ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 18.11.2021
Просмотров: 365
Скачиваний: 3
41
проведение
самой
процедуры
диализа
значительно
отличается
при
ГД
и
при
ПД
,
каждая
из
них
имеет
свои
достоинства
и
недостатки
.
Диализную
терапию
у
детей
с
ХБП
имеет
смысл
начинать
только
с
целью
последующей
трансплантации
почек
,
так
как
сроки
пребывания
ребенка
на
диализе
ограничены
.
К
сожалению
,
диализ
не
восполняет
утраченные
гуморальные
функции
почек
.
Детство
–
это
период
активного
роста
и
развития
ребенка
,
формирования
скелета
и
полового
созревания
.
Компенсация
гуморальных
функций
почек
медикаментозно
полностью
не
разработана
и
поэтому
желательно
,
чтобы
время
ожидания
трансплантации
у
ребенка
не
превышало
1-2
лет
,
а
при
прогрессировании
отставания
в
росте
и
в
общем
развитии
,
при
нарастании
явлений
почечной
остеодистрофии
и
того
меньше
.
Трансплантация
почки
у
детей
является
оптимальным
методом
коррекции
терминальной
стадии
ХБП
.
Абсолютных
противопоказаний
к
трансплантации
почки
у
детей
не
существует
.
К
относительным
,
временным
противопоказаниям
,
требующим
лечения
и
проведения
диализа
,
можно
отнести
злокачественные
новообразования
,
некоторые
заболевания
,
сопровождающиеся
в
высоким
риском
рецидива
в
трансплантате
(
гемолитико
-
уремический
синдром
,
геморрагический
васкулит
).
Основным
источником
органов
для
детей
являются
взрослые
доноры
.
В
Казахстане
нет
юридических
оснований
для
использования
в
качестве
доноров
погибших
детей
.
На
Западе
,
в
странах
,
где
подобная
практика
существует
,
почки
детей
младше
10
лет
считаются
мало
пригодными
для
трансплантации
.
Размеры
почки
взрослого
человека
позволяют
пересадить
ее
ребенку
даже
младшего
возраста
.
Пороговыми
размерами
ребенка
,
после
достижения
которых
возможна
трансплантация
почки
от
взрослого
донора
,
являются
рост
70
см
.
и
вес
7
кг
.
В
забрюшинном
пространстве
даже
такого
маленького
ребенка
достаточно
места
для
размещения
трансплантата
от
взрослого
донора
.
Для
трансплантации
почки
у
детей
могут
использоваться
как
трупные
,
так
и
живые
родственные
доноры
.
Донор
должен
быть
совместим
с
реципиентом
по
группе
крови
,
иметь
отрицательные
перекрестный
лимфоцитотоксический
тест
(
отсутствие
цитолиза
при
совмещении
лимфоцитов
донора
и
сыворотки
реципиента
).
Желательным
является
также
совпадение
антигенов
главного
локуса
гистосовместимости
(HLA).
После
пересадки
почки
ребенок
в
течение
всего
периода
функционирования
трансплантата
должен
получать
иммуносупрессивную
терапию
,
направленную
на
профилактику
отторжения
.
Основным
принципом
выбора
режима
иммуносупрессии
является
комбинирование
2-3
препаратов
в
небольших
дозах
.
Выбор
препаратов
зависит
от
наличия
и
степени
выраженности
побочных
эффектов
.
Так
,
задержка
роста
,
остеопороз
,
катаракта
,
диабет
являются
поводом
для
минимизации
или
отмены
стероидов
.
Прогрессирующая
хроническая
нефропатия
с
атрофией
канальцев
,
артериологиалинозом
и
артериосклерозом
,
артериальная
гипертензия
,
гиперплазия
десен
,
гирсуитизм
,
лимфопролиферативные
заболевания
,
активация
условно
патогенных
вирусов
(
цитомегаловирусная
инфекция
,
вирус
Эбштейн
-
Барра
)
являются
поводом
для
снижения
дозы
или
полной
отмены
42
циклоспорина
А
(
Сандимун
Неорал
).
Для
азатиоприна
подобными
признаками
являются
миелотоксичность
и
холестаз
.
В
последние
годы
как
альтернатива
азатиоприну
используется
микофенолат
мофетил
(
Селлсепт
).
Он
обладает
потенциально
более
выраженной
иммуносупрессией
и
меньшей
активностью
по
отношению
к
костному
мозгу
.
Однако
этот
препарат
обладает
побочным
действием
на
желудочно
-
кишечный
тракт
.
Кроме
вышеперечисленных
в
зарубежной
практике
используется
для
иммуносупрессии
рапамицин
и
такролимус
.
Основываясь
на
этих
принципах
,
ребенку
подбирают
режим
иммуносупрессии
,
не
сопровождающийся
значимыми
побочными
эффектами
и
не
влияющий
на
качество
жизни
.
Обилие
особенностей
ведения
пациентов
с
трансплантированной
почкой
исключают
возможность
наблюдения
таких
детей
у
педиатров
общего
профиля
.
После
выписки
из
трансплантационного
центра
ребенок
должен
находиться
в
тесном
контакте
с
нефрологом
-
трансплантологом
.
Вначале
это
еженедельные
визиты
,
затем
,
по
прошествии
2-3
лет
,
достаточно
одного
контрольного
обследования
в
год
,
которое
,
как
правило
,
выполняется
в
амбулаторных
условиях
.
В
дальнейшем
после
потери
функции
трансплантата
,
возможен
возврат
на
перитонеальный
диализ
или
,
при
потере
функции
брюшины
,
перевод
на
ГД
с
последующей
повторной
трансплантацией
и
т
.
д
.
При
удачном
стечении
обстоятельств
,
даже
современный
уровень
развития
ЗПТ
,
позволяет
прогнозировать
несколько
десятилетий
активной
,
социально
-
сохранной
и
полноценной
жизни
.
На
самом
деле
нефрологическая
служба
должна
иметь
в
арсенале
все
3
способа
лечения
больных
с
утраченными
почечными
функциями
:
ПД
,
гемодиализ
и
трансплантацию
.
Каждый
метод
занимает
свое
место
в
организации
помощи
больным
с
ТПН
,
и
отсутствие
какого
-
либо
её
элемента
приводит
к
трагическому
исходу
.
43
Заключение
Во
всем
мире
,
число
пациентов
с
ХБП
заметно
повышается
,
особенно
среди
детей
,
поэтому
ХБП
в
настоящее
время
является
одной
из
главных
проблем
общественного
здравоохранения
,
которая
может
достигнуть
эпидемических
масштабов
в
следующем
десятилетии
.
Современные
данные
подтверждают
положение
о
том
,
что
нефрология
является
весьма
затратной
отраслью
здравоохранения
.
Наибольшая
часть
расходов
приходится
на
проведение
заместительной
почечной
терапии
.
В
связи
с
этим
очевидной
становится
целесообразность
поиска
подходов
,
не
вредящих
пациенту
,
но
снижающих
расходы
.
Одним
из
таких
направлений
является
раннее
выявление
ХБП
,
проведение
мер
по
ренопротекции
.
Если
удастся
отодвинуть
начало
ЗПТ
,
то
затраты
на
ее
выполнение
могут
уменьшиться
.
Существует
множество
доказательств
того
,
что
своевременное
рациональное
лечение
способно
предотвратить
или
замедлить
прогрессирование
болезни
и
развитие
осложнений
,
а
также
предупредить
и
снизить
риск
сердечно
-
сосудистых
заболеваний
.
Однако
ввиду
отсутствия
специфических
симптомов
ХБП
трудно
поддается
диагностике
,
особенно
на
ранних
стадиях
.
В
среднем
около
30%
пациентов
с
прогрессирующей
ХБП
получают
направление
за
специализированной
помощью
несвоевременно
.
Несомненно
,
это
способствует
повышению
частоты
смертности
среди
лиц
с
ХБП
.
Наличие
ХБП
несет
в
себе
вероятность
развития
неблагоприятных
исходов
,
что
оценивается
рисками
.
Основные
риски
при
ХБП
-
это
прогрессирование
почечного
процесса
с
развитием
ТПН
.
Поэтому
раннее
выявление
ХБП
позволяет
замедлить
прогрессирование
нефропатии
,
а
в
ряде
случаев
даже
предотвратить
утрату
функции
почек
.
Более
того
,
снижение
клубочковой
функции
у
детей
может
быть
восстановлено
при
длительном
использовании
органопротекторной
терапии
.
Ренопротекция
на
ранних
этапах
может
также
способствовать
увеличению
СКФ
и
,
возможно
,
восстановлению
утраченной
функции
почек
.
44
Тестовые
задания
1.
По
рекомендации
K/DOQI
начальная
стадия
ХБП
определяется
:
A)
При
выявлении
ацидоза
B)
По
выраженности
отеков
C)
При
наличии
артериальной
гипертензии
D)
При
скорости
клубочковой
фильтрации
89
мл
/
мин
E)
С
момента
гиперкреатининемии
выше
100
мкмоль
/
л
2.
Причинами
хронической
болезни
почек
являются
все
,
кроме
:
A)
Фосфат
-
диабет
B)
Сахарный
диабет
C)
Гломерулонефриты
D)
Системные
васкулиты
E)
Гипертоническая
болезнь
3.
Какой
из
перечисленных
методов
обследования
является
наиболее
первоочередным
у
пациента
с
подозрением
на
почечную
патологию
?
A)
Ренография
B)
Нефросцинтиграфия
C)
Экскреторная
урография
D)
Компьютерная
томография
E)
УЗИ
брюшной
полости
и
почек
4.
Стадии
ХБП
по
рекомендации
K/DOQI
у
детей
оцениваются
с
применением
следующей
формулы
:
A)
Определением
СКФ
по
формуле
MDRD
B)
Определением
СКФ
по
формуле
Шварца
C)
Определением
СКФ
по
формуле
Кокрофта
-
Голта
D)
Определением
СКФ
по
упрощенной
формуле
MDRD
E)
Определением
СКФ
по
модификации
формулы
Кокрофта
-
Голта
5.
2-
я
стадия
нарушения
функции
почек
при
ХБП
определяется
при
СКФ
:
A)
90-120
мл
/
мин
B)
60-89
мл
/
мин
C)
<
60
мл
/
мин
D)
<
30
мл
/
мин
E)
15-29
мл
/
мин
6.
Действие
ингибиторов
АПФ
:
A)
Увеличение
синтеза
кининов
B)
Увеличение
синтеза
ангиотензина
2
C)
Ингибирование
рецептора
ангиотензина
2
D)
Расширение
выносящих
артериол
клубочков
E)
Расширение
приносящих
артериол
клубочков
45
7.
Какое
из
перечисленных
нарушений
функций
почек
при
хронической
болезни
почек
наиболее
вероятно
приводит
к
развитию
анемии
?
A)
Снижение
секреции
B)
Снижение
фильтрации
C)
Снижение
аммониогенеза
D)
Снижение
синтеза
эритропоэтина
E)
Снижение
гидроксилирования
витамина
Д
3
8.
Какой
из
перечисленных
механизмов
развития
хронической
болезни
почек
наиболее
вероятен
при
олигонефронии
?
A)
Гиперфильтрация
B)
Обструктивная
уропатия
C)
Инфекция
мочевой
системы
D)
Васкулит
почечных
сосудов
E)
Иммунное
поражение
клубочков
9.
Мальчик
14
лет
.
В
стационаре
установлена
хроническая
болезнь
почек
:
АД
160/95
мм
.
рт
.
ст
.,
в
анализе
крови
: Hb 100
г
/
л
,
СОЭ
26
мм
/
ч
,
креатинин
0,5
ммоль
/
л
;
в
анализе
мочи
:
белок
0,33
г
/
л
,
лейкоциты
5-10
в
п
/
з
,
эритроциты
10-20
в
п
/
з
;
СКФ
25
мл
/
мин
.
УЗИ
:
уменьшение
размеров
почек
,
деформация
ЧЛ
C.
Какой
из
перечисленных
предварительных
диагнозов
является
наиболее
вероятным
?
A)
Хронический
пиелонефрит
,
ХПН
B)
Хроническая
болезнь
почек
2
стадия
C)
Хроническая
болезнь
почек
3
стадия
D)
Хроническая
болезнь
почек
4
стадия
E)
Хронический
гломерулонефрит
,
ХПН
10.
В
стационар
поступила
девочка
12
лет
,
с
АД
170/100
мм
.
рт
.
ст
.
При
обследовании
:
Hb 115
г
/
л
,
СОЭ
26
мм
/
ч
;
креатинин
200
мкмоль
/
л
,
СКФ
50
мл
/
мин
,
в
анализе
мочи
:
белок
0,33
г
/
л
,
лейкоциты
10-15
в
п
/
з
,
эритроциты
10-20
в
п
/
з
.
УЗИ
:
деформация
ЧЛ
C.
Какой
из
перечисленных
предварительных
диагнозов
является
наиболее
вероятным
?
A)
Хронический
пиелонефрит
,
ХПН
B)
Хроническая
болезнь
почек
2
стадия
C)
Хроническая
болезнь
почек
3
стадия
D)
Хроническая
болезнь
почек
4
стадия
E)
Хронический
гломерулонефрит
,
ХПН
11.
Какой
из
перечисленных
механизмов
прогрессирования
является
универсальным
для
всех
хронических
болезней
почек
?
A)
Осложнения
пиелонефритом
B)
Всегда
есть
системная
гипертензия
C)
Присоединение
иммунного
механизма
D)
Развитие
резистентности
ткани
к
инсулину
E)
Внутриклубочковая
гипертензия
и
гиперфильтрация