ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 18.11.2021
Просмотров: 361
Скачиваний: 3
6
десятилетий
непрерывно
улучшалось
качество
технологий
ЗПТ
,
что
вызвало
резкое
увеличение
продолжительности
жизни
больных
,
получающих
такие
методы
лечения
.
Все
это
привело
к
тому
,
что
потребовалось
все
больше
и
больше
диализных
мест
или
органов
для
трансплантации
,
катастрофически
росли
расходы
.
Организационные
и
финансовые
проблемы
,
связанные
с
ЗПТ
,
начали
превышать
возможности
даже
высокоразвитых
стран
.
Первая
и
необходимая
предпосылка
разработки
оптимальной
стратегии
торможения
ХБП
и
ее
осложнений
(
рено
-
и
кардиопротекции
) –
создание
единой
классификации
стадий
хронического
заболевания
почек
(
степени
тяжести
поражения
почек
).
Придерживаясь
долгосрочной
стратегии
,
направленной
на
улучшение
качества
помощи
для
всех
пациентов
с
заболеваниями
почек
Национальный
почечный
фонд
(NKF/
США
)
учредил
в
1995
году
Инициативу
(
по
улучшению
)
качества
лечения
диализом
(Dialysis Outcomes Quality Initiative – DOQI)
для
разработки
Клинических
практических
рекомендаций
для
диализных
пациентов
и
специалистов
,
оказывающих
им
помощь
.
Со
времени
публикации
в
1997
году
Рекомендации
DOQI
оказали
существенное
влияние
на
медицинскую
помощь
и
исходы
у
диализных
пациентов
. K/DOQI
в
2002
году
предложила
терминологию
«
хроническая
болезнь
почек
».
Инициативой
K/DOQI
ежегодно
дополняются
и
уточняются
основные
направления
диагностики
и
лечения
ХБП
.
Таким
образом
,
ХБП
в
настоящее
время
является
крупной
проблемой
практической
нефрологии
и
практического
здравоохранения
.
Большой
процент
детей
развивает
ХБП
очень
рано
,
в
основном
при
врожденных
аномалиях
почек
,
являющихся
ответственными
почти
за
половину
всех
случаев
.
Альтернативой
терминальной
стадии
ХБП
является
трансплантация
почки
,
но
в
связи
с
недостаточностью
средств
здравоохранения
и
высокой
смертностью
в
развивающемся
мире
ограничиваются
условиями
ЗПТ
,
что
влияет
на
удельный
вес
пациентов
с
ТПН
.
Распространенность
ХБП
у
детей
По
данным
крупных
популяционных
регистров
,
распространённость
ХБП
составляет
не
менее
10%,
достигая
20%
и
более
у
отдельных
категорий
лиц
(
пожилые
,
сахарный
диабет
2
типа
).
Для
сравнения
:
хроническая
сердечная
недостаточность
встречается
у
1%
населения
,
бронхиальная
астма
у
5%
взрослого
населения
,
сахарный
диабет
-
у
4-10%,
артериальная
гипертензия
-
у
20-25% (
рисунок
1).
В
педиатрической
популяции
имеются
ограниченные
сведения
по
поводу
эпидемиологии
ХБП
.
Большинство
данных
относительно
эпидемиологии
ХБП
в
педиатрии
касается
более
серьезных
стадий
почечной
недостаточности
.
Поскольку
ХБП
часто
протекает
бессимптомно
на
ранних
стадиях
и
/
или
не
диагностируется
.
7
USRDS, 2008
Рисунок
1 -
Динамика
почечной
недостаточности
в
США
Сравнения
относительно
роста
заболеваемости
и
распространенности
ХБП
в
педиатрии
во
всем
мире
затруднены
из
-
за
различий
в
возрастной
группе
исследования
и
характеристики
степени
почечной
недостаточности
.
В
США
данные
о
ХБП
доступны
из
двух
источников
:
Североамериканского
педиатрического
регистра
почечных
исследований
и
организации
объединенного
исследования
(NAPRTCS)
и
системы
почечных
данных
США
(USRDS).
На
декабрь
2005
года
собраны
данные
на
более
чем
6 400
пациентов
,
которые
вошли
в
регистр
с
диагнозом
ХБП
.
Эпидемиологическая
характеристика
ХБП
у
детей
В
отличие
от
взрослых
,
у
которых
диабет
и
гипертония
являются
ответственными
за
большинство
ХБП
,
у
детей
врожденные
пороки
развития
почек
ответственны
за
самый
большой
процент
от
всех
случаев
ХБП
(
рисунок
2).
Однако
,
это
общая
информация
об
этиологии
из
развитых
стран
,
где
ХБП
была
диагностирована
в
более
ранних
стадиях
,
в
то
время
как
инфекционные
или
приобретенные
причины
преобладают
в
развивающихся
странах
,
где
пациенты
отнесены
к
более
поздним
стадиям
ХБП
.
USRDS, 2008
Рисунок
2 -
Причины
терминальной
почечной
недостаточности
у
взрослых
8
В
регистре
NAPRTCS
почти
половина
случаев
ХБП
приходится
на
пациентов
с
диагнозами
:
обструктивная
уропатия
(22%),
аплазия
/
гипоплазия
/
дисплазия
(18%)
и
рефлюкс
-
нефроп
a
тия
(8%).
Принимая
во
внимание
,
что
структурные
причины
преобладают
у
младших
пациентов
,
заболеваемость
гломерулонефритом
(
ГН
)
увеличивается
в
возрасте
старше
12
лет
.
Среди
индивидуальных
гломерулярных
болезней
,
только
фокально
-
сегментальный
гломерулосклероз
(
ФСГС
)
составляет
существенный
процент
пациентов
(8,7%),
тогда
как
все
другие
ГН
менее
чем
в
10%
являются
причинами
ХБП
у
детей
(
рисунок
3, USRDS, 2008).
Рисунок
3 -
Причины
терминальной
почечной
недостаточности
у
детей
Данные
исследования
показали
,
что
гипоплазия
с
-
или
без
урологическими
пороками
развития
составляют
в
целом
57,6%
из
всех
случаев
ХБП
в
Италии
,
тогда
как
гломерулярные
болезни
составляют
только
6,8%
из
случаев
ХБП
у
детей
.
Интересно
,
что
когда
анализ
был
ограничен
в
популяции
пациентов
,
которые
достигли
ТПН
,
относительный
процент
от
гломерулярных
болезней
увеличился
с
6,8
до
15,2%,
тогда
как
гипоплазии
уменьшились
с
57,6
до
39,5%,
подчеркивая
несоответствие
между
прогрессией
этих
двух
объектов
.
В
популяции
ТПН
,
по
данным
регистра
EDTA,
гипоплазия
/
дисплазия
и
наследственные
болезни
были
наиболее
частыми
причинами
для
ТПН
в
группе
от
0-4-
лет
,
тогда
как
ГН
и
пиелонефрит
прогрессивно
чаще
увеличиваются
с
возрастом
детей
.
Всеобщая
информация
относительно
этиологии
ТПН
из
многих
развивающихся
стран
недоступна
вследствие
скудного
сбора
данных
и
отсутствия
почечных
регистров
.
Кроме
того
,
в
отличие
от
опыта
развитых
стран
,
многие
из
развивающихся
стран
продолжают
испытывать
проблемы
в
связи
с
распространением
инфекционных
болезней
,
таких
как
гепатит
В
, C,
малярия
,
шистомоз
и
туберкулез
,
развитием
инфекция
-
ассоциированных
ГН
.
Последствия
ХБП
у
детей
.
Смертность
остается
значительно
низкой
среди
педиатрических
пациентов
с
ТПН
по
сравнению
с
взрослыми
.
Однако
оценка
причин
смерти
отражает
лишний
риск
сердечной
и
сосудистой
болезни
,
высокую
распространенность
гипертрофии
левого
желудочка
и
дислипидемии
среди
детей
на
ЗПТ
.
Низкий
вес
при
рождении
может
привести
к
сокращению
числа
нефронов
с
последующей
предрасположенностью
к
гипертонии
и
почечной
болезни
в
9
будущем
.
Независимо
от
основной
причины
почечной
болезни
или
присутствия
дополнительных
факторов
риска
,
ясно
,
что
риск
прогрессирования
до
ТПН
в
детстве
является
обратно
пропорциональным
клиренсу
креатинина
.
Кроме
того
,
независимо
от
начального
уровня
почечной
недостаточности
,
период
половой
зрелости
является
критической
стадией
для
пациентов
с
почечными
нарушениями
,
поскольку
резкое
снижение
функции
почек
часто
происходит
в
течение
периода
половой
зрелости
и
раннего
постпубертатного
периода
.
Принимая
во
внимание
,
что
определенные
причины
специфичны
,
процесс
прогрессирования
может
быть
связан
с
патофизиологическими
особенностями
организма
подростка
,
обусловленными
половыми
гормонами
и
/
или
дисбалансом
между
остаточной
массой
нефронов
и
быстрым
ростом
размера
тела
.
Педиатрические
пациенты
с
первичным
ГН
или
с
кистозной
/
наследственной
/
врожденной
болезнями
имеют
самую
большую
вероятность
выживания
более
5
лет
в
отличие
от
пациентов
,
у
которых
ТПН
развился
в
результате
вторичного
ГН
или
васкулита
.
Младенцы
на
диализе
имеют
более
высокую
смертность
,
чем
дети
старшего
возраста
вследствие
сопутствующих
заболеваний
.
Хотя
произошло
существенное
усовершенствование
в
долгосрочном
выживании
детей
и
подростков
с
ТПН
за
прошедшие
40
лет
(
диализ
и
трансплантация
), 10-
летнее
выживание
остается
в
пределах
80%,
а
возрастная
смертность
-
все
еще
в
30-150
раз
выше
,
чем
среди
детей
без
ТПН
.
Примечательно
,
что
диализ
тесно
связан
с
более
высоким
риском
смерти
по
сравнению
с
почечной
трансплантацией
,
поэтому
,
пациенты
,
которые
более
длительно
ожидают
трансплантацию
,
более
вероятно
,
будут
иметь
худший
результат
.
Ожидаемая
остаточная
жизнь
для
детей
от
0-14
лет
,
находящихся
на
диализе
-
только
18,3
лет
,
тогда
как
популяция
того
же
самого
возраста
после
пересадки
имеет
продолжительность
жизни
до
50
лет
.
Определение
,
критерии
,
классификация
ХБП
(K/DOQI, 2002).
Хроническая
болезнь
почек
определяется
как
повреждение
почек
или
снижение
их
функции
в
течение
трёх
месяцев
или
более
независимо
от
диагноза
.
Современные
критерии
ХБП
(K/DOQI, 2002)
1.
Почечное
повреждение
≥
3
месяцев
,
со
снижением
СКФ
или
без
него
,
определяемое
как
•
патологические
отклонения
или
•
маркеры
повреждения
,
включая
изменения
в
анализах
крови
и
мочи
или
при
визуализирующих
исследованиях
2.
СКФ
< 60
мл
/
мин
/1,73
м
2
≥
3
месяцев
,
с
почечным
повреждением
или
без
него
Почечное
повреждение
-
это
структурные
или
функциональные
отклонения
со
стороны
почек
.
Первоначально
они
могут
выявляться
при
нормальной
СКФ
,
но
со
временем
могут
привести
к
ее
снижению
.
Маркеры
почечного
повреждения
включают
в
себя
отклонения
в
составе
крови
или
мочи
10
и
в
результатах
визуализирующих
исследований
.
Все
лица
с
почечным
повреждением
независимо
от
уровня
СКФ
рассматриваются
как
имеющие
ХБП
.
Таким
образом
,
к
имеющим
ХБП
относятся
:
−
все
пациенты
с
СКФ
< 60
мл
/
мин
/1,73
м
2
в
течение
≥
3
месяцев
независимо
от
наличия
почечного
повреждения
;
−
все
пациенты
с
почечным
повреждением
,
независимо
от
СКФ
.
Классификация
ХБП
(K/DOQI, 2002)
До
недавнего
времени
общепринятая
классификация
хронической
недостаточности
почек
отсутствовала
.
Например
,
в
Казахстане
использовались
классификации
Ратнера
(
уровень
креатинина
),
Тареева
(
величина
СКФ
),
Рябова
и
Кучинского
(
комплексная
).
Но
современный
мир
требует
унификации
подходов
к
диагностике
,
лечению
и
профилактике
болезней
,
чтобы
врач
,
независимо
от
его
места
работы
и
жительства
,
мог
понимать
своих
коллег
.
Интегральным
показателем
функционального
состояния
почек
является
показатель
массы
функционирующей
почечной
паренхимы
(
массы
действующих
нефронов
/
МДН
).
В
отличие
от
большинства
других
гомеостатических
функций
клубочковая
фильтрация
(
КФ
)
при
хронических
заболеваниях
почек
не
повреждается
избирательно
,
но
ее
величина
зависит
только
от
МДН
.
Показатель
КФ
давно
используется
в
клинике
как
мерило
МДН
и
оценивается
по
клиренсу
.
Раннее
все
классификации
ХБП
базировались
на
оценке
тяжести
поражения
почек
по
уровню
креатинина
плазмы
крови
(
Р
cr),
как
показателя
,
надежно
отражающего
величину
КФ
.
Однако
было
доказано
,
что
в
диапазоне
низкой
КФ
(
при
снижении
МДН
)
у
части
больных
Р
cr
может
быть
нормальным
при
том
,
что
КФ
фактически
снижена
.
Следовательно
,
в
условиях
снижения
функции
почек
показатель
Р
cr
не
может
адекватно
отражать
тяжесть
повреждения
почек
.
При
ХБП
Р
cr
может
быть
занижен
вследствие
:
экскреции
не
только
посредством
фильтрации
,
но
и
повышенной
секреции
;
снижения
генерации
,
повышения
внепочечной
экскреции
при
снижении
функции
почек
.
Следовательно
,
адекватным
показателем
степени
тяжести
поражения
почек
является
величина
КФ
.
Широко
принятое
до
настоящего
времени
измерение
суточного
клиренса
креатинина
(Ccr=UcrxV/Pcr)
неадекватно
отражает
величину
КФ
.
Для
клинической
практики
предлагается
отказаться
от
измерения
клиренса
креатинина
и
рассчитывать
КФ
по
специальным
формулам
с
использованием
концентрации
креатинина
сыворотки
и
ряда
других
переменных
:
возраст
,
пол
,
раса
и
размеры
тела
.
В
международной
классификации
ICD-9-CM,
начиная
с
1
октября
2005
г
.,
всем
пяти
стадиям
ХБП
уже
были
присвоены
свои
коды
.
В
2007
году
Всемирная
организация
здравоохранения
существенно
уточнила
рубрику
N18
(
ранее
этим
под
кодом
значилась
«
Хроническая
почечная
недостаточность
»).
В
целях
сохранения
общепринятой
структуры
диагноза
рекомендуется
диагноз
«
Хроническая
болезнь
почек
»
указывать
после
основного
заболевания
и
тогда
кодировка
болезни
устанавливается
в
соответствии
с
МКБ
по
основному