Файл: Оптимизация хирургического лечения и реабилитации больных с переломами проксимального отдела бедренной кости (клиническоэкспериментальное исследование) 14. 01. 15 травматология и ортопедия.pdf

22
Рисунок 9. Схема накостно-чрескостного устройства.
После обработки операционного поля, по наружной поверхности бедра от основания большого вертела вниз делается разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки длиной 10 см. Рассекается широкая фасция бедра ниже ската большого вертела и строго по средней линии. В межмышечное пространство вводится распатор, отсепаровываются мышцы бедра по передней и задней поверхности бедренной кости на 4–5 см. На бедренную кость устанавливается фиксирующее устройство. Этапы остеосинтеза представлены на (рис. 10, 11, 12, 13, 14).
Рисунок 10. Выполнен доступ. Рисунок 11. Установлено фиксирующее устройство
Рисунок 12. Через втулку Рисунок 13. Проведены выполнены каналы г-образные спицы

23
Рисунок 14. Спицы прижаты фиксирующей пластиной.
На рисунке представлены этапы накостно-чрескостного металлоостеосинтеза чрезвертельного перелома бедренной кости. Основная пластина фиксирована к бедренной кости в подвертельной области тремя винтами. Через направляющую головку выполнены каналы в проксимальном отделе бедренной кости. Проведены г-образные спицы из подвертельной области в шейку и головку бедра. Концы г-образных спиц уложены по периметру отверстия и прижаты фиксирующей пластиной.
При остеосинтезе чрезвертельных переломов компрессия костных отломков не выполняется. Репозицию костных отломков можно выполнять на хирургическом столе с ортопедической приставкой и винтовой системой вытяжения, с последующей фиксацией накостно-чрескостным устройством.
Рентгенограммы остеосинтеза чрезвертельного перелома накостно-чрескостным фиксатором представлены (рис. 15).
Рисунок 15. Рентгенограммы накостно-чрескостного остеосинтеза.

24
На рентгенограмме в прямой проекции прослеживается линия перелома, идущая от большого вертела вниз и медиально к основанию малого вертела.
Малый вертел дополнительно фиксирован винтом. После консолидации костных отломков конструкция удаляется без технических трудностей. Костная ткань проксимального отдела бедра не повреждается. Рентгенограммы после удаления накостно-чрескостного фиксатора представлены (рис.16).
Рисунок 16. Рентгенограммы после удаления металлоконструкции.
На представленных рентгенограммах отмечается консолидированный чрезвертельный перелом. Архитектоника перекладин губчатой костной ткани сохранена. Кортикальный слой диафиза бедренной кости обычной толщины.
Отмечаются незначительные повреждения костной ткани в подвертельной области, полученные при проведении винтов.

25 удовлетворительному. На 6–7 сутки выполнялись контрольные рентгенограммы, на 8–9 сутки пациенты выписаны на амбулаторное лечение.
Пациенты 3 подгруппы на 3 сутки после остеосинтеза канюлированными винтами чувствовали себя удовлетворительно. Кровопотеря во время операции составляла 30–50 мл. На 7–8 сутки пациентам выполнялась контрольная рентгенография. На 8–10 сутки пациенты выписывались на амбулаторное лечение.
Состояние 17 пациентов 4 подгруппы после металлоостеосинтеза DHS было более тяжелым, чем у пациентов 1, 2, 3 подгрупп. Кровопотеря во время оперативного вмешательства составляла 100–120 мл. По дренажу в послеоперационном периоде кровопотеря составляла 80–100 мл. Садиться пациентам 4 подгруппы разрешали с помощью турникета на 2–3 сутки. Вставать и ходить на 4–5 сутки послеоперационного периода. Пациенты 4 подгруппы выписывались на амбулаторное лечение на 10–11 сутки.
Все пациенты 5 подгруппы (эндопротезирование тазобедренного сустава) после операции в течение суток находились в реанимационном отделении.
Кровопотеря во время операции составляла от 200 до 300 миллилитров. По дренажу в послеоперационном периоде кровопотеря составляла от 100 до 300 миллилитров. На 2–3 сутки состояние больных 5 подгруппы расценивалось как тяжелое. Сохранялись боли в области оперативного вмешательства, бледность кожных покровов, тахикардия, слабость, отсутствие аппетита, плохой сон. К 7–8 суткам состояние пациентов расценивалось как удовлетворительное. Боли не беспокоили, пациенты самостоятельно вставали, ходили с опорой на костыли. На
12–13 сутки пациенты выписывались на амбулаторное лечение.
Пациентам 6 и 7 подгруппы (консервативное лечение) при поступлении выполнялась блокада места перелома, иммобилизация поврежденной конечности деротационным сапожком с валиком в подколенной ямке. Пациенты осматривались специалистами, назначалась симптоматическая терапия. После обследования и купирования болевого синдрома пациентам рекомендовали активную тактику: дыхательную гимнастику, массаж грудной клетки. При

26 удовлетворительном состоянии пациентов увеличивали нагрузку. При ухудшении состояния семи пациентам 7 (18,4 %) подгруппы и трем пациентам 6 (13,6%) подгруппы от проведения реабилитационных мероприятий решено отказаться.
При выписке клиническая картина состояния пациентов подтверждалась лабораторными инструментальными и рентгенологическими данными.
Рентгенограммы оценивали по 3-бальной шкале в 1, 2, 3, 4 подгруппах.
Результаты оценки рентгенограмм в % представлены (табл. 3).
Таблица 3
Рентгенологическая оценка результатов репозиции и остеосинтеза в 1, 2, 3, 4 подгруппах.
Подгруппа
Хорошо
Удовлетворительно
Неудовлет-льно
1 подгруппа
70%
25%
5%
2 подгруппа
66%
27%
7%
3 подгруппа
60%
23%
17%
4 подгруппа
62%
19%
19%
По данным, представленным в таблице, хорошие результаты сопоставления и фиксации костных отломков отмечены на рентгенограммах пациентов 1 и 2 подгрупп, что составляет в среднем 93–97%. Неудовлетворительное сопоставление и фиксация костных отломков в 1 и 2 подгруппах составила 5–7 %.
В 3 и 4 подгруппах хорошее и удовлетворительное сопоставление и фиксация составили в среднем 83% , неудовлетворительно – 17–19%. По данным таблицы, неудовлетворительных результатов в 3 и 4 подгруппах больше почти в 3 раза.
Следует отметить, что хорошая репозиция и жесткая фиксация костных отломков имеют первостепенное значение для консолидации костных отломков.
Однако следует учитывать, какой бы жесткой не была фиксация костных отломков, если нарушено внутрикостное кровообращения в проксимальном отделе бедра, то неизбежно разовьется асептический некроз головки или ложный сустав шейки бедра.

27
Для исследования кровообращения и репаративной регенерации костной ткани в проксимальном отделе бедренной кости использовали радиоизотопный метод.
Радионуклидные исследования
С целью изучения васкуляризации и репаративной регенерации костной ткани в проксимальном отделе бедренной кости у 9 пациентов 1 подгруппы и у 9 пациентов 3 подгруппы выполнили радионуклидные исследования.
Для исследования в локтевую вену пациента вводили раствор меченного фосфатного соединения активностью 370–560 МБк в объеме 1,0 мл. Накопление
РФП отслеживали на аппарате SIEMENS DIACAM через 2–2,5 часа.
Исследование накопления РФП оценивали с построением графика.
Профилограмма проводилась через линию перелома бедренных костей. По оси абсцисс (Х) отмечали (Pixels) единицу площади, по оси ординат (У) отмечали количество импульсов. Исследования проводили через 16–17–18 недель после металлоостеосинтеза. Среднее число коэффициента дифференциального накопления для пациентов 1 подгруппы составило – 0,80. Среднее число коэффициента дифференциального накопления для пациентов 3 подгруппы составило – 0,72.
Динамика накопления РФП у пациентов 1 и 3 подгрупп представлена (табл.
4).
Таблица 4
Динамика накопления РФП в 1 и 2 подгруппах
Группы n
Среднее значение Ме [25;
75] р
1 подгруппа
9 0,805±0,085 0,8 [0,72; 0,88]
0,046 2 подгруппа
9 0,721 ± 0,072 0,7 [0,52; 0,78]*
Примечание: * р < 0,05. р – значимость различий между основной и 1 ГКС

28
Статистическое исследование показало, что коэффициент дифференциального накопления РФП в 1 подгруппе достоверно больше (Р <
0,05), чем в 3 подгруппе. Накопление РФП в костной ткани подтверждает как наличие самой ткани, так и наличие сохраненной внутрикостной сосудистой сети и хорошее кровоснабжение в области перелома проксимального отдела бедра.
Оценка функционального состояния конечности у пациентов 1, 2, 3, 4, 5
подгрупп по W.H. Harris
Оценка функционального состояния тазобедренного сустава проводилась у пациентов 1, 2, 3, 4, 5 подгрупп через 12 месяцев после оперативного лечения по системе, разработанной W.H. Harris (табл. 5).
Таблица 5
Оценка функционального состояния тазобедренного сустава по W.H. Harris у пациентов 1, 2, 3, 4, 5 подгрупп
Результат лечения
(баллы)
Отличный
(100–90)
Хороший
(89–80)
Удовлетвори тельный
(79–70)
Неудовлетвори тельный
(69 и <)
1 подгруппа
57,2%
22,8%
14,2%
5,7%
3 подгруппа
41,8%
20,9%
11,6%
25,5%
2 подгруппа
53,4%
26,6%
20 %
-
4 подгруппа
41,2%
35,3%
23,5%
-
5 подгруппа
61%
8%
9%
22%
По данным, представленным в таблице, отличный и хороший результат почти у 80% пациентов 1 подгруппы, неудовлетворительные результаты составили 5,7%. У пациентов 3 подгруппы отличных и хороших результатов
62,7% , неудовлетворительных 25,5%. Достаточно хорошие результаты при остеосинтезе чрезвертельных переломов у пациентов 2 и 4 подгрупп.
Неудовлетворительных результатов во 2 и 4 подгруппах не было. В 5 подгруппе

29 отлично и хорошо тазобедренный сустав оценен в 69%, неудовлетворительно в
22%.
Анатомо-функциональное
исследование
исходов
лечения
тазобедренного сустава у пациентов 1, 2, 3, 4, 5 подгрупп по Любошицу-
Маттису-Шварцбергу
Оценка функционального состояния тазобедренного сустав по системе
Любошица-Маттиса-Шварцберга проводились через 12 месяцев после оперативного лечения у пациентов 1, 2, 3, 4, 5 подгрупп. Данные исследования представлены (табл. 6).
Таблица 6
Оценка функционального состояния тазобедренного сустава по
Любошицу-Маттису-Шварцбергу у пациентов 1, 2, 3, 4, 5 подгрупп.
Результат лечения
(баллы)
Отличный
(29–36)
Хороший
(24–29)
Удовлетвори тельный
(18–23)
Неудовлетвори тельный
(меньше 18)
1 подгруппа
60%
20 %
14,2%
5,7%
3 подгруппа
46,5%
18,8%
9,3%
25,6%
2 подгруппа
56,6%
23,3%
13,3%
-
4 подгруппа
41,1 29,4 23,5
-
5 подгруппа
60 10 8
22
По результатам, представленным в таблице, на «отлично» и «хорошо» результат оценен у 80% пациентов 1 подгруппы, «неудовлетворительно» – у
5,7% больных. В 3 подгруппе на «отлично» и «хорошо» набрано баллов у 65% ,
«неудовлетворительно» у 25,6%. При металлоостеосинтезе чрезвертельных переломов отличные и хорошие результаты получены от 70 до 80%, а неудовлетворительных результатов у пациентов 2 и 4 подгрупп не было. В 5 подгруппе на «отлично» и «хорошо» тазобедренный сустав оценен в 70%,
«неудовлетворительно» в 22%. Необходимо отметить, что все пациенты 5

30 подгруппы оперировались повторно после несостоявшейся консолидации костных отломков шейки бедренной кости.
Таким образом, итоги исследования позволяют заключить, что пациенты 1 и
2 подгрупп, после удаления металлоконструкций регулярно занимающиеся физическими упражнениями, обретают большую двигательную активность и выносливость при стандартных бытовых нагрузках. Пациенты, строго и добросовестно выполняющие рекомендации по нашей реабилитационной программе, отличаются более высокой физической активностью, увеличением толерантности к физической нагрузке, возможностью преодолевать большие расстояния при ходьбе. Внедренный нами в практику метод металлоостеосинтеза и комплекс восстановительного лечения позволяют добиться максимально достижимой для данной сложной категории больных медицинской функциональной и социальной реабилитации.
Анализ состояния пациентов 6 и 7 подгруппы
Пациентам 6 и 7 подгруппы при поступлении выполняли блокаду места перелома и иммобилизацию поврежденной конечности деротационным сапожком. Выполнялась рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, общие и биохимические анализы. Пациенты консультированы специалистами, перед которыми ставился вопрос о коррекции сопутствующих заболеваний.
Следует сказать, что пациенты 6 и 7 подгрупп при поступлении имели по несколько сопутствующих заболеваний, которые в основном определяли состояние пациентов. Средний возраст мужчин составил 53,5±3,1 год, средний возраст женщин – 55±4,3 года. По нашим данным, 51 пациент (85%) имел больше двух тяжелых сопутствующих заболеваний. Первое место в структуре сопутствующих заболеваний занимали ишемическая болезнь сердца (ИБС) и гипертоническая болезнь, что составило 76,7%. Тяжелая энцефалопатия, которая в последующем часто осложнялась острым посттравматическим психозом, была диагностирована у 25% пациентов. Данная патология вышла на второе место в структуре заболеваний, по которым больным 6 и 7 подгрупп было отказано в оперативном лечении.

31
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) выявлена у 23,3% обследованных 3 ГКС, и в 90% случаев она сочеталась с ИБС. Заболевания органов мочеполовой системы (МПС) составили 15%. У женщин, в основном, это пиелонефриты и циститы, которые сопровождались недержанием мочи. У мужчин доминировала доброкачественная гиперплазия предстательной железы с задержкой мочеиспускания. Заболеванием желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) страдали 11% больных. К тяжелым были отнесены 2 пациента с осложненными формами сахарного диабета.
Стационарная летальность составила 5% (3 пациента). На амбулаторное лечение было выписано 57 пациентов, 18 из них скончались в течение первого года. В общей сложности в первый год после перелома проксимального отдела бедренной кости летальность у пациентов 6 и 7 подгрупп составила 35%.
Реабилитация больных в послеоперационном периоде
Методы лечения, основанные на восстановлении функции поврежденной конечности в раннем послеоперационном периоде, стали применяться достаточно активно в последние годы. Теоретические основы восстановительной медицины были разработаны на базе современных физиологических и клинических концепций. Методика восстановительного лечения основана на функциональной нагрузке и имеет патогенетическую основу лечебного действия. Нами разработаны и систематизированы методы реабилитации при травматических повреждениях проксимального отдела бедренной кости. Достаточно важное значение при реабилитации пациентов принадлежит специальным упражнениям, которые оказывают основное лечебное воздействие на патологический процесс в травмированной конечности в данный период заболевания.
При разработке программы реабилитации учитывали, что ранняя нагрузка на оперированную конечность способствует «рассасыванию» костной ткани шейки бедренной кости. Тем не менее, при работе мышц бедра кровоснабжение костной ткани, как диафиза бедренной кости, так и шейки и головки увеличивается на 80–85% (Оноприенко Г.А и соавт., 1995). Учитывая особенности кровообращения, были разработаны специальные упражнения для