Файл: Оптимизация хирургического лечения и реабилитации больных с переломами проксимального отдела бедренной кости (клиническоэкспериментальное исследование) 14. 01. 15 травматология и ортопедия.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.11.2023
Просмотров: 46
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Гистологические исследования структуры костной ткани головки
бедра после экспериментального перелома шейки у лабораторных животных
Гистологическая картина головки бедренной кости через 24 часа после перелома шейки. Гиалиновый хрящ сохранен. Вокруг костных балок мало остеобластов. Слабо контурируются единичные пузырчатые клетки. Столбчатые клетки не формируют колонки. Имеются бесклеточные участки.В субхондральной пластинке и в области трабекул количество клеток уменьшено, данная картина свидетельствует об ишемических и дистрофических изменениях в суставном хряще, эндохондральной хрящевой пластинке и костных балках.
Гистологическая картина через 48 часов. Структура гиалинового хряща сохранена. В поверхностной зоне суставного хряща зональность клеточных элементов нарушена. Остеобластов мало. В области шейки вся хрящевая пластинка не содержит хондроцитов, представлена большими бесклеточными участками. Встречаются единичные пузырчатые клетки. Столбчатые клетки не
12 формируют колонки. Отсутствует васкуляризация. Костные балки частично разрушены. В данном препарате отмечается картина тяжелой ишемии и некроза.
Данные изменения можно объяснить нарушением кровообращения головки бедренной кости через внутрикостную сосудистую сеть, расположенную в губчатой костной ткани и кортикальном слое шейки бедренной кости, поврежденную при субкапитальном переломе.
Результаты гистологических исследований:
1) через 24 часа после субкапитальных переломов шейки в костной ткани головки бедренной кости экспериментальных животных развиваются процессы ишемии;
2) через 48 часов после субкапитальных переломов шейки в костной ткани головки бедренной кости экспериментальных животных развиваются процессы тяжелой ишемии и некроза костных балок.
Таким образом, экспериментальные исследования, выполненные на лабораторных животных, подтверждают, что основное кровоснабжение головка бедренной кости получает через внутрикостную сосудистую сеть шейки бедра.
Переломы кортикального слоя и губчатой костной ткани шейки бедра сопровождаются повреждением внутрикостной сосудистой сети проксимального отдела бедренной кости. Кровоснабжение от сосудов капсулы тазобедренного сустава и сосудов круглой связки головки бедренной кости в недостаточном количестве поставляют кровь к проксимальному отделу бедренной кости, что ведет к развитию ишемических и дистрофических процессов в шейке и головке бедра.
Общая характеристика клинического материала
Данная работа основана на анализе результатов обследования и лечения 220 больных с переломом проксимального отдела бедренной кости. Больные находились на лечении в отделениях травматологии Городской и Дорожной клинических больниц с 2005 по 2013 гг. По методу лечения все больные условно были разделены на четыре группы и семь подгрупп.
13
Критерии включения в исследование: в данной работе нами использовалась международная классификация переломов проксимального отдела бедренной кости по АО. В исследование включались переломы типа А1.1; А1.2;
А1.3 (внесуставные, чрезвертельные переломы). Переломы шейки бедра типа В1 и В2. В исследование включены пациенты до 60 лет мужского и женского пола, с индексом массы тела не больше 30. Срок с момента получения травмы составлял для пациентов с субкапитальными переломами бедра не больше 10 часов, с трансцервикальными и базальными не больше 48 часов, для чрезвертельных не больше 72 часов с момента получения травмы.
Критерии исключения из исследования являлись: переломы типа – С
(внутрисуставные переломы головки бедра) и переломы типа В3
(внутрисуставные субкапитальные оскольчатые переломы со смещением отломков).
Основная группа (ОГ) представлена 50 больными, 35 из них имели медиальные (1 подгруппа), 15 – латеральные переломы (2 подгруппа). Всем пациентам основной группы был выполнен накостно-чрескостный металлоостеосинтез по разработанной методике.
Первая группа клинического сравнения (1 ГКС) представлена 60 пациентами, 43 из них имели медиальные (3 подгруппа), 17 – латеральные переломы проксимального отдела бедренной кости (4 подгруппа). Остеосинтез медиальных переломов выполнен канюлированными винтами по системе АО – 43 пациентам (3 подгруппа). Остеосинтез латеральных переломов 17 пациентам (4 подгруппа) выполнен динамическим шеечным винтом (DHS) .
Пациентам второй группы клинического сравнения (2 ГКС), состоящей из
50 пациентов, выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава, эндопротезом Mathys – 39, Stryker – 11 пациентам. Эндопротезирование выполнялось в связи с несостоявшейся консолидацией костных отломков после традиционных методов остеосинтеза (5 подгруппа).
Третья группа клинического сравнения (3 ГКС) представлена 60 пациентами. Из них 38 имели медиальные (6 подгруппа), 22 – латеральные
14 переломы проксимального отдела бедра (7 подгруппа). Пациентам 3 ГКС проводилось консервативное лечение: блокада места перелома, скелетное вытяжение, иммобилизация деротационным сапожком. В оперативном лечении отказано из-за тяжелых сопутствующих заболеваний или несогласия пациентов на проведение оперативного лечения.
Остеосинтез выполнялся пациентам молодого и среднего возраста.
Пациентам с переломами шейки бедра старше 60 лет рекомендовано эндопротезирование тазобедренного сустава. По возрасту пациенты были распределены следующим образом: лица молодого возраста – до 45 лет, среднего возраста – 45–60 лет.
Методы исследования
Для обследования больных, определения эффективности проводимого лечения, оценки процессов консолидации костных отломков нами применялись общепринятые физикальные, инструментальные, лабораторные и рентгенологические методы исследования.
Выполняли рентгенографию проксимального отдела бедренной кости в прямой и боковой проекциях. Рентгенографию обоих тазобедренных суставов в прямой проекции с расстояния 115 см с отведением здоровой конечности на 30
о и внутренней ротацией на 45
о
. Рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ.
В послеоперационном периоде результаты лечения оценивались клиническими и инструментальными методами: объем движений в тазобедренном суставе измеряли угломером Мальтгена. Использовались системы оценки исхода лечения перелома шейки бедренной кости по Любошицу-Маттису-Шварцбергу и по W.H. Harris. Клинические методы дополнялись рентгенологическими и радионуклидными методами исследования. Рентгенологическое исследование проводилось всем пациентам во время оперативного вмешательства, на 6–7 сутки после операции, через 1, 4,5–5,5 и через 11–12 месяцев после операции.
Радионуклидное исследование проводились на аппарате SIEMES DIACAM.
Статистическая обработка данных исследования проводилась с использованием пакетов прикладных программ: Statisticа 10 [Боровиков В.В.
15
STATISTICA: искусство анализа данных на компьютере]. Перед проведением расчетов все вариационные ряды тестировались на нормальность при помощи расчета статистики Колмогорова-Смирнова, а также методом оценки коэффициентов ассиметрии и эксцесса. Если распределение рядов не подчинялось критериям нормальности (что наблюдалось в большинстве случаев), применялись методы непараметрической статистики. Для оценки различий между группами были использованы U – критерий Манна-Уитни, критерий серий Вальда-
Вольфовица и двухвыборочный критерий Колмогорова-Смирнова. При распределении близком к нормальному сравнение проводилось с использованием t-критерия Стьюдента.
РАЗРАБОТАННЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ
Накостно-чрескостный металлоостеосинтез выполнялся пациентам со стабильными медиальными и стабильными латеральными переломами проксимального отдела бедренной кости.
Критерии стабильности медиальных переломов
1. Стабильные переломы – субкапитальные, трансцервикальные, базальные без смещения, вколоченные, шеечно-диафизарный угол увеличен (вальгусное смещение) не больше, чем на 15
о
. Переломы типа В1, В2. Классификация
АО/ASIF.
2. Нестабильные переломы: косые, оскольчатые, со смещением, шеечно- диафизарный угол уменьшен больше, чем на 15
о
(варусное смещение). Переломы типа В3. Классификация АО/ASIF.
Критерии стабильности чрезвертельных переломов
1. Стабильные переломы – чрезвертельные, линия перелома идет от большого вертела косо вниз, к малому вертелу, не нарушая медиальной опорной поверхности бедренной кости. Главным критерием устойчивости является возможность восстановления дуги Адемса. По классификации АО/ASIF А1.1;
А1.2; А1.3.
16 2. Нестабильные переломы – при повреждении заднемедиальной поверхности, с наличием осколков, смещением. По классификации АО/ASIF А2.1;
А2.2; А2.3.
Алгоритм выбора оперативного лечения переломов проксимального
отдела бедренной кости представлен на (рис. 1).
Рисунок 1. Алгоритм выбора оперативного лечения переломов проксимального отдела бедренной кости.
Н-Ч МОС – накостно-чрескостный металлоостеосинтез;
БИОС – блокируемый интрамедуллярный остеосинтез.
Накостно-чрескостный
остеосинтез
медиальных
переломов
проксимального отдела бедренной кости (патент РФ № 2490721)
Накостно-чрескостный металлоостеосинтез выполняется в три этапа:
1) репозиция костных отломков на ортопедическом столе;
2) компрессия сопоставленных отломков;
3) фиксация костных отломков.
Репозиция костных отломков на ортопедическом столе (патент РФ№ 91853)
Репозиция костных отломков при переломах проксимального отдела бедренной кости выполняется на ортопедическом столе. Скелетное вытяжение выполняется за спицу Киршнера, проведенную через надлодыжечную область и укрепленную в скобе ЦИТО. Соотношение груза и времени для вытяжения и
СУБКАПИ
ТАЛЬНЫЕ
ТРАНСЦЕРВИ
КАЛЬНЫЕ
БАЗАЛЬ
НЫЕ
ЧРЕЗВЕР
ТЕЛЬНЫЕ
МЕЖВЕРТЕЛЬ
НЫЕ
ЧРЕЗМЕЖ
ВЕРТЕЛЬ
НЫЕ
СТАБИЛЬНЫЕ
НЕСТАБИЛЬНЫЕ
СТАБИЛЬНЫЕ
НЕСТАБИЛЬНЫЕ
Н-Ч МОС
ЭНДОПРОТЕЗИ
РОВАНИЕ
Н-Ч МОС
БИОС
ПЕРЕЛОМЫ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ
17 сопоставления костных отломков при переломах проксимального отдела бедренной кости разработаны эмпирически. Данные занесены в таблицу.
Репозиция выполняется под контролем ЭОП. В некоторых случаях вносится незначительная коррекция добавлением или уменьшением груза. Также можно увеличить время вытяжения для точного сопоставления костных отломков.
Соотношение груза и времени представлено в таблице (рис.2
).
Таблица 2
Соотношение груза и времени при сопоставлении костных отломков
Вес здоровой конечности в кг m
M m
Груз для вытяжения в кг
(m x 2) + 2
(m x 2) +3
(m x 2) +4
Время вытяжения в минутах
90±10 80±10 60±10
Из таблицы следует, что для вытяжения и сопоставления костных отломков проксимального отдела бедренной кости вес здоровой конечности следует умножить на 2 и прибавить 2 кг. Растяжение мышц бедра и сопоставление костных отломков произойдет в течение 90 минут. В том случае, если вес здоровой конечности умножить на 2 и прибавить 3 кг, то растяжение и сопоставление произойдет за 80 минут. А если к полученной сумме соответственно прибавить 4 кг, то растяжение и сопоставление произойдет за 60 минут. Вытяжение проводят с отведением конечности на 30
о под контролем ЭОП.
Компрессия сопоставленных отломков
Операционное поле обрабатывается по установленной методике.
Пальпацией определяется наиболее выступающая часть большого вертела. Данная точка отмечается бриллиантовым зеленым. Делается разрез-прокол кожи 0,6–0,8 см. Дополнительно к ортопедическому столу устанавливается винт-упор для компрессии сопоставленных отломков и направляющая втулка для проведения спиц. В область большого вертела устанавливается винт-упор. При вращении
18 рукоятки винта давление передается на винт-упор и на большой вертел. На здоровой стороне устанавливается упор, который давит на большой вертел и препятствует смещению пациента.
Сопоставленные отломки плотно прижимаются друг к другу. При выполнении рентгенограмм или на экране ЭОП сопоставление будет удовлетворительным или хорошим только в переднезадней проекции, так как сопоставление по переднему краю будет создавать иллюзию полного сопоставления отломков. Тем не менее, в задней части шейки и головки бедра может оставаться диастаз костных отломков, что в последующем не позволяет восстановить внутрикостное кровообращение. Репозиция и компрессия костных отломков на ортопедическом столе представлена (рис. 2).
Рисунок 2. Компрессия сопоставленных костных отломков.
Схема компрессии сопоставленных костных отломков при выполнении остеосинтеза субкапитальных переломов представлена (рис.3).
Рисунок 3.
Схема компрессии сопоставленных отломков субкапитального перелома бедра (вид сверху).
19
В области перелома по задней поверхности после репозиции остается диастаз между костными отломками, устранить который можно только компрессией костных отломков.
Во время компрессии винт-упор давит на большой вертел, периферический отломок давит на центральный отломок выступающей частью. Головка бедренной кости поворачивается в вертлужной впадине. Это позволяет отломкам прижаться друг к другу всей плоскостью перелома. Следующим этапом формируем каналы для фиксирующих спиц (рис. 4). Через направляющую втулку проводим 5–6 спиц под контролем ЭОП. Винт-упор и направляющая втулка демонтируются.
Оставляются центральная и проксимальная спицы, они скусываются и погружаются под кожу.
Рисунок 4. Формирование каналов для фиксирующих спиц.
Рентгенограммы с проведенными спицами и сформированными каналами для г-образных фиксирующих спиц представлены (рис.5).
Рисунок 5.
Проведены спицы. Сформированы каналы для г-образных спиц.
20
Фиксация костных отломков
Операционное поле обрабатывается повторно. В подвертельной области ниже большого вертел, ориентируясь на оставленную центральную спицу, выполняется разрез кожи до 8 см. Выполняется доступ к бедренной кости.
Проксимальная спица удаляется. В сформированные каналы специальным зажимом вводятся г-образные спицы. Основная пластина прикручивается 3 винтами к бедренной кости. Периферические концы г-образных спиц укладываются по кругу так, чтобы они поместились в большом отверстии основной пластины (рис. 6).
Рисунок 6. Г-образные фиксирующие спицы уложены в большом отверстии.
Центральная спица удаляется.
Г-образные спицы прижимаются фиксирующей пластиной к бедренной кости 2 винтами (рис. 7).
Рисунок 7. Г-образные спицы прижаты фиксирующей пластиной к бедренной кости.
Операционная рана промывается перекисью водорода, дренируется, послойно ушивается.
21
Рентгенограммы после накостно-чрескостного металлоостеосинтеза субкапитального перелома шейки бедренной кости представлены на (рис.8).
Рисунок 8. Рентгенограммы накостно-чрескостного остеосинтеза.
На представленных рентгенограммах выполнен металлоостеосинтез субкапитального перелома левой бедренной кости. Основная пластина фиксирована к бедренной кости 3 винтами. Г-образные спицы проведены через шейку и головку бедра до субхондрального слоя. Дистальные концы спиц уложены по периферии большого отверстия в основной пластинке и сверху зажаты фиксирующей пластиной. Основание конуса г-образных спиц располагается в головке бедра, не повреждая губчатую костную ткань, вершина конуса зажата между пластинами и бедренной костью.
Накостно-чрескостный металлоостеосинтез латеральных переломов
проксимального отдела бедренной кости
Накостно-чрескостный металлоостеосинтез латеральных переломов
(чрезвертельных) по классификации АО – А1.1, А1.2, А1.3 выполняется без компрессии костных отломков.
Схема устройства для накостно-чрескостного остеосинтеза латеральных переломов представлена (рис. 9, фиг. 1; 2).
бедра после экспериментального перелома шейки у лабораторных животных
Гистологическая картина головки бедренной кости через 24 часа после перелома шейки. Гиалиновый хрящ сохранен. Вокруг костных балок мало остеобластов. Слабо контурируются единичные пузырчатые клетки. Столбчатые клетки не формируют колонки. Имеются бесклеточные участки.В субхондральной пластинке и в области трабекул количество клеток уменьшено, данная картина свидетельствует об ишемических и дистрофических изменениях в суставном хряще, эндохондральной хрящевой пластинке и костных балках.
Гистологическая картина через 48 часов. Структура гиалинового хряща сохранена. В поверхностной зоне суставного хряща зональность клеточных элементов нарушена. Остеобластов мало. В области шейки вся хрящевая пластинка не содержит хондроцитов, представлена большими бесклеточными участками. Встречаются единичные пузырчатые клетки. Столбчатые клетки не
12 формируют колонки. Отсутствует васкуляризация. Костные балки частично разрушены. В данном препарате отмечается картина тяжелой ишемии и некроза.
Данные изменения можно объяснить нарушением кровообращения головки бедренной кости через внутрикостную сосудистую сеть, расположенную в губчатой костной ткани и кортикальном слое шейки бедренной кости, поврежденную при субкапитальном переломе.
Результаты гистологических исследований:
1) через 24 часа после субкапитальных переломов шейки в костной ткани головки бедренной кости экспериментальных животных развиваются процессы ишемии;
2) через 48 часов после субкапитальных переломов шейки в костной ткани головки бедренной кости экспериментальных животных развиваются процессы тяжелой ишемии и некроза костных балок.
Таким образом, экспериментальные исследования, выполненные на лабораторных животных, подтверждают, что основное кровоснабжение головка бедренной кости получает через внутрикостную сосудистую сеть шейки бедра.
Переломы кортикального слоя и губчатой костной ткани шейки бедра сопровождаются повреждением внутрикостной сосудистой сети проксимального отдела бедренной кости. Кровоснабжение от сосудов капсулы тазобедренного сустава и сосудов круглой связки головки бедренной кости в недостаточном количестве поставляют кровь к проксимальному отделу бедренной кости, что ведет к развитию ишемических и дистрофических процессов в шейке и головке бедра.
Общая характеристика клинического материала
Данная работа основана на анализе результатов обследования и лечения 220 больных с переломом проксимального отдела бедренной кости. Больные находились на лечении в отделениях травматологии Городской и Дорожной клинических больниц с 2005 по 2013 гг. По методу лечения все больные условно были разделены на четыре группы и семь подгрупп.
13
Критерии включения в исследование: в данной работе нами использовалась международная классификация переломов проксимального отдела бедренной кости по АО. В исследование включались переломы типа А1.1; А1.2;
А1.3 (внесуставные, чрезвертельные переломы). Переломы шейки бедра типа В1 и В2. В исследование включены пациенты до 60 лет мужского и женского пола, с индексом массы тела не больше 30. Срок с момента получения травмы составлял для пациентов с субкапитальными переломами бедра не больше 10 часов, с трансцервикальными и базальными не больше 48 часов, для чрезвертельных не больше 72 часов с момента получения травмы.
Критерии исключения из исследования являлись: переломы типа – С
(внутрисуставные переломы головки бедра) и переломы типа В3
(внутрисуставные субкапитальные оскольчатые переломы со смещением отломков).
Основная группа (ОГ) представлена 50 больными, 35 из них имели медиальные (1 подгруппа), 15 – латеральные переломы (2 подгруппа). Всем пациентам основной группы был выполнен накостно-чрескостный металлоостеосинтез по разработанной методике.
Первая группа клинического сравнения (1 ГКС) представлена 60 пациентами, 43 из них имели медиальные (3 подгруппа), 17 – латеральные переломы проксимального отдела бедренной кости (4 подгруппа). Остеосинтез медиальных переломов выполнен канюлированными винтами по системе АО – 43 пациентам (3 подгруппа). Остеосинтез латеральных переломов 17 пациентам (4 подгруппа) выполнен динамическим шеечным винтом (DHS) .
Пациентам второй группы клинического сравнения (2 ГКС), состоящей из
50 пациентов, выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава, эндопротезом Mathys – 39, Stryker – 11 пациентам. Эндопротезирование выполнялось в связи с несостоявшейся консолидацией костных отломков после традиционных методов остеосинтеза (5 подгруппа).
Третья группа клинического сравнения (3 ГКС) представлена 60 пациентами. Из них 38 имели медиальные (6 подгруппа), 22 – латеральные
14 переломы проксимального отдела бедра (7 подгруппа). Пациентам 3 ГКС проводилось консервативное лечение: блокада места перелома, скелетное вытяжение, иммобилизация деротационным сапожком. В оперативном лечении отказано из-за тяжелых сопутствующих заболеваний или несогласия пациентов на проведение оперативного лечения.
Остеосинтез выполнялся пациентам молодого и среднего возраста.
Пациентам с переломами шейки бедра старше 60 лет рекомендовано эндопротезирование тазобедренного сустава. По возрасту пациенты были распределены следующим образом: лица молодого возраста – до 45 лет, среднего возраста – 45–60 лет.
Методы исследования
Для обследования больных, определения эффективности проводимого лечения, оценки процессов консолидации костных отломков нами применялись общепринятые физикальные, инструментальные, лабораторные и рентгенологические методы исследования.
Выполняли рентгенографию проксимального отдела бедренной кости в прямой и боковой проекциях. Рентгенографию обоих тазобедренных суставов в прямой проекции с расстояния 115 см с отведением здоровой конечности на 30
о и внутренней ротацией на 45
о
. Рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ.
В послеоперационном периоде результаты лечения оценивались клиническими и инструментальными методами: объем движений в тазобедренном суставе измеряли угломером Мальтгена. Использовались системы оценки исхода лечения перелома шейки бедренной кости по Любошицу-Маттису-Шварцбергу и по W.H. Harris. Клинические методы дополнялись рентгенологическими и радионуклидными методами исследования. Рентгенологическое исследование проводилось всем пациентам во время оперативного вмешательства, на 6–7 сутки после операции, через 1, 4,5–5,5 и через 11–12 месяцев после операции.
Радионуклидное исследование проводились на аппарате SIEMES DIACAM.
Статистическая обработка данных исследования проводилась с использованием пакетов прикладных программ: Statisticа 10 [Боровиков В.В.
15
STATISTICA: искусство анализа данных на компьютере]. Перед проведением расчетов все вариационные ряды тестировались на нормальность при помощи расчета статистики Колмогорова-Смирнова, а также методом оценки коэффициентов ассиметрии и эксцесса. Если распределение рядов не подчинялось критериям нормальности (что наблюдалось в большинстве случаев), применялись методы непараметрической статистики. Для оценки различий между группами были использованы U – критерий Манна-Уитни, критерий серий Вальда-
Вольфовица и двухвыборочный критерий Колмогорова-Смирнова. При распределении близком к нормальному сравнение проводилось с использованием t-критерия Стьюдента.
РАЗРАБОТАННЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ
Накостно-чрескостный металлоостеосинтез выполнялся пациентам со стабильными медиальными и стабильными латеральными переломами проксимального отдела бедренной кости.
Критерии стабильности медиальных переломов
1. Стабильные переломы – субкапитальные, трансцервикальные, базальные без смещения, вколоченные, шеечно-диафизарный угол увеличен (вальгусное смещение) не больше, чем на 15
о
. Переломы типа В1, В2. Классификация
АО/ASIF.
2. Нестабильные переломы: косые, оскольчатые, со смещением, шеечно- диафизарный угол уменьшен больше, чем на 15
о
(варусное смещение). Переломы типа В3. Классификация АО/ASIF.
Критерии стабильности чрезвертельных переломов
1. Стабильные переломы – чрезвертельные, линия перелома идет от большого вертела косо вниз, к малому вертелу, не нарушая медиальной опорной поверхности бедренной кости. Главным критерием устойчивости является возможность восстановления дуги Адемса. По классификации АО/ASIF А1.1;
А1.2; А1.3.
16 2. Нестабильные переломы – при повреждении заднемедиальной поверхности, с наличием осколков, смещением. По классификации АО/ASIF А2.1;
А2.2; А2.3.
Алгоритм выбора оперативного лечения переломов проксимального
отдела бедренной кости представлен на (рис. 1).
Рисунок 1. Алгоритм выбора оперативного лечения переломов проксимального отдела бедренной кости.
Н-Ч МОС – накостно-чрескостный металлоостеосинтез;
БИОС – блокируемый интрамедуллярный остеосинтез.
Накостно-чрескостный
остеосинтез
медиальных
переломов
проксимального отдела бедренной кости (патент РФ № 2490721)
Накостно-чрескостный металлоостеосинтез выполняется в три этапа:
1) репозиция костных отломков на ортопедическом столе;
2) компрессия сопоставленных отломков;
3) фиксация костных отломков.
Репозиция костных отломков на ортопедическом столе (патент РФ№ 91853)
Репозиция костных отломков при переломах проксимального отдела бедренной кости выполняется на ортопедическом столе. Скелетное вытяжение выполняется за спицу Киршнера, проведенную через надлодыжечную область и укрепленную в скобе ЦИТО. Соотношение груза и времени для вытяжения и
СУБКАПИ
ТАЛЬНЫЕ
ТРАНСЦЕРВИ
КАЛЬНЫЕ
БАЗАЛЬ
НЫЕ
ЧРЕЗВЕР
ТЕЛЬНЫЕ
МЕЖВЕРТЕЛЬ
НЫЕ
ЧРЕЗМЕЖ
ВЕРТЕЛЬ
НЫЕ
СТАБИЛЬНЫЕ
НЕСТАБИЛЬНЫЕ
СТАБИЛЬНЫЕ
НЕСТАБИЛЬНЫЕ
Н-Ч МОС
ЭНДОПРОТЕЗИ
РОВАНИЕ
Н-Ч МОС
БИОС
ПЕРЕЛОМЫ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ
17 сопоставления костных отломков при переломах проксимального отдела бедренной кости разработаны эмпирически. Данные занесены в таблицу.
Репозиция выполняется под контролем ЭОП. В некоторых случаях вносится незначительная коррекция добавлением или уменьшением груза. Также можно увеличить время вытяжения для точного сопоставления костных отломков.
Соотношение груза и времени представлено в таблице (рис.2
).
Таблица 2
Соотношение груза и времени при сопоставлении костных отломков
Вес здоровой конечности в кг m
M m
Груз для вытяжения в кг
(m x 2) + 2
(m x 2) +3
(m x 2) +4
Время вытяжения в минутах
90±10 80±10 60±10
Из таблицы следует, что для вытяжения и сопоставления костных отломков проксимального отдела бедренной кости вес здоровой конечности следует умножить на 2 и прибавить 2 кг. Растяжение мышц бедра и сопоставление костных отломков произойдет в течение 90 минут. В том случае, если вес здоровой конечности умножить на 2 и прибавить 3 кг, то растяжение и сопоставление произойдет за 80 минут. А если к полученной сумме соответственно прибавить 4 кг, то растяжение и сопоставление произойдет за 60 минут. Вытяжение проводят с отведением конечности на 30
о под контролем ЭОП.
Компрессия сопоставленных отломков
Операционное поле обрабатывается по установленной методике.
Пальпацией определяется наиболее выступающая часть большого вертела. Данная точка отмечается бриллиантовым зеленым. Делается разрез-прокол кожи 0,6–0,8 см. Дополнительно к ортопедическому столу устанавливается винт-упор для компрессии сопоставленных отломков и направляющая втулка для проведения спиц. В область большого вертела устанавливается винт-упор. При вращении
18 рукоятки винта давление передается на винт-упор и на большой вертел. На здоровой стороне устанавливается упор, который давит на большой вертел и препятствует смещению пациента.
Сопоставленные отломки плотно прижимаются друг к другу. При выполнении рентгенограмм или на экране ЭОП сопоставление будет удовлетворительным или хорошим только в переднезадней проекции, так как сопоставление по переднему краю будет создавать иллюзию полного сопоставления отломков. Тем не менее, в задней части шейки и головки бедра может оставаться диастаз костных отломков, что в последующем не позволяет восстановить внутрикостное кровообращение. Репозиция и компрессия костных отломков на ортопедическом столе представлена (рис. 2).
Рисунок 2. Компрессия сопоставленных костных отломков.
Схема компрессии сопоставленных костных отломков при выполнении остеосинтеза субкапитальных переломов представлена (рис.3).
Рисунок 3.
Схема компрессии сопоставленных отломков субкапитального перелома бедра (вид сверху).
19
В области перелома по задней поверхности после репозиции остается диастаз между костными отломками, устранить который можно только компрессией костных отломков.
Во время компрессии винт-упор давит на большой вертел, периферический отломок давит на центральный отломок выступающей частью. Головка бедренной кости поворачивается в вертлужной впадине. Это позволяет отломкам прижаться друг к другу всей плоскостью перелома. Следующим этапом формируем каналы для фиксирующих спиц (рис. 4). Через направляющую втулку проводим 5–6 спиц под контролем ЭОП. Винт-упор и направляющая втулка демонтируются.
Оставляются центральная и проксимальная спицы, они скусываются и погружаются под кожу.
Рисунок 4. Формирование каналов для фиксирующих спиц.
Рентгенограммы с проведенными спицами и сформированными каналами для г-образных фиксирующих спиц представлены (рис.5).
Рисунок 5.
Проведены спицы. Сформированы каналы для г-образных спиц.
20
Фиксация костных отломков
Операционное поле обрабатывается повторно. В подвертельной области ниже большого вертел, ориентируясь на оставленную центральную спицу, выполняется разрез кожи до 8 см. Выполняется доступ к бедренной кости.
Проксимальная спица удаляется. В сформированные каналы специальным зажимом вводятся г-образные спицы. Основная пластина прикручивается 3 винтами к бедренной кости. Периферические концы г-образных спиц укладываются по кругу так, чтобы они поместились в большом отверстии основной пластины (рис. 6).
Рисунок 6. Г-образные фиксирующие спицы уложены в большом отверстии.
Центральная спица удаляется.
Г-образные спицы прижимаются фиксирующей пластиной к бедренной кости 2 винтами (рис. 7).
Рисунок 7. Г-образные спицы прижаты фиксирующей пластиной к бедренной кости.
Операционная рана промывается перекисью водорода, дренируется, послойно ушивается.
21
Рентгенограммы после накостно-чрескостного металлоостеосинтеза субкапитального перелома шейки бедренной кости представлены на (рис.8).
Рисунок 8. Рентгенограммы накостно-чрескостного остеосинтеза.
На представленных рентгенограммах выполнен металлоостеосинтез субкапитального перелома левой бедренной кости. Основная пластина фиксирована к бедренной кости 3 винтами. Г-образные спицы проведены через шейку и головку бедра до субхондрального слоя. Дистальные концы спиц уложены по периферии большого отверстия в основной пластинке и сверху зажаты фиксирующей пластиной. Основание конуса г-образных спиц располагается в головке бедра, не повреждая губчатую костную ткань, вершина конуса зажата между пластинами и бедренной костью.
Накостно-чрескостный металлоостеосинтез латеральных переломов
проксимального отдела бедренной кости
Накостно-чрескостный металлоостеосинтез латеральных переломов
(чрезвертельных) по классификации АО – А1.1, А1.2, А1.3 выполняется без компрессии костных отломков.
Схема устройства для накостно-чрескостного остеосинтеза латеральных переломов представлена (рис. 9, фиг. 1; 2).