Файл: Частота акушерского кровотечения составляет510 всехслучаев родов.odt
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.11.2023
Просмотров: 33
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Частота акушерского кровотечения составляет5-10 %всехслучаев родов. Одним из основных факторов, влияющих на увеличение частоты акушерского кровотечения на современном этапе, является увеличение частоты оперативногородоразрешения.
Во время беременности может теряться около 15 мл крови со слизистой пробкой шейки матки в канун родов. Физиологическое послеродовое кровотечение по окончании III периода родов не должно превышать 0,5 % массы тела женщины (или не более 500 мл).
Если кровопотеря во время беременности и родов превышает приведенные показатели, кровотечение считают патологическим. Массивное акушерское кровотечение может приводить к геморрагическому шоку и сопровождаться нарушениями системы гомеостаза.
Кровотечение во второй половинебеременности и во время родов.
Состояниями, которые вызывают развитие кровотечения на протяжении беременности и во время родов, могут быть:
-предлежание плаценты,
-низкое прикрепление плаценты,
-преждевременное отслоение нормально расположенной плаценты;
-гиповолемия матери,
-родовая травма,
-нарушение коагуляции.
Предлежание плаценты
Предлежание плаценты возникает в результате ее развития в нижнем отделе матки, который на протяжении беременности превращается в нижний маточный сегмент. Если плацента перекрывает маточный зев, она предлежит плоду, из-за чего влагалищное родорозрешение становится невозможным. Предлежание плаценты после 28 недель беременности наблюдается с частотой 1: 200 - 1:250 беременностей. Преждевременные роды в результате этого осложнения возникают в 60 % случаев, перинатальная смертность может достигать 10-11 %. Если ведение и лечение беременных с предлежаниемплацентыявляется адекватным, материнская смертность не превышает 0,2-2%.
Различают три степени предлежания плаценты:
1.В случае полного предлежания внутренний зев шейки матки полностью перекрытый плацентой.
2.При частичном предлежании - плацента частично перекрывает внутренний зев.
3.Краевое предлежание - характеризуется
размещением ее края возле края внутреннего зева.
Кроме того, выделяют также низкое размещение плаценты (низкая плацентация), когда плацента расположена в нижнем маточном сегменте, но ее край не достигает внутреннего зева.
Е т и о л о г и япредлежание плаценты окончательно не выяснена, но доказано, что основу этого осложнения составляет аномальная васкуляризация. В случаях многоплодной беременности, отека плаценты последняя может занимать большую площадьв матке и достигать ее внутреннего зева. Причинами этого явления могут быть немолодой возраст матери, наличие в анамнезе нескольких родов, воспалительные и дистрофические изменения эндометрия, предшествующее данной беременности кесарево сечение .
Приблизительно у 5 % женщин в середине беременности во время ультразвукового исследованиявыявляютнизкую локализацию плаценты и перекрытия ею внутреннего зева. Это явление наблюдается тем чаще, чем меньше срок беременности. В связи с последующим увеличением верхнего и нижнего маточного сегментов на протяжении беременности плацента может «мигрировать» от внутреннего зева (особенно в случае размещения ее на передней стенке матки). Возможность такого передвижения плаценты уменьшается в результате увеличения срока беременности и локализации плаценты на задней стенке матки.
Диагностика. Основным симптомом предлежания плаценты есть кровотечение из половых путей. Первый эпизод кровотечения чаще наблюдается около 29-30 недель беременности. Невзирая на то, что кровотечение может быть значительным, оно почти всегда спонтанно прекращается, при условии если не проводится вагинальное исследование или не существует другой травмы.Причиной кровотечения в случае предлежания плаценты являетсяотделение ее частиотнижнего маточного сегмента и шейки матки, возможно, в ответ на незначительныесокращенияматки. Кровотечение прекращается в результате прекращения сокращений матки и тромбирования сосудов. Появление новых сокращений матки приводит к возобновлению кровотечения. Кровь, которая выделяется при предлежании плаценты, обычно материнского происхождения.Кровотечение возникаетвнезапно, без каких-нибудь предыдущих симптомов. Как правило, если не развивается родовая деятельность, эпизоды кровотечения в случае предлежания плаценты не сопровождаются болью. Если есть подозрение относительно предлежания плаценты, следует избегать вагинального исследования. Для определения
размещения плаценты используют ультразвуковое исследование. Если плацента прикреплена вдоль задней стенки определить расстояние от ее края до внутреннего зева иногда достаточно тяжело, особенно в конце беременности. Для лучшего исследования внутреннего зева беременнаядолжна приобрести положение Тренделенбурга.
Величину кровопотери определяют по уровню гемоглобина, гематокритним числом, количеством тромбоцитов, лейкоцитов, содержанием фибриногена, продуктов дегенерации фибриногена, длительностью кровотечения и свертывания крови. Предлежание плаценты замедляет прирост ОЦК матери на протяжении беременности (развивается гиповолемия), а повторные эпизоды кровотечения вызывают анемию. Часто развивается гипотензивный синдром. Нередко нарушается членорасположение плода (фрмируются тазовое, разгибательное головное предлежание, поперечное и косое положение плода). На фоне гиповолемии и анемии развивается хроническая внутриутробная гипоксия плода, во время родов увеличивается частота его травматизма
Ведение беременности и родов при предлежании плаценты заключается в госпитализации, стабилизации гемодинамики нижнего маточного сегмента, динамическомнаблюдении на за состоянием матери и плода, определении зрелости плода. Беременные с предлежанием плаценты нуждаются в длительной госпитализации в связи веростностью ургентного оперативного родоразрешения или переливании крови. Развитие кровотечения у беременной с предлежаниемплацентытребует немедленного восполнения обьема циркулирующей крови для предотвращения развития гиповолемического шока и синдрома дисеминиронового внутрисосудистого свертывания крови
Если зрелость плода подтверждена несколькими тестами, не следует задерживать роды. Чем раньше наблюдался эпизод кровотечения в случае предлежания плаценты, тем важнее отсрочить роды до достижению зрелости плода. Степень тяжести кровотечения и зрелость плода должны постоянно учитываться во время ведения таких беременных. В случае полного (центрального) предлежания плаценты проводится родоразрешение путем
кесарева сечения в сроке свыше 36недель, когда, как правило, плод достигает зрелости. Если предлежание плаценты неполное, акушерская тактика определяется в зависимости от степени кровопотери. В связи с сильным кровотечением рекомендуется немедленное родоразрешение путем кесарева сечения, невзирая на срок беременности.
В случае одноразового незначительногокровотечения ( до 300 мл ) и недоношенной беременности возбуждения матки подавляют путем введения токолитических (магния сульфат, партусистен), холинолитических (метацин) и спазмолитических средств (но-шпа, папаверин). Проводят противоанемическую терапию, лечение хронической гипоксии плода. Кесарево сечение рекомендуется выполнять также при наличии:
-неполного предлежания плаценты,
-кровопотери свыше 250 мл и отсутствия условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути,
-при аномалиях положения и предлежания плода.
В случаях, когда локализация плаценты не может быть точно выявлена во время ультразвукового исследования, путь родоразрешения определяют с помощью осторожного влагалищного исследования в подготовленной для кесарева сечения операционной. Если ткани плаценты визуализируются или прощупываются в участке внутреннего зева, выполняют кесарево сечение. В том случае, когда не выявляют края плаценты,осуществляют искусственный разрыв плодных оболочек (амниотомию) и проводят стимулирование родов путем внутривенного введенияокситоцина.
Если кровотечение не прекращается, осуществляют операцию кесарево сечения.
В родах проводят профилактику гипотонического кровотечения, ручное исследование полости матки со следующим назначением антибактериальной терапии.
Массивное кровотечение во время кесарева сечения является показанием к перевязыванию магистральных сосудов и экстирпации матки.
Самое низкое прикрепление плаценты в участке внутреннего зева и канала шейки матки (шейное предлежание) приводит к развитию шейной беременности. Шейка маткивыглядит раздутой, кровотечение может возникать с первых месяцев беременности. Во время прерывания беременности отделения плодного яйца от стенки матки не может быть полноценным. Попытки удаления плодного яйца не должны проводиться (врачебная ошибка). Единственным методом лечения в случае шейной беременности являются э
кстирпация матки вместе с трубами и одновременное проведение терапии, направленной на прекращение кровотечения и предотвращения нарушениям коагуляции.
Преждевременное отслоение нормально размещенной плаценты.
Преждевременное отслоения нормально размещенной плаценты -- это преждевременное патологическое ее отделение от стенок матки до рождения плода. Частота этого осложнения колеблется от 1 до 2 % беременностей и составляет около 30% всех случаев кровотечения во второй половине беременности. Приблизительно в половине случаев отслоение плаценты возникает до родов; 10-15 % случаев не диагностируются ко второму периоду родо
Основными патофизиологическими механизмами отслоения плаценты является :
1)локальное поражение сосудов,что приводит к их разрыву;
2)повышение давления в маточных венах;
3)расширение и отделение межворсинчатых пространств;
4)возникновение кровотечения в базальном слое децидуальной оболочки;
5)механические факторы (короткий пупочный канатик, внезапное уменьшение объема околоплоднихвод);
6)возможная инициация коагуляционных механизмов (травма соследующим выделением тканевого тромбопластина).
Кровотечение может возникать в базальном слое децидуальной оболочки или ретроплацентарно в результате разрыва спиральных артерий. Если кровь прорывает оболочки плаценты, возникают материнско-плодовое и плодо-материнское кровотечение, кровотечение в амниотическую жидкость, эмболия околоплодными водами. Временами массивное кровотечение в миометрий приводит к индурации матки кровью (маточно-плацентарная апоплексия, матка Кювелера). Такая матка выглядит цианотичною или пурпурной; она мягкая, не способна сокращаться. В результате тяжелой формы отслоения плаценты может развиться ДВС-синдром.Нарушение коагуляции, откладывание фибрина в микроциркуляторном русле может повлечь почечный тубулярний и корковый некроз, острое легочное сердце, некроз передней доли гипофиза (синдром Шигена)