ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 18.11.2021
Просмотров: 913
Скачиваний: 3
36
Ø
сывороточного
ферритина
для
не
диализных
пациентов
> 100
мкг
/
л
;
для
диализных
– > 200
мкг
/
л
;
Ø
количества
гипохромных
эритроцитов
менее
10% (
или
сатурации
трансферрина
более
20%,
или
концентрации
гемоглобина
ретикулоцитов
более
29
пг
в
клетке
).
На
практике
для
достижения
приведенных
минимальных
уровней
целесообразно
ориентироваться
на
уровень
ферритина
200-500
мкг
/
л
,
содержание
гипохромных
эритроцитов
менее
2,5% (
или
сатурации
трансферрина
30-40%,
или
концентрации
гемоглобина
ретикулоцитов
35
пг
/
клетку
) (
таблица
13).
Доза
железа
должна
составлять
не
менее
200
мг
элементарного
железа
в
сутки
для
подростков
и
2-3
мг
/
кг
–
для
детей
.
Таблица
13 –
Лабораторные
тесты
для
терапии
железом
Показатель
Оптимальный
уровень
Приемлемый
уровень
Ферритин
(
мкг
/
л
)
200-500
100-800
Сатурация
трансферрина
(%)
30-40
20-50
Пропорция
гипохромных
эритроцитов
(%)
< 2,5
< 10
Содержание
гемоглобина
в
ретикулоцитах
(pg)
< 29
У
пациентов
на
додиализной
стадии
ХБП
и
находящихся
на
перитонеальном
диализе
препараты
железа
могут
назначаться
перорально
или
внутривенно
,
для
пациентов
,
находящихся
на
ГД
,
внутривенный
путь
введения
предпочтительней
(
Космофер
,
Венофер
),
это
связано
как
с
повышенной
кровопотерей
,
так
и
нарушением
поступления
и
всасывания
железа
вследствие
анорексии
,
рвоты
или
взаимодействия
с
другими
препаратами
.
Препараты
эритропоэтина
(
рекормон
,
эпрекс
,
мирцера
)
необходимо
использовать
постоянно
в
качестве
заместительной
терапии
.
Выбор
начальной
и
коррекция
последующих
доз
ЭСП
должны
определяться
для
каждого
больного
индивидуально
с
учетом
уровня
Н
b,
целевого
значения
Н
b
и
скорости
повышения
Н
b,
а
также
клинической
картины
заболевания
.
Способ
введения
ЭСП
должен
определяться
стадией
ХБП
,
эффективностью
,
безопасностью
и
классом
применяемого
ЭСП
.
Используется
следующая
схема
лечения
анемии
у
детей
с
ХБП
.
У
детей
на
додиализном
и
диализном
этапах
лечения
при
уровне
Н
b - 90
г
/
л
целесообразно
назначение
ЭСП
в
дозе
50
МЕ
/
кг
/
нед
подкожно
,
при
уровне
Н
b
<90
г
/
л
– 100
МЕ
/
кг
/
нед
у
подростков
и
детей
с
массой
тела
свыше
20
кг
,
у
детей
с
массой
тела
до
20
кг
– 200
МЕ
/
кг
/
нед
.
Кратность
введения
ЭСП
составляет
от
1
до
3
раз
в
неделю
.
При
достижении
целевого
уровня
Н
b
переходят
на
поддерживающее
лечение
:
дозу
снижают
на
50%,
которую
можно
вводить
1
раз
в
неделю
или
1
раз
в
2
недели
.
Показателем
эффективности
терапии
эритропоэтином
у
детей
с
ХБП
является
прирост
Н
b
более
12-20
г
/
л
в
месяц
(
гематокрита
более
2%).
При
недостаточном
повышении
уровня
Н
b
и
гематокрита
(
прирост
Н
b <12-20
г
/
л
или
гематокрита
<2%
в
месяц
)
дозу
ЭСП
37
необходимо
увеличить
в
1,5-2
раза
по
сравнению
с
предыдущей
до
достижения
эффекта
.
Перед
назначением
эритропоэтина
необходимо
провести
коррекцию
дефицита
железа
,
белка
и
витаминов
.
Контроль
уровня
Н
b
и
гематокрита
на
фоне
лечения
ЭСП
следует
проводить
через
1-2
недели
от
начала
лечения
или
после
изменения
назначенной
дозы
и
до
достижения
целевых
значений
Н
b
и
гематокрита
.
После
ликвидации
анемии
мониторинг
гематокрита
и
гемоглобина
проводится
с
частотой
1
раз
в
4
недели
.
Анемия
всегда
ассоциируется
с
повышенной
смертностью
,
ухудшением
течения
сопутствующих
сердечно
-
сосудистых
заболеваний
(
ишемическая
болезнь
сердца
,
сердечная
недостаточность
),
снижением
качества
жизни
.
Для
оптимального
ведения
анемии
у
пациентов
с
ХБП
используется
комбинация
стимуляторов
эритропоэза
с
препаратами
железа
.
Переливание
крови
практически
прекратили
использовать
,
так
как
оно
связано
с
рядом
нежелательных
побочных
действий
:
гемосидероз
,
аутоиммунная
нагрузка
,
инфицирование
вирусными
гепатитами
,
ВИЧ
и
др
.
IV
Своевременная
подготовка
пациентов
к
заместительной
почечной
терапии
С
пациентами
,
достигшими
4
стадии
ХБП
,
то
есть
когда
СКФ
падает
ниже
29
мл
/
мин
,
необходимо
обсудить
преимущества
и
недостатки
различных
методов
ЗПТ
.
Пациентам
,
выбравшим
ГД
,
необходимо
заблаговременно
провести
операцию
по
созданию
артериовенозной
фистулы
,
учитывая
длительность
ее
созревания
(3-4
месяца
или
более
у
диабетиков
).
Использование
артериовенозной
фистулы
является
предпочтительным
,
и
ассоциировано
с
меньшим
числом
осложнений
.
Повторные
венепункции
могут
повреждать
сосуды
,
делая
их
неподходящими
для
создания
артериовенозной
фистулы
.
Поэтому
у
пациентов
,
креатинин
сыворотки
которых
превышает
2
мг
/
дл
(176,8
мкмоль
/
л
),
необходимо
избегать
венепункций
недоминантной
руки
,
либо
ограничить
пункции
венами
дорсальной
поверхности
кисти
.
Согласно
американским
рекомендациям
NKF-DOQI,
диализ
следует
начинать
при
СКФ
< 10
мл
/
мин
,
а
у
пациентов
с
СД
еще
раньше
-
при
СКФ
< 15
мл
/
мин
.
Но
это
не
единственный
критерий
показания
к
ЗПТ
.
Объемная
перегрузка
,
гиперкалиемия
,
метаболический
ацидоз
,
уремический
перикардит
,
уремическая
энцефалопатия
являются
абсолютными
показаниями
к
ЗПТ
–
ГД
,
перитонеальному
диализу
и
трансплантации
почки
.
По
рекомендации
Европейского
руководства
по
лучшей
клинической
практике
по
диализному
режиму
(2007):
Ø
Диализ
должен
проводиться
как
минимум
3
раза
в
неделю
,
с
общей
продолжительностью
сеансов
не
менее
12
часов
в
неделю
,
даже
в
том
случае
,
когда
имеется
остаточная
функция
почек
.
Ø
Увеличение
продолжительности
и
/
или
частоты
сеансов
может
потребоваться
для
пациентов
с
гемодинамической
или
сердечно
-
сосудистой
нестабильностью
.
38
Ø
Продолжительность
и
/
или
частоту
сеансов
диализа
следует
увеличивать
,
если
у
пациента
сохраняется
АГ
,
несмотря
на
максимально
возможное
выведение
жидкости
.
Ø
Увеличение
продолжительности
и
/
или
частоты
сеансов
может
потребоваться
для
пациентов
с
неконтролируемым
нарушением
фосфорного
обмена
.
Ø
Увеличение
продолжительности
и
/
или
частоты
сеансов
может
потребоваться
для
пациентов
с
нарушением
питания
.
Вопрос
о
времени
начала
ЗПТ
у
детей
решается
при
постоянном
мониторинге
больного
.
Принимаются
во
внимание
не
только
такие
краеугольные
показатели
функции
почек
,
как
клиренс
креатинина
,
но
и
общее
состояние
ребенка
,
темпы
роста
,
развития
,
наличие
БЭН
,
выраженность
остеодистрофии
,
наличие
или
отсутствие
общих
признаков
уремии
,
у
детей
младшего
возраста
показанием
может
служить
и
прогрессирующее
отставание
в
умственном
развитии
.
Однако
,
проблема
замещения
утраченных
почечных
функций
у
детей
сложна
и
до
сих
пор
,
в
значительной
мере
не
решена
во
всем
мире
.
Это
обусловлено
технической
сложностью
выполнения
маленькому
ребенку
пересадки
почки
,
созданием
длительно
функционирующего
сосудистого
доступа
для
проведения
гемодиализа
,
а
также
трудностью
медикаментозного
замещения
утраченных
гуморальных
функций
почек
.
Дисбаланс
в
развитии
ребенка
,
вызванный
нарушением
функции
почек
,
появляется
иногда
задолго
до
развития
ТПН
,
и
уже
на
этом
этапе
заболевания
закладывается
успех
или
неудача
будущей
ЗПТ
.
Наблюдая
больного
с
прогрессирующим
падением
функции
почек
,
нужно
помнить
,
что
никакая
терапия
,
направленная
на
сохранение
почечных
функций
не
будет
дороже
ЗПТ
,
и
в
то
же
время
позднее
начало
ЗПТ
чревато
развитием
необратимых
осложнений
уремии
,
особенно
у
детей
.
На
диализ
они
должны
придти
не
глубокими
инвалидами
с
грубыми
нарушениями
опорно
-
двигательного
аппарата
,
необратимой
задержкой
в
развитии
и
тяжелым
поражением
внутренних
органов
.
Даже
у
детей
раннего
возраста
с
ХБП
имеются
весьма
обнадеживающие
перспективы
.
До
начала
80
годов
ГД
во
всем
мире
был
основным
видом
ЗПТ
как
у
детей
,
так
и
у
взрослых
.
Но
постепенно
перитонеальный
диализ
(
ПД
)
стал
все
шире
применяться
в
лечебной
практике
.
В
США
к
1995
году
из
двух
тысяч
детей
,
получавших
диализ
, 65%
были
на
ПД
.
Этот
процент
сохраняется
и
в
настоящее
время
.
А
у
детей
грудного
возраста
с
ХБП
в
97%
случаев
применяется
ПД
.
Наличие
в
арсенале
медиков
различных
видов
ЗПТ
дает
врачу
определенную
свободу
выбора
в
пределах
,
определяемых
медицинскими
показаниями
и
противопоказаниями
,
физическим
и
социальным
статусом
больного
.
В
этой
ситуации
задача
врача
заключается
в
том
,
чтобы
выбрать
подходящую
для
пациента
терапию
.
То
,
что
по
эффективности
,
методы
,
сопоставимы
доказано
в
большом
числе
исследований
,
более
того
в
последних
работах
показано
,
что
летальность
значительно
ниже
среди
больных
на
ПД
чем
на
ГД
,
особенно
первые
два
года
после
начала
лечения
.
При
проведении
ГД
у
детей
имеются
некоторые
особенности
в
технике
проведения
и
требованиях
к
аппаратуре
.
Большой
проблемой
у
маленьких
39
пациентов
является
создание
сосудистого
доступа
.
У
детей
грудного
возраста
для
проведения
ГД
может
быть
использован
силиконовый
катетер
с
дакроновой
манжеткой
и
внутренним
диаметром
от
1.6
до
2.6
мм
.
Экстракорпоральный
объем
не
должен
превышать
8
мл
/
кг
массы
тела
или
10%
ОЦК
,
поэтому
для
проведения
ГД
у
детей
требуются
специальные
педиатрические
системы
по
крови
и
диализаторы
с
малым
объемом
заполнения
и
площадью
поверхности
от
0.25
до
0.9
м²
.
Для
предотвращения
эпизодов
гипотензии
необходимо
применение
бикарбонатного
диализа
,
проведение
раздельной
ультрафильтрации
или
гемофильтрации
.
Адекватный
ГД
достигается
повторяющимися
сеансами
удаления
растворов
веществ
из
крови
в
процессе
экстракорпорального
диализа
,
с
использованием
синтетической
полупроницаемой
мембраны
(3
раза
в
неделю
по
4
часов
).
Экстракорпоральная
циркуляция
крови
требует
тщательного
контроля
процесса
,
особенно
у
детей
и
у
больных
с
нестабильной
гемодинамикой
.
За
4-
х
часовой
ГД
концентрация
креатинина
и
мочевины
в
сыворотке
снижается
на
60 -70%
от
исходного
уровня
.
Цикличность
метода
приводит
к
резким
перепадам
в
наполнении
кровеносного
русла
,
межклеточном
и
внутриклеточном
пространствах
,
к
быстрому
падению
осмолярности
крови
,
массивному
поступлению
ацетата
в
кровь
(
при
проведении
ацетатного
ГД
).
Несмотря
на
регулярно
повторяющийся
характер
процедуры
,
каждый
сеанс
ГД
-
стресс
для
ребенка
,
связанный
с
болевыми
ощущениями
(
пункция
фистулы
,
тошнота
,
головная
боль
и
пр
.).
Это
следствие
цикличности
метода
ГД
,
которое
приводит
к
резким
перепадам
в
наполнении
кровеносного
русла
,
межклеточном
и
внутриклеточном
пространствах
,
к
быстрому
падению
осмолярности
крови
.
В
результате
часты
эпизоды
гипо
-
и
гипертензии
во
время
и
после
ГД
.
Эпизоды
гипотензии
во
время
ГД
могут
быть
очень
тяжелыми
:
вплоть
до
коллапса
с
нарушением
мозгового
кровообращения
.
Существуют
определенные
факторы
,
ограничивающие
применение
ГД
и
других
экстракорпоральных
методов
:
Ø
Малый
вес
ребенка
и
невозможность
в
связи
с
этим
осуществить
сосудистый
доступ
с
обеспечением
адекватного
потока
крови
.
Ø
Сердечно
-
сосудистая
недостаточность
.
Ø
Геморрагический
синдром
,
из
-
за
опасности
кровотечений
на
фоне
общей
гепаринизации
.
В
этих
ситуациях
у
больных
показано
проведение
перитонеального
диализа
.
Перитонеальный
диализ
.
ПД
легко
доступен
для
проведения
в
любом
лечебном
учреждении
и
в
любой
стране
мира
.
Именно
внедрение
в
широкую
практику
ПД
позволило
снизить
летальность
при
гемолитико
-
уремическом
синдроме
(
наиболее
частой
причины
ОПН
у
детей
раннего
возраста
)
в
восьмидесятые
годы
до
6 - 10%.
Набор
для
острого
ПД
состоит
из
системы
трубок
,
двух
пакетов
с
диализным
растворами
,
измерительных
цилиндров
и
мешка
для
сбора
использованного
диализного
раствора
.
Заливаемый
раствор
отмеряется
в
верхнем
цилиндре
и
вводится
в
брюшную
полость
и
после
определенной
экспозиции
сливается
из
брюшной
полости
.
За
это
время
содержание
шлаков
в
40
диализном
растворе
сравнивается
с
содержанием
их
в
крови
.
Объем
измеряется
в
нижнем
цилиндре
и
сливается
в
сборный
мешок
.
Процедура
проводится
медсестрой
.
Противопоказания
к
ПД
:
Ø
Перитонит
.
Ø
Сроки
менее
двух
суток
после
лапаротомии
,
наличие
дренажей
в
брюшной
полости
,
илеостом
,
диафрагмальных
и
паховых
грыж
,
воспалительные
явления
на
передней
брюшной
стенке
.
Ø
Дыхательная
недостаточность
,
так
как
переполнение
брюшной
полости
жидкостью
ухудшает
экскурсию
легких
.
Из
перечисленных
методов
ПД
наиболее
прост
,
безопасен
,
достаточно
эффективен
,
экономически
выгоден
и
может
использоваться
при
лечении
ребенка
любого
размера
и
веса
.
В
настоящее
время
во
всем
мире
ПД
,
особенно
в
педиатрии
,
остается
признанным
методом
ЗПТ
,
альтернативой
ГД
,
позволяющий
быстро
и
надежно
оказывать
помощь
больным
с
почечной
недостаточностью
даже
в
условиях
районной
больницы
.
Для
проведения
острого
ПД
применяются
пункционный
метод
.
Наиболее
типичными
местами
пункции
являются
точка
на
два
см
ниже
пупочной
ямки
по
средней
линии
,
и
по
параректальной
линии
сбоку
от
пупка
.
Пункционный
метод
имеет
существенные
недостатки
-
опасность
ранения
кишки
,
сосуда
,
а
также
недлительное
стояние
катетера
(
в
среднем
одна
-
две
недели
).
Но
в
большинстве
случаев
используется
катетер
Тенкхофа
,
который
представляет
собой
силиконовую
трубку
с
одной
или
двумя
дакроновыми
манжетками
и
различными
усовершенствованиями
для
предотвращения
закупорки
катетера
сальником
.
При
введении
специального
катетера
открытым
способом
,
разрез
производится
в
параректальной
области
на
уровне
пупка
или
немного
выше
,
обнажается
и
вскрывается
брюшина
,
вводится
катетер
в
брюшную
полость
по
направлению
к
малому
тазу
.
Дакроновая
манжетка
располагается
сразу
над
брюшиной
,
брюшина
ушивается
кисетным
швом
,
который
прихватывает
и
манжетку
.
Далее
катетер
проводится
в
подкожном
канале
и
выводится
через
отдельный
разрез
.
При
этом
способе
постановки
катетера
мы
только
в
одном
случае
имели
подтекание
жидкости
,
которое
было
легко
ликвидировано
временным
уменьшением
объёма
диализного
раствора
.
Сам
диализный
раствор
приготавливается
фабричным
способом
и
имеет
несколько
разновидностей
,
отличающихся
в
основном
по
количеству
содержания
в
растворе
глюкозы
,
калия
и
наличия
лактата
или
ацетата
для
создания
буферной
емкости
.
Различное
содержание
глюкозы
необходимо
для
регулирования
ультрафильтрации
,
чем
оно
выше
,
тем
выше
осмолярность
раствора
и
тем
больше
ультрафильтрация
.
При
организации
хронического
диализа
необходимо
рассматривать
многие
как
медицинские
,
так
и
организационно
-
социальные
параметры
.
По
эффективности
,
методы
,
сопоставимы
,
что
доказано
в
большом
числе
исследований
,
более
того
в
последних
работах
показано
,
что
летальность
значительно
ниже
среди
больных
на
ПД
чем
на
ГД
,
особенно
первые
два
года
после
начала
лечения
.
Однако