ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 18.11.2021
Просмотров: 366
Скачиваний: 3
31
Целевой
уровень
паратгормона
: 35-70
пг
/
мл
на
3
стадии
ХБП
, 70-110
пг
/
мл
на
4
стадии
,
и
150-300
пг
/
мл
на
5
стадии
(
таблица
12).
Таблица
12 –
Целевые
значения
уровня
паратгормона
крови
у
больных
с
ХБП
Стадия
ХБП
СКФ
мл
/
мин
/1,73
м
2
Паратгормон
(
пг
/
мл
,
рмоль
/
л
)
3
30-59
35-70
3,85-7,7
4
15-29
70-110
7,7-12,1
5
<
15
или
диализ
150-300
16,5-33,0
Коррекция
гиперфосфатемии
включает
диетические
и
медикаментозные
мероприятия
.
Потребление
фосфора
с
пищей
должно
быть
ограничено
до
800-
1000
мг
/
сут
(
при
условии
гиперфосфатемии
).
В
диете
больных
с
СКФ
менее
30-
40
мл
/
мин
требуется
ограничивать
продукты
,
богатые
фосфором
:
молоко
,
йогурт
,
сыр
,
яйца
,
рыба
,
печень
,
шоколад
,
орехи
,
кофе
,
кола
.
Для
поддержания
уровня
фосфора
в
крови
назначаются
фосфор
-
связывающие
препараты
–
фосфатбиндеры
(
ренагель
/
севеламер
),
которые
пациент
принимает
во
время
каждого
приема
пищи
.
Наиболее
широко
распространенными
и
доступными
препаратами
,
связывающими
фосфаты
,
являются
соли
кальция
(
карбонат
,
ацетат
).
Наиболее
часто
используется
карбонат
кальция
.
Начальная
доза
составляет
1-1,5
г
3
раза
в
сутки
во
время
еды
,
возможно
увеличение
дозы
каждые
2-4
недели
до
оптимальной
.
Общее
поступление
элементарного
кальция
(
включая
кальций
,
поступающий
с
пищей
)
не
должна
превышать
2000
мг
в
сутки
,
у
детей
– 2500
мг
в
сутки
.
Лечение
проводят
под
строгим
контролем
уровня
кальция
,
фосфора
и
паратгормона
крови
.
Дозировка
препаратов
кальция
должна
быть
уменьшена
,
если
уровень
кальция
составляет
более
2,54
ммоль
/
л
,
а
уровень
паратгормона
–
ниже
150
пг
/
мл
в
двух
измерениях
подряд
.
У
некоторых
больных
применение
солей
кальция
ограничивается
побочными
эффектами
со
стороны
желудочно
-
кишечного
тракта
(
запоры
,
реже
–
поносы
,
диспепсические
явления
).
Связывающие
фосфат
антациды
используются
только
при
выраженной
гиперфосфатемии
(>2,26
ммоль
/
л
),
сохраняющейся
на
фоне
лечения
препаратами
кальция
.
Антацидные
средства
,
содержащие
гидроокись
алюминия
,
могут
быть
причиной
развития
алюминиевой
интоксикации
и
приводить
к
накоплению
алюминия
в
костях
,
поэтому
длительность
лечения
этими
препаратами
не
должна
превышать
4-
х
недель
.
Уровень
кальция
на
фоне
лечения
должен
находиться
в
пределах
нормы
.
У
больных
,
у
которых
уровень
кальция
не
достигает
нижней
границы
нормального
диапазона
(
ниже
2,1
ммоль
/
л
)
или
уровень
паратгормона
превышает
целевой
уровень
,
решается
вопрос
об
увеличении
дозы
препаратов
кальция
и
о
присоединении
препаратов
витамина
D.
Назначение
препаратов
витамина
D
должно
проводиться
с
учетом
уровня
32
кальцидиола
(25(OH)-D2)
в
крови
.
Дефицит
витамина
D
можно
предполагать
,
если
уровень
кальцидиола
менее
30
нг
/
мл
,
клинические
проявления
дефицита
витамина
D (
гипокальциемия
и
остеомаляция
)
наблюдаются
при
уровне
кальцидиола
5-7
нг
/
мл
.
Согласно
рекомендациям
K/DOQI,
у
больных
с
ХБП
2-4-
й
стадии
при
низком
уровне
кальцидиола
(<30
нг
/
мл
)
назначается
заместительная
терапия
препаратами
эргокальциферола
(
витамин
D2).
При
уровне
кальцидиола
более
30
нг
/
мл
предпочтение
отдается
кальцитриолу
(
витамин
D3)
и
его
предшественникам
.
Препараты
кальцитриола
не
должны
назначаться
больным
с
быстро
прогрессирующей
почечной
недостаточностью
и
пациентам
с
низкой
комплаэнтностью
.
При
ХБП
5-
й
стадии
и
у
больных
на
ЗПТ
,
у
которых
уровень
паратгормона
превышает
300
пг
/
мл
,
назначают
кальцитриол
или
его
аналоги
.
Наиболее
широкое
применение
получили
препараты
предшественника
кальцитриола
–
альфакальцидола
.
У
больных
,
получающих
лечение
ГД
,
различают
следующие
режимы
введения
альфакальцидола
:
ежедневный
(
постоянный
),
интермиттирующий
(
прием
препаратов
во
внедиализные
дни
или
после
сеансов
гемодиализа
– 3
раза
в
неделю
),
пульс
-
терапия
(
недельная
доза
вводится
1-2
раза
в
неделю
).
Интермиттирующий
режим
перорального
или
внутривенного
введения
препаратов
витамина
D
более
эффективен
в
снижении
уровня
паратгормона
.
Начальная
доза
альфакальцидола
составляет
обычно
0,25
мкг
в
сутки
.
Титрация
дозы
препарата
осуществляется
под
контролем
кальция
и
фосфора
крови
(1
раз
в
2
недели
в
первый
месяц
лечения
, 1
раз
в
месяц
в
дальнейшем
)
и
уровня
паратгормона
(
определяется
ежемесячно
в
первые
3
месяца
и
далее
1
раз
в
3
месяца
).
Если
уровень
паратгормона
снизился
менее
чем
на
30%
за
3
месяца
лечения
и
при
этом
уровень
кальция
и
фосфора
находится
внутри
целевого
диапазона
,
доза
кальцидола
увеличивается
вдвое
.
При
достижении
целевого
уровня
паратгормона
доза
альфакальцидола
снижается
вдвое
.
Если
уровень
паратгормона
опустился
на
фоне
лечения
ниже
нижней
границы
целевого
диапазона
,
терапия
альфакальцидолом
приостанавливается
.
При
лечении
препаратами
витамина
D
следует
избегать
гиперфосфатемии
и
гиперкальциемии
.
Клиническими
признаками
гиперкальциемии
на
фоне
лечения
препаратами
кальция
и
витамина
Д
являются
:
тошнота
,
рвота
,
анорексия
,
головная
боль
,
боли
в
мышцах
и
костях
,
резкое
повышение
АД
,
снижение
объема
мочи
.
Хроническая
интоксикация
витамином
D
проявляется
кальцинозом
мягких
тканей
,
кровеносных
сосудов
и
внутренних
органов
(
почек
,
легких
),
снижением
массы
тела
,
сердечно
-
сосудистой
недостаточностью
,
в
некоторых
случаях
может
развиться
панкреатит
,
редко
–
психозы
.
В
случае
развития
гиперкальциемии
на
фоне
лечения
,
препараты
кальция
и
витамина
D
необходимо
временно
отменить
.
Если
гиперкальциемия
сохраняется
,
в
течение
3-
х
недель
применяют
диализ
с
растворами
с
низким
содержанием
кальция
.
В
случае
сохраняющейся
тяжелой
гиперкальциемии
применяют
форсированный
диурез
с
введением
инфузионных
солевых
растворов
и
петлевых
диуретиков
,
назначают
преднизолон
в
таблетках
40-60
мг
/
сут
. (
глюкокортикоиды
блокируют
действие
витамина
D
на
тонкую
кишку
и
33
кости
),
кальцитонин
.
При
снижении
уровня
кальция
ниже
2,37
ммоль
/
л
терапия
возобновляется
в
половинной
дозе
.
При
совместном
назначении
альфакальцидола
с
другими
препаратами
следует
помнить
о
лекарственных
взаимодействиях
.
Сочетанное
применение
с
препаратами
кальция
и
с
тиазидовыми
диуретиками
существенно
увеличивает
риск
гиперкальциемии
.
Применение
препарата
совместно
с
дигоксином
повышает
риск
гликозидной
интоксикации
,
совместно
с
антацидами
–
гипермагниемии
.
У
больных
,
длительно
получающих
лечение
ГД
,
в
ряде
случаев
не
удается
достичь
оптимальной
коррекции
фосфорно
-
кальциевого
обмена
,
что
может
приводить
к
прогрессированию
вторичного
гиперпаратиреоза
,
его
переходу
в
третичный
гиперпаратиреоз
.
В
подобных
случаях
необходимо
рассмотреть
вопрос
о
паратиреоидэктомии
.
Показания
к
паратиреоидэктомии
могут
возникнуть
при
уровне
паратгормона
более
800
пг
/
мл
,
выраженной
остеодистрофии
,
остеомаляции
,
гиперкальциемии
и
гиперфосфатемии
,
резистентной
к
лечению
.
Методом
выбора
является
субтотальная
паратиреоидэктомия
или
тотальная
паратиреоидэктомия
с
аутотрансплантацией
ткани
паращитовидной
железы
.
В
отличие
от
взрослых
,
у
детей
ХБП
часто
сопровождается
задержкой
роста
,
несмотря
на
оптимальный
медицинский
уход
,
эффективную
заместительную
терапию
и
восстановление
функций
после
трансплантации
почки
.
В
патогенезе
задержки
роста
при
ХБП
играют
роль
множественные
факторы
,
преимущественно
метаболический
ацидоз
,
нерациональное
питание
и
сопутствующие
гормональные
нарушения
.
Задержка
роста
у
детей
с
ХБП
ухудшает
качество
жизни
пациентов
,
формируя
определенные
комплексы
,
особенно
у
подростков
,
ограничивает
возможности
адекватного
формирования
сосудистого
доступа
,
необходимого
для
проведения
гемодиализа
,
и
наиболее
часто
сочетается
с
выраженными
проявлениями
ренальной
остеодистрофии
.
Причем
,
чем
раньше
развилась
ХБП
,
тем
значительней
отставания
в
росте
.
Наибольшая
степень
нарушения
показателей
физического
развития
тела
отмечается
у
детей
с
врожденной
патологией
.
Дети
с
задержкой
роста
при
ХБП
должны
получать
заместительную
терапию
в
виде
рекомбинантного
гормона
роста
(
растан
,
генотропин
,
хуматроп
,
нордитропин
)
из
расчета
1
МЕ
/
кг
в
неделю
постоянно
до
достижения
соответствующего
возрасту
роста
.
Для
достижения
оптимального
эффекта
лечение
необходимо
начинать
в
раннем
возрасте
и
в
додиализный
период
.
Задержка
роста
при
ХБП
у
детей
не
является
следствием
недостаточной
секреции
гормона
роста
или
недостатка
инсулиноподобного
фактора
роста
1,
а
как
предполагают
,
она
обусловлена
повышением
содержания
белков
,
связывающих
инсулино
-
подобный
фактор
роста
из
-
за
снижения
клубочковой
фильтрации
.
Это
приводит
к
снижению
биологической
активности
инсулиноподобного
фактора
роста
1.
Своевременное
начало
терапии
позволяет
добиться
удовлетворительных
показателей
физического
развития
еще
до
проведения
диализа
или
трансплантации
,
что
особенно
важно
у
детей
раннего
возраста
.
34
Гиперкалиемия
Гиперкалиемия
развивается
вследствие
снижения
почечной
экскреции
калия
.
Обычно
наблюдается
при
снижении
СКФ
< 15-20
мл
/
мин
,
однако
может
появиться
и
раньше
,
при
повышенном
употребления
калия
,
использовании
препаратов
,
способных
вызывать
гиперкалиемию
(
иАПФ
,
калийсберигающие
диуретики
,
циклоспорин
)
и
др
.
Если
гиперкалиемия
вызвана
иАПФ
/
АРА
,
необходимо
снизить
дозу
препарата
,
либо
отменить
,
если
уровень
калия
не
нормализуется
в
течение
2-4
недель
.
Концентрация
калия
в
крови
7,5
ммоль
/
л
и
более
является
опасной
для
жизни
,
а
более
8,5
ммоль
/
л
приводит
к
остановке
сердца
.
При
наличии
предшествующего
нарушения
проводимости
сердца
,
блокада
может
наступить
при
содержании
калия
менее
7,5
ммоль
/
л
.
Рекомендуется
исключение
из
диеты
продуктов
,
богатых
калием
.
При
угрозе
остановки
сердца
(
гиперкалиемия
более
6,5
ммоль
/
л
)
вводят
внутривенно
раствор
глюконата
кальция
,
глюкозо
-
инсулиновую
смесь
.
Наиболее
эффективным
методом
устранения
жизнеопасной
гиперкалиемии
является
гемодиализ
.
Анемия
Анемия
-
это
один
из
ранних
и
обязательных
признаков
ХБП
.
В
развитии
анемии
при
ХБП
имеют
значение
несколько
факторов
:
Ø
Почки
принимают
участие
в
кроветворении
(
синтез
эритропоэтина
).
Почки
(
перитубулярные
капилляры
и
интерстициальные
фибробласты
)
продуцируют
около
90%
эндогенного
эритропоэтина
,
поэтому
развитие
ХБП
приводит
к
патогенетически
значимому
дефициту
ренального
эритропоэтина
.
Ø
Уремические
токсины
оказывают
угнетающее
действие
на
костномозговое
кроветворение
(
снижение
продолжительности
жизни
эритроцитов
,
действие
ингибиторов
эритропоэза
).
Ø
Почки
принимают
участие
в
синтезе
урокиназы
.
Поэтому
при
ХБП
наблюдается
неполноценный
гемостаз
:
склонность
к
кровотечениям
из
желудочно
-
кишечного
тракта
(
язвы
и
эрозии
при
уремии
),
гемолиз
,
кровоподтёки
.
В
результате
кровопотери
и
нарушений
всасывания
железа
развивается
железодефицитная
анемия
(
нарушение
абсорбции
железа
из
ЖКТ
,
связанное
с
использованием
кальций
-
содержащих
фосфор
-
связывающих
препаратов
,
вторичный
гиперпаратиреоз
).
Ø
Существенное
влияние
также
оказывают
воспаление
/
инфекция
с
развитием
анемии
хронических
заболеваний
,
нутритивные
агенты
(
дефицит
железа
,
витамина
В
12,
фолиевой
кислоты
,
белково
-
энергетическая
недостаточность
).
В
соответствии
с
рекомендациями
ERA-EDTA 2006,
анемией
у
пациентов
с
ХБП
считается
снижение
гемоглобина
более
чем
на
2
сигмы
(95%)
от
нормальных
значений
в
популяции
,
а
именно
:
Ø
менее
115
г
/
л
у
взрослых
пациентов
женского
пола
(
менее
120
г
/
л
согласно
K/DOQI, 2006);
Ø
менее
135
г
/
л
у
взрослых
пациентов
мужского
пола
(
для
всех
мужчин
независимо
от
возраста
согласно
K/DOQI, 2006);
35
Ø
менее
120
г
/
л
у
мужчин
старше
70
лет
.
Ø
Анемией
у
детей
до
6-
летнего
возраста
считается
уровень
гемоглобина
менее
110
г
/
л
,
от
6
лет
до
пубертатного
возраста
–
ниже
120
г
/
л
согласно
рекомендациям
ВОЗ
и
менее
110
г
/
л
–
в
соответствии
с
EBPG, 1999.
Почечная
анемия
может
наблюдаться
уже
на
3
стадии
ХБП
.
Применение
рекомбинантного
человеческого
эритропоэтина
позволило
проводить
эффективную
заместительную
терапию
у
больных
.
Эритропоэтин
(
ЭПО
) –
гормон
,
стимулирующий
пролиферацию
миелоидных
стволовых
клеток
в
эритробласты
.
ЭПО
стимулирует
синтез
глобина
и
других
белков
,
необходимых
для
образования
гемоглобина
.
Не
всем
больным
с
ХБП
требуется
лечение
ЭПО
.
У
многих
больных
с
ТПН
,
на
хроническом
диализе
(
около
20%
на
программном
гемодиализе
и
40%
на
постоянном
амбулаторном
перитонеальном
диализе
),
может
держаться
уровень
гемоглобина
выше
100
г
/
л
,
если
они
получают
эффективный
диализ
,
адекватное
питание
,
а
запасы
железа
восполняются
.
Однако
крайне
редко
у
больных
ТПН
может
поддерживаться
уровень
Н
b
выше
120
г
/
л
без
лечения
ЭПО
.
Вопрос
о
начале
лечения
ЭПО
должен
рассматриваться
,
если
в
повторных
анализах
постоянно
отмечается
концентрация
Н
b
ниже
110
г
/
л
.
До
назначения
специфического
лечения
эритропоэзстимулирующими
препаратами
(
ЭСП
)
у
пациентов
с
анемией
на
фоне
ХБП
следует
провести
клинические
и
диагностические
исследования
,
которые
позволят
обосновать
тактику
лечения
и
определить
существующие
дефициты
(
например
,
железа
).
Для
диагностики
анемии
используют
следующие
лабораторные
параметры
:
Ø
концентрация
гемоглобина
–
для
установления
степени
анемии
;
Ø
MCV (
средний
объем
эритроцита
)
и
MCH (
среднее
содержание
гемоглобина
в
эритроците
) –
для
определения
типа
анемии
;
Ø
абсолютное
число
ретикулоцитов
–
для
оценки
активности
эритропоэза
;
Ø
содержание
ферритина
плазмы
/
сыворотки
–
для
определения
депо
железа
;
Ø
процент
гипохромных
эритроцитов
или
сатурация
трансферрина
или
содержание
ретикулоцитов
–
для
оценки
функциональной
доступности
железа
;
Ø
С
-
реактивный
белок
плазмы
/
сыворотки
–
для
определения
воспаления
.
Ø
У
пациентов
,
получающих
диализ
,
необходимо
учитывать
частоту
процедур
и
диализную
дозу
.
В
лечении
анемии
у
пациентов
с
ХБП
целевым
является
уровень
гемоглобина
более
110
г
/
л
(
гематокрит
более
33%),
который
должен
быть
достигнут
не
позднее
4
месяцев
после
начала
лечения
независимо
от
возраста
,
пола
и
расы
пациента
.
Дальнейший
прирост
гемоглобина
определяется
индивидуально
,
учитывая
пол
,
возраст
,
расу
,
активность
пациента
и
сопутствующую
патологию
.
Пациенты
с
ХБП
должны
иметь
сбалансированный
железный
статус
или
достаточно
железа
,
чтобы
поддерживать
концентрацию
гемоглобина
свыше
110
г
/
л
и
гематокрит
33%.
Для
достижения
целевого
гемоглобина
следует
назначать
терапию
препаратами
железа
для
обеспечения
: