Файл: Оптимизация хирургического лечения и реабилитации больных с переломами проксимального отдела бедренной кости (клиническоэкспериментальное исследование) 14. 01. 15 травматология и ортопедия.pdf

На правах рукописи
БЕЛИНОВ НИКОЛАЙ ВЛАДИМИРОВИЧ
ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ
ПРОКСИМАЛЬНОГО
ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ
(клиническо-экспериментальное исследование)
14.01.15 – травматология и ортопедия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Москва – 2016

2
Работа выполнена в Федеральном государственном автономном образовательном учреждении высшего образования «Российский университет дружбы народов».
Научный консультант:
Доктор медицинских наук, профессор Загородний Николай
Васильевич
Официальные оппоненты:
Скороглядов Александр Васильевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ РНИМУ имени Н.И.
Пирогова.
Брижань Леонид Карлович – доктор медицинских наук, профессор, начальник
Центра травматологии и ортопедии, главный травматолог ФГКУ «ГВКГ имени академика Н.Н. Бурденко»Минобороны РФ.
Иванов Павел Анатольевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий научным отделением сочетанной и множественной травмы НИИ СП имени Н.В. Склифасовского.
Ведущее учреждение:
ГБОУ
ВО
«Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России.
Защита состоится «20» февраля 2017 года, на заседании диссертационного совета Д 212.203.37 Российского университета дружбы народов по адресу:
117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 8.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6.
Автореферат разослан ____.____ . 201_ г.
Ученый секретарь диссертационного совета: кандидат медицинских наук, доцент
Персов Михаил Юрьевич

3
Актуальность проблемы
Лечение переломов проксимального отдела бедренной кости остается актуальной и не до конца решенной проблемой современной отечественной травматологии и ортопедии (Ключевский В.В. и соавт., 2014). Многие ученые считают рост количества переломов проксимального отдела бедренной кости настоящей эпидемией с высокой (до 10–20%) первичной летальностью, трудностями лечения и прогрессирующей смертностью в течение ближайшего времени (Миронов С.П. и соавт., 2009).
Переломы проксимального отдела бедренной кости на фоне ряда сопутствующих заболеваний, которые обостряются в связи с травматическими повреждениями и стрессом, резко повышают риск оперативного лечения.
Коррекция сопутствующих заболеваний у пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости сопряжена с длительной иммобилизацией (постельный режим, скелетное вытяжение, деротационный сапожок), что, в свою очередь, чревато еще более грозными осложнениями, такими как: нарушение кровообращения в головке бедренной кости с последующим асептическим некрозом, гипостатическая пневмония, пролежни, различные тромбоэмболические осложнения. Перечисленные факты определяют соответствующие требования к оперативному лечению данной категории больных: применение малоинвазивного металлоостеосинтеза в первые часы при поступлении в стационар (Казанин К.С. и соавт., 2015) и создание стабильного остеосинтеза, позволяющего активизировать пациентов в раннем послеоперационном периоде (Талышинский Р.Р., 2011).
Переломы проксимального отдела бедренной кости представляют собой важную социально-медицинскую проблему, необходимость решения которой стоит не один десяток лет. В России летальность при консервативных методах лечения переломов шейки бедренной кости составляет 40–80% (Савинцев А.М и соавт., 2009). По данным других авторов, в течение года после перелома проксимального отдела бедренной кости, вследствие его негативного влияния на соматический статус умирают более 24% больных, 50% из выживших становятся

4 глубокими инвалидами (Миронов С.П. и соавт., 2009). По данным отечественных исследователей, переломы проксимального отдела бедренной кости ежегодно наблюдаются в 100,9 случаев на 100 тысяч населения, причем их число постоянно растет. С возрастом риск получить перелом проксимального отдела бедренной кости увеличивается: в 50 лет он составляет 1,8 %, в 60 лет – 4 %, в 70 лет – 18 %, в 90 лет – 24 % (Тихилов Р.М. и соавт., 2011).
Принято считать, что переломы проксимального отдела бедренной кости это удел пожилых людей, тем не менее, в последние годы переломы шейки бедра наблюдаются в молодом возрасте, они возникают при интенсивных занятиях спортом и вследствие дорожно-транспортных происшествий (Анкин Л.Н. и соавт.,
2005).
Неудовлетворительные результаты при остеосинтезе шейки бедренной кости у пациентов молодого возраста, особенно при субкапитальных переломах, побуждают хирургов отказываться от традиционных видов оперативных вмешательств и подталкивают к разработке новых методов, позволяющих создавать более стабильный остеосинтез. И если позволяет состояние пациента, то применить более радикальный и более надежный метод – эндопротезирование тазобедренного сустава (Слободской А.Б. и соавт., 2011). Однако следует отметить, что наличие в организме металлоконструкции, в том числе и эндопротеза, для многих пациентов является противопоказанием для восстановления на прежнем месте работы (Приказ Минздравсоцразвития РФ № 796 от 19.12.05).
Приобретение другой профессии для пациентов физического труда в 40–50 лет затруднительно. Удаление ряда металлоконструкций после консолидации костных отломков представляет определенные технические трудности, с одной стороны. С другой стороны, удаление фиксатора сопровождается значительным повреждением костной ткани (Минасов Б.Ш. и соавт., 2016) и внутрикостной сосудистой сети проксимального отдела бедра
(Бортулев Я.Н. и соавт., 2015).
К спорным и нерешенным вопросам, требующим своего исследования, относятся: особенности кровообращения в проксимальном отделе бедра с

5 развитием асептического некроза головки после субкапитального перелома бедренной кости; неуточненные сроки выполнения экстренного металлоостеосинтеза субкапитальных переломов шейки бедра; отсутствие единой, хорошо зарекомендовавшей себя металлоконструкции для остеосинтеза переломов проксимального отдела бедренной кости; отсутствие металлоконструкции, которая удаляется после консолидации костных отломков без технических трудностей и не сопровождается значительным повреждением костной ткани и внутрикостной сосудистой сети проксимального отдела бедра.
Рост количества переломов проксимального отдела бедренной кости у молодых пациентов работоспособного возраста с получением в последующем инвалидности послужили поводом для нашего клинико-экспериментального исследования.
Диссертационное исследование проводилось в рамках НИР Читинской государственной медицинской академии. Тема диссертации «Оптимизация хирургического лечения и реабилитации больных с переломами проксимального отдела бедренной кости» утверждена на заседании ученого совета ГБОУ ВПО
ЧГМА (Протокол №8 от 11 апреля 2007 года).
Диссертация и автореферат диссертации оформлены в соответствии с национальным стандартом Российской Федерации ГОСТ Р 7.0.11 – 2011.
Цель исследования
Усовершенствование хирургического лечения переломов проксимального отдела бедренной кости, основанное на разработке и применении новых технических устройств.
Задачи исследования
1. Исследовать источники и особенности кровоснабжения головки бедренной кости с использованием «тетрациклиновой метки» на экспериментальных животных.
2. Изучить структуру костной ткани головки бедренной кости у экспериментальных животных в ранние сроки после субкапитальных переломов шейки.

6 3. Выработать оптимальные сроки оперативного вмешательства, исходя из особенностей кровоснабжения проксимального отдела бедренной кости.
4. Изучить повреждающее действие костной ткани проксимального отдела бедренной кости различными фиксаторами при выполнении металлоостеосинтеза.
5. Разработать фиксатор с наименьшим повреждающим эффектом костной ткани, позволяющий создавать стабильный остеосинтез на период консолидации костных отломков.
6. Создать комплект технических устройств, позволяющих выполнять: репозицию, компрессию и фиксацию костных отломков при переломах проксимального отдела бедренной кости.
7. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения и реабилитации больных с переломами проксимального отдела бедренной кости по разработанной методике.
Научная новизна работы
Разработана и запатентована (патент РФ 2490721) методика создания субкапитального перелома шейки бедренной кости у лабораторных животных с сохранением артерий капсулы тазобедренного сустава и сосудов круглой связки головки бедра. Изучена структура костной ткани головки бедра в разные сроки после субкапитальных переломов шейки у экспериментальных животных. На основе эксперимента убедительно доказано влияние внутрикостного кровообращения на структуру костной ткани в головке бедренной кости.
Гистологическими исследованиями на экспериментальных животных подтверждено развитие ишемических и дистрофических процессов в головке бедра в ранние сроки после субкапитального перелома шейки бедренной кости.
На основе тетрациклиновой метки изучена особенность кровоснабжения головки в ранние сроки после субкапитального перелома шейки бедренной кости и после повреждений артерий круглой связки и артерий капсулы тазобедренного сустава
(сетчатых артерий). Оптимизирован подход к хирургическому лечению переломов проксимального отдела бедренной кости, основанный на сокращении

7 сроков экспозиции перелома в сочетании с точной и щадящей репозицией костных отломков. Разработаны и запатентованы новые технические устройства, позволяющие выполнять накостно-чрескостный остеосинтез чрезвертельных переломов и переломов шейки бедренной кости (патенты на изобретение: № 2265413; № 91853; № 2448664; № 2508065). Впервые установлено, что предложенный комплекс оперативных методов лечения позволяет сохранить губчатую кость шейки и головки бедра, сохранить медиальный трабекулярный пучок и восстановить внутрикостное кровообращение в проксимальном отделе бедренной кости, что является главным и решающим фактором консолидации костных отломков.
Практическая значимость работы
– проведенные экспериментальные исследования позволили оценить значение внутрикостной сосудистой сети, сосудов круглой связки головки бедра, сосудов капсулы тазобедренногосустава для кровоснабжения головки бедра;
– проведенные гистологические исследования позволили оценить состояние костной ткани головки бедренной кости в ранние сроки после субкапитальных переломов шейки;
– разработаны методика и сроки оперативного лечения для каждого сегмента проксимального отдела бедра;
– разработана металлоконструкция, позволяющая сохранять внутрикостное кровоснабжение головки и шейки бедра после выполнения металлоостеосинтеза, что способствует консолидации костных отломков по первичному типу;
– экспериментальные исследования и клинические наблюдения позволили сформулировать основные требования к оперативным методам лечения и изменить тактические подходы, что в значительной мере улучшило результаты лечения переломов проксимального отдела бедренной кости;
– предложенная методика позволяет снизить материальные затраты при выполнении металлоостеосинтеза и сократить сроки пребывания пациентов в стационаре после металлоостеосинтеза;

8
–разработана и апробирована поэтапная программа реабилитации пациентов в послеоперационном периоде, что позволяет значительно сократить сроки временной нетрудоспособности пациентов после оперативных методов лечения переломов проксимального отдела бедренной кости.
Положения, выносимые на защиту
1. При экспериментальных исследованиях установлено, что основное кровоснабжение головка бедренной кости получает через внутрикостную сосудистую сеть шейки бедра. При переломах шейки кровоснабжение головки бедра через внутрикостную сосудистую сеть прекращается.
2. Повреждение сосудов круглой связки головки бедра и сосудов капсулы тазобедренного сустава у экспериментальных животных существенного влияния на кровообращение в головке бедренной кости не оказывают.
3. При гистологическом исследовании костной ткани головки бедренной кости экспериментальных животных установлено, что через 24 часа после субкапитального перелома шейки бедра в головке бедренной кости развиваются процессы ишемии, через 48 часов после перелома развиваются процессы тяжелой ишемии и некроза костных балок.
4. После консолидации костных отломков при удалении фиксирующих г- образных спиц костная ткань и внутрикостная сосудистая сеть проксимального отдела бедренной кости повреждаются не значительно.
5.
Сохраненная костная ткань и сохраненное внутрикостное кровообращение в проксимальном отделе бедренной кости позволяют быстро и эффективно провести реабилитацию, восстановить качество жизни и сохранить тазобедренный сустав у пациентов молодого возраста.
Внедрение результатов исследования
Материалы диссертации нашли практическое применение в отделении травматологии МУЗ «Городская клиническая больница № 1», в отделении травматологии и ортопедии НУЗ «Дорожная клиническая больница ст. Чита –
II». Разработанными рекомендациями и устройствами пользуются врачи

9 лечебных учреждений Забайкальского края, Забайкальской железной дороги и
НУЗ «Академия здоровья».
Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры травматологии и ортопедии, кафедры общей и госпитальной хирургии, факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, интернов и ординаторов ГБОУ ВПО ЧГМА.
Получено пять патентов РФ на изобретения. Издано информационно- методическое письмо
«Малоинвазивный одномоментно-компрессионный остеосинтез шейки бедренной кости» г. Чита, 2008. Издано учебное пособие
«Клиника, диагностика и лечение переломов шейки бедренной кости» г. Чита,
2008. 104 с. Опубликована монография «Переломы шейки бедренной кости».
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на: областном семинаре-конференции травматологов (Чита, 2005, 1 декабря), Всероссийской юбилейной конференции, посвященной 60-летию института травматологии и ортопедии
(Иркутск,
2006),
Всероссийской юбилейной конференции, посвященной 55-летию Читинской государственной медицинской академии
(Чита, 2008).
Аппарат для остеосинтеза шейки бедренной кости получил положительную оценку на Всероссийской медицинской ярмарке-выставке (Чита, 2006; Чита,
2007). Материалы диссертации доложены и обсуждены на III съезде хирургов
Сибири и Дальнего Востока (г. Томск, октябрь 2009), на XI съезде хирургов
Российской Федерации (г. Волгоград, 25–27 мая 2011), на II съезде хирургов
Забайкальского края (г. Краснокаменск, октябрь 2011). Материалы диссертации доложены на Всероссийской юбилейной конференции, посвященной 65-летию института травматологии и ортопедии (Иркутск, 2011). Результаты исследования доложены на межрегиональной научно-практической конференции
«Медицинские технологии и оборудование» (Чита, 2012), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы железнодорожной медицины» (Чита, 2012), Межрегиональной научно-практической конференции

10
«Реабилитация хирургических больных в условиях модернизации отечественного и регионального здравоохранения» (Чита, 2013). Материалы исследования доложены на межрегиональной научно-практической конференции
«Медицинские технологии и оборудование» (Чита, 2013), Всероссийской юбилейной конференции, посвященной 60-летию ЧГМА (Чита, 2013). Результаты исследования представлены на Х Юбилейном Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (Москва, 2014).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 60 научных работ, в том числе 16 статей в рецензируемых изданиях, определенных ВАК, 5 из них патенты РФ.
Изданы информационно-методическое письмо и учебное пособие. Опубликована монография.
Структура и объем работы
Работа изложена на 254 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, главы экспериментальных исследований, описания собственного метода лечения, главы результатов исследования и их обсуждения. Отдельная глава посвящена реабилитации пациентов в послеоперационном периоде. Заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 105 рисунками и 25 таблицами. Список литературы содержит 267 работ, в том числе
166 на русском, 101– на иностранных языках.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертационное исследование состоит из двух частей:
1) экспериментальные исследования;
2) клинические исследования и лечение больных.
Экспериментальные исследования проведены на лабораторных животных и посвящены особенностям кровообращения в головке бедренной кости у крыс.
Экспериментальные исследования проводились в два этапа. В первой части эксперимента мы изучили источники кровоснабжения головки бедренной кости у лабораторных животных с использованием тетрациклиновой метки. Исследование

11 проводили путем поочередного исключения каждого из трех источников кровоснабжения головки. В задачи экспериментальногоисследования входило изучение роли сосудов круглой связки, сетчатых артерий капсулы тазобедренного сустава и внутрикостной кровеносной сети шейки в кровоснабжении головки бедренной кости. Во второй части исследования изучали гистологическую картину головки бедренной кости в ранние сроки после субкапитального перелома шейки бедра.
Результаты проведенных экспериментальных исследований с
«тетрациклиновой меткой» позволяют утверждать:
- основное кровоснабжение головка бедренной кости получает через внутрикостную сосудистую сеть шейки бедренной кости.
- повреждение артерий круглой связки и сетчатых артерий капсулы тазобедренного сустава существенного влияния на кровоснабжение головки бедренной кости не оказывают.
- при субкапитальных переломах шейки в головке бедренной кости кровообращение через внутрикостную сосудистую сеть прекращается.