих общефизиологи­ческий эффект. Так, нормализация некоторых показа­телей дыхания происходит под влиянием системати­чески применяемой физической нагрузки возрастающе­го характера.

Подбор средств ЛФК в соответствии с возрастными особенностями больно­го— важнейшее псэложение методики ЛФК в детской клинике. Эти средства позволяют предупредить воз­можную задержку в развитии движений ребенка, обеспечить соответствие ЛФК важнейшему дидактиче­скому принципу доступности. По возрасту ребенка должны подбираться не только общеразвивающие упражнения, подвижные игры, но и специальные упражнения. Выбор средств ЛФК основывается на данных возрастной физиологии, и прежде всего физи­ологии движений. Отобранные для достижения лечеб­ных целей физические упражнение, массаж, подвиж­ные игры анализируют по их соответствию возрасту ребенка и дополняют упражнениями, необходимыми для тренировки имеющихся двигательных навыков (для детей раннего возраста — ползания, поворотов, изменений положения туловища и т. д.; для детей старших возрастов — навыка осанки, ходьбы, бега, метания и т. п.), если они адекватны назначенному ребенку режиму.

Подбор средств ЛФК с учетом психо­моторного развития необходим, потому что больной ребенок нередко отстает от возрастной нормы. При этом не только исключают ранее намеченные средства из-за неподготовленности отстающего в разви­тии ребенка к их применению, но и намечают после­довательность восстановления отстающего двнгатель­ного навыка. Например, назначение ходьбы или циклического упражнения для ребенка 2 лет, отстаю­щего в психомоторном развитии, заменяется назначе­нием ползания на четвереньках. Ползание также представляет собой движение циклического типа, но дает возможность подготовки опорно-двигательного аппарата к ходьбе, укрепляя соответствующие мы­шечные группы. В дальнейшем ребенку в качестве подготовительных к ходьбе упражнений могут быть назначены физические упражнения из исходного поло­жения стоя. Добившись восстановления хорошей опорной реакции, назначают ходьбу с поддержкой и, наконец, самостоятельные упражнения в ходьбе.
П.З. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

ЛФК в терапии любых заболеваний у детей приме­няется не только для решения лечебных задач, обус-. ловленных патологическим процессом, но и как веду­щее средство предупреждений осложнений с наруше­нием психомоторного развития, снижением сопроти­вляемости детского организма.

При этом подбор средств ЛФК — гимнастических упражнений, массажа и др.— Видоизменяется в зави­симости от имеющегося уровня психомоторного раз­вития, который у больного ребенка часто отличается от нормального, физиологического. ЛФК в первую очередь ориентируется на возраст больного ребенка, что определяет методику и средства восстановления как уровня развития двигательной сферы в соответ­ствии с физиологической нормой, так и возможности оптимальной адаптации к условиям жизни.

Исследование больного ребенка позволяет врачу, а в дальнейшем и инструктору лечебной физкультуры получить точное представление об особенностях раз­вития его моторики, сравнить имеющееся психомотор­ное развитие с физиологической нормой и определить уровень отставания, а также конкретные элементы моторики, отсутствующие у него. Такой анализ необ­ходим для уточнения средств ЛФК, адекватных воз­можностям больного ребенка. Так, при задержке психомоторного развития у больного гипотрофией ребенка могут даже во втором полугодии жизни наблюдаться врожденные безусловные двигательные рефлексы, при нормальном развитии исчезающие на 3-м месяце жизни. В связи с этим показано назначе­ние рефлекторных гимнастических упражнений.

Индивидуальный выбор средств ЛФК для решения лечебных задач проводится сначала путем сопостав­ления теоретических представлений о генезе развития патологических симптомов или синдромов и возмож­ных путей их ликвидации с представлениями о меха­низме лечебного действия тех или иных упражнений и приемов массажа. Отбор намеченных по лечебному действию упражнений и массажа продолжается на основе анализа индивидуального развития ребенка и его реакции на применяемые средства.

Например, для решения лечебной задачи улучше­ния и восстановления функции внешнего дыхания при пневмонии целесообразно использование дыхательных упражнений, активных гимнастических упражнений для всех мышечных групп в возрастающей дозировке при сочетании упражнений с дыханием. У больного ребенка 4 — б месяцев дыхательные упражнения невозможно использовать, так как они могут выпол­няться только активно. Подбор же общеразвивающих упражнений ограничивается имеющимися у ребенка активными движениями в виде поворотов туловища, приподнимания головы и плеч из положения лежа на животе, движений конечностей, стимулируемых игрушками. Их физиологический, лечебный эффект возможно усилить при включении предшествующего упражнениям массажа соответствующих мышечных групп (приемы поглаживания, растирания и разми­нания).

При отставании в развитии определенных движе­ний подбирают средства стимуляции этих движений. Например, при отсутствии активных поворотов туло­вища — упражнения в поворотах при потягивании за ручку или путем поворота таза. Если движение не может быть реализовано из-за недостаточной мышеч­ной силы, применяются избирательный массаж соот­ветствующих мышечных групп, пассивные упражнения с включением этих же мышц, стимуляция их работы, затем гимнастические активные упражнения с по­мощью и т. д.

Наиболее распространенной формой ЛФК в этом возрасте является занятие, проводимое индивидуаль­ным способом. Лишь при наличии хорошо обученного персонала и оборудованного для занятий с маленьки­ми детьми кабинета возможно проведение малогруп­повых занятий ЛФК. При этих же условиях следует назначать и утреннюю гимнастику, которая для детей раннего возраста проводится в виде коротенького сю­жетного двигательного рассказа.

ЛФК показана для решения многих лечебных за­дач при заболеваниях пищеварительного тракта, хро­нических расстройствах питания, заболеваниях моче-выводящих путей, при эндокринной патологии, болез­нях органов дыхания и многих других.

Частную методику ее применения рассмотрим на примере наиболее распространенных в раннем возрас­те заболеваний.
11.3.1. Рахит

Задачи ЛФК: нормализация обмена веществ; пре­дупреждение отставания и восстановление психомо­торного развития ребенка; улучшение и нормализация функций пораженных при рахите органов и систем (дыхательной, сердечно-сосудистой и др.); предупреж­дение возникновения деформаций опорно-двигательно­го аппарата и коррекция уже имеющихся.

В период разгара заболевания приме­нение гимнастических упражнений способствует улуч­шению обмена веществ и компенсации его нарушений.

Методической особенностью применения упражне­ний является их подбор соответственно характеру двигательных нарушений. При вялости ребенка, отсут­ствии активных движений применяют пассивные упражнения в горизонтальных исходных положениях с предшествующим плоскостным поверхностным погла­живанием, добиваясь полного успокоения ребенка. Упражнения проводят осторожно, с максимальным щажением ребенка, обращение с которым должно предупреждать малейшие неприятные ощущения: Темп упражнений — медленный. При хорошем контакте с ребенком и наличии активных движений конечностей и туловища добавляют простые активные гимнасти­ческие упражнения или активные упражнения с по­мощью.

Благоприятный эффект оказывает поглаживающий массаж; он успокаивает ребенка, рефлекторно способ­ствует нормализации дыхания, улучшает состояние ко­жи и мышц. В этот период другие приемы массажа (рас­тирание, разминание, вибрация) могут вызвать непри­ятное ощущение в связи с часто выраженной гиперес­тезией. Поглаживающий массаж проводят в области живота, спины и конечностей. Массаж необходимо чередовать с гимнастическими упражнениями, начи­нать и заканчивать занятие приемами поглаживания.

В период реконвалесценции для достиже­ния лечебного эффекта задачи ЛФК и средства их решения расширяются.

Для улучшения и нормализации некоторых видов обмена веществ используются гимнастические упраж­нения в соответствии с уровнем развития моторики и состоянием ребенка. Это преимущественно активные упражнения для конечностей с увеличивающимся числом повторений, упражнения с использованием со­хранившихся у ребенка элементов двигательных навы­ков. Трофическое действие физических упражнений усиливается за счет массажа (поглаживание, растира­ние, разминание, вибрация).

Сочетание этих приемов массажа с ЛГ позволяет добиться быстрого восстановления тонуса и сократи­тельной способности гипотонических мышц больного рахитом ребенка. В периоде реконвалесценции не только решается задача предупреждения дальнейших деформаций опорно-двигательного аппарата, но и воз­можна их коррекция. Предупреждению деформаций способствует сохранение режима ортопедической про­филактики — горизонтальное положение ребенка, ис­ключение однообразных положений и статических нагрузок, в том числе и связанных с длительным сохранением позы сидения и стояния.

Восстановление мышечного тонуса и повышение силовой выносливости в первую очередь должно быть достигнуто для крупных мышц, наиболее пораженных при рахите. Для этого применяют все приемы массажа избирательно на область спины, живота, ягодиц. В сочетании с массажем используют упражнения для мышц спины, брюшного пресса и ягодичных. При уже выявившихся деформациях позвоночника и груд­ной клетки коррекция достигается подбором упраж­нений с участием мышц, действующих в противопо­ложном деформации направлении. Так, при рахити­ческом кифозе уменьшение деформации достигается при работе мышц — разгибателей спины.

Задача предупреждения отставания в психомотор­ном развитии может быть решена лишь с помощью физических упражнений, подбор которых должен точно соответствовать сохранившимся у ребенка движениям. Эти упражнения проводятся не только во время спе-' циальных занятий, но и в периоды бодрствования.

В период остаточных явлений должны быть полностью решены все лечебные задачи и обес­печена реабилитация больного ребенка. Роль ЛФК в этом периоде лечения становится ведущей. В процессе применения активных гимнастических упражнений восстанавливается нарушенная ранее адаптация к фи­зической нагрузке, что в свою очередь обеспечивает нормализацию обмена. Гимнастические упражнения общеразвивающего характера выполняются из всех исходных положений для всех мышечных групп с возрастающим числом повторений.

Весьма важно использование средств ЛФК для решения специальных задач: коррекции деформаций опорно-двигательного аппарата, ликви­дации отставания и диспропорций психомоторного развития. Корригирующие упражнения применяют, исходя из биомеханических особенностей упражнений и характера анатомического дефекта. Важным усло­вием успеха коррекции является нормализация трофи­ческих процессов в костной ткани, суставно-связоч-ных образованиях и мышцах, т. е. успешное решение задач восстановления и нормализации обмена ве­ществ при рахите.

Исходные положения для коррекции деформаций позвоночника — лежа на животе с валиком под грудью, лежа на уменьшенной опоре. Для коррекции деформаций грудной клетки — лежа на спине и на боку.

Непосредственно корригирующий эффект обеспечи­вают специальные упражнения, действующие на де­формированный сегмент опорно-двигательного аппара­та. Таковы упражнения для прямых и косых мышц живота при деформации грудной клетки, упражнения для пояснично-подвздошных мышц с помощью и самостоятельно (при согнутом под углом 90° тазо­бедренном суставе). Сложнее решается вопрос кор­рекции искривлений конечностей, ибо в большинстве случаев они не могут быть устранены физическими упражнениями, так как деформации возникают во фронтальной плоскости, а тяга мышц осуществляется в сагиттальной. Однако и в этом случае коррекция может быть достигнута систематическим применением массажа и физических упражнений за счет восстано­вления анатомической структуры и эластичности суставно-связочного аппарата. При нормальной дви­гательной активности по мере роста ребенка в значи­тельной степени восстанавливается нормальная ось конечности: В тяжелых случаях изменений шеечпо-диафизарных углов бедра, саблевидной деформации бедра и голени консервативные способы коррекции оказываются несостоятельными, что еще более важной делает задачу предупреждения деформаций в перио­дах разгара и репараций.

Восстановление психомоторного развития ребен­ка — серьезная лечебная задача, требующая от врача и персонала отделения ЛФК скрупулезной и длитель­ной работы. На основании анализа имеющегося уров­ня развития врач устанавливает, какие именно двига­тельные навыки нарушены, а также уточняются конкретные причины нарушений. К ним 'относится атрофия либо недостаточная сила мышц, обеспечи­вающих движение или позу; отсутствие активной двигательной реакции; дискоординация отдельных звеньев движения; патологические компенсации.

С помощью гимнастических упражнений и массажа восстанавливается нормальная деятельность атрофи­рованных мышц, повышается их тонус и силовая выносливость. Следующим этапом восстановления или развития движения является воссоздание рефлек­торного двигательного кольца произвольного движе­ния за счет пассивных упражнений соответствующего сегмента конечности. При этом проприорецепторная импульсация обеспечивает необходимые нейрорефлек-торные условия для траектории будущего активного движения. При правильной методике выполнения упражнений и их стереотипном характере через 3— 4 дня, иногда раньше, возникают активные движения. С этого момента упражнения выполняются активно, с помощью, за счет чего сохраняется требуемая траектория движения. Как только с помощью элемен­тарных упражнений восстановлены отдельные звенья будущего движения, переходят к упражнению в стиму­ляции такого движения.

Например, при отсутствии ползания па четверень­ках обследованием установлена несостоятельность ягодичных мышц, их атрофия и патологическая гипо­тония. Последовательность развития навыка ползания в рамках занятий лечебной физкультурой будет сле­дующей: избирательный массаж ягодичных мышц, все приемы; пассивные упражнения для ягодичной группы мышц в сочетании с массажем; упражнения в удержании отведенных назад бедер — из облегчающих исходных положений и с помощью инструктора; уп­ражнения активные и активные с помощью для ниж­них конечностей из и. п. лежа на животе, на спине, на боку; упражнения в стимуляции ползания на чет­вереньках; упражнения в ползании на четвереньках.

В период остаточных явлений рахита решаются с помощью преимущественно общеразвивающих упраж­нений и подвижных игр такие задачи лечения, как повышение неспецифической сопротивляемости орга­низма ребенка и нормализация его психоэмоциональ­ной сферы.

Из форм ЛФК при рахите рекомендуются специ­альные занятия, элементы лечебной физкультуры, которые должны включаться в режим жизни ребенка, обеспечивать его достаточную двигательную актив­ность и профилактику осложнений заболевания.

Методика ЛФК должна строиться с учетом воз­растных особенностей организма, клиники рахита, нарушений психомоторного развития.

Занятия с ребенком в период разгара должны включать физические упражнения (30 — 40% времени) в чередовании с массажем (60 — 70% времени). Общая длительность занятий 10—12 мин. При необходимости занятия проводятся дважды.

Исходные положения для гимнастических упражне­ний и массажа — лежа. Категорически исключаются статические нагрузки на конечности и позвоночник. Для профилактики деформаций опорно-двигательного аппарата ребенка врач и методист должны обеспечить правильное устройство кроватки ребенка, которая должна представлять собой многоточечную опору, не дающую возможности прогибания и деформации скелета ребенка. Лучше всего этим требованиям соответствует плоский матрац из поролона с гигиени­ческим покрытием. Следует избегать длительного нахождения ребенка в однообразной позе в кроватке или на руках. Обязательна частая смена положения, а при начальных стадиях деформаций — использова­ние для укладки ребенка различных валиков, подуше­чек и прокладок. Способ проведения занятий — инди­видуальный.

В период реконвалесценции общая дли­тельность занятия 13—15 мин. Помимо специальных занятий, во время бодрствования ребенка должны включаться индивидуальные назначения: для выпол­нения родителями или персоналом выкладывания на живот на жесткой опоре, с валиком, без валика, сти­муляции ползания и подползания. Метод занятий индивидуальный.

В период остаточных явлений в занятие включаются гимнастические упражнения из всех ис­ходных положений, упражнения по развитию отстаю­щих двигательных навыков. Для поддержания поло­жительного эмоционального тонуса применяются яр­кие игрушки, пособия. Метод проведения занятий индивидуальный.

Заведующий кабинетом (отделением) ЛФК боль­ницы, врач по ЛФК разрабатывают схемы занятий по лечебной физкультуре для каждого периода рахита. Схема используется инструкторами ЛФК для состав­ления индивидуальных конспектов по лечебной физ­культуре на основании врачебных назначений.
11.3.2. Гипотрофия

Гипотрофия — хроническое расстройство питания у детей. В патогенезе гипотрофии основную роль играет голодание при количественном недоедании, качествен­но неполноценном питании, а также при неспособно­сти использовать принятую пищу. Под влиянием голо­дания развиваются функциональные и морфологиче­ские изменения в пищеварительных органах (снижение моторики, секреции), в системах кровообращения и дыхания, извращается обмен веществ, существенно нарушается нервная деятельность. В мышечной систе­ме под влиянием нарушенного обмена веществ и из­менений нервной деятельности происходит истончение мышечных волокон, нарушение их сократительной способности. Характерно отставание в психомоторном развитии (отставание развития двигательных навыков, неравномерное нервно-психическое развитие). Все это приводит к задержке и нарушению физического раз­вития ребенка, к значительному снижению его защит­ных сил.

В комплексном лечении больных гипотрофией ЛФК используется как средство патогенетической и стиму­лирующей терапии.

Задачи ЛФК: улучшение и нормализация обмена веществ; нормализация и стимуляция основных нерв­ных процессов; улучшение и нормализация функции пищеварительного аппарата; улучшение и нормализа­ция функции сердечно-сосудистой, дыхательной и дру­гих систем; предупреждение и ликвидация отставания в психомоторном развитии; повышение уровня неспе­цифической сопротивляемости организма ребенка.

Для решения поставленных задач используются рефлекторные, пассивные, а затем и активные физи­ческие упражнения в соответствии с уровнем развития моторики. Повышение лечебного эффекта упражнений при их малой дозировке достигается широким исполь­зованием массажа.

При гипотрофии I степени гимнастические упражнения и массаж применяются в соответствии с индивидуальными особенностями заболевания, с уров­нем психомоторного развития ребенка по методике, близкой к физическому воспитанию детей соответст­вующего физиологического возраста с большей дози­ровкой массажа. Гимнастические упражнения рефлек­торные, а при возникновении активных движений — активные с небольшим числом повторений. Ведущее место в занятиях занимает общий поглаживающий массаж туловища и конечностей.

С уменьшением повышенного тонуса мышц-сгиба­телей вводят пассивные гимнастические упражнения для конечностей с предшествующим поглаживающим массажем.

При гипотрофии II и III степени в свя­зи с глубокими функциональными и морфологическими нарушениями резко задержано психомоторное разви­тие ребенка, активные движения в большинстве слу­чаев отсутствуют. Для решения лечебных задач воз­можно использование поглаживающего массажа, не­которых рефлекторных упражнений. Применение пас­сивных упражнений противопоказано.

Из форм ЛФК при гипотрофии рекомендуются индивидуальные занятия ЛФК, содержание которых строится в соответствии с лечебными задачами. При этом необходимо строго соблюдать принципы посте­пенности увеличения физической нагрузки, последова­тельности физических упражнений и приемов массажа. Следует учитывать, что дети, страдающие гипотрофи­ей, быстро утомляются, в связи с чем особенно важно соблюдать принцип рассеянной нагрузки.

При гипотрофии терморегуляция нарушена, дети легко переохлаждаются, поэтому при проведении ЛГ и массажа следует обнажать ребенка не полностью и соблюдать температурный режим в помещении. Сни­жение иммунологических свойств больного гипотрофи­ей ребенка, сопротивляемости его организма к внеш­ним воздействиям вызывает опасность инфицирования кожных покровов при массаже, поэтому следует особо строго соблюдать правила гигиены при занятиях ЛФК с такими детьми.

Длительность занятий при гипотрофии III степе­ни — 5 — 8 мин; II степени — 8 — 15 мин; I степени — 15 — 18 мин.

Об эффективности применения ЛФК можно судить по положительной динамике клинической картины, улучшению физического развития, включая восстанов­ление двигательных навыков, их соответствие возра­сту, улучшению субъективной реакции ребенка на занятия ЛФК-

П.4. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

11.4.1. Бронхолегочные болезни

Болезни дыхательной системы занимают одно из ведущих мест в патологии детского возраста. Это связано как с анатомо-физиологическими особенностя­ми, так и со своеобразием реактивности организма ребенка.

При заболеваниях органов дыхания у ребенка сле­дует учитывать, что и аппарат внешнего дыхания, и газообмен функционируют в особых условиях, обеспе­чивающих потребность организма путем более напря­женной деятельности. Физиологические приспособи­тельные механизмы функциональной системы дыхания нестойки, а резервы недостаточны.

При заболеваниях органов дыхания нарушается тонкий приспособительный механизм, обеспечивающий адекватное включение многочисленных звеньев функ­циональной системы дыхания и предупреждающий нарушения гомеостаза.

ЛФК обеспечивает восстановление нейрогумораль-ной регуляции дыхания, приспособительную перестрой­ку его в целях обеспечения жизнеспособности детского организма, восстанавливает согласованную работу дыхательной мускулатуры, устраняет дискоордииацию основных и вспомогательных дыхательных мышц, воз­никающую при нарушениях произвольной регуляции дыхания. Произвольное изменение дыхания во время выполнения упражнений осуществляется по механизму условного рефлекса и вырабатывается на основе сло­весных раздражителей. Чем раньше включаются дыха­тельные упражнения в методику занятий, тем больше их эффект. Приспособительная перестройка дыхания, компенсация развивающейся дыхательной недостаточ­ности под влиянием средств ЛФК используется в острой стадии дыхательных расстройств. Необходимо учитывать и непосредственное влияние мышечной ра­боты на вентиляцию и газообмен,, проявляющиеся в улучшении альвеолярной вентиляции, повышении коэффициента использования кислорода и т. д. Важ­нейшую роль в лечебном эффекте физических упраж­нений и массажа играет их трофическое действие, изменение условий лимфо- и кровоснабжения легочной ткани, улучшение репаративных процессов в трахее, бронхах и бронхиолах, уменьшение застойных явлений и отека, рассасывание патологических инфильтратов и т. д. Средства ЛФК способствуют восстановлению равномерности вентиляции, улучшают альвеоло-капил-лярные взаимоотношения, восстанавливают соответ­ствие легочной вентиляции и легочного кровотока, приводят к улучшению диффузии газов в легких.

Физические упражнения, адекватные возможностям больного ребенка, вызывают некоторое улучшение бронхиальной проходимости, особенно усиливающееся под воздействием специальных упражнений. Ряд средств ЛФК при особой методике их применения вы­зывает улучшение дренажной функции бронхов и эвакуацию патологического содержимого.

ЛФК при пневмонии у детей раннего возраста. В разгаре клинических проявлений ведущей задачей ЛФК является компенсация дыхательной недостаточ­ности и улучшение эмоционального тонуса, успокоение ребенка. С этой целью применяют общий массаж туловища и конечностей (прием поглаживания) с принятием мер против охлаждения ребенка. Положе­ние во время процедуры лежа на спине и на боку, обнажается только массируемый участок тела. Мас­сажные движения производят плавно, в медленном темпе. Кроме поглаживания, урсжению и углублению дыхания и нормализации его ритма способствуют пассивные гимнастические упражнения для ног и рук в медленном темпе. Снятию метеоризма, улучшению функции кишечника и уменьшению беспокойства ребенка способствует также массаж живота, включаю­щий приемы поглаживания и поверхностного плоско­стного растирания.

В периоде обратного развития ЛФК имеет целью обеспечение стойкой компенсации дыхательной не­достаточности и постепенного восстановления функции внешнего дыхания, ускорение рассасывания патологи­ческих очагов в легких, улучшение других систем, нарушенных пневмоническим процессом (сердечно­сосудистой, пищеварительной), а также постепенное восстановление психомоторной сферы больного. Заня­тия проводят индивидуально, включают избиратель­ный массаж грудной клетки (все приемы), активные и с помощью упражнения для мышц пояса верхних конечностей и грудной клетки, активные гимнастиче­ские упражнения в соответствии с уровнем психомо­торного развития ребенка, а также упражнения и приемы стимуляции и тренировки утраченных или отстающих в развитии двигательных навыков. Дли­тельность занятий с 5—8 мин в остром периоде увели­чивается до 10—12 мин.

В периоде остаточных явлений ЛФК проводится интенсивно и длительно. Включают упражнения в целостных движениях, соответственно умениям ребен­ка (ползание, переход в положение сидя и стоя, ходьба, бросание). Для активизации репаративных процессов в легких — избирательный массаж грудной клетки и упражнения для мышц верхних конечностей и груд­ной клетки. Длительность занятий — 15—20 мин.

Лечебная физкультура при пневмониях у детей дошкольного и школьного возраста. Назначается с первых дней заболевания. Методика строится в соот­ветствии с лечебными задачами на основе назначенно­го лечебно-охранительного режима.

В разгаре клинических проявлений, на постельном режиме ведущими зада­чами ЛФК являются уменьшение и компенсация дыхательной недостаточности, уменьшение застойных явлений в легких, нормализация эмоционального тонуса ребенка и активизация его защитных сил. Специальными средствами ЛФК являются простые гимнастические упражнения для средних мышечных групп, выполняемые в медленном темпе и из облег­чающих исходных положений. Эти упражнения при­водят к преобразованию ритма дыхательных движе­ний, углублению и урежению дыхания. Тем самым увеличивается компенсаторный эффект защитной реак­ции детского организма — одышки, при которой гипер­вентиляция идет преимущественно за счет учащения дыхания, не сопровождаясь увеличением альвеолярной вентиляции. Кроме того, при одышке вовлекается в работу дыхания большое количество вспомогатель­ных мышц, резко увеличивая потребление кислорода па дыхание. Перестройка дыхательных движений под влиянием физических упражнений не только увеличи­вает эффективность дыхания, но и уменьшает излиш­ний расход энергии на дыхательный акт. Кроме того, включение упражнений позволяет использовать в ле­чебных целях тесную физиологическую связь моторики и дыхания, вызывающую улучшение дыхания на всех уровнях — более равномерную и эффективную венти­ляцию, улучшение и восстановление нарушенных патологическим процессом взаимоотношений диффузии газов в легких, увеличение артериовенозной разницы за счет усиления поглощения кислорода тканями, улучшение транспорта газов кровью.

При значительных нарушениях дыхания могут использоваться пассивные гимнастические упражнения в медленном темпе, выполняемые инструктором. При дыхательной недостаточности I и II степени, если ребе­нок может согласовывать движения с дыханием, эффективно раннее включение в методику занятий дыхательных упражнений. На постельном режиме используют дыхательные упражнения в медленном темпе, без сопротивления дыханию и его форсирова­ния, статического и динамического (с включением малых и средних мышц) характера. Улучшение кровоснабжения легких и уменьшение застойных явле­ний достигается как за счет всех видов применяемых на постельном режиме упражнений, так и за счет

если они не направляются в отделения реабилитации или местный санаторий, проходят восстановительное лечение в поликлинике. Важнейшей стороной такого лечения является ЛФК. Занятия, проводимые в каби­нете ЛФК не реже трех раз в неделю и сочетаемые с домашним выполнением заданий врача по индиви­дуальной методике, обеспечивают восстановление всех показателей дыхания до возрастной нормы, полную адаптацию к обычным условиям жизни, учебы и заня­тий физкультурой и спортом, восстановление двига­тельных навыков и умений, нормализацию других функциональных систем, т. е. полную медицинскую реабилитацию ребенка. Методика занятий постепенно приближается к методике физического воспитания здорового ребенка, основное содержание занятий составляют общеразвивающие упражнения, упражне­ния прикладного характера, упражнения с предметами и на снарядах. Решение поставленных задач возмож­но лишь при постоянном тренирующем воздействии физической нагрузки, поэтому она поддерживается на уровне средней и выше средней с учетом возраста­ющей адаптации организма ребенка.
11.4.2. Бронхиальная астма

Задачи ЛФК: снижение повышенного тонуса глад­кой мускулатуры бронхов, уменьшение отечности и набухлости слизистой, уменьшение проявлений дискри-нии, т. е. устраняются основные патофизиологические моменты нарушения бронхиальной проходимости. Существующий опыт использования ЛФК при брон­хиальной астме у детей и клинико-физиологический анализ применяющихся средств позволяют считать, что она может назначаться для решения следующих лечебных задач: а) улучшения и нормализации брон­хиальной проходимости; б) улучшения эвакуаторной функции бронхиального дерева; в) улучшения и нор­мализации внешнего дыхания; г) десенсибилизации организма ребенка; д) нормализации основных нерв­ных процессов; е) предупреждения деформаций опорно-двигательного аппарата; ж) повышения неспе­цифической сопротивляемости.

Средства ЛФК для решения специальных задач: дыхательные упражнения с удлиненным выдохом, дви­гательные упражнения со ступенчато-удлиненным выдохом, т. е. «саккадированнос дыхание», дыхатель­ные упражнения с произнесением на выдохе ряда шипящих и свистящих звуков, вызывающих дрожание голосовой щели и бронхиального дерева (физиологи­ческий вибрационный* массаж, вызывающий снижение тонуса гладкой мускулатуры), упражнения в расслаб­лении, физические упражнения для мышц верхних конечностей и мышц грудной клетки, дренажные упражнения, корригирующие упражнения. Для реше­ния специальных задач при бронхиальной астме, осо­бенно у детей раннего возраста, эффективно примене­ние избирательного массажа грудной клетки (приемов поглаживания и вибрации). Все специальные средства применяются в сочетании с общеразвивающими уп­ражнениями, подбор которых определяется периодом заболевания, возрастом ребенка, его индивидуальными особенностями и переносимостью физических нагрузок.

Методика ЛФК строится в зависимости от назна­ченного лечебно-охранительного режима и периода заболевания.

Во время приступа бронхиальной астмы и при астматическом состоянии занятия проводят индиви­дуально, при отсутствии противопоказаний (тяжелое состояние, сердечная недостаточность, резко негатив­ное отношение ребенка к ЛФК). Положение — лежа на спине с приподнятой верхней половиной туловища или сидя на стуле, лицом к спинке, что обеспечивает свободную экскурсию грудной клетки. Применяются знакомые ребенку приемы расслабления и упражнения в расслаблении, дыхательные упражнения с удлинен­ным выдохом и «звуковая гимнастика», приемы вибра­ционного и поглаживающего массажа.

В постприступном периоде ЛФК проводят в форме индивидуальных или малогрупповых занятий с исполь­зованием общеразвивающих упражнений с малым числом повторений для всех мышечных групп из исход­ных положений лежа, сидя и стоя, упражнений для мышц верхнего пояса конечностей и грудной клетки, упражнений в расслаблении, всех вариантов дыхатель­ных специальных упражнений. Вводят игры малой подвижности. Занятия проводят на положительном эмоциональном фоне. Упражнения со сложной коорди­нацией движений исключают. Уровень физической нагрузки — ниже среднего; длительность занятий от 10 до 15 мин.

У детей раннего возраста при явлениях астмати­ческого бронхита занятия включают общий поглажи­вающий массаж туловища и конечностей, активные гимнастические упражнения в соответствии с уровнем двигательных умений ребенка с увеличением числа повторений упражнений для рук, мышц грудной клет­ки, массаж грудной клетки, с использованием всех приемов, с акцентом на вибрацию и поглаживание.

В межприступном периоде ЛФК применяют в фор­ме утренней гигиенической гимнастики, специальных занятий, самостоятельно выполняемых ребенком инди­видуальных назначений. Из средств ЛФК применяют­ся разнообразные гимнастические упражнения из всех исходных положений, обеспечивающие планомерное увеличение физической нагрузки, физические упражне­ния прикладного типа, подвижные игры. Специальные упражнения обеспечивают закрепление достигнутого лечебного эффекта, их доля относительно уменьшает­ся. Применяют упражнения для обучения навыку полного дыхания, дыхательные упражнения динамиче­ские, упражнения в расслаблении. Занятия ЛФК проводят систематически, после выписки из стацио­нара они продолжаются в санатории, в кабинете ЛФК поликлиники. При возобновлении занятий в школе дети, состоящие на диспансерном учете по поводу бронхиальной астмы, занимаются физкультурой в специальной медицинской группе.

Углубленная разработка ЛФК при бронхиальной астме привела к появлению методик с применением увеличенных физических нагрузок, направленных не только на решение специальных задач, но и на повы­шение толерантности к физической нагрузке и увели­чение физической работоспособности. При их приме­нении в детской клинике следует учитывать такой специфический для бронхиальной астмы феномен, как посленагрузочный бронхоспазм.
11.4.3. Хронические заболевания органов дыхания

К хроническим заболеваниям органов дыхания у детей относятся те формы, которые имеют в основе необратимые изменения в бронхолегочном аппарате Главное место среди них занимает хронический брон­хит и хроническая пневмония, пороки развития, хро­ннческис легочные нагноения, муковисцидоз, пораже­ние легких при системных заболеваниях.

В фазе выраженного обострения боль­ным назначают постельный, реже полупостельный ре­жим. З'анятия ЛФК проводят индивидуальным или малогрупповым способом. В соответствии с ведущими лечебными задачами в занятия включают упражнения для мышц грудной клетки и пояса верхних конечно­стей; дыхательные упражнения; дренажные упражне­ния из исходных положений соответственно локали­зации поражения бронхов; общеразвивающие упраж­нения и подвижные игры соответственно возрасту ребенка и двигательному режиму. Важную роли игра­ет включение упражнений в расслаблении и обучение правильному дыханию (при отсутствии анатомических препятствий). У больных обструктивные нарушения бронхиальной проходимости приводят к усиленной дея­тельности основной и вспомогательной дыхательной мускулатуры, что приводит к дискоординации в работе дыхания и еще большим нарушениям механики дыха­тельного акта. Расслабление, достигаемое произвольно или с помощью приемов массажа (поглаживание, вибрация), дает возможность до некоторой степени снять повышенную возбудимость дыхательного центра, способствует нормализации тонуса дыхательных мышц, создает выгодные условия для их тренировки во время последующих дыхательных упражнений. Учи­тывая значительное снижение физической работоспо­собности у таких детей, низкие адаптивные способно­сти организма и поражение внутренних органов, заня­тая ЛФК проводят при слабой физической нагрузке, длительностью не более 10—15 мин, по 2—3 раза в день, что позволяет добиться требуемого лечебного эффекта.

В фазе стихания обострения задачи ЛФК дополняются необходимостью перестройки внеш­него дыхания для стойкой компенсации дыхательной недостаточности, а затем увеличения резервных воз­можностей аппарата дыхания. Используется стимули­рующее действие на организм больного общеразви-вающих упражнений, способствующих нормализации его реактивности, десенсибилизации, повышению не­специфических защитных реакций, сочетаемое со специальными средствами физкультуры, обеспечиваю­щими восстановление бронхиальной проходимости,

эвакуацию патологического содержимого бронхов, расширение функциональных возможностей дыхания. Уменьшение воспалительного процесса в бронхах до­стигается разнообразными дыхательными упражне­ниями, гимнастическими упражнениями для сегмен-тарно связанных с легочным кровообращением мышц.

В этой фазе шире используют дыхательные упраж­нения по звуковой методике с удлиненным выдохом, с умеренным сопротивлением дыханию. Дренажные упражнения проводят одновременно с постуральным дренажем, либо изолированно. Обеспечивается частая смена исходных положений, выполнение дренажных упражнений с усиленным выдохом и кашлевыми толчками. Для коррекции отклонений осанки включа­ют упражнения для развития мышечного корсета и корригирующие. Физическая нагрузка во время заня­тий — средняя. Кроме занятий, ЛФК проводится в форме утренней гимнастики, самостоятельно выполняе­мых индивидуальных назначений. Адаптация к физи­ческой нагрузке дыхательной системы и всего организ­ма обеспечивается расширением двигательного режи­ма, удлинением времени проведения занятий до 25— 30 мин и постепенным увеличением физической на­грузки.

В фазе начала ремиссии ЛФК проводится во всех возможных в стационарных условиях формах: утренней гимнастики, специальных занятий, самостоя­тельно выполняемых заданий и элементов ЛФК в режиме дня. Ведущими ее задачами являются восста­новление адаптации организма ребенка к нагрузкам домашнего режима, закрепление достигнутой компен­сации дыхательной функции, увеличение резервных возможностей дыхания, повышение неспецифической сопротивляемости, а также нормализация его реактив­ности, двигательной сферы, других пораженных орга­нов. Из средств ЛФК используют разнообразные физические упражнения, преимущественно для сред­них и крупных мышц, упражнения прикладного харак­тера, ходьбу, бег, прыжки, бросание и метание, лаза­ние, гимнастические упражнения со снарядами и пособиями, игры средней и большой подвижности, в том числе и с элементами спортивных игр. Доля специальных упражнений относительно уменьшается, но они используются в методике ЛФК, обеспечивая лечебное воздействие на дыхательную функцию, брон­хиальную проходимость, лимфо- и кровоснабжение легочной ткани, поддерживая достигнутый на предыду­щих этапах эффект. Уровень физической нагрузки — средний и выше среднего.

В периоде ремиссии хронических заболева­ний ЛФК проводится во всех лечебных и лечебно-профилактических учреждениях соответственно этапам медицинской реабилитации больных детей с хрониче­скими бронхолегочными заболеваниями. ЛФК являет­ся одним из ведущих средств, предупреждающих обострение процесса, решая следующие задачи: повы­шение неспецифической сопротивляемости организма ребенка к неблагоприятным факторам внешней среды, нормализация его реактивности, десенсибилизации, повышение физической работоспособности, адаптация к физическим нагрузкам домашнего, школьного харак­тера, в том числе физкультурным и спортивным заня­тиям. Специальными задачами в периоде ремиссии являются поддержание функциональных резервов ды­хания на достаточном для обеспечения обычных воз­растных нагрузок уровне, предупреждение развития ателектазов, нарушений бронхиальной проходимости, сохранение достигнутых компенсаций. Наиболее эф­фективно проведение реабилитации больных в специа­лизированном центре.

Этапность проводимых мероприятий отражается прежде всего на двигательном лечебно-охранительном режиме, являющемся основой всех других реабилита­ционных мероприятий. На тренирующем режиме, наз­начаемом при благоприятной клинической и функцио­нальной динамике, проводятся все формы ЛФК. Используют общеразвивающие и прикладные упраж­нения в пределах режима, средства физической куль­туры, заимствуемые из соответствующих возрастных программ физического воспитания, отрабатывают тех­нику выполнения основных движений, воспитывают и закрепляют навык правильной осанки. Нагрузка посте­пенно повышается, оставаясь на уровне средней за счет возрастающей физической работоспособности. Упражнения соревновательного характера и сдача норм исключаются, как связанные с предельными напряжениями. Это не исключает возрастания нагру­зок при улучшении адаптивных возможностей организ­ма, для чего применяют упражнения со снарядами и пособиями, различного рода отягощения, упражнения спортивного характера и т. д. Специальные упражне­ния, описанные в методике ЛФК при обострении, входят в содержание всех форм ЛФК, обеспечивая решение специальных лечебных и реабилитационных задач. Хорошее тренирующее действие на организм ребенка оказывают пешие походы увеличивающейся продолжительности, ходьба на лыжах, катание на коньках.

На щадящем режиме, назначаемом детям с тяже­лыми распространенными поражениями легких, ЛФК по своему характеру и содержанию приближается к описанной в фазе начала ремиссии. У таких больных соблюдается строгая постепенность в возрастании на­грузок с учетом индивидуальной переносимости, чаще осуществляются функциональные исследования ды­хания в процессе занятий, чтобы подобрать оптималь­ное соотношение специальных и общеразвивающих упражнений. Ограничено применение спортивных упражнении, осваивается техника спортивных движе­ний. В то же время ЛФК строится таким образом, чтобы повысить эмоциональный тонус больных, выра­ботать у них настойчивое и упорное желание выздо­ровления. Сочетание ЛФК с лечебной педагогикой и психотерапией позволяет резко увеличить эффектив­ность занятий. В содержание последних, помимо общеразвивающих и прикладных, включаются под­вижные игры, которые могут быть подобраны и для решения специальных задач (исправление осанки, обучение правильному дыханию). Дыхательные, дре­нажные, в расслаблении и другие специальные упраж­нения выполняют не только во время занятий, но и включают в другие формы ЛФК. В режиме дня предусматривают проведение постурального дренажа в сочетании с дыхательными и дренажными упражне­ниями.

Достигнутые в санатории или реабилитационном центре результаты лечения закрепляются в детской поликлинике, где дети с хроническими бронхолегочны-ми заболеваниями находятся под диспансерным наб­людением.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1. Больной В., 8 лет. Находится на стационарном лече­нии i;o поводу левосторонней полисегментарной пневмонии. Болен 4-й день. Состояние средней тяжести, температура субфебрильная.

Дыхание ритмичное, 46 в 1 минуту. Аускультативно слева выслуши­ваются мелкопузырчатые влажные хрипы, дыхание ослабленное. Перкуторно — притупление слева под лопаткой. Тоны сердца несколь­ко приглушены, шумы не выслушиваются. Пульс 120 уд/мнн, рит­мичный. Рентгенологически — усиление легочного рисунка, слева участок инфильтрации, сливающийся с тенью сердца. Диафрагма подвижна. В анализе крови — умеренный нейтрофильный лейкоци­тоз, СОЭ 20 мм в час. Спирография — МОД — 4200, МВЛ — 24 л, ЖЕЛ — 1200 мл.

Сформулируйте основные лечебные задачи.

Какие из этих задач могут быть решены средствами ЛФК?

Подберите средства ЛФК для каждой из намеченных задач.

Сформулируйте назначения по ЛФК для данного больного.

Укажите факторы риска для назначения и проведения ЛФК. Задача 2. Больной Е., 9 мес. Родители обратились к участковому

педиатру после выписки из стационара, где ребенок находился в течение 3 нед по поводу обструктивного бронхита. Заболел впервые. В анамнезе в 4-месячном возрасте при введении прикорма — аллер­гический дерматоз. Находится на естественном вскармливании.

Состояние ребенка удовлетворительное. Отмечаются слабо вы­раженные проявления дерматоза в области щек. Развернута нижняя апертура грудной клетки, увеличен живот. Тонус мышц понижен. Со стороны внутренних органов без особенностей. Дыхание жестко­ватое, 32 в 1 минуту, чистое. Психомоторное развитие — ребенок хорошо ползает на животе, поворачивается самостоятельно с живо­та на спину и со спины на живот.

1. Каков предположительный диагноз основного и сопутствую-
щего заболевания?

2. Сформулируйте ведущие лечебные задачи.

Назначьте ЛФК данному ребенку с учетом степени отстава­ния в развитии, имеющихся «фоновых» состояний (рахит, гипотро­фия, анемия, аллергия и т. д.).

Какие упражнения показаны для нормализации психомотор­ного развития на данном этапе лечения?

Какие средства ЛФК могут обеспечить нормализацию брон­хиальной проходимости?

Каким образом можно определить эффективность назначен­ной ЛФК?
И.5. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

ЛФК на всех этапах лечения сердечно-сосудистых заболеваний у детей позволяет обеспечить постепенное приспособление системы кровообращения и организма ребенка в целом к возрастающим физическим нагруз­кам, сначала в соответствии с расширяющимся двига­тельным лечебно-охранительным режимом, а потом и применительно к требованиям детского учреждения или домашних условий. Тактика врачебных действий и методика ЛФК при каждом из заболеваний сердечно­сосудистой системы у детей определяется клинически­ми особенностями болезни, патогенезом и индиви­дуальными возрастными особенностями больного ре­бенка.
11.5.1. Ревматизм

Больным детям назначается лечебно-охранитель­ный режим, исходя из состояния, активности процесса, характера и глубины поражения, индивидуальных осо­бенностей ребенка. Наиболее распространены строгий постельный — 1а, постельный — 16, полу постельный — Па, палатный — Пб, общий — III режимы.

ЛФК в активной фазе ревматизма направлена на решение перечисленных задач, адекватных особенно­стям метода. Компенсация недостаточности кровообра­щения обеспечивается за счет активации экстракардн-альных факторов кровообращения с помощью средств ЛФК. Такое действие оказывают дыхательные упраж­нения, увеличивающие присасывающее действие груд­ной клетки по отношению к венозному кровотоку, физические упражнения, осуществляющие участие в кровообращении мышечного фактора. Под влиянием физических упражнений улучшается кровоснабжение миокарда, улучшается обмен веществ, обеспечиваются наилучшие условия для репаративных процессов.

В неактивной фазе ревматизма дети состоят на диспансерном учете кардиоревматологического каби­нета поликлиники. В большинстве случаев дети после стационара направляются в местный кардиоревматоло-гический санаторий. Задачи этого этапа: полная ликвидация активности ревматического процесса; нор­мализация функции сердечно-сосудистой системы, а при образовании порока — стойкая его компенсация; повышение неспецифической сопротивляемости и нор­мализация реактивности больного; нормализация фи­зического развития; адаптация к предстоящим физиг ческим и психическим нагрузкам. В условиях сана­тория основное средство реабилитации — лечебно-охранительный режим, включающий не только регла­ментируемые двигательные нагрузки, но и широкое использование естественных факторов природы, школь­ные занятия, экскурсии, туризм и т. д. Таких режимов три — тонизирующий, щадящий и индивидуальный. Ведущим средством реабилитации остается ЛФК, про­водимая в разнообразных формах. Утренняя гимнас­тика и специальные ежедневные занятия желательно проводить в музыкальном сопровождении. Подбор средств ЛФК определяется возрастными особенностя­ми детей, а дозировка физической нагрузки — достиг­нутым ранее уровнем адаптации к ней. На тонизирую­щем режиме могут использоваться спортивные виды физических упражнений, ограниченные во времени и нагрузках спортивные игры, ближний туризм.

При возобновлении занятий в школе или посеще­нии детского учреждения состоящие на диспансерном учете дети занимаются ЛФК в поликлинике. В школе их направляют в подготовительную медицинскую груп­пу, а при наличии сформировавшегося порока серд­ца — в специальную группу.

11.6. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

ЛФК при заболеваниях органов пищеварения у детей является важным средством терапии, обеспечи­вающим решение как патогенетических, так и обще-стимулирующих задач.
11.6.1. Хронический гастрит

Задачи ЛФК: уменьшение воспалительных изме­нений, активизация репаративных процессов, восста­новление ферментативной активности. Увеличение сек­реторной функции достигается умеренной физической нагрузкой, назначаемой за 1,5—2 ч до или после приема пищи; угнетение — при назначении физических упражнений в период действия пищевой доминанты, т. е. непосредственно перед и сразу после приема пищи. Повышенная секреторная и двигательная активность снижается при выполнении физических упражнений в медленном темпе, при монотонном характере движе­ний. Наоборот, эмоционально насыщенные физические упражнения стимулируют функцию желудка.

Средства и формы ЛФК. Методика ЛФК при хро­нических гастритах с пониженной секреторной функ­цией складывается из общеразвивающих упражнений в соответствии с возрастными особенностями и дви­гательным режимом, проводимыми частично по игро­вой методике, с яркими пособиями, с небольшим чис­лом повторений, игр малой и средней подвижности.

Специальные упражнения — для мышц бр-юшного пресса (количество этих упражнений повышается по мере наступления ремиссии), дыхательные упражнения статические и динамические, медленная ходьба. Исход­ные положения имеют значение не только для регу­лирования нагрузки, которая должна оставаться уме­ренной, но и для воздействия на внутрибрюшное дав­ление. При выраженных клинических явлениях гастри­та — лежа на спине, полулежа, сидя. При стихании болей и уменьшении диспепсических расстройств — лежа на спине и на боку, сидя, стоя, в ходьбе. В нача­ле ремиссии возможно осторожное повышение внутри-брюшного давления и включение исходного положения лежа на животе. Время проведения специальных за­нятий — за 2 ч до приема пищи, других форм ЛФК — через 1,5—2 ч после еды. В сочетании с физическими упражнениями или в форме самостоятельной процеду­ры проводится массаж передней брюшной стенки, включающий приемы поглаживания, растирания и разминания.

При гастритах с сохраненной или повышенной сек­реторной функцией занятия ЛФК проводят на среднем уровне физической нагрузки, а при достаточной под­готовленности больных — при нагрузке выше средней интенсивности, заканчиваясь непосредственно перед приемом пищи. Содержание занятий и других форм ЛФК составляют упражнения для крупных и средних мышечных групп с большим числом повторений, махо­вые движения, упражнения со снарядами. В процессе проведения курса ЛФК допускают постепенную смену упражнений. Для воздействия на секреторную и мо­торную функции желудка и трофические процессы включают, кроме общеразвивающих, специальные упражнения в диафрагмальном дыхании, в расслабле­нии. Упражнения для мышц брюшного пресса при болевом синдроме исключают, затем их вводят в со­держание занятий в постепенно нарастающем коли­честве.
11.6.2. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь встречается у детей преимуще­ственно школьного возраста. ЛФК играет существен­ную роль в этиопатогенетической терапии, способствуя решению таких общих задач, как нормализация дея­тельности ЦНС, восстановление нарушенных кортико-висцеральных связей, нормализация эмоционального тонуса, стимуляция трофических процессов, а также таких специальных задач, как снижение интенсивности агрессивных факторов, уменьшение и ликвидация вос­палительных местных явлений, стимуляция репара-тивных процессов, устранение дискинезии желудочно-кишечного тракта. Клинико-физиологическим основа­нием применения ЛФК является возможность воздей­ствия на кислотообразующую и пептическую функцию желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью как специально подобранных физических упражнений, так и за счет физической нагрузки, а также изменение условий лимфо- и кровоснабжения органов брюшной полости под влиянием некоторых упражнений.

Занятия ЛФК начинают в соответствии с фазой заболевания (обострение, начало ремиссии, ремиссия). На постельном режиме, при отсутствии противопока­заний в виде кровотечения, резкого сужения приврат­ника, занятия ЛФК проводят индивидуально в мед­ленном темпе при малой нагрузке длительностью 12— 15 мин. Используют легкие для выполнения, простые гимнастические упражнения для малых и средних мы­шечных групп с небольшим числом повторений, упраж­нения для крупных мышц из облегчающих исходных положений. Исключают упражнения для мышц брюш­ного пресса и любые упражнения, приводящие к по­вышению внутрибрюшного давления. Достижению ле­чебной цели — успокоения, снятия болевых ощущений, нормализации моторики, уменьшения секреторных нарушений — способствует выполнение упражнений в исходном положении лежа, в монотонном ритме, со­четание общеразвивающих упражнений с дыхатель­ными и в расслаблении. При улучшении состояния больного, наличии признаков затухания обострения и переводе на палатный режим ЛФК проводится в фор­ме утренней гимнастики и специальных групповых или малогрупповых занятий, длительность которых увели­чивается до 20 мин. В содержание занятий, помимо общеразвивающих из различных исходных положений, включаются упражнения дыхательные, в расслабле­нии, ходьба. Упражнения для мышц брюшного пресса проводят без натуживания, с небольшим числом по­вторений, избегая повышения внутрибрюшного давле­ния. Переход в положение сидя, стоя, на четверень­ки — со щажением мышц брюшного пресса. Сохраня­ется монотонный ритм занятий — медленный и сред­ний, движения плавные, без рывков. Упражнения для конечностей — с уменьшенной амплитудой. Исключают упражнения с подниманием рук выше уровня плеч, полные разгибания туловища (повороты и наклоны в стороны, поднятие и отведение прямых ног, приво­дящие к повышению внутрибрюшного давления. В фазе неполной ремиссии и ремиссии занятия ЛФК продолжают с постепенным увеличением нагрузки до среднего уровня; проводят и другие формы ЛФК — утреннюю гимнастику, самостоятельно выполняемые назначения. Общеразвивающие упражнения становят­ся более разнообразными, увеличивается число их повторений. Упражнения для мышц брюшного пресса в сочетании с дыхательными назначают в большем количестве с последующим расслаблением; включают ходьбу, спокойные игры и эстафеты.

В поликлинике и санатории в фазе ремиссии интен­сивность нагрузки при проведении различных форм ЛФК сохраняется на среднем уровне. Вводят упраж­нения прикладного характера, спортивные и со сна­рядами. Важную роль играют включаемые в режим дня спортивные развлечения в виде пешеходных про­гулок, катайия на лыжах, коньках, санках, плавания и т. д., позволяющие повысить эмоциональный уро­вень больных, восстановить нормальную адаптацию к физической нагрузке.
11.6.3. Болезни печени и желчных путей

Средства ЛФК могут использоваться в терапии болезней печени и желчных путей прежде всего в свя­зи с трофическим действием физических упражнений.

ЛФК в комплексном лечении заболеваний билиар-ного тракта является одним из средств патогенетиче­ской терапии в связи с возможностью воздействия на условия лимфо- и кровоснабжения органов брюш­ной полости, на тонус гладкой мускулатуры стенок желчного протока и пузыря. Вместе с тем исходные положения на левом боку и на четвереньках, при ко­торых облегчается отток желчи из пузыря в двенадца­типерстную кишку, в сочетании с повышением внутри-