Файл: Частота акушерского кровотечения составляет510 всехслучаев родов.odt
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.11.2023
Просмотров: 34
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Клиника идиагностика.Преждевременное отслоение плаценты может быть полным(отслоение всей плаценты ) и частичным(краевым и центральным. Клинические симптомы этого осложнения являются выраженными в случае отслоения 1/4-1/3 плоскости плаценты и больше и включают:
1)влагалищное кровотечение (в 80 % случаев);
2)боль внизу живота или в поясничном участке, болезненность матки во время пальпации, частые сокращения матки;
3)нарушение состояния плода.
В результате отслоения плаценты нарушается ее связь со стенкой матки, повреждаются маточно-плацентарные сосуды,кровотечение приводит к образованию ретроплацентной гематомы. В зависимости от локализации гематомы кровотечение может быть внутренним, внешним и комбинированным.
Если плацента размещена высоко в матке и кровотечение возникает в ее центре, внешнего кровотечения может не быть. Кровотечение в базальном слое децидуальнойоболочке стимулирует сокращение матки, что вызывает боль.
Большая ретроплацентная гематома растягивает плацентарную площадку, плацента в этом участке отекает, происходит диффузное пропитывание миометрия кровью, что уменьшает его тонус и сократительную способность(маточно-плацентарная апоплекия, матка Кувелера). На этом фоне часто возникают нарушения коагуляции в результате попадания массивных доз тромбопластина в материнское кровообращение. Происходит постоянное напряжение матки через рост внутриматочного давления. Болевой синдром вызываетсярастяжением ее серозной оболочки.
Ошибочный диагноз преждевременных родов составляет 20% случаев, что может приводить к фатальным последствиям из-за потери времени и назначения необоснованного лечения. Если отслаивается незначительная часть плаценты (до 20% общей площади), боли нет. В этом случае диагноз часто ставится ретроспективно, во время осмотра плаценты после родов. Острая внутриутробная гипоксия плоданаблюдается в 50% случаев,поэтомуследует обязательно проводить мониторинг за состоянием плода в родах.
Отслоение плаценты является самой частой причиной коагулопатии потребления, что проявляется гипофибриногенемией (уровеньфибриногена < 1,5 г/л), тромбоцитопенией и увеличением уровня
ПДФ. Протромбиновое и частичнотромбопластиновое время также растут.Эта коагулопатия потребление являетсяследствием дисеминированной внутрисосудистой и ретроплацетарнойкоагуляции. Внутрисосудистый фибриноген превращается в фибрин, появляется истощения тромбоцитов и других факторов коагуляции.
Ультразвуковое исследование имеет ограниченное значение в диагностике отслойки плаценты и проводится для снятия диагноза ее предлежания в случае влагалищногокровотечения. Отсутствие четкихультразвуковых критериев преждевременной отслойки плаценты не позволяет точно установить диагноз.
Неотложная помощь в случае значительного и прогрессирующего отслоения плаценты заключается в быстрейшем прекращении кровотечения, что можно достичь путем немедленного родоразрешения. В связи с этим методом выбора во время родоразрешения беременных с преждевременным отслоением плаценты есть кесарево сечение, благодаря которому можно обеспечить быстрый и надежный гемостаз и попоказаниямувеличить объем операции (удаление матки Кувелера). Кесарево сечение проводится в результате преждевременного отслоения плаценты во время беременности и в ІІ периоде родов.
Независимо от способа родоразрешения, который выбирается, рекомендуется проведение предыдущей амниотомии для уменьшения внутриматочногодавления. В случае отслоения плаценты, развившегося в концеII периода родов, при наличии условий для быстрогородоразрешения через естественные родовые пути рекомендуются родоразрешающие акушерскиеоперации: наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец.При поперечном положении второго плода из двойни допустимым является акушерский поворот с экстракцией плода за ногу.Еслиплод мертвый, то возможное применение плодоразрушающих операцій.
Независимо от метода родоразрешениянужно выполнять ручное отделение плаценты и удаления последа, а также проводить ручное исследование полости матки, профилактику гипотонического послеродового кровотечения.
При наличии гипотонического кровотечения применяют 1-2 самых эффективных консервативных метода ее прекращения, если же они оказались неэффективными и кровопотеря составляет свыше 500-700 мл, выполняют лапаротомию и экстирпацию матки, после чего проводят коррекцию нарушений коагуляции.
Другие причины кровотечения
Предлежание сосудов пупочного канатика (vasa previa) - является редким осложнением, но связанным со значительным риском для плода. В случае предлежания сосудов пупочного канатика, последнийприкрепляется к плодным оболочкам, а не к самой плаценте, и сосуды располагаются ниже отпредлежащей части плода, вблизи внутреннего зева матки в результате разрыва этих сосудов возникает плодовое кровотечение. В связи с малым объемом крови у плода, дажеслабое кровотечение вызывает тахикардию у плода, приводит к его анемизации и смерти. Ургентная диагностика заключается в исследовании под микроскопом мазка крови с добавлениемщелочного раствора (эритроциты плода, в отличии от эритроцитов матери имеют ядро). Кровотечение в результате предлежания сосудов пупочного канатика нуждается в немедленном родоразрешения путем операции кесарево сечение.
Нарушение процесса отделения плаценты может быть связано с ее аномальным прикреплением к миометрию.
Так плотное прикрепление плаценты к стенке матки получило название -- прилипнувшая плацента(placenta adhaerens).
Патологическое прикрепление плаценты к эндометрию (отсутствующий губчатый слой) -- приросшая плацента (placenta асcreta).
Проростание в миометрий -- проросшая плацента (placenta increta).
Инвазия плацентой всей толщи миометрия--вросшая плацента (placenta реrcreta).
Приросшая плацента встречается очень редко (1:24 000 родов).
Этиологияипатогенез. Причинами патологическогоприкрепления плаценты могут быть изменения структуры губчатого слоя децидуальной оболочки в результате хронического ендометрита,рубцевих и дистрофических изменений из-за многочисленных выкидышей, пороки развития матки, снижения активности ферментатрофобласта.
приростание может быть полным и не сопровождаться кровотечением или частичным, созначительным кровотечением в III nepиoде родов в результате отслоения части плаценты. Диагноз основывается на клинической картине и уточняется во время ручного отделения плаценты. В случае плотного прикрепления удается отделить плаценту от стенки матки и удалить,после этой манипуляции кровотечение прекращается. Если плацента приросла, отделить ее невозможно (угроза перфорации матки); в этих случаях единственным методом лечения будет лапаротомия и удаление матки с проведением инфузионо-трансфузионной терапии в зависимости от степени кровопотери.
Задержка частей плаценты.
Плацентарная ткань, которая задерживается в матке, может мешать ее адекватным сокращением и вызывать интенсивное кровотечение. Поэтому каждую плаценту после ее удаления следует тщательным образом осматривать для выявления отсутствующих котиледонов. При наличии дефекта плацентарной ткани этот участок плаценты выглядит темнее, имеет неровные контуры. Продолжение за края плаценты сосудов и их разрыв свидетельствуют о наличии дополнительной дольки плаценты. Если есть подозрение относительно остатков плацентной ткани, проводится ручное исследование полости матки с удалением остатков плацентной ткани, сгустков крови. Обязательным является введение тономоторних средств (окситоцина, метилергометрина). Рекомендуется и такой способ: два пальца вводят через шейку в матку и, выявив остатки плаценты, удаляют их.
Гипотония и атония матки.
Кровотечение в первые 2 часа после родов чаще всего обусловлено гипотонией или атонией матки (снижением тонуса матки или полной потерей миометрием способности сокращаться).
Этиология. Факторами риска гипо-или атонии матки могут быть: стремительные или длительные роды, стимуляция родов окситоцином или простагландинами, многоплодная беременность,крупный плод, миома матки, растяжениематки сгустками крови, обезболивание (анестезия и анальгезия), хориоамнионитво время родов, гипотония матки на протяжении предыдущих родов, эмболия околоплодными водами, применение магния сульфата во время родов.
Клиника и диагностика. В случае rипотонии матки снижается тонус миометрия: матка во время пальпации мягкая, податливая, а шейка зияет.
Атоническое кровотечение с первых минут имеет характер профузного и быстро приводит к геморрагическому шоку. В случае гипотонического кровотечения массаж матки способствует ее сокращению, однако после этой манипуляции матка опять росслабляется. Периоды прекращения кровотечения меняются с периодами ее возобновления; кровь утрачивается порциями по
150-300 мл. Это обеспечивает временную адаптацию организма к гиповолемии. Однако сократительная активность матки постепенно уменьшается, из-за несвоевременного оказанияакушерской помощи происходит истощение адаптационных возможностей организма. Матка теряет способность реагировать на раздражение, присоединяются нарушения гемостаза, кровотечение становитсямассивным, развивается геморрагический шок. Послеродовое кровотечение может возникать на фоне нарушений коагуляции в результате развития коагулопатии потребления(преждевременноеотслоение плаценты и тому подобное). Для предотвращения гипотонии матки после рождения плаценты начинают внутривенно вводить раствор окситоцина, который усиливает маточные сокращения и уменьшает вероятность атонии.
После установления диагноза гипотонии матки ведение рожениц должно быть активным -- терапевтическим и хирургическим
Ведение рожениц с гипотоническим кровотечением. Тактика врача во время rипотонического кровотечения определяется величиной кровопотери и тяжестью состояния больной. В случае атонического кровотечения и развития геморрагического шока единственным методом лечения является лапаротомия и удаление матки с адекватным восстановлением объема циркулирующей крови и факторов коагуляции. С самого начала гипотонического кровотечениялечебные мероприятия проводят быстро, не расходуя времени на повторение неэффективных манипуляций.
После опорожнения мочевого пузыря производят наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку, применяют локальную гипотермию. Одновременно внутривенно вводят инфузионные растворы, средства, которые стимулируют миометрий (5-10 ЕД окситоцина, 1 мл 0,02% раствора метилергометрина на 20 мл 40 % растворе глюкозы). Если кровотечение не останавливается и достигает 300 мл, производят ручное исследование полости матки (удаление сгустков крови, остатков плаценты, проверка целости стенок матки). После выявления вовремя ручного исследования гипотонии матки выполняют осторожный массаж матки на кулаке (опасность удаления в кровообращение массивных доз тканевого тромбопластина). Для усиления эффекта можно наложить поперечный шов на заднюю губу шейки матки по Лосицкой, наложить клеммы на маточные сосуды (на пераметрий) по Бакшееву, Квантилиани, ввести в задний свод влагалища тампон с эфиром, окситоцин или простагландины -- в шейку матки.